بیماری مزمن کلیه پیچیده با هیپرتری گلیسریدمی، آخرین فهرست پیشرفت درمان

برای مدت طولانی، بیماری قلبی عروقی (CVD) علت اصلی مرگ در بیماری مزمن کلیوی (CKD) بوده است و هیپرتری گلیسیریدمی (HTG) شایع ترین دیس لیپیدمی CKD است که ارتباط نزدیکی با خطر باقیمانده CVD دارد. با این حال، چین هنوز در مورد مدیریت CKD-HTG اجماع ندارد. چه دانش جدیدی باید در مورد CKD-HTG[1] تسلط یابد؟

مشکلات فعلی در مدیریت CKD-HTG چیست؟

آمار چینی نشان می دهد که میزان شیوع دیس لیپیدمی، HTG و کلسترول خون بالا در میان ساکنان بالای 18 سال به ترتیب 40.4 درصد، 13.1 درصد و 4.9 درصد است [2].

برای بررسی CKD کلیک کنید

در میان بیماران CKD چینی، احتمال دیس لیپیدمی به طور قابل توجهی بیشتر از جمعیت عمومی است [3]. بیماران مبتلا به CKD معمولاً با HTG و HDL پایین و با LDL طبیعی مراجعه می کنند. در این میان، HTG مهمترین شکل دیس لیپیدمی در بیماران CKD است.

اگرچه استاتین ها در حال حاضر اولین گزینه درمانی برای دیس لیپیدمی در بیماران CKD هستند، خطر باقیمانده CVD مرتبط با HTG پس از درمان هنوز کم نیست. هنوز فضای قابل توجهی برای بهبود در مداخلات بالینی و مدیریت CKD-HTG وجود دارد.

خطرات HTG چیست؟

در گذشته، اغلب تصور می شد که CVD با ناهنجاری لیپوپروتئین های کم چگالی مرتبط است. در واقع تمام لیپوپروتئین ها با قطر<70nm and containing ApoB can pass through the arterial vessel wall, thereby promoting atherosclerosis. These lipoproteins are also called rich in The lipoprotein of TG should be paid attention to clinically.

HTG باعث افزایش آترواسکلروز می شود و خطر CKD-CVD را افزایش می دهد. در عین حال، HTG با کاهش لیپوپروتئین با چگالی بالا و افزایش لیپوپروتئین کم چگالی کوچک و متراکم (اشاره به یک زیر جزء کوچکتر و متراکمتر از لیپوپروتئین با چگالی کم) همراه است. دلیل اینکه بیماران CKD مستعد ابتلا به HTG هستند عمدتاً به افزایش سنتز و کاهش کلیرانس TG مربوط می شود [5] که منجر به افزایش TG پلاسما در بیماران CKD در مراحل اولیه می شود و در پایان به بالاترین سطح می رسد. مرحله مرحله بیماری کلیوی

برای کلیه، رسوب TG در پودوسیت‌ها، سلول‌های مزانژیال و سلول‌های اپیتلیال لوله پروگزیمال باعث سمیت نفروتوکسیتی لیپیدی می‌شود که در تحریک جداشدگی پودوسیت و آپوپتوز، تکثیر سلول‌های مزانژیال و گلومرولواسکلروز منعکس می‌شود. مشاهده می شود که HTG برای CKD بسیار مضر است و پیشگیری و درمان CKD-HTG باید در دستور کار قرار گیرد.

مجموعه تشخیص و درمان HTG

با توجه به "راهنمای پیشگیری و درمان دیس لیپیدمی در بزرگسالان در چین (بازبینی 2016)"، سطح مناسب TG باید باشد.<1.7mmol/L on an empty stomach (fasting for more than 12 hours), and an increase should be TG≥2.3mmol/L (Figure 4).

Among them, those with serum TG>2.3mmol/L خطر ابتلا به بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) را افزایش می دهد. /L باید به دنبال مشاوره چند رشته ای باشد.

برای CKD-HTG، سازمان بهبود پیامدهای کلیوی جهانی (KDIGO) مداخله شیوه زندگی درمانی (TLC) را در سال 2013 توصیه کرد [7]، یعنی:

بهبود رژیم غذایی: اصل تنظیم رژیم غذایی برای بیماران CKD کنترل کل انرژی و انتخاب منطقی نسبت ترکیب هر ماده مغذی بر اساس برآورده کردن نیازهای غذایی ضروری روزانه است [8]: کنترل کل انرژی دریافتی در 25-35 کیلو کالری/کیلوگرم؛ رژیم غذایی کم چرب و کم قند؛ رژیم غذایی مدیترانه ای؛ مصرف اسیدهای چرب غیراشباع امگا{4}} را افزایش دهید.

به حرکت ادامه دهید: ورزش منظم با شدت متوسط ​​می تواند سطح TG را به میزان قابل توجهی کاهش دهد. با این حال، با توجه به شرایط و مراحل مختلف CKD، برنامه ورزشی باید تنظیم شود: بیماران HTG باید ورزش هوازی با شدت متوسط ​​را 5 روز در هفته، 45 دقیقه در روز، حداقل به مدت 8 هفته متوالی انجام دهند. بیماران CKD-HTG باید از نشستن طولانی مدت خودداری کنند. 5 روز در هفته، 30 دقیقه ورزش هوازی در روز؛ بیماران دیالیزی HTG پس از ارزیابی عملکرد فیزیکی خود، تمرینات فردی ساده در خانه را انجام دادند، مانند راه رفتن آهسته به مدت 20 دقیقه هر 2 روز.

کنترل وزن: هدف بیماران غیر دیالیزی کاهش وزن بدن به میزان 5 درصد -10 درصد است، در حالی که به بیماران دیالیزی کاهش وزن توصیه نمی‌شود، اما هر دو باید چاقی شکمی را کنترل کنند.

مصرف الکل را محدود کنید: بیماران با مصرف خفیف تا متوسط ​​الکل نیازی به ترک الکل ندارند و به بیمارانی که سابقه مصرف الکل ندارند توصیه نمی شود که الکل مصرف کنند و از مصرف زیاد الکل در طولانی مدت باید خودداری شود.

فهرست پیشرفت درمان دارویی HTG

علاوه بر این، درمان دارویی نیز بخش مهمی از مداخله HTG است. توصیه می شود از استاتین ها به عنوان خط اول استفاده کنید و توصیه می شود از داروهای کاهش دهنده TG به صورت ترکیبی (فیبرات ها، اسیدهای چرب امگا{1}، نیاسین و مشتقات آن) استفاده کنید[9]:

برای فیبرات‌های موجود در حال حاضر، توصیه می‌شود در بیماران CKD با TG شدید (بیش از 11.3mmol/L) استفاده شود و دوز آن باید در هر زمان با توجه به عملکرد کلیه تنظیم شود. استفاده همزمان از فیبرات ها و استاتین ها در بیماران CKD توصیه نمی شود: داروهای فیبرات عمدتاً سطح TG سرم را کاهش می دهند و سطوح لیپوپروتئین با چگالی بالا را با فعال کردن گیرنده فعال شده با تکثیر کننده پراکسی زوم (PPAR) و لیپوپروتئین ها افزایش می دهند که می تواند به طور قابل توجهی TG را کاهش دهد. حدود 38 درصد و TG با 27 درصد -40 درصد خطر CVD، اما در عین حال، بروز کاهش eGFR حدود 9 درصد افزایش می‌یابد، بنابراین نارسایی شدید کلیوی (از جمله دیالیز)، بیماری فعال کبدی و غیره هستند. موارد منع مصرف، و خطر ترکیب میوپاتی استاتین و رابدومیولیز در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه افزایش می یابد [10].

برای بیماران CKD با TG بالا پس از درمان با استاتین یا سایر گروه های پرخطر قلبی عروقی، داروهای اسید چرب امگا{0} همراه با استاتین درمانی برای کاهش سطح TG توصیه می شود: داروهای امگا{1}} می توانند PPAR را فعال کرده و لیپوپروتئین دو را افزایش دهند. مسیرهای لیپاز برای کاهش لیپیدها استفاده می شود که توسط کلیه ها متابولیزه نمی شوند و کلیه ها بی خطر هستند. عوارض جانبی رایج فقط واکنش‌های خفیف گوارشی است که می‌تواند سطح TG را در بیماران CKD تا 11 درصد -26 درصد کاهش دهد. شواهد سطح پایین تأیید می کند که می تواند خطر مرگ عروقی را تا 55 درصد کاهش دهد. همچنین می تواند کاهش عملکرد کلیه را کاهش دهد و پروتئینوری را کاهش دهد[11-12 ]. هیچ تداخل دارویی و دارویی بین این داروها و استاتین ها وجود ندارد و باعث افزایش عوارض جانبی مربوطه نمی شود.

داروهای نیاسین تحقیقات محدودی در بیماران CKD انجام داده اند، نتایج کلیوی و قلبی عروقی را بهبود نمی بخشند و خطرات ایمنی بالایی دارند. داروهای نیاسین همراه با استاتین ها برای درمان HTG در بیماران CKD توصیه نمی شود.

برای بیماران خاص، مداخله HTG نیز متفاوت است:

سندرم نفروتیک: در حال حاضر، استاتین ها رایج ترین داروهای مورد استفاده برای درمان سندرم نفروتیک با دیس لیپیدمی هستند. بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک که پس از درمان با استاتین همچنان HTG دارند، می‌توانند با داروهای جمفیبروزیل، فنوفیبرات یا امگا{0}} درمان شوند. درمان [13] نیاز به مداخله زودهنگام هیپرکلسترولمی و HTG (همبستگی مثبت با درجه پروتئینوری دارد)، لیپیدهای غیر طبیعی خون می توانند پیشرفت CVD و بیماری کلیوی را تسریع کنند.

Diabetic nephropathy: About 22.3% suffer from HTG at the same time. When TG>5.6mmol/L، داروهای کاهش دهنده TG (مانند امگا{3}} و فیبرات ها) می توانند اولین انتخاب بر اساس مداخله سبک زندگی برای کاهش خطر پانکراتیت حاد باشند. توصیه می شود از فنوفیبرات به تنهایی یا همراه با استاتین ها برای درمان بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی مرحله 3a یا قبل از آن استفاده شود تا خطر حوادث ریز عروقی پیشرونده کاهش یابد. استفاده از فیبرات ها به تنهایی یا همراه با استاتین ها برای درمان بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی مرحله 3b توصیه نمی شود-5 [14].

بیماران غیر دیالیزی با مرحله CKD 4-5: برای کاهش سطح TG توصیه می‌شود که 2 گرم در روز داروهای امگا-3 مصرف کنید. مصرف فیبرات برای کاهش سطح TG توصیه نمی شود.

بیماران دیالیزی با مرحله 5 بیماری مزمن کلیه: توصیه می شود برای کاهش سطح TG از 1.3 گرم در روز ~ 4 گرم در روز داروهای امگا{4}} استفاده کنید.

بیماران پیوند کلیه: برای بیماران HTG که نمی توانند از استاتین ها استفاده کنند یا با استاتین ها درمان ضعیفی دارند، جایگزینی یا ترکیبی از داروهای امگا-3 یا فیبرات ها باید در نظر گرفته شود. سرکوب کننده های ایمنی دارای سمیت کلیوی هستند و فیبرات ها عمدتاً شامل فنوفیبرات هستند که عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شود و تداخل با سرکوب کننده های ایمنی ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه شود. خطرات و مزایای استفاده ترکیبی باید به دقت سنجیده شود.

خلاصه کنید

HTG شایع ترین اختلال متابولیسم لیپید در بیماران CKD است که ارتباط نزدیکی با خطر باقیمانده قلبی عروقی دارد. HTG دارای اثرات سمی بر سلول های مزانژیال گلومرولی، سلول های اندوتلیال، پودوسیت ها و سلول های توبولار کلیوی است که منجر به شروع و پیشرفت CKD، افزایش CVD و مرگ همه علل می شود.

بنابراین باید به درمان HTG توجه شود. درمان مداخله ای سبک زندگی باید ابتدا در درمان انجام شود و درمان کاهش تری گلیسیرید باید بر این اساس اضافه شود. در حال حاضر سه نوع داروی کاهش تری گلیسیرید وجود دارد و ساخت داروهای جدید نیز در راه است.

برای اطلاعات بیشتر:ali.ma@wecistanche.com