پیوند بای پس عروق کرونر ترکیبی و پیوند کبد/کلیه در یک بیمار نارسایی کبدی با نارسایی حاد و مزمن کلیه و سندرم آنتی فسفولیپید

بیماری عروق کرونر (CAD)، بیماری کبدی مرحله نهایی (ESLD)، نارسایی کلیوی، و حالت انعقادی بیش از حد یک چالش بالینی بزرگ است. در اینجا، اولین مورد شناخته شده بیمار مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید (APLS)، ESLD با سندرم کبدی (HRS) و CAD شدید که با موفقیت تحت پیوند بای پس عروق کرونر ترکیبی (CABG) و پیوند همزمان کبد و کلیه (SLK) قرار گرفت، مورد بحث قرار می‌دهیم. .

برای دریافت CISTANCHE برای سلامت کلیه، اینجا را کلیک کنید

1|گزارش مورد

یک زن 63- ساله با هپاتیت خودایمنی (AIH)، سندرم آنتی فسفولیپید (APLS)، ترومبوز ورید عمقی فمورال قبلی (DVT) و بیماری مزمن کلیوی مرحله III به بیمارستانی خارج از بیمارستان با AIH جبران نشده مراجعه کرد. مشخص شد که او دارای آسیت حجم زیادی است که نیاز به پاراسنتز، اضافه بار مایع که نیاز به حمایت فشار مثبت راه هوایی دوسطحی دارد، و نارسایی حاد کلیوی در نارسایی مزمن ثانویه به HRS که نیاز به درمان جایگزینی کلیوی دارد، دارد. تصویربرداری همچنین ترومبوز وریدی پورتو-طحالی نیمه انسدادی را نشان داد که با قطره هپارین درمان شد. بیمار برای ارزیابی فوری پیوند کبد/کلیه به بخش مراقبت‌های ویژه مرکز ما (ICU) منتقل شد. مدل او برای امتیاز بیماری کبدی مرحله نهایی (MELD-Na) 41 (بیلی روبین کل 24.8 میلی گرم در دسی لیتر، INR 2.4، کراتینین 3.8 میلی گرم در دسی لیتر، سدیم 123 میلی مول در لیتر) و امتیاز کارنوفسکی 10 بود.

ارزیابی خطر قلبی قبل از پیوند، کسر جهشی 75 تا 80 درصد را در اکوکاردیوگرام نشان داد، اما بیماری عروق چهارگانه شدید (تنگی‌ها: 60 درصد نزولی قدامی چپ [LAD]، 70 درصد دور چشم، 70 درصد مارجینال منفرد [OM]، 100 درصد کرونری راست) در کاتتریزاسیون قلب چپ پیدا شد. بحث های چند رشته ای شامل جراحی قلب، قلب توراسیک (CT)، هماتولوژی، کبد پیوند، نفرولوژی پیوند و جراحی پیوند، بیمار را به دلیل خطر ترومبوز درون استنت در زمینه APLS- کاندید ضعیفی برای مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) تلقی کرد. حالت هیپرانعقاد با واسطه همچنین در نظر گرفته شد که بیمار در صورت استفاده از درمان ضد پلاکتی دوگانه (DAPT) پس از استنت گذاری با توجه به بیماری کبدی جبران نشده، در معرض خطر بالای خونریزی قرار دارد. تصمیم گرفته شد که بیمار در لیست انتظار قرار گیرد و پیوند بای پس عروق کرونر ترکیبی (CABG) و پیوند کبد/کلیه (SLK) انجام شود. جراحی سی تی مشخص کرد که بیمار می تواند با خیال راحت تحت CABG قرار گیرد و قبل از پیوند از بای پس قلبی ریوی (CPB) جدا شود. به بیمار اطلاع داده شد که یک عارضه مهم بعد از CABG مانع از پیشرفت تیم ما در پیوند کبد و کلیه می شود.

پیشنهاد کبد/کلیه سازگار با ABO از یک اهداکننده 18-ساله فوت شده در دسترس قرار گرفت. MELD-Na در زمان جراحی 46 سال بود. هنگامی که اهداکننده به صورت متقاطع گیره شد و کبد رضایت بخش تشخیص داده شد، بیمار به اتاق عمل آورده شد. بیمار تحت CABG × 3 (گرافت شریان پستانی داخلی چپ به شریان LAD، پیوند ورید صافن به شریان OM 2، پیوند ورید صافن به شریان نزولی خلفی) تحت CPB با دوز استاندارد هپارین قرار گرفت. او در پایان مورد از CPB جدا شد و اکوکاردیوگرافی حین عمل عملکرد دو بطنی خوبی را نشان داد. سپس پیوند کبد ارتوتوپی (OLT) با استفاده از تکنیک piggyback با زمان ایسکمیک سرد 9 ساعت (CIT) انجام شد. بیمار پس از بسته شدن قفسه سینه و شکم برای بهینه سازی همودینامیک به ICU منتقل شد. سونوگرافی داپلر کبد بعد از عمل عروق کبدی را نشان داد. او متعاقباً در همان روز با ۲۴ ساعت{11} ساعت CIT تحت پیوند کلیه قرار گرفت.

بیمار در روز بعد از عمل اکستوبه شد (POD). سرکوب سیستم ایمنی بازیلیکسوماب توسط مایکوفنولات موفتیل، تاکرولیموس و استروئیدها دنبال شد. ریواروکسابان خانگی در POD 7 مجدداً شروع شد. دوره پس از عمل به دلیل مصرف خوراکی ضعیف که نیاز به قرار دادن لوله تغذیه گاستروستومی و تنگی آناس توموتیک صفراوی و کلانژیت درجه پایین که نیاز به استنت صفراوی و آنتی بیوتیک داشت، پیچیده شد. او در POD 56 با آزمایشگاه‌هایی که نشان‌دهنده Na 136 mmol/L، BUN 39 mg/dl، کراتینین 1.1 mg/dl، بیلی‌روبین کل 0.5 mg/dl و INR 1.2 بودند، مرخص شد.

یک سال پس از عمل، بیمار به وضعیت عملکردی اولیه باز می گردد. او با ECOG {{0}} کاملاً مستقل است و از نظر بالینی خوب است. استنت‌های اندوبیلیاری 1 سال پس از پیوند برداشته شد و بیمار همچنان عملکرد طبیعی قلب و آلوگرافت را نشان می‌دهد (Na 142 mmol/L، BUN 21 mg/dl، کراتینین 0.97 mg/dl، بیلی روبین تام 0.5 میلی‌گرم /dl، INR 1.2).

2|بحث

مورد ما دو حوزه منحصر به فرد عدم قطعیت را در پیوند SLK برجسته می کند - 1. وجود CAD قابل توجه و 2. حالت hypercoagulable با واسطه APLS در زمان پیوند. انجام عمل جراحی قلب بر روی بیماران مبتلا به CAD و ESLD یک تلاش پرخطر با نرخ مرگ و میر بالای 68٪ در میان بیماران مبتلا به سیروز سیروز C کودک است. . بیماران ESLD همچنین دارای مقاومت عروقی سیستمیک پایینی هستند که ممکن است خونرسانی مجدد میوکارد را در افرادی که تحت عمل جراحی قلب قرار می دهند به خطر بیندازد. با وجود این خطرات، پیوند ترکیبی و جراحی قلب ممکن است در موارد خاصی ضروری باشد، به ویژه اگر بهینه سازی عملکرد قلب با مداخله پزشکی یا مبتنی بر کاتتر امکان پذیر نباشد. یک سری مورد نشان داد که بیمارانی که تحت CABG-OLT ترکیبی قرار می‌گیرند، میانگین پیوند و نرخ بقای بیمار در 2-سال پیگیری ۸۰٪ بود، اگرچه بیمارانی که در آن مطالعه شرکت کردند، نمرات MELD-Na پایین‌تری نسبت به بیماران ما داشتند (محدوده 9-31).4 همچنین مطالعات نشان داده است که بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب باز و پیوند کلیه همزمان قرار می‌گیرند، در مقایسه با افرادی که پیوند را تا بعد از جراحی قلب به تعویق می‌اندازند، دارای میزان عوارض و مرگ و میر مشابهی هستند. جراحی قلب با پیوند SLK، اگرچه هر دو شامل جایگزینی دریچه آئورت بر خلاف CABG بود.

یکی دیگر از جنبه های قابل توجه مورد ما به وضعیت بیش از حد انعقاد با واسطه APLS بیمار مربوط می شود. در یک متاآنالیز، محققان شیوع بالاتری از عوارض ترومبوتیک را در بیماران AIH نشان دادند که آنتی‌بادی آنتی فسفولیپید وجود داشت، اگرچه این نتایج عمدتاً بر اساس گزارش‌های موردی بود. که در مطالعات موردی محدودی مستند شده است. 7،8 از این موارد، بیشتر آنها به اندازه کافی با ضد انعقاد یا شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس ژوگولار درمان می شوند.

در حالی که PCI اغلب برای CAD در شرایط قبل از پیوند استفاده می شود، بیمار ما با توجه به حالت هیپرانعقاد با واسطه APLS در معرض خطر بالای تنگی مجدد درون استنت قرار داشت. در همان زمان، انعقاد زمینه ای او را در معرض خطر خونریزی مجدد قبل و بعد از عمل با DAPT قرار داد. علاوه بر این، با توجه به امتیاز بالای MELD-Na او و نیاز به پیوند فوری، تصمیم گرفته شد که به تعویق انداختن عمل جراحی تا پس از 6 ماه کامل درمان DAPT توصیه شده برای موارد غیر قلبی انتخابی، گزینه‌ای نیست. در حالی که جراحی قلب باز در مقایسه با PCI خطر بیشتری را به همراه دارد، CABG-SLK اورژانسی 10،11 بهترین گزینه در مورد بیمار ما تلقی شد و او هر سه عمل را با موفقیت انجام داد.

تدارکات سازماندهی یک روش قلب باز و به دنبال آن پیوند SLK چالش برانگیز بود، بنابراین هماهنگی بین تیم ها بسیار مهم بود. هنگامی که بیمار در لیست قرار گرفت، جراحان در مورد تدارکات مورد بحث کردند و متعهد شدند که زمانبندی انعطاف پذیری را برای اولویت بندی مورد زمانی که اعضای اهدا کننده در دسترس قرار می گیرند، تنظیم کنند. به تیم های بیهوشی و کارکنان OR نیز در مورد تدارکات مورد اطلاع داده شد - CABG باید بلافاصله پس از پیوند کبد و سپس پیوند کلیه انجام شود. برنامه ریزی همچنین جزئیات اهداکننده و تدارکات را در نظر گرفت. خوشبختانه، اعضای یک اهداکننده 18- ساله با شاخص نمایه اهداکننده کلیه 8 به بیمار ما تخصیص داده شد تا اطمینان حاصل شود که CIT کمی طولانی‌تر قابل تحمل است. یک بیمار کبدی پشتیبان نیز در صورت بروز عوارض ناشی از پیوند SLK از قبل منع شده از CABG در خانه حضور داشت.

به طور کلی، بیمارانی که با CAD قابل توجه و نارسایی کبد/کلیه مراجعه می کنند، نیاز به ارزیابی چند رشته ای قبل از عمل دارند. مورد ما نشان می‌دهد که علی‌رغم خطر بالای بعد از عمل، پیوند CABG و SLK ترکیبی را می‌توان با موفقیت در یک بیمار وابسته به دیالیز با MELD > 40 و حالت هیپرانعقادی زمینه‌ای انجام داد.

منابع

1. Tatum JM، Quinn AM، Genyk YS، و همکاران. جراحی قلب درزمان پیوند همزمان کبد و کلیهJ+Curr+Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. جراحی ترکیبی قلب و پیوند کبد.پیوند کبد. 2001;7(1):60-61. 

3. لوپز-دلگادو جی سی. تاثیر سیروز در نتایج جراحی قلب. جهانی جی هپاتول. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et al. ایمنی و کارایی ترکیبپیوند کبد ارتوتوپی و بای پس عروق کرونرپیوند زدنپیوند کبد. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. جراحی قلب همزمان وپیوند کلیه در مقایسه با پیوند کلیه پس از آنجراحی قلب.پروسه پیوند. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P، Lupoli R، Spadarella G، و همکاران. بیماری های خود ایمنی کبدو آنتی بادی های آنتی فسفولیپید مثبت: یک متاآنالیزاز مطالعات ادبیاتجی دیس کبد گوارشی. 2015;24(1):25-34. 10.15403٪2fjgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC، Antongiorgi ZD، Steadman RH. پیوند کبددر بیمار مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپیدنماینده موردی AA. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM، Seredavkina NV، Satybaldyeva MA، Nasonov EL،Reshetnyak VI. پیوند کبد در بیمار مبتلا به اولیهسندرم آنتی فسفولیپید و سندرم Budd-Chiari.جهانی جیهپاتول. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. مدیریت سندرم Budd-Chiari: نورها و سایه ها. جهانی جی هپاتول. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. کاپلان ام، سیمن اس، کوت ام اس، دمیرتاش م.م. عمل های قلبیبرای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کبدیانجمن جراحي قلب. 2002;5(1):60-65.

خدمات حمایتی:

ایمیل:wallence.suen@wecistanche.com

واتساپ/تلفن:+86 15292862950

فروشگاه:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop