اهمیت بالینی و رادیولوژیک عروق جانبی کارسینوم سلول کلیه در توموگرافی کامپیوتری قبل از عمل

edmund.chen@wecistanche.com

کلیوی کارسینوم سلولی (RCC) یکی از شایع ترین سرطان ها در دستگاه تناسلی است که در سال 2018 به ترتیب 403262 و 175098 مورد جدید و مرگ و میر تخمین زده شده است. در حال حاضر، جراحی شامل نفرکتومی رادیکال (RN) و جراحی حفظ نفرون (NSS) گزینه اصلی درمان برای RCC موضعی است که می‌تواند از طریق روش‌های باز یا کم تهاجمی انجام شود. طبق آخرین دستورالعمل ها، تومورهای T1 به بهترین وجه توسط NSS مدیریت می شوند، در حالی که RN برای تومورهای بزرگتر یا مساوی T22 ترجیح داده می شود. با این حال، بسیاری از بیماران هنوز عوارض بعد از عمل و عود تومور را تجربه می کنند. بنابراین، ارزیابی دقیق و جامع قبل از عمل برای مدیریت بهینه RCC حیاتی است. توموگرافی کامپیوتری با کنتراست (CT) به طور گسترده در تشخیص، تعیین مشخصات و نظارت RCC5-7 استفاده می شود. ویژگی های تصویربرداری مانند اندازه تومور، محل، نکروز، و تهاجم تومور به ساختارهای اطراف معمولاً گزارش شده و به عنوان پارامترهای مهم توسط رادیولوژیست ها و جراحان 8-10 در نظر گرفته می شود. با این حال، چندین ویژگی تصویربرداری دیگر که به طور معمول مورد توجه و گزارش نیستند نیز ممکن است دارای ارزش بالقوه باشند. وجود عروق جانبی در تصویربرداری قبل از عمل در بیماران مبتلا به RCC غیر معمول نیست. یک مطالعه قبلی نشان داده است که بیماران دارای عروق جانبی در سی تی اسکن با اندازه تومور بزرگتر و زیرگروه های بافتی تهاجمی تر RCC11 مرتبط هستند. علاوه بر این، همچنین مطالعاتی وجود دارد که نشان می‌دهد شناسایی رگ‌های جانبی می‌تواند دقت مرحله‌بندی تومور CT قبل از عمل را بهبود بخشد و پیش‌آگهی ضعیف را در بیماران مبتلا به RCC6،12 پیش‌بینی کند. بنابراین، داشتن درک جامع از ارتباط ویژگی‌های آسیب‌شناسی بالینی و همچنین پیامدهای بالینی با حضور عروق جانبی در تصاویر CT از RCC اهمیت زیادی دارد. در مطالعه مشاهده‌ای حاضر، هدف ما بررسی میزان بروز وجود عروق جانبی و بررسی اهمیت بالینی و رادیولوژیکی عروق جانبی در بیماران مبتلا به RCC در سی‌تی اسکن قبل از عمل بود.

کلید واژه ها:کلیه; عملکرد کلیه؛ نمرات کلیه؛ تومور کلیه؛ پارانشیم کلیه

سیستانچ دیالیز کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

نتایج

ارتباط بین عروق جانبی و ویژگی های بالینی پاتولوژیک پس از جراحیدر مجموع 236 بیمار مبتلا به RCC وارد شدند. زمان متوسط ​​از سی تی اسکن تا جراحی 9.8 روز (محدوده 0 تا 64 روز) بود. وجود عروق جانبی در 110/236 (44.6 درصد) از بیماران با استفاده از CT کنتراست تشخیص داده شد. ویژگی های بالینی آسیب شناسی بیماران وارد شده در جدول 1 خلاصه شده است. بیماران مبتلا به عروق جانبی به طور قابل توجهی مرحله پاتولوژیک تومور (pT) بالاتری داشتند (P<0.001), higher="" fuhrman="" grade="" (p="0.038)" and="" higher="" incidence="" of="" necrosis="" (p="0.003)" compared="" to="" those="" without="" collateral="" vessels.="" subgroup="" analyses="" indicated="" similar="" outcomes="" and="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">{0}}.2 سانتی‌متر با مرحله pT بالاتری نسبت به موارد با قطر عروق جانبی کمتر یا مساوی 0.2 سانتی‌متر همراه بود (004.0=0) (جدول تکمیلی S{6} }،-2 آنلاین). در میان 198 بیمار با RCC سلولی شفاف (ccRCC)، آنهایی که رگهای جانبی را در خود جای داده بودند، امتیازات Stage, Size, Grade and Necrosis (SSIGN) بالاتری نسبت به بیماران بدون عروق جانبی داشتند (Table 2, Supplementary Table S{10}},{11} } برخط). علاوه بر این، تجزیه و تحلیل بقا نشان داد که حضور عروق وثیقه به طور قابل توجهی با بقای کلی ضعیف مرتبط است (شکل 1، 5-نرخ بقای سال: 81.9 درصد در مقابل 94.1 درصد، P{18}}.01). پس از تنظیم سایر عوامل بالینی پاتولوژیک (سن، جنس، مرحله pT، درجه فورمن و نکروز رادیولوژیک)، وجود عروق جانبی یک پیش‌بینی‌کننده مستقل برای بقای کلی باقی ماند (نسبت خطر: 3.46؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 1.26-9.49؛ P{27 }}.016؛ جدول 3).

ارتباط بین عروق جانبی و سایر ویژگی های تصویربرداری در CT قبل از عمل ویژگی های تصویربرداری در CTاندازه تومور بیماران با عروق جانبی و بدون عروق جانبی در جدول 4 خلاصه شده است.<0.001). te="" presence="" of="" calcification="" (18.2%="" vs.="" 8.7%,="" p="0.035)," necrosis="" (80.9%="" vs.="" 55.6%,=""  p="0.001)," perirenal="" fat="" invasion="" (21.8%="" vs.="" 7.1%,="" p="0.001)" and="">کلیهتهاجم ورید (9/10 درصد در مقابل 4/2 درصد، 013/0{ تفاوت قابل توجهی در محل تومور وجود ندارد،کلیهترومبوز ورید، یاکلیهتهاجم سینوس بین دو گروه مشاهده شد. Te به معنای مقادیر میرایی (57±142.6.{3}} در مقابل 119.1±56.8 واحد هاونسفیلد (HU)، P<0.001) and="">-کلیوی contrast (-13.2±49.4 vs. -29.1±49.0 HU, P=0.018) during the corticomedullary phase (CMP) were significantly different in patients with and without collateral vessels. The mean attenuation value or tumor-torenal contrast during the unenhanced phase and nephrographic phase (NP) did not differ significantly between these two populations. Subgroup analyses revealed similar results and further indicated that patients with collateral vessel diameter>{0}}.2 سانتی‌متر با ویژگی‌های تصویربرداری تهاجمی‌تر نسبت به مواردی که قطر عروق جانبی آنها کمتر از یا مساوی 0.2 سانتی‌متر است همراه بود (جدول تکمیلی S3-1،-2 آنلاین). از بین 110 بیمار مبتلا به رگ های جانبی، 10 مورد به صورت شریان جانبی، 67 مورد دارای رگ های جانبی و 33 مورد دارای شریان های جانبی و ورید بودند. شایع ترین منابع شریان های جانبی بودندکلیهشریان، شریان آدرنال و آئورت شکمی. برای وریدهای جانبی، منابع رایج شامل گناد،کلیه،وریدهای آدرنال، بین دنده ای و کمری و ورید اجوف تحتانی (جدول تکمیلی S3-3 آنلاین).

ارتباط بین عروق جانبی و پارامترهای حین عمل پارامترهای حین عملبین بیماران با و بدون عروق جانبی مقایسه شد (جدول 5). بیماران مبتلا به عروق جانبی به طور کلی به طور قابل توجهی بالاتر بودندکلیویامتیازات (میانگین امتیاز: 9 در مقابل 7، P<0.001), more="" blood="" loss=""  (275.4±534.4="" vs.="" 125.3±231.9 ml,="" p="0.037)," and="" a="" higher="" incidence="" of="" blood="" transfusion="" (6.4%="" vs.="" 0.8%,="" p="0.02)"  during="" operation="" than="" those="" without="" collateral="" vessels.="" te="" percentages="" of="" rn="" (78.2%="" vs.="" 51.6%,=""><0.001) and=""  open="" surgery="" (61.8%="" vs.="" 36.5%,=""><0.001) were="" significantly="" higher="" in="" patients="" with="" collateral="" vessels.="" the="" differences="" in="" operating="" time="" and="" hospital="" stay="" were="" not="" statistically="" significant="" between="" these="" two="" groups.="" subgroup="" analyses="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0.2 سانتی متر با بالاتر مرتبط بودکلیویامتیازات، زمان عمل طولانی‌تر، نسبت RN بیشتر، انتقال خون حین عمل بیشتر و بستری طولانی‌تر در بیمارستان نسبت به کسانی که قطر عروق جانبی کمتر یا مساوی 0.2 سانتی‌متر دارند (جدول تکمیلی S4-1،{{{ 3}} آنلاین). همانطور که در جدول 6 نشان داده شده است، در تجزیه و تحلیل چند متغیره، وجود عروق جانبی به طور مستقل با RN (OR 2.32، 95% CI 1.13-4.73، P{12}}.021) و جراحی باز (OR 2.06، 95% CI) مرتبط بود. 1.17-3.61, P{21}}.012). با این حال، هیچ ارتباط معنی‌داری بین RN و جراحی باز با انواع مختلف عروق جانبی، مقدار عروق جانبی و قطر عروق جانبی وجود نداشت (جدول 7).

بحث

با بهترین دانش ما، این اولین مطالعه ای بود که به طور جامع اهمیت بالینی و رادیولوژیکی عروق جانبی در CT در بیماران مبتلا به RCC مستند پاتولوژیک را بررسی کرد. در این مطالعه، ما دریافتیم که وجود عروق جانبی غیرمعمول نبود (به میزان 44.6 درصد) و به طور قابل توجهی با اندازه تومور بیشتر و ویژگی های هیستوپاتولوژیک تهاجمی تر همراه بود. علاوه بر این، بیماران مبتلا به عروق جانبی نیز بالاتر بودندکلیویامتیازات و رویدادهای نامطلوب بعد از عمل. بیماران مبتلا به رگ های جانبی ممکن است بیشتر مستعد ابتلا به RN و جراحی باز باشند. علاوه بر این، وجود رگ های جانبی ممکن است به پیش بینی پیش آگهی طولانی مدت بیماران مبتلا به RCC کمک کند. ویژگی های تصویربرداری RCC متنوع است. اندازه تومور، تهاجم تومور و نکروز ادعا شده است که با مرحله بندی و پیش آگهی تومور مرتبط است 6،10،13. بنابراین، شناسایی ویژگی های تصویربرداری برای هدایت عمل بالینی و پیش بینی نتایج بیمار از اهمیت زیادی برخوردار است. RCC یک تومور هیپرواسکولار است که به دلیل تولید بالای فاکتور رشد اندوتلیال عروقی است که توسط فاکتور القایی هیپوکسی 14 فعال می شود. شواهد رو به رشد نشان داده است که سطوح بالای آنژیوژنز با پیش آگهی ضعیف در RCC15،16 مرتبط است. در حال حاضر، تراکم رگ‌های کوچک اغلب برای ارزیابی رگ‌زایی داخل توموری از طریق رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی استفاده می‌شود. عروق جانبی در تصویربرداری قبل از عمل در RCC غیر معمول نیست و نقش آن به خوبی مشخص نیست. تا به امروز، تنها چند مطالعه وجود رگ های جانبی را بررسی کرده اندکلیهتومورها در تصویربرداری قبل از عمل

سیستانچ بیماری کلیوی/کلیوی را بهبود می بخشد

مطالعه ای از مرکز سرطان Memorial Sloan-Kettering گزارش داد که وجود عروق اطراف تومور به طور قابل توجهی با اندازه تومور در هر زیرگروه RCC11 مرتبط بود که با نتایج ما همسو بود. به طور مشابه، مطالعه قبلی آنژیوگرافی نشان داد که تومورهای ویلمز با عروق جانبی اندازه نسبتاً بزرگتری نسبت به تومورهای بدون وثیقه دارند. در راستای یافته‌های ما، برادلی و همکارانش به صورت گذشته‌نگر 92 بیمار مبتلا به RCC را بررسی کردند و نشان دادند که وجود عروق جانبی نشانه قابل‌اعتمادی سرطان کلیوی پیشرفته محلی است. علاوه بر این، مطالعه دیگری از ایالات متحده نشان داد که وجود عروق جانبی در MRI قبل از عمل جراحی، یک پیش‌بینی‌کننده مستقل از نوع سلول شفاف درجه بالا است. در مطالعه حاضر وریدهای جانبی بیشتر از شریان های جانبی مشاهده شد که ممکن است با فشار خون پایین سیستم وریدی توضیح داده شود. وریدهای جانبی به شکل گناد وجود داشتند،کلیه،وریدهای آدرنال، بین دنده ای و کمری و ورید اجوف تحتانی در مطالعه ما، که با انتشارات قبلی مطابقت داشت 19-21. شایان ذکر است که شریان ها و وریدهای جانبی اغلب با هم وجود داشتند. آکلیهتومور در حال توسعه در محیطیکلیهپارانشیم نزدیک به یک شریان سوراخ کننده ممکن است به عنوان یک تحریک برای شبکه شریانی پریرنال عمل کند و جریان خون جزئی تومور واقع در این ناحیه ممکن است از طریق مجتمع وریدی پریرنال بازگردد. توس، شریان های جانبی و وریدها ممکن است در برخی موارد با هم وجود داشته باشند. در مطالعه حاضر، بروز نکروز در تومورهای دارای رگ های جانبی که ممکن است رشد سریع تری داشته باشند و در نهایت منجر به نکروز شود، بیشتر بود.

سیستانچ عفونت کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

برداشتن جراحی همچنان درمان استاندارد RCC موضعی است. با این حال، بحث در مورد روش جراحی بهینه برای بیماران مبتلا به RCC، به ویژه RCC در مراحل اولیه، ادامه دارد. RN موثر است اما ممکن است منجر به احتمال بالقوه بالاتر شودکلیهاختلال عملکرد 23. NSS ممکن است نتایج انکولوژیکی مشابه و بهتری را ارائه دهدعملکرد کلیهاما احتمالاً با پیچیدگی فنی مرتبط است24. بنابراین وضعیت جسمانی بیمار، همبودی، تجربه جراح و پیچیدگی جراحی باید در تصمیم گیری در نظر گرفته شود.کلیویسیستم امتیازدهی طبقه بندی می کندکلیهتوده ها به پیچیدگی کم، متوسط ​​و زیاد 9، پیامدهایی را برای برنامه ریزی جراحی ارائه می دهند. مطالعه حاضر نشان داد که بیماران مبتلا به رگ های جانبی به طور قابل توجهی با بالاتر ارتباط دارندکلیوینمرات، که نشان می دهد وجود عروق جانبی در CT قبل از عمل می تواند به عنوان یک کوفاکتور برای کمک به تخمین پیچیدگی جراحی در نظر گرفته شود. ساتیوا و همکارانش این را گزارش کردندکلیهتوده های تشریح شده توسط RN عمدتاً با پیچیدگی متوسط ​​تا زیاد بودند، در حالی که NSS عمدتاً برای ضایعات کم پیچیدگی استفاده می شد. روزور و همکاران همچنین دریافتند که بیماران تحت درمان با RN بالاتر بودندکلیویامتیازات نسبت به کسانی که NSS26 دریافت کردند. بر اساس نتایج ما، وجود عروق جانبی پیش‌بینی‌کننده مستقل RN و همچنین جراحی باز بود. علاوه بر این، افزایش از دست دادن خون و نرخ بالاتر انتقال خون حین عمل در بیماران مبتلا به عروق جانبی در مطالعه ما ممکن است با پیچیدگی بیشتر تومور و افزایش گردش خون جانبی توضیح داده شود. بنابراین، تحت روند افزایش استفاده از NSS و جراحی کم تهاجمی27، این یافته‌ها ممکن است سرنخی را ارائه دهند که RN و جراحی باز باید در بیماران مبتلا به عروق جانبی به دلیل پیچیدگی جراحی بالاتر اولویت داشته باشند، و اگر جراحی کم تهاجمی هنوز انتخاب شود، جراحان باید اولویت داشته باشند. حداقل باید به طور مداوم نسبت به احتمال بیشتر خونریزی در طول عمل هوشیار باشد. علاوه بر این، نتایج ما نشان داد که بیماران مبتلا به رگ‌های جانبی نمرات SSIGN بالاتر و بقای کلی بدتری نسبت به بیماران بدون عروق جانبی داشتند، که نشان می‌دهد وجود عروق جانبی ممکن است پیش‌بینی‌کننده پیش آگهی باشد و به راهنمایی پزشکان در تصمیم‌گیری برای درمان‌های بعدی کمک کند.

همچنین شایان ذکر است که این مطالعه دارای محدودیت هایی نیز بود. اول، مطالعه گذشته نگر بود و با سوگیری انتخاب محدود شد. دوم، فقط تصاویر CMP و NP به دست آمد، و یافته ها (به عنوان مثال تهاجم دستگاه ادراری توسط تومور) در فاز دفعی قابل تجزیه و تحلیل نیست، که باید در مطالعات آینده مورد توجه قرار گیرد. سوم، اندازه تومور نگرانی اصلی مرحله بندی تومور، به ویژه برای مرحله تومور بود

نتیجه گیری

وجود عروق جانبی به طور قابل‌توجهی با ویژگی‌های بالینی پاتولوژیک تهاجمی ضایعات تومور RCC و نتایج ضعیف بقا مرتبط بود. مربوط به پیچیدگی جراحی بالاتر و عوارض بعد از عمل بیشتر بود. حضور عروق جانبی یک پیش بینی مستقل برای RN بالقوه و جراحی باز بود. بنابراین، ارزیابی کامل عروق جانبی در CT قبل از عمل ممکن است پتانسیل بالینی در مدیریت بیماران مبتلا به RCC داشته باشد.