میلینولیز مرکزی پونتین با سندرم ناشی از کاربامازپین هورمون ضد ادرار نامناسب و مدیریت آن: گزارش موردی و بررسی ادبیات

خلاصه

درمان تهاجمی شرایط هیپر یا هیپواسمولار می تواند باعث ایجاد سندرم دمیلیناسیون اسمزی شود. ما مورد مرد 53-ساله‌ای را شرح می‌دهیم که شروع به استفاده از کاربامازپین برای درمان اختلال عاطفی دوقطبی کرد و بعداً با سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری ناشی از کاربامازپین تشخیص داده شد.

برای بررسی تستوسترون روی cistanche deserticola vs tubulosa کلیک کنید

پس از اصلاح هیپوناترمی با استفاده از نرمال سالین 3 درصد و درمان حمایتی، وضعیت روانی بیمار به تدریج بهبود یافت. بیمار با سردرگمی و تغییر حسی به کلینیک سرپایی مراجعه کرد. توموگرافی کامپیوتری مغز آتروفی منتشر مغزی و تغییرات دمیلیناسیون ایسکمی اطراف بطن را نشان داد، و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی بخش تقویت‌شده‌ای را در ساقه مغز که شامل پونز می‌شد، نشان داد که نشان‌دهنده تغییرات اسمزی دمیلیناسیون است.

حمایت تهویه و درمان حمایتی آغاز شد و هیپوناترمی اصلاح شد. با وجود اینکه بیمار درمان را به خوبی انجام داد، اما پیش‌آگهی او همچنان بد بود، بنابراین او را با دستورالعمل‌هایی برای پیگیری به خانه فرستادند.

معرفی

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L در طی 24 ساعت) هیپوناترمی [1]. CPM همچنین می تواند در هیپوناترمی خفیف با نرخ اصلاح کندتر رخ دهد. با این حال، معمولا زمانی اتفاق می افتد که اصلاح سطح سدیم خون از 12 mEq/L/day فراتر رود [2].

در نظر گرفتن متغیرهای محرک اضافی، مانند بیماری مزمن کبد، دیابت و اعتیاد به الکل ضروری است. اگرچه بسیاری از تظاهرات ثبت شده است، بیماران اغلب با علائم عصبی با پیشرفت سریع و تغییرات در وضعیت روانی، دیسفاژی و دیس آرتری [2-4] مراجعه می کنند. این بیماری به سرعت پیشرفت می کند و معمولا کشنده است. تصویربرداری برای تأیید تشخیص استفاده می‌شود و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) روش تصویربرداری توصیه‌شده است به‌عنوان شدت ماده سفید، در مقایسه با توموگرافی کامپیوتری (CT)، و کاهش ضعیف در T{2}} MRI معمولی قابل مشاهده است [3،4] ].

درمان علت زمینه ای با مراقبت های حمایتی به عنوان مدیریت ترکیب می شود. تحقیقات جدیدتر پیش آگهی به طور قابل توجهی بهبود یافته، با نتیجه مطلوب تقریباً در 33-50 درصد از بیماران نشان داده است. در مقابل، مطالعات انجام شده قبل از اواسط-1980 میزان مرگ و میر 90-100 درصد را نشان داد. حدود 24-39 درصد بیماران به وضوح می‌رسند و 16-34 درصد بیماران در تمام فعالیت‌های زندگی روزمره مستقل هستند [5-7].

در مقابل، حدود 33-55 درصد از بیماران یا نیازی به مراقبت ندارند، یا در نهایت به درمان نیاز دارند، یا فوت می‌کنند. هیپوناترمی همراه با هیپوکالمی، 114 میلی مول در لیتر هیپوناترمی شدید و کاهش قابل توجه هوشیاری نشانه های نتایج ضعیف هستند. علیرغم ایجاد تاخیری سندرم دمیلیناسیون اسمزی، برگشت تدریجی هیپوناترمی و شدت علائم، CPM این مورد را به ویژه قابل توجه می کند.

علاوه بر این، دشواری هوشیاری و پیگیری با وجود یک اختلال روانپزشکی همزمان افزایش می‌یابد.

ارائه پرونده

یک مرد 53- ساله با شکایت اصلی از افزایش تکرر ادرار، ضعف عمومی به مدت یک ماه، سرگیجه و تغییر رفتار در سه روز گذشته به بخش اورژانس آورده شد. سابقه پزشکی گذشته او هماتوم ساب دورال مزمن را نشان داد که سه سال قبل تحت عمل جراحی کرانیکتومی کاهش فشار قرار گرفت و سابقه اختلال عاطفی دوقطبی در 20 سال گذشته را داشت. او با داروهای خود که شامل کاربامازپین 300 میلی گرم دو بار در روز و لورازپام 2 میلی گرم یک بار در روز بود، مطابقت داشت.

در معاینه فیزیکی، فشار خون 114/76 میلی متر جیوه، ضربان نبض 84 در دقیقه و SpO2 97 درصد در هوای اتاق بود. او رنگ پریده به نظر می رسید، ایکتروس بدون ادم پدال وجود داشت، و نمره مقیاس کما گلاسکو (GCS) او 15/13 بود. معاینه سیستمیک در محدوده طبیعی بود. او سابقه تب، سوزش ادرار، شب ادراری یا هماچوری نداشت. پارامترهای معمول بیوشیمیایی غیرطبیعی در هنگام پذیرش در جدول 1 نشان داده شده است. همه بررسی ها حاکی از هیپوناترمی شدید بود و اسمولالیته پلاسما زیر 275 mOsm/kg بود.

آزمایش کامل ادرار نشان داد که سدیم ادرار بالا (39 میلی اکی والان بر لیتر) و اسمولالیته ادرار (111 mOsm/kg) است. نظرات غدد درون ریز و روانپزشکی اخذ شد. پس از ادغام علائم بالینی و تحقیقات آزمایشگاهی، تشخیص موقت سندرم ناشی از داروی هورمون ضد ادرار نامناسب (SIADH) انجام شد.

بلافاصله، کاربامازپین قطع شد و او برای هیپوناترمی شدید طی 24 ساعت با استفاده از 3 درصد نرمال سالین با سرعت 0.5 mEq/L در ساعت و درمان حمایتی مدیریت شد. او به خوبی به درمان پاسخ داد، و عدم تعادل الکترولیت با موفقیت اصلاح شد، همانطور که در جدول 1 نشان داده شده است. او در روز پنجم بستری شدن در بیمارستان پس از بهبود علائم بالینی خود مرخص شد. داروهای روانپزشکی او نیز به قرص هالوپریدول 2.5 میلی گرم دو بار در روز، ملاتونین 10 میلی گرم یک بار در روز و کوتیاپین 25 میلی گرم در صورت نیاز تغییر یافت.

پس از دو هفته پیگیری، او دوباره با گیجی و تغییر حسی و به دنبال آن اختلال در گفتار و مشکل در راه رفتن مراجعه کرد. معاینه سیستمیک هیپررفلکسی، هیپرتونیک در تمام اندام ها، نیستاگموس و افتالمپلژی را نشان داد. او به دلیل GCS ضعیف و افزایش خطر آسپیراسیون در بخش مراقبت‌های ویژه بستری و انتوبه شد. او تحت یک CT مغز قرار گرفت که گلیوز را در نواحی جداری پیشانی راست و چپ و آتروفی منتشر مغزی همراه با تغییرات دمیلیناسیون ایسکمیک دور بطنی نشان داد (شکل 1A, 1B). MRI یک ضایعه تقویت‌کننده در ساقه مغز، از جمله پونز، نشان داد که حاکی از تغییرات اسمزی دمیلیناسیون است (شکل 2).

او مدیریت حمایتی دریافت کرد و عدم تعادل الکترولیت اصلاح شد. یک رویکرد چند رشته ای در مراقبت از بیمار شامل تخصص های مختلف اتخاذ شد. او سرانجام به درمان پاسخ داد و در روز هفتم هوشیار شد. با این حال، سفتی و hyperreflexia همچنان ادامه داشت. وی در سیکل های مستمر توانبخشی فیزیکی با پیگیری های منظم ترخیص شد.

بحث

CPM یک اختلال دمیلینه کننده متغیر بالینی است [8]. میلینولیز اکستراپونتین (EPM) یا میلینولیز مرکزی و اکستراپونتین دو اصطلاحی هستند که برای توصیف وضعیتی استفاده می‌شوند که میلین زدایی در خارج از حوضچه مشاهده می‌شود [9]. شدت بیماری ممکن است از تشخیص تصادفی بدون علامت در تصویربرداری تا کما یا مرگ متغیر باشد. ممکن است ترکیبی معمولی از علائم عصبی روانپزشکی مانند ناتوانی عاطفی، بازداری و سایر رفتارهای عجیب و غریب دیده شود.

علائم عصبی CPM شامل تشنج عمومی، گیجی، بی ثباتی راه رفتن و دیس آرتری [10] است. شایع ترین علت CPM اصلاح سریع هیپوناترمی در بیماران مبتلا به شرایطی است که باعث استرس الکترولیتی می شود، مانند اعتیاد به الکل، سرکوب سیستم ایمنی پس از پیوند، سوء تغذیه با بیماری های زمینه ای، اختلالات گوارشی با ناهنجاری های حاد الکترولیتی، SIADH، بیماری کلیوی و شدت بالا. ورزش [11،12].

هیپوناترمی حاد (48-ساعت توسعه) معمولاً منجر به تظاهر شدیدتر بیمار نسبت به هیپوناترمی مزمن (بیش از 48-ساعت رشد) می‌شود. با این حال، هیپوناترمی مزمن می تواند نشان دهنده خطر بالاتر برای CPM باشد زیرا مکانیسم های جبرانی شامل از دست دادن املاح است که بیماران را در معرض خطر بیشتری برای ایجاد CPM قرار می دهد [13].

آب در مرحله حاد هیپوناترمی از گردش خون به مغز حرکت می کند و باعث گسترش سلول های مغز می شود [14]. سلول های مغز به سرعت اسمولیت های معدنی را از دست می دهند تا حجم طبیعی سلول را در پاسخ به هیپوناترمی بازگردانند. اگر وضعیت هیپوناترمی در این مرحله حاد اصلاح شود، مغز می تواند به سرعت الکترولیت ها را ذخیره کند تا به تعادل اسمزی طبیعی بازگردد. تنها آسیب‌پذیرترین بیماران، مانند زنان در حال قاعدگی و بیماران مبتلا به هیپوکسمی، احتمالاً به دلیل کاهش حجم و متابولیت‌های مختل شده، از آسیب مغزی رنج می‌برند.

اگر حالت هیپوناترمیک ادامه یابد، سلول‌های مغز باید اسمولیت‌های آلی (مانند تورین و گلوتامین) و الکترولیت‌ها را نیز تخلیه کنند تا به طور کامل به حجم طبیعی سلول برگردند. در مقایسه با الکترولیت ها، اسمولیت های آلی بسیار کندتر از حجم درون سلولی به حجم خارج سلولی حرکت می کنند [5]. برای اینکه مغز در تعادل اسمزی با خون باشد، اسمولالیته درون سلولی سلول های مغز باید در شرایط هیپوناترمی مزمن کم باشد در حالی که حجم سلول های مغز طبیعی است [9].

هیپوناترمی باید به آرامی اصلاح شود تا سلول های مغز زمان کافی برای دستیابی مجدد اسمولیت های معدنی و آلی را فراهم کند. عملکرد سد خونی-مغزی ممکن است گاهی اوقات به دلیل استرس اسمزی ناشی از ترمیم سریع هیپوناترمی مزمن، مختل شود، که ممکن است نشان دهنده شل شدن اتصالات محکم سلول های اندوتلیال عروقی باشد [6].

این روش ممکن است به مواد شیمیایی مضر (سیستم مکمل) به میلین دسترسی پیدا کند. همچنین پیشنهاد شده است که سلول های اندوتلیال عروقی مواد دیگری مانند فعال کننده های پلاسمینوژن و سیتوکین ها را تحت استرس اسمزی آزاد می کنند که می تواند به میلین آسیب برساند. توضیح دیگر این است که تخریب میلین ناشی از اختلال در سیفون پتاسیم است که اخیراً برای سایر بیماری های دمیلینه کننده پیشنهاد شده است. این با کشف ساختارهایی شبیه الیاف روزنتال در آستروسیت‌های اطراف عروقی [15] پشتیبانی می‌شود.

هیپوناترمی یک عارضه جانبی بالقوه داروهای عصبی روانپزشکی متعدد است. حدود 10-25 درصد از مبتلایان به بیماری روانی مداوم ممکن است به پلی دیپسی اولیه مبتلا باشند که خطر هیپوناترمی و مرگ زودرس را افزایش می‌دهد [16]. کاربامازپین، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs)، ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای، مواد افیونی و پلی‌فارماسی با داروهای ضد روان پریشی متعدد، کلاس‌های دارویی اولیه هستند که روزانه در عصب‌روان‌پزشکی استفاده می‌شوند، جایی که هیپوناترمی یک عارضه جانبی است یا گزارش شده است که پس از مصرف رخ می‌دهد [17].

سایر داروهایی که به طور مکرر تجویز می شوند و خطر هیپوناترمی را افزایش می دهند عبارتند از دیورتیک های از دست دهنده نمک، تنباکو، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و استامینوفن [16،17]. ارزیابی بالینی کامل و درک تعادل مایعات و الکترولیت ها برای تصمیم گیری در مورد اصلاح اولیه هیپوناترمی با نرمال سالین یا بسیار آهسته تر با هیپرتونیک 3 درصد سالین برای دوره های کوتاه ضروری است. در هیپوناترمی شدید (سدیم<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

اگر علائم عصبی وجود نداشته باشد، تمرکز اولیه باید بر روی سرعت آهسته تصحیح سدیم با مایعات داخل وریدی باشد تا به سرعتی برسد که از {0}} mEq/L در 24 ساعت تجاوز نکند. در طول تزریق مایعات، کنترل سطح سدیم سرم هر چهار تا شش ساعت ضروری است. در صورت وجود اختلالات شدید در سدیم، می توان سطح سدیم را هر ساعت کنترل کرد. هدف اصلی اصلاح سدیم سرم با سرعتی است که از 0.5 میلی اکی والان در ساعت تجاوز نمی کند [9،12].

سطح سدیم سرم باید در طول مرحله تثبیت بررسی شود. از آنجایی که وازوپرسین برای حفظ تعادل مناسب نمک و آب حیاتی است، کونیواپتان، یک آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین V1A/V2، ممکن است به درمان هیپوناترمی اوولمیک حاد کمک کند [3،15]. پس از CPM، ممکن است درمان های جدیدی برای بیماران در راه باشد. مشاهده شده است که پلاسمافرزیس و تزریق داخل وریدی ایمونوگلوبولین نتایج را بهبود می بخشد. استروئیدها، داروهای علامت‌دار برای علائم خاص عصبی یا عصبی، و روان‌درمانی‌ها یا مداخلات رفتاری، در صورت وجود پلی دیپسی روان‌زا، درمان‌های بالقوه دیگری هستند.

نتیجه گیری

CPM با SIADH ناشی از کاربامازپین بسیار نادر است، با عوارض و مرگ و میر بالا. CPM همچنان شرطی است که باید از آن آگاه باشند، به ویژه با توجه به استفاده متعدد از داروهای عصبی روانپزشکی، به ویژه کاربامازپین، و بیماری های روانپزشکی که در آنها هیپوناترمی یک خطر بالقوه است و نیاز به نظارت دقیق بر الکترولیت های سرم دارد. پیشگیری کلید اصلی است زیرا درمان فعلی به ندرت منجر به بهبودی کامل می شود.

رجوع کنیدرنس ها

1 Lamotte G: میلینولیز مرکزی پونتین ثانویه به اصلاح سریع دیدگاه تاریخی هیپوناترمی با دکتر رابرت لورنو. Neurol Sci. 2021، 42: 3479-83. 10.1007/s10072-021-05301-3

2. Singh TD، Fugate JE، Rabinstein AA: میلینولیز مرکزی پونتین و اکستراپونتین: یک بررسی سیستماتیک. Eur J Neurol. 2014، 21: 1443-50. 10.1111/ene.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: ملانوز مرکزی پونتین و سندرم دمیلیناسیون اسمزی. Dtsch Arztebl Int. 2019، 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD، Rosner MH: سندرم دمیلیناسیون اسمزی. Am J Med Sci. 2010، 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: سندرم دمیلیناسیون اسمزی: میلینولیز مرکزی پونتین و میلینولیز اکستراپونتین. سی تی ام آر سونوگرافی سمین. 2014، 35: 153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J، Fugate JE، Kaufmann TJ، Mandrekar JN، Rabinstein AA: همبستگی های بالینی و رادیولوژیک سندرم میلینولیز مرکزی پونتین. Mayo Clin Proc. 2011، 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH، Lim SY، Ng RX: سندرم دمیلیناسیون اسمزی با اختلالات حرکتی در حال تکامل. JAMA Neurol. 2018، 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: میلینولیز مرکزی پونتین و سندرم های دمیلیناسیون اسمزی: یک مورد باز و بسته؟ Acta Neurol Belg. 2021، 121:849-58. 10.1007/s13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Fillley CM: میلینولیز مرکزی و اکستراپونتین: آن زمان... و اکنون. J Neuropathol Exp Neurol. 2006، 65: 1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI، Lee DK، Kang MG، Park JH: یافته های عصب روانشناختی میلینولیز اکستراپونتین بدون میلینولیز مرکزی پونتین. رفتار عصبی. 2007، 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. نورنبرگ MD: میلینولیز مرکزی پونتین: ملاحظات تاریخی و مکانیکی. Metab Brain Dis. 2010، 25:97-106. 10.1007/s11011-010-9175-0

12. Peri A: مدیریت هیپوناترمی: علل، جنبه های بالینی، تشخیص افتراقی و درمان. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019، 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C، Nguyen DK، Panisset M: میلینولیز مرکزی پونتین و اکستراپونتین: از تظاهرات صرع و سایر تظاهرات تا پیش آگهی شناختی. جی نورول. 2010، 257: 1176-80. 10.1007/s00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H، Cruz-Rangel S: تنظیم حجم مغز: چشم انداز اسمولیت ها و آکواپورین. علوم اعصاب. 2010، 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, et al.: فقدان آستروسیت مانع از رسیدن سلول های پیش ساز الیگودندروسیت پارانشیمی به حالت میلین در دمیلیناسیون ناشی از اسمولیت می شود. Acta Neuropathol Commun. 2020، 8:224. 10.1186/s{7}}

16. Crosland L، Longcroft-Wheaton G، Fraser J، Stone A: داروهای ضد افسردگی، دیورتیک های تیازیدی و اعتیاد به الکل: میلینولیز مرکزی پونتین در انتظار وقوع است؟ Br J Hosp Med (لندن). 2009، 70: 296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH، Koeppen S، Meyer M، و همکاران: درمان میلینولیز مرکزی پونتین با پلاسمافرزیس و ایمونوگلوبولین ها در بیمار پیوند کبد. Transpl Int. 2008، 21: 390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x