دستورالعمل های عمل بالینی برای آسیب حاد کلیه در چینⅥ

سوال بالینی 9: درمان حمایتی تغذیه ای برای AKI

【توصیه ها】

1. ارائه درمان حمایتی تغذیه ای برای بیماران AKI از طریق تغذیه روده ای (1B) توصیه می شود.

2. توصيه مي شود كه كل انرژي دريافتي بيماران AKI 20 تا 30 kcal·kg-1·d-1 (2C) باشد.

3. توصیه می شود مصرف پروتئین در بیماران با کاتابولیسم غیربالا و AKI که نیاز به درمان دیالیز ندارند 0.8~1.0 g·kg-1·d باشد. -1؛ بیمارانی که به RRT و کاتابولیسم بالا نیاز دارند باید مصرف پروتئین روزانه خود را به طور مناسب افزایش دهند (2D).

4. برای کنترل قند خون توصیه می شود<10 mmol/L to prevent renal damage related to hyperglycemia (1B).

5. توصیه می شود که ویتامین E قبل از قرار گرفتن در معرض ماده حاجب برای جلوگیری از AKI مربوط به ماده حاجب (1B) تکمیل شود.

برای بیماری کلیوی روی Cistanche کلیک کنید

تغذیه روده ای تأثیر مثبتی در کاهش زخم های دستگاه گوارش و خونریزی گوارشی ناشی از استرس AKI دارد و به محافظت از مخاط روده بیماران AKI، جلوگیری از جابجایی باکتری ها و جلوگیری از نارسایی سایر ارگان ها کمک می کند. یک مطالعه چند مرکزی از 30 ICU در استرالیا نشان داد که تغذیه روده ای یک عامل محافظتی برای پیش آگهی خوب در بیماران مبتلا به AKI است. یک مطالعه RCT نشان داد که تغذیه روده ای می تواند پیش آگهی بیماران بدخیم RRT مداوم (CRRT) را بهبود بخشد. نتایج یک مطالعه RCT که شامل 474 بیمار بدحال بود نشان داد که مصرف روزانه 100 گرم اسید آمینه مکمل داخل وریدی، زمان بهبودی عملکرد کلیه را کوتاه نکرده و نیاز به RRT را کاهش نداد. بنابراین، مصرف مکمل اسید آمینه تزریقی معمول برای بیماران AKI توصیه نمی شود.

یک مطالعه گذشته نگر شامل 5{18}} بیمار مبتلا به AKI نشان داد که کالری دریافتی مربوط به دستیابی به تعادل خفیف نیتروژن منفی یا تعادل مثبت خفیف نیتروژن تقریباً 25 کیلوکالری در کیلوگرم است. نتایج یک RCT دیگر نشان داد که در مقایسه با انرژی دریافتی 30 kcal·kg-1·d-1، انرژی دریافتی بالاتر (40 kcal·kg-1·d) -1) اثرات قابل توجهی روی بیماران AKI نداشت. تعادل نیتروژن مثبت است، اما بروز هیپرگلیسمی، هیپرتری گلیسیریدمی و بار مایع را افزایش می دهد. دستورالعمل‌های KDIGO دریافت انرژی بین 20 تا 30 کیلوکالری کیلوگرم-1·در روز-1 را برای بیماران مبتلا به AKI توصیه می‌کنند. محتوای کربوهیدرات 3~5 g·kg-1·d-1 و محتوای چربی 0.8~1.0 g·kg-1·d-1 است.

2012 دستورالعمل KDIGO و 2016 دستورالعمل تمرین بالینی AKI ژاپن، هر دو مصرف پروتئین 0.8 تا 1.0 گرم· کیلوگرم-1·d-1 را برای AKI توصیه می‌کنند. بیماران در حالت غیر هیپرکاتالیستی و غیر RRT. مصرف زیاد پروتئین ممکن است منجر به اسیدوز و آزوتمی شود و نیاز به دوز دیالیز را افزایش دهد. در حالت تجزیه زیاد، مانند سپسیس و تروما، AKI بیماران اغلب شدیدتر است و نرخ گردش پروتئین و تقاضای نیتروژن افزایش می یابد. درمان تغذیه ای مناسب می تواند از دست دادن نیتروژن را کاهش دهد.

The regulation of blood sugar is beneficial to the occurrence and prognosis of AKI. An RCT study including 1,548 patients showed that strict blood sugar control can reduce the incidence of AKI in ICU patients, reduce the RRT treatment rate of AKI patients by 41%, and improve survival rates, which is related to hyperglycemia (>10 میلی مول در لیتر). در مقایسه، سطح گلوکز خون<8.3 mmol/L can improve the prognosis of AKI. While controlling blood sugar, in order to avoid the risk of hypoglycemia, the expert group recommends a moderate blood sugar lowering target (<10 mmol/L) for critically ill patients.

مطالعات قبلی RCT نشان داده‌اند که مصرف مکمل ویتامین E داخل وریدی کوتاه‌مدت قبل از قرار گرفتن در معرض ماده حاجب می‌تواند بروز AKI مرتبط با ماده حاجب را کاهش دهد. رژیم مصرفی گزارش شده در حال حاضر: - توکوفرول 300 میلی گرم در روز یا - توکوفرول 350 میلی گرم در روز، به طور مداوم از 5 روز قبل از عمل تا 2 روز پس از جراحی مصرف می شود. یا 600 میلی گرم 12 ساعت قبل از عمل، 400 میلی گرم 2 ساعت قبل از جراحی ویتامین E به صورت خوراکی مصرف می شود. بنابراین، گروه متخصص توصیه می‌کنند که مکمل ویتامین E قبل از قرار گرفتن در معرض ماده حاجب برای جلوگیری از بروز AKI مربوط به ماده حاجب استفاده شود.

سوال بالینی 10: مدیریت حجم در AKI

وضعیت حجم بیماران AKI پیچیده و به صورت پویا در حال تغییر است. ارزیابی دقیق وضعیت حجم همراه با مدیریت معقول مایعات و بهینه سازی همودینامیک بیمار نقش تعیین کننده ای در بهبود عملکرد کلیه دارد.

1. ارزیابی وضعیت ظرفیت

ارزیابی وضعیت حجم در بخش 3 پایش همودینامیک به تفصیل آمده است.

2. اقدامات مدیریت ظرفیت

【توصیه ها】

1. برای بیماران در معرض خطر بالای AKI با شوک غیر هموراژیک، توصیه می شود از هیدراتاسیون کریستالوئید ایزوتونیک به جای کلوئید (آلبومین، نشاسته هیدروکسی اتیل) برای افزایش حجم (1B) استفاده شود. توصیه می شود که آلبومین را می توان در بیماران مبتلا به سندرم کبدی (2B) استفاده کرد.

2. احیای کریستالوئیدی را می توان در حین احیای مایع اولیه در نظر گرفت. توصیه می شود ابتدا از محلول نمک متعادل استفاده کنید. سطح کلرید سرم باید برای جلوگیری از هیپرکلرمی (1B) کنترل شود. شوک نسوز که به حجم پاسخگو است اما به کریستالوئیدها پاسخ نمی دهد. برای بیماران، مقادیر کمی از کلوئید ممکن است در طول احیای اولیه در نظر گرفته شود (2B).

3. توصیه می شود که احیای اولیه مایع کافی و مدیریت محافظه کارانه بعدی مایعات (CLFM) باید برای کنترل سرعت و دوز درمان با مایع (2B) ترکیب شوند.

مطالعات نشان داده‌اند که تزریق‌های بزرگ نرمال سالین یا احیای مایع با استفاده از محلول‌های آنزیمی می‌تواند باعث اسیدوز هیپرکلرمیک رقیق‌کننده و افزایش خطر آسیب کلیه شود. در کارآزمایی SMART (محلول‌های ایزوتونیک و رویدادهای نامطلوب کلیوی عمده)، ایمنی محلول‌های نرمال سالین و نمک متعادل مقایسه شد. نتایج نشان داد که گروه محلول نمک متعادل بروز کمتری از عوارض جانبی جدی کلیوی داشت. متعاقباً نتایج متاآنالیز Self و همکاران نشان داد که استفاده از محلول نمک متعادل برای احیای مایع بهتر از نرمال سالین از نظر مرگ و میر بیماران، پیشرفت درجات آسیب کلیوی، برون ده ادرار و نیازهای RRT است.

مطالعات متعدد RCT و بررسی‌های سیستماتیک نشان داده‌اند که کلوئیدهای مصنوعی نفروتوکسیک هستند و هم نشاسته هیدروکسی اتیل و هم ژلاتین می‌توانند خطر ابتلا به AKI، استفاده از RRT و میزان مرگ و میر بیماران AKI را افزایش دهند. اگرچه باید از استفاده از کلوئیدهای مصنوعی اجتناب شود، اما استفاده کم از کلوئیدها در طول احیای اولیه ممکن است در بیماران مبتلا به شوک مقاوم به شدت که به مایعات واکنش نشان می دهند و به کریستالوئیدها پاسخ نمی دهند در نظر گرفته شود. مطالعه SAFE و مطالعه ALBIOS نشان دادند که هیچ تفاوتی در اثر احیای مایع با استفاده از آلبومین 4٪، 5٪ یا 20٪ در مقایسه با کریستالوئیدها وجود ندارد، اما اثرات مفید بیشتری هنوز مشخص نشده است، در حالی که سایر متاآنالیزها و گذشته نگر همگروهی مطالعات نشان داده است که آلبومین در حال حاضر برای بیماران مبتلا به سندرم کبدی توصیه می شود که می تواند بروز و مرگ و میر AKI را کاهش دهد.

در عمل بالینی، برای AKI و بیماران پرخطر مبتلا به AKI، تاکید بیشتری بر دوز و سرعت تزریق مایع به صورت فردی است. یک تجزیه و تحلیل گذشته نگر با هدف تعیین تأثیر مدیریت مایع بر نتایج در بیماران مبتلا به شوک سپتیک و AKI، با احیای اولیه مایع کافی (AIFR) که به عنوان تجویز بیش از یا مساوی 20 میلی لیتر بر کیلوگرم مایعات اولیه پس از شروع درمان وازوپرسور تعریف شده است. . در عرض 6 ساعت، به CVP بزرگتر یا مساوی 8 میلی متر جیوه برسید. CLFM به عنوان تعادل ورودی و خروجی مایع یا اندازه گیری مایع بدن تعادل منفی برای حداقل 2 روز متوالی در 7 روز اول پس از شروع شوک سپتیک تعریف می شود. نتایج مطالعه نشان داد که بیمارانی که تحت درمان ترکیبی AIFR و CLFM قرار گرفتند، کمترین میزان مرگ و میر را داشتند.

سیستانچ چگونه بیماری کلیه را درمان می کند؟

سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله بیماری کلیوی استفاده می شود. این گیاه از ساقه های خشک شده Cistanche deserticola، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان به دست می آید. اجزای اصلی فعال سیستانچ گلیکوزیدهای فنیل اتانوئید، اکیناکوزید و اکتئوزید هستند که اثرات مفیدی بر سلامت کلیه دارند.

بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود که منجر به علائم و عوارض مختلفی می شود. سیستانچ ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.

در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی نیز کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات آنتی اکسیدانی است. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. این به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای اجباری التهاب جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.

علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی لوله های کلیوی با سلول ها، عملکرد کلیه را بهبود می بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به آسیب عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.

علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که che دارای اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی است که معمولاً تحت تأثیر بیماری کلیوی قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.

در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات ادرارآور، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.