دستورالعمل های عمل بالینی برای آسیب حاد کلیه در چینⅡ

تعریف AKI و اپیدمیولوژی

سوال بالینی 1: تعریف و تکامل AKI

AKI گروهی از سندرم های بالینی است که با کاهش شدید عملکرد کلیه در مدت زمان کوتاه، احتباس مواد زائد متابولیک در بدن و اختلال در تعادل آب، الکترولیت و اسید و باز مشخص می شود.

برای بیماری کلیوی روی Cistanche کلیک کنید

جالینوس، دانشمند پزشکی یونان باستان، پدیده الیگوریا را کشف کرد، مفهوم ایسکوریا را مطرح کرد و آن را به نوع پرکننده مثانه و نوع خالی مثانه تقسیم کرد. نوع خالی مثانه به عنوان اولین درک از AKI در نظر گرفته می شود. مفهوم AKI بیش از صد سال است که مطرح و تکامل یافته است. در سال 1796، مورگانی مفهوم "الیگوری"، در سال 1917، دیویس مفهوم "نفریت جنگی" و در سال 1941، بایواتر و بل مفهوم "سندرم خرد" را پیشنهاد کردند. مفهوم؛ در سال 1951، مفهوم "نارسایی حاد کلیه (ARF)" برای اولین بار به طور رسمی پیشنهاد شد و متعاقباً به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفت.

از آنجایی که برای مدت طولانی در مورد تعریف ARF اتفاق نظر وجود نداشت و تغییرات پاتوفیزیولوژیک اولیه در آسیب کلیوی نادیده گرفته شده بود، گروه ابتکاری کیفیت دیالیز حاد (ADQI) RIFLE (خطر، آسیب، نارسایی، عملکرد کلیه) را پیشنهاد کرد. معیارهای درجه بندی تشخیصی از دست دادن، مرحله نهایی بیماری کلیوی (جدول 3). از آن زمان به بعد، مفهوم AKI جایگزین ARF شده است که سال ها مورد استفاده قرار گرفته است. استاندارد RIFLE بر اساس تغییرات در کراتینین سرم، میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) و برون ده ادرار به عنوان مبنای تشخیص است. محدودیت زمانی برای تغییرات کراتینین سرم و GFR بین 1 تا 7 روز است و بیش از 24 ساعت طول می کشد. در سال 2005، گروه متخصص شبکه آسیب حاد کلیه (AKIN) معیارهای تشخیصی و درجه بندی AKI را بر اساس RIFLE اصلاح کرد و معیارهای AKIN را برای AKI تعیین کرد (جدول 3). این استاندارد تنها از تغییرات در کراتینین سرم و برون ده ادرار به عنوان مبنای تشخیص استفاده می کند و تعریف می کند که تغییرات در کراتینین سرم باید در عرض 48 ساعت رخ دهد که حساسیت تشخیص AKI را بهبود می بخشد. از آنجایی که هر دو استاندارد RIFLE و AKIN دارای نرخ بالایی از عدم تشخیص هستند، KDIGO در سال 2012 دستورالعمل عمل بالینی KDIGO را برای AKI بر اساس استانداردهای RIFLE و AKIN تدوین کرد. این دستورالعمل همچنان از کراتینین سرم و برون ده ادرار به عنوان شاخص های اصلی استفاده می کند و AKI را به 3 دوره تقسیم می کند (جدول 3). این استاندارد حساسیت تشخیص AKI را بهبود می بخشد و میزان تشخیص زودهنگام از دست رفته را کاهش می دهد. با این حال، استانداردهای خروجی ادرار برای تشخیص AKI بسیار دقیق نیستند و ارزش بالینی آنها محدود است، کراتینین سرم شاخص حساسی برای عملکرد کلیه نیست و به راحتی تحت تأثیر عواملی مانند رژیم غذایی و محتوای عضلانی قرار می گیرد. برون ده ادرار نیز به راحتی تحت تأثیر دستگاه ادراری قرار می گیرد. عواملی مانند انسداد و وضعیت حجمی نمی توانند دلیل AKI را نشان دهند. بنابراین، استاندارد KDIGO نیز دارای محدودیت‌های خاصی است و یافتن شاخص‌های اولیه، حساس، پایدار و قابل اعتماد AKI هنوز ضروری است.

سوال بالینی 2: چگونه AKI را طبقه بندی کنیم؟

با توجه به محل و علت بیماری، AKI را می توان به سه دسته تقسیم کرد: پری کلیوی، کلیوی و پس کلیوی. علل و پاتوژنز دسته های مختلف متفاوت است.

1. AKI پیش کلیوی: به دلیل عوامل پیش کلیوی، حجم خون در گردش موثر کاهش می‌یابد، خونرسانی کلیوی ناکافی است، عملکرد کلیوی مختل می‌شود، GFR کاهش می‌یابد و بازجذب لوله‌ای کلیوی نیتروژن، آب و سدیم اوره نسبتاً افزایش می‌یابد و اوره را کاهش می‌دهد. نیتروژن افزایش می یابد، خروجی ادرار کاهش می یابد، وزن مخصوص ادرار افزایش می یابد و دفع سدیم ادرار کاهش می یابد.

2. AKI کلیه: را می توان به (1) بیماری های عروق کلیوی تقسیم کرد: ترومبوز شریان کلیوی، آمبولی، ترومبوز ورید کلیوی، فشرده سازی، و غیره. (2) بیماری های میکروواسکولار کلیوی: سندرم اورمیک همولیتیک، پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک، فشار خون بدخیم، اسکلروز سیستمیک و غیره؛ (3) بیماری های گلومرولی: گلومرولونفریت سریع پیشرونده همراه با تشکیل تعداد زیادی هلال و غیره. (4) نفریت بینابینی حاد: آلرژی های دارویی مختلف (واسطه های ایمنی) (5) نکروز لوله ای حاد کلیوی: عوامل آسیب دائمی قبل از کلیه، داروهای نفروتوکسیک و غیره.

3. AKI پس کلیوی: در انسداد حاد مجاری ادراری که به دلایل مختلف ایجاد می شود، دیده می شود. انسداد مجاری ادراری در زیر کلیه، فشار بالای انسداد را افزایش می دهد و حتی باعث هیدرونفروز می شود.

یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر چند مرکزی بزرگ شامل 2.2 میلیون بیمار بزرگسال بستری در 44 بیمارستان در مناطق و سطوح مختلف در سراسر کشور بود. نتایج نشان داد که AKI پره کلیوی 51.8 درصد، AKI کلیوی 39.4 درصد و AKI پس کلیوی 51.8 درصد است. 8.8 درصد

یک بررسی مقطعی در سال 2017 شامل 60 بیمارستان در سطوح مختلف در 21 منطقه اداری در سطح استانی در سراسر کشور نشان داد که AKI پیش کلیوی 46.8 درصد، AKI کلیوی 42.8 درصد و AKI پس کلیوی 10.4 درصد است. AKI مرتبط با دارو 13.9 درصد از همه علل AKI را تشکیل می دهد. یک مطالعه اپیدمیولوژیک در مقیاس بزرگ دیگر در چین حتی نشان داد که AKI ناشی از دارو بیش از 40٪ را تشکیل می دهد که طب سنتی چینی در رتبه اول و ماده حاجب AKI 9.1٪ است. لازم به ذکر است که طبقه بندی AKI ممکن است پیچیده و متنوع باشد. برای مثال، اگر فاکتورهای کلیوی با عوامل پیش کلیوی ترکیب شوند، تشخیص اینکه کدام عامل غالب است، اغلب غیرممکن است.

سوال بالینی 3: ویژگی های اپیدمیولوژیک AKI در چین

بروز AKI در بین مطالعات به طور گسترده ای متفاوت است، که عمدتاً به محیط مطالعه و انتخاب جمعیت مورد مطالعه بستگی دارد. یک مطالعه کوهورت چند مرکزی بزرگ شامل 2.2 میلیون بیمار بزرگسال بستری در 44 بیمارستان در مناطق و سطوح مختلف در سراسر کشور بود. با توجه به معیارهای تشخیصی KDIGO و معیارهای توسعه یافته آن، میزان تشخیص AKI به ترتیب 0.99% و 2.03% و میزان مرگ و میر در بیمارستان 12.4% بود.

یک بررسی مقطعی 2017 شامل 60 بیمارستان در سطوح مختلف در 21 منطقه اداری در سطح استان در سراسر کشور نشان داد که میزان تشخیص AKI در میان بیماران بزرگسال بستری 0.97٪ و مرگ و میر ناشی از همه علل در بیمارستان بود. نرخ 16.5 درصد بود. یک مطالعه کوهورت گذشته نگر چند مرکزی دیگر در سراسر کشور شامل 650 بیمار بستری در بیمارستان بود. پس از تنظیم فراوانی آزمایش کراتینین سرم و عواملی مانند سن، جنسیت، بیماری های همراه (نمره همبودی چارلسون)، عملیات بالینی، درجه بیمارستان و غیره، AKI میزان بروز 11.6 درصد و میزان مرگ و میر در بیمارستان 8.8 بود. ٪.

مطالعات ذکر شده در بالا نشان داده است که به طور کلی نظارت دینامیکی عملکرد کلیه در میان بیماران بستری در بیمارستان در چین ناکافی است. نسبت بیماران با اندازه گیری مکرر کراتینین سرم در طول بستری تنها 25٪ تا 30٪ است که بسیار کمتر از کشورهای توسعه یافته غربی (63.2٪ تا 67.6٪) است. علاوه بر این، بیمارستان‌های مختلف میزان بالایی از عدم تشخیص و تشخیص تاخیری AKI دارند. داده های 2223230 بیمار AKI بستری در 44 بیمارستان در سراسر کشور نشان داد که 74.2 درصد موارد AKI توسط پزشکان نادیده گرفته شده و 4.5 درصد از موارد AKI با تأخیر تشخیص داده شده است. میزان تشخیص نادرست AKI بسیار بالا است، با تنها 16.7٪ از AKI از طریق طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD{17}}). دلایل فوق منجر به دست کم گرفتن جدی از بروز AKI در چین شده است.

1. AKI اکتسابی از جامعه (CA-AKI): CA-AKI به عنوان AKI که در خارج از بیمارستان رخ می دهد تعریف می شود. در میان بیماران بستری در چین، میزان تشخیص CA-AKI 1.1٪ تا 2.5٪ است و نسبت CA-AKI در تمام بیماران AKI در بیمارستان های شهر و شهرستان بیشتر از بیمارستان های استانی است. تفاوت های منطقه ای در علل CA-AKI وجود دارد که ممکن است به عادات غذایی و ویژگی های آب و هوایی مربوط باشد. CA-AKI ناشی از انسداد مجاری ادراری در جنوب چین نسبتاً شایع‌تر است و 17.3٪ موارد CA-AKI را تشکیل می‌دهد که ممکن است به عادات غذایی محلی مربوط باشد. مربوط به شیوع بالای سنگ های مجاری ادراری است. علاوه بر این، CA-AKI ناشی از بیوتوکسین ها و عفونت ها در جنوب چین بیشتر از سایر مناطق است. هیپوپرفیوژن کلیوی عامل اصلی بیماری زا برای CA-AKI در شمال چین است که 71.8 درصد موارد CA-AKI را تشکیل می دهد، ممکن است به شیوع بالای فشار خون و مصرف زیاد نمک در منطقه مربوط باشد. پیش آگهی بیماران CA-AKI چینی خوش بینانه نیست، با مرگ و میر در بیمارستان از 4.6٪ تا 7.3٪، و تنها 40.6٪ از عملکرد کلیوی بیماران می تواند به طور کامل به سطح اولیه بازگردد.

2. AKI اکتسابی در بیمارستان (HA-AKI): HA-AKI به عنوان AKI تعریف می شود که در طول بستری شدن در بیمارستان زمانی که عملکرد کلیوی در هنگام پذیرش طبیعی است رخ می دهد. مطالعات فعلی در مورد AKI عموماً بر اساس جمعیت بستری در بیمارستان است. میزان بروز کلی HA-AKI در چین 0.8%~9.1% است. در میان سالمندان، بروز HA-AKI بیش از 11٪ است که ممکن است به این واقعیت مرتبط باشد که افراد مسن بیشتر در معرض بیماری های مزمن هستند و بیشتر در معرض مواد مخدر قرار می گیرند. فاکتورهای پره کلیوی (5/53 درصد) از عوامل اصلی HA-AKI در سالمندان هستند.

در جمعیت باردار، بروز HA-AKI تقریباً 3.7٪ است. علت HA-AKI پیچیده تر از CA-AKI است که اغلب به دلیل بیش از یک آسیب ایجاد می شود. به طور کلی، سپسیس (32% تا 35%)، هیپوپرفیوژن کلیوی (26% تا 29%) و داروهای نفروتوکسیک (23% تا 39%) علل اصلی HA-AKI هستند. پیش آگهی بیماران مبتلا به HA-AKI بدتر از CA-AKI است، با مرگ و میر در بیمارستان از 8.8٪ تا 34٪، و حدود نیمی از مرگ و میرها از بخش مراقبت های ویژه (ICU) است. بروز AKI در بیماران ICU بین 18 تا 55 درصد، میزان مرگ و میر در بیمارستان 22 درصد تا 30 درصد و میزان مرگ و میر روزانه 41.9 درصد است. نسبت AKI ناشی از سپسیس در ICU به نصف می رسد. علاوه بر این، جراحی، شوک قلبی، افت فشار خون و مصرف داروهای نفروتوکسیک نیز از علل شایع هستند.

سیستانچ چگونه بیماری کلیه را درمان می کند؟

سیستانچیک داروی گیاهی سنتی چینی است که برای قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله استفاده می شودکلیهبیماری. از ساقه های خشک شده به دست می آیدسیستانچدسرتیکولا، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان است. اجزای اصلی فعال سیستانچ عبارتند ازفنیل اتانوئیدگلیکوزیدها, اکیناکوزید، واکتئوزید، که اثرات مفیدی بر سلامت کلیه دارند.

بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود که منجر به علائم و عوارض مختلفی می شود. سیستانچ ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.

در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی نیز کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات آنتی اکسیدانی است. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. این به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای اجباری التهاب جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.

علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی لوله های کلیوی با سلول ها، عملکرد کلیه را بهبود می بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به آسیب عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.

علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که che دارای اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی است که معمولاً تحت تأثیر بیماری کلیوی قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.

در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات ادرارآور، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.