آیا مصرف تستوسترون بر تشخیص عفونت اولیه HIV تأثیر می گذارد؟

خلاصه

تشخیص عفونت اولیه HIV ممکن است توسط عوامل بسیاری از جمله داروهایی مانند استروئیدهای اگزوژن مختل شود. ما یک مورد نادر از یک بیمار مرد 37- ساله را گزارش می کنیم که تحت درمان با تستوسترون به دلیل سندرم کلاین فلتر قرار گرفته است. وی با علائم عمومی تب، ضعف و اسهال به مدت 2 هفته مراجعه کرد. او همچنین دو بار قبل از تشخیص HIV در بیمارستان بستری شده بود. تست الایزا نسل چهارم HIV منفی بود. آزمایش واکنش زنجیره ای پلیمراز بلادرنگ HIV انجام شد و بار ویروسی پلاسما بسیار بالایی را نشان داد، بیش از 107 کپی در میلی لیتر. ما در مورد ارتباط بین درمان جایگزینی آندروژن مورد استفاده در سندرم کلاین فلتر و تشخیص PHI بحث می کنیم. این گزارش موردی اهمیت به دست آوردن تاریخچه پزشکی دقیق به ویژه بیماری های مزمن و داروها و اعمال آزمایش های تشخیصی مناسب را نشان می دهد.

برای بیماری کلیوی پودر cistanche tubulosa را کلیک کنید

1 مقدمهحراج

عفونت اولیه HIV (PHI) وضعیتی است که تا شش ماه پس از عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) ایجاد می شود. بر اساس دستورالعمل های انجمن بالینی ایدز اروپا (EACS)، دو نوع را می توان تشخیص داد: حاد و اخیر. عفونت ممکن است بدون علامت باشد و تشخیص HIV را پیچیده تر کند یا علامتی داشته باشد [1].

با این حال، حتی دوره علامتی نیز غیراختصاصی است زیرا دارای طیف گسترده ای از تظاهرات بالینی (بیماری شبه آنفولانزا) مانند تب، لنفادنوپاتی، فارنژیت، بثورات پوستی ماکولوپاپولار، سردرد، اسهال مزمن، درد عضلانی یا خستگی عمومی است [2]. این معمولاً به جای عفونت HIV منجر به سوء ظن عفونت ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی می شود. در طول این دوره عفونت، تشخیص به دلیل علائم بالینی غیر اختصاصی و مشکلات تشخیصی پیچیده است.

در تست سنجش ایمونوسوربنت مرتبط با آنزیم (ELISA)، نتایج مثبت کاذب ممکن است رخ دهد، به عنوان مثال به دلیل بیماری های خود ایمنی، بارداری، یا عفونت هایی مانند مالاریا حاد [3-5]. علاوه بر این، نتایج منفی کاذب در ارتباط با آگاماگلوبولینمی و آزمایش در دوره پنجره گزارش شد. با این حال، آنها همچنین می توانند در مرحله اولیه عفونت HIV رخ دهند زیرا ممکن است آنتی بادی ها هنوز وجود نداشته باشند [6]. به همین دلیل است که نتایج منفی یا مشکوک برای آنتی بادی های HIV نمی تواند مبنایی برای حذف عفونت باشد [2].

برای تسهیل تشخیص، مقیاس فیبیگ توسعه داده شده است. به گفته فیبیگ و همکاران. که شش مرحله PHI را متمایز می کند، مقدار کپی اسید ریبونوکلئیک HIV (RNA) در مراحل I تا III افزایش می یابد. در مرحله اول با آنتی ژن p24 غیرقابل شناسایی و ایمونوگلوبولین M HIV (IgM)، حداکثر سطح ویرمی بین 104 تا 105 کپی در میلی لیتر است [7]. در این مرحله، تعیین RNA HIV ممکن است بسیار مهم باشد زیرا به عنوان اولین نشانگر عفونت در ده روز اول ظاهر می شود [7،8]. اوج ویرمی (بیش از 106 کپی در میلی لیتر) در مرحله III رخ می دهد، یعنی زمانی که تبدیل سرمی آنتی بادی رخ می دهد [9].

این زمانی است که علائم ممکن است شروع شوند [10]. به نظر می رسد مکانیسم های زیادی در کنترل پاسخ ایمنی فرد آلوده به HIV مهم باشد. آنها شامل افزایش تولید اینترلوکین-2 (IL-2)، اینترفرون-1 (IFN-1) و اینترفرون- (IFN-)، خوشه تمایز 4 به علاوه (CD4) هستند. به علاوه) پاسخ های تکثیری سلول T و یک خوشه تمایز 8 به علاوه (CD8 پلاس) فعالیت سلول T. آنها همچنین سنتز CD8 به علاوه فاکتورهای سرکوب کننده سلول T و کموکاین ها را افزایش می دهند، مکانیسم های با واسطه آنتی بادی وابسته به گیرنده های Fc ​​(FcRs) (به عنوان مثال سمیت سلولی وابسته به آنتی بادی)، نیاز به سلول های کشنده طبیعی (سلول های NK)، ماکروفاژها. یا نوتروفیل ها، لیز با واسطه سلول های NK [10،11].

همانطور که قبلا ذکر شد، تشخیص عفونت HIV ممکن است توسط سایر عفونت‌ها، بارداری، بیماری‌های خودایمنی، داروها و استروئیدهای اگزوژن که توسط بیمار مصرف می‌شود مختل شود [3،12،13]. تستوسترون اگزوژن به طور گسترده توسط افرادی با کاهش سطح هورمون، مانند سندرم کلاین فلتر، و کسانی که می خواهند توده عضلانی و تصویر بدن خود را بهبود بخشند، استفاده می شود. تاثیر آن بر سیستم ایمنی را نمی توان نادیده گرفت. آندروژن ها، از جمله تستوسترون، نقش سرکوب کننده سیستم ایمنی دارند [14].

آنها نقش مهمی در عفونت HIV ایفا می کنند زیرا بر مکانیسم های حیاتی به کار گرفته شده در برابر آن تأثیر می گذارند. آنها باعث کاهش فعال شدن سلول های دندریک و ماکروفاژها، تولید سیتوکین های آزاد شده توسط ماکروفاژها، سلول های T کمک کننده 1 (Th1)، IFN{3}}، IFN- و اینترلوکین-12 (IL{6}) می شوند. }). آنها همچنین رشد سلول های T و B را مختل می کنند و تعداد نوتروفیل های سرکوب کننده سیستم ایمنی را تنظیم می کنند.

علاوه بر این، مشخص شده است که در مقایسه با زنان، سلول‌های دندریک پلاسماسیتوئید در مردان در واکنش به عفونت HIV کمتر IFN{0}} تولید می‌کنند که منجر به بارهای ویروسی بالاتر می‌شود و احتمالاً مربوط به استروئیدهای آنابولیک است [15]. 2. ارائه مورد ما می خواهیم موردی را ارائه دهیم، یک مرد 37- ساله که با مردان (MSM) رابطه جنسی داشته و به مدت چهارده سال به دلیل سندرم کلاینفلتر تستوسترون اگزوژن مصرف می کند. او برخوردهای جنسی محافظت نشده ای داشت که دو هفته قبل از آن اتفاق افتاد. اگرچه بیمار علائم بیماری حاد رتروویروسی را نشان داده و بار ویروسی پلاسما بالایی داشته است، نه آزمایش‌های HIV نسل سوم و چهارم و نه وسترن بلات عفونت را تأیید نکردند.

بیمار ما با اسهال، ضعف عمومی و تب (تا 38.5 درجه سانتیگراد) به مدت چهارده روز به اورژانس مراجعه کرد. او سابقه پزشکی سندرم کلاین فلتر را داشت که تحت درمان با تستوسترون اگزوژن (100 میلی گرم عضلانی/یک بار در هفته) قرار گرفته بود، اما هیچ مدرک دیگری از درمان غدد درون ریز در دسترس نبود. آزمایشات آزمایشگاهی ترومبوسیتوپنی (71 000 G/l) و لکوپنی (2.5x103 /mm3) را نشان داد. بیمار به بستری شدن در بیمارستان رضایت نداد. پس از پنج روز به دلیل وخامت حال عمومی در بیمارستان دیگری بستری شد. آزمایشات آزمایشگاهی انجام شد و یک بار دیگر ترومبوسیتوپنی ({8}} G/l) و لکوپنی (3.3x103 /mm3) را نشان داد.

دو آزمایش متوالی نسل سوم HIV انجام شد، اما هر دو قطعی نبودند و تفسیر آنها دشوار بود. با این حال، سطوح بالا برخی از ترانس آمینازهای کبدی نگران کننده بود، یعنی آلانین ترانس آمیناز (ALT): 181 U / L، آسپارتات ترانس آمیناز (AST): 316 U / L، و همچنین گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز (GGTP): 233 U / L و کراتین کیناز (CK): 1449 U/l. به دلیل مشکوک شدن به هپاتیت با علت نامشخص، بیمار برای بررسی بیشتر به بیمارستان عفونی ارجاع شد.

در آنجا، یافته های آزمایشگاهی برای ویروس هپاتیت A (HAV)، ویروس هپاتیت B (HBV) (آنتی بادی ضد HBc کل منفی بود، آنتی بادی ضد HBs: 48 mIU/ml)، ویروس هپاتیت C (HCV) (ضد HCV) عفونت IgM منفی)، ویروس اپشتین بار (EBV) و سیتومگالوویروس (CMV) (ضد CMV IgM منفی، ضد CMV IgG مثبت) منفی بود.

این بیمار چندین سال قبل علیه هپاتیت B واکسینه شده بود. اولین آزمایش آزمایش نسل چهارم VIDAS®HIV DUO Ultra منفی بود. با توجه به مصرف تستوسترون، علائم بالینی و برخوردهای جنسی محافظت نشده، تصمیم گرفته شد که با وجود نتیجه منفی، آزمایش VIDAS®HIV DUO Ultra باید تکرار شود. آزمایش دوم دو روز بعد انجام شد و آنتی ژن p24 بسیار ضعیف مثبت بود. آنتی بادی ها هنوز غیر شاخص بودند. تست تایید وسترن بلات HIV منفی بود. بار ویروسی HIV ارزیابی شد و بیش از 107 کپی در میلی لیتر را نشان داد که توسط واکنش زنجیره ای پلیمراز بلادرنگ (PCR) تایید شد.

تعداد سلول های CD4 T 351 سلول در ul، تعداد سلول های CD8 T 68{8}} سلول در ul و نسبت CD4/CD8 0.52 بود. در معاینات بالینی یا سونوگرافی شکم و لگن هیچ گونه ناهنجاری به جز بزرگ شدن کمی طحال وجود نداشت. در طول مدت اقامت وی ​​در بیمارستان، بیماری تبخال لبیالیس نیز تشخیص داده شد و درمان (اسیکلوویر) آغاز شد. پس از تشخیص عفونت HIV، او درمان ضد رتروویروسی (ART) (امتریسیتابین، تنوفوویر دیزوپروکسیل، رالتگراویر) دریافت کرد.

درمان به خوبی تحمل شد. در عرض چند روز، علائم فروکش کرد و سطح ترانس آمینازها کاهش یافت. بیمار از بیمارستان مرخص شد. پس از چهار ماه درمان ضد رتروویروسی، بار ویروسی به کمتر از 20 نسخه در میلی لیتر کاهش یافت (یعنی غیرقابل تشخیص بود) و تعداد سلول های T CD4 به 580 سلول در لیتر افزایش یافت. یک سونوگرافی بعدی شکم نشان داد که با وجود درمان ضد رتروویروسی، طحال بزرگ شده است.

3. بحث

گزارش مورد ما بر اهمیت انجام یک تاریخچه پزشکی کامل برای جلوگیری از تشخیص اشتباه PHI تاکید می کند. اگرچه در تحقیقات Fiebig، در مراحل II و III آنتی ژن p24 در همه نمونه ها شناسایی شد، اما بیمار ما نتایج تست VIDAS®HIV DUO Ultra برای آنتی ژن p24 و آنتی بادی HIV منفی بود. حتی اگر آزمایش آنتی ژن p24 باید پس از تقریباً هفده روز پس از دریافت HIV مثبت باشد، پس از حدود سه هفته از شروع علائم بسیار ضعیف قابل تشخیص بود [7].

این ظن را ایجاد می کند که تشخیص عفونت به نوعی به تعویق افتاده است. علاوه بر این، طبق گفته Ananworanich و همکاران، تعداد CD4 پلاس قبل از ART در مرحله I بیشتر از مراحل بعدی است (508 در مقابل 340 سلول/mm3) و CD4 نیز همینطور است. نسبت پلاس /CD8 پلاس (1.1 در مقابل 0.7) [16]. با وجود این، بیمار ما تعداد سلول های CD4 پلاس کم (351 سلول در میلی متر مکعب) و نسبت CD4 پلاس / CD8 پلاس پایین (52/0) داشت. طبق تحقیقات Koçar، کمبود آندروژن پاسخ سلول B را افزایش می دهد، در حالی که درمان جایگزینی آندروژن سنتز ایمونوگلوبولین (IgG، IgM، IgA) را مهار می کند.

علاوه بر این، درمان جایگزینی تستوسترون در بیماران مبتلا به سندرم کلاین فلتر منجر به کاهش نه تنها آنتی بادی‌های سرمی، بلکه اینترلوکین‌های IL{0}}، IL-4 و سطح کل سلول‌های T و B شد. علاوه بر این، به طور قابل توجهی تعداد نسبت های CD4 پلاس و CD4 پلاس / CD8 پلاس را کاهش داد [17]. با توجه به ویژگی سرکوبگر ایمنی تستوسترون اگزوژن که توسط بیمار به عنوان یک فرد مبتلا به سندرم کلاین فلتر استفاده می شود، فرض می کنیم که این ممکن است باعث واکنش غیرطبیعی سیستم ایمنی بدن بیمار به عفونت اولیه HIV شود که منجر به بار ویروسی بالا و تعداد کم CD4 شده است. به علاوه سلول ها این یافته های تشخیصی می تواند با شدت علائم بیمار مرتبط باشد [18].

افراد مبتلا به PHI دارای سطح بالایی از ویرمی هستند که خطر انتشار ویروس را افزایش می دهد [19]. تشخیص و درمان زودهنگام افرادی که به تازگی به اچ آی وی آلوده شده اند، به نفع بذر دهی کمتر مخزن ویروسی در بیمار و کاهش انتقال احتمالی بیشتر ویروس می باشد [20]. همانطور که مورد ما نشان داده است، تشخیص عفونت HIV اولیه ممکن است دشوار باشد، به عنوان مثال به دلیل استفاده از استروئید آنابولیک. تاثیر تستوسترون بر سیستم ایمنی در مبارزه با عفونت HIV را نمی توان نادیده گرفت.

4. نتیجه گیری

تشخیص PHI بیماران با مصرف تستوسترون نیاز به توجه ویژه دارد. برای جلوگیری از تشخیص نادرست، در ابتدای تشخیص عفونت HIV باید آزمایش PCR را در زمان واقعی انجام دهید زیرا آزمایش VIDAS®HIV DUO Ultra و وسترن بلات ممکن است منفی باشد. پزشکان باید در نظر داشته باشند که شدت عفونت اولیه HIV بسته به سایر بیماری ها و درمان بیمار متفاوت است.

منابع

1 راهنمای انجمن بالینی ایدز اروپا، نسخه 10.1، اکتبر 2020. در دسترس آنلاین: https://www.eacsociety.org/media/guidelines10.1_finaljan2021_1.pdf (دسترسی در 3.01.2023)

2. Pincus JM، Crosby SS، Losina E، King ER، LaBelle C، Freedberg KA. عفونت حاد ویروس نقص ایمنی انسانی در بیماران مراجعه کننده به مرکز مراقبت های فوری شهری Clin Infect Dis. 2003؛ 37(12):1699-1704;https://doi.org/10.1086/379772.

3. Tsybina P، Hennink M، Diener T، Minion J، Lang A، Lavoie S، Kim J، Wong A. آزمایش‌های ADVIA centaur® و bio-rad Geenius™ HIV در یک بیمار که خود استروئیدهای آنابولیک تجویز می‌کند. BMC Infect Dis. 6 ژانویه 2020؛ 20(1): 9.;https://doi.org/10.1186/s{10}}.

4. لی کی، پارک اچ دی، کانگ ES. کاهش دوره پنجره تبدیل سرمی HIV و نرخ مثبت کاذب با استفاده از روش ترکیبی آنتی ژن/آنتی بادی HIV ADVIA Centaur. آن آزمایشگاه پزشکی. 2013 Nov;33(6):420-5.;https://doi.org/10.3343/alm.2013.33.6.420.6.

5. Serhir B، Desjardins C، Doalla-Bell F، Simard M، Tremblay C، Longtin J. ارزیابی سنجش HIV 1/2 Bio-Rad Geenius به عنوان بخشی از استراتژی آزمایش تاییدی HIV برای کبک، کانادا: مقایسه با غرب سنجش بلات و اینولیا جی کلین میکروبیول. 2019 مه 24;57(6):e01398-18.;https://doi.org/10.1128/JCM.01398-18.

6. Padeh YC, Rubinstein A, Shliozberg J. Common variable immunodeficiency and testing for HIV-1. N Engl J Med. 8 سپتامبر 2005؛ 353(10):1074-5. doi: 10.1056/NEJMc051339.

7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT, et al. دینامیک ویروس HIV و تبدیل سرمی آنتی بادی در اهداکنندگان پلاسما: پیامدهایی برای تشخیص و مرحله بندی عفونت اولیه HIV ایدز. 5 سپتامبر 2003؛ 17 (13):1871-9.

8. Cohen MS، Gay CL، Busch MP، Hecht FM. تشخیص عفونت حاد HIV J Infect Dis. 2010 اکتبر 15؛ 202 Suppl 2:S270-7.;https://doi.org/10.1086/655651.

9. Robb ML، Ananworanich J. درسهایی از عفونت حاد HIV. ایدز HIV. 2016 نوامبر؛ 11 (6):555- 560.;https://doi.org/10.1097/COH.0000000000000316.

10. McMichael AJ، Borrow P، Tomaras GD، Goonetilleke N، Haynes BF. پاسخ ایمنی در طول عفونت حاد HIV{1}: سرنخ هایی برای توسعه واکسن. Nat Rev Immunol. 2010 ژانویه؛ 10(1):11-23.;https://doi.org/10.1038/nri2674.

11. چینن جی، شیرر دبلیو تی. ویروس شناسی مولکولی و ایمونولوژی عفونت HIV J Allergy Clin Immunol. 2002 Aug;110(2):189-98.;https://doi.org/10.1067/mai.2002.126226.

12. Liu P، Jackson P، Shaw N، Heysell S. طیف مثبت کاذب برای آزمایش‌های تشخیصی ویروس نقص ایمنی انسانی نسل چهارم. AIDS Res Ther. 5 ژانویه 2016؛ 13:1.;https://doi.org/10.1186/s12981-015-0086-3.

13. Stekler JD، Violette LR، Niemann L، McMahan VM، Katz DA، Baeten JM، Grant RM، Delaney KP. نتایج مثبت کاذب مکرر تست HIV در یک بیمار که از پروفیلاکسی قبل از مواجهه با HIV استفاده می کند. انجمن Infect Dis را باز کنید. 2018 سپتامبر 26; 5 (9):ofy197.;https://doi.org/10.1093/ofid/ofy197.

14. Bouman A, Heineman MJ, Faas MM. هورمون های جنسی و پاسخ ایمنی در انسان به روز رسانی Hum Reprod. 2005 Jul-Aug;11(4):411-23.; doi: 10.1093/humupd/dmi008.

15. Trigunaite A، Dimo ​​J، Jørgensen TN. اثرات سرکوب کننده آندروژن ها بر سیستم ایمنی. سلول ایمونول. آوریل 2015؛ 294(2):87-94.;https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2015.02.004.

16. Ananworanich J, Sacdalan CP, Pinyakorn S, Chomont N, de Souza M, et al. ویژگی های ویروسی و ایمنی افراد آلوده به HIV در مراحل اولیه عفونت نابودی ویروس J. 2016؛ 2 (1): 43- 48.

17. Koçar IH, Yesilova Z, Ozata M, Turan M, Sengül A, Ozdemir I. تأثیر درمان جایگزینی تستوسترون بر ویژگی های ایمونولوژیک بیماران مبتلا به سندرم کلاین فلتر. Clin Exp Immunol. 2000 Sep;121(3):448-52.; https://doi.org/10.1046/j.1365- 2249.2000.01329.x.

18. Kelley CF، Barbour JD، Hecht FM. رابطه بین علائم، بار ویروسی و بار ویروسی در عفونت اولیه HIV J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 اوت 1;45(4):445-8.;https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e318074ef6e.

19. Sanders EJ، Wahome E، Powers KA، Werner L، Fegan G، Lavreys L، Mapanje C، McClelland RS، Garrett N، Miller WC، Graham SM. غربالگری هدفمند بزرگسالان در معرض خطر ابتلا به عفونت حاد HIV{2}} در جنوب صحرای آفریقا. ایدز. 2015 Dec;29 Suppl 3(0 3):S221-30.;https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000924.

20. Prins HAB، Verbon A.، Boucher CAB، و همکاران. پایان دادن به اپیدمی: نقش حیاتی عفونت اولیه HIV Neth J Med. 2017; 75(8):{4}}.