خطر مقایسه ای آسیب حاد کلیه به دنبال تجویز همزمان ونکومایسین با پیپراسیلین/تازوباکتام یا مروپنم: مروری سیستماتیک و متاآنالیز مطالعات مشاهده ای

برای اطلاعات بیشتر. مخاطبdavid.wan@wecistanche.com

خلاصه: هدف این مطالعه ارزیابی مقایسه ای استسمیت کلیوی وانکومایسینهنگامی که با پیپراسیلین تازوباکتام (V به علاوه PT) یا مروپنم (V به علاوه M) در بیماران بزرگسال بستری در بخش‌های عمومی یا بخش‌های مراقبت ویژه ترکیب شود. ما MEDLINE، Google Scholar و Web of Science را برای مطالعات مشاهده‌ای که میزان بروز AKI را در بیماران بزرگسال دریافت‌کننده V به اضافه PT یا V به علاوه M برای حداقل 48 ساعت در بخش‌های عمومی یا بخش‌های مراقبت ویژه ارزیابی می‌کنند، جستجو کردیم. پیامد اولیه AKIevents بود، در حالی که پیامدهای ثانویه طول مدت بستری در بیمارستان، نیاز به درمان جایگزینی کلیه (RRT) و رویدادهای مرگ و میر بود. نسبت شانس (OR)، یا تفاوت میانگین برای طول مدت اقامت در بیمارستان، با فاصله اطمینان 95 درصد (CI) مربوط به مدل اثرات تصادفی وزن واریانس معکوس برای خطر AKI، RRT و مرگ و میر برآورد شد. از 112 مطالعه شناسایی شده، دوازده مطالعه مشاهده ای در این متاآنالیز با مجموع 14511 بیمار وارد شدند. شانس داشتن AKI در بیماران دریافت کننده V به علاوه PT در مقایسه با V به علاوه M(OR{8}}.31;95% CI 1.{12}}.15) به طور قابل توجهی بالاتر بود. هیچ تفاوتی بین V به اضافه PT و V به علاوه M در طول مدت بستری در بیمارستان، RRT یا پیامدهای مرگ و میر وجود نداشت. بنابراین، پزشکان باید هنگام استفاده از V به علاوه PT هوشیار باشند، به ویژه در بیمارانی که در معرض خطر بالای AKI هستند.

کلید واژه ها: آسیب حاد کلیه؛ وانکومایسین؛ پیپراسیلین-تازوباکتام؛ مروپنم؛ سمیت کلیوی

برای اطلاعات بیشتر در مورد Cistanche اینجا را کلیک کنید

1. مقدمه

وانکومایسین فعالیت خوبی در برابر پاتوژن های گرم مثبت دارد و می تواند برای انواع مختلف عفونت استفاده شود. با این حال، به دلیل خطر ایجاد آن شناخته شده استآسیب حاد کلیه (AKI)با القای نفریت بینابینی حاد و/یا نکروز حاد لوله ای [1]. خطر AKI ناشی از وانکومایسین به طور گسترده گزارش شده است و بین 5 تا 7 درصد است [1]. بروز AKI با افزایش هزینه‌های مرتبط با سلامت، طولانی‌مدت بستری شدن در بیمارستان، و میزان مرگ‌ومیر و عوارض بالاتر، به‌ویژه در میان بیماران بستری در بیمارستان مرتبط است [2-7]. چندین عامل خطر برای AKI ناشی از وانکومایسین شناخته شده است، به عنوان مثال، دوز وانکومایسین، مدت زمان درمان، سطح پلاسما، سن بیمار، بیماری های همراه، استفاده همزمان از سایر عوامل نفروتوکسیک، و بستری در بخش مراقبت های ویژه [{8] }}].

ترکیب وانکومایسین/پیپراسیلین-تازوباکتام (V به علاوه PT) یکی از رایج ترین آنتی بیوتیک های با پوشش وسیع در بیمارستان ها است [12]. فعالیت در برابر باکتری های بی هوازی، پاتوژن های گرم منفی، از جمله سودوموناس آئروژینوزا، و پاتوژن های گرم مثبت، مانند استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA) را فراهم می کند. با این حال، چندین مطالعه اثر نفروتوکسیک V به علاوه PT را در بیماران تحت درمان در مراقبت‌های حیاتی و غیر بحرانی ارزیابی کرده‌اند و نشان داده‌اند که با افزایش خطر ابتلا به AKI مرتبط است[13-31]. در نتیجه، استفاده از سایر آنتی بیوتیک های بتالاکتام ضد شبه مونال، مانند سفپیم و مروپنم، در کنار وانکومایسین به عنوان جایگزینی برای V به علاوه PT برای جلوگیری یا به حداقل رساندن خطر AKI پیشنهاد شد.

چندین مطالعه تفاوت در اثر نفروتوکسیک وانکومایسین را هنگامی که با PT یا سایر آنتی بیوتیک های بتالاکتام ضد شبه مونال ترکیب می شود بررسی کرده اند [21،28،{3}}]. علاوه بر این، نتایج متناقضی در مورد بروز AKI با V به علاوه PT در مقایسه با وانکومایسین / مروپنم (V + M) گزارش شد. بنابراین، این متاآنالیز به دنبال ارزیابی اثر نفروتوکسیک V به علاوه PT در مقایسه با V به علاوه M است.

2. مواد و روشها 

2.1. منبع داده و استراتژی جستجو

یک جستجوی سیستماتیک با استفاده از MEDLINE، Google Scholar، و Web of Science برای شناسایی مطالعات مشاهده‌ای که میزان بروز AKI را در بیماران بزرگسال دریافت‌کننده V به علاوه PTor V پلاس بین ژانویه 2017 تا نوامبر 2021 شناسایی می‌کنند، انجام شد.وانکومایسینمروپنم، آسیب حاد کلیه، و سمیت کلیوی. علاوه بر این، کتابشناسی مرورهای اخیر و متاآنالیزها برای شناسایی مطالعات بیشتر به صورت دستی جستجو شد.

2.2. انتخاب مطالعه

ما مطالعات مشاهده‌ای منتشر شده در مجلات بررسی شده را وارد کردیم و بروز بیماران AKIin دریافت کننده V به علاوه PT در مقابل V به علاوه M را برای حداقل 48 ساعت گزارش کردیم (جدول S1). مطالعات منتشر شده به زبان غیرانگلیسی یا منتشر شده به صورت چکیده حذف شدند. دو محقق (MAA و MSA) استنادهای ایجاد شده از جستجوی پایگاه‌های داده را ترکیب کردند و موارد تکراری را حذف کردند، سپس عنوان و چکیده‌ها را به طور مستقل غربال کردند. ارزیابی مقالات متن کامل برای گنجاندن توسط دو محقق مستقل (MAA و MSA) تکمیل و توسط محقق سوم (MHA) تأیید شد.

2.3. استخراج داده ها، ارزیابی ریسک سوگیری و تجزیه و تحلیل آماری

برای هر مطالعه، نام نویسنده اول، طرح مطالعه، حجم نمونه، محل مطالعه، سال انتشار، محیط بالینی (واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) یا غیرICU) و تعریف AKI مورد استفاده استخراج شد. ما همچنین داده‌هایی را در مورد پیامد اولیه مورد علاقه استخراج کردیم: بروز AKI، و همچنین پیامدهای ثانویه (طول مدت اقامت (LOS) در بیمارستان، درمان جایگزینی کلیه (RRT) و مرگ‌ومیر) و عوامل موجود در تجزیه و تحلیل تعدیل‌شده. خطر ارزیابی سوگیری برای هر مطالعه با استفاده از مقیاس نیوکاسل-اتاوا (NOS) برای ارزیابی کیفیت مطالعات غیرتصادفی در یک متاآنالیز توسط دو محقق مستقل (MAA و MSA) انجام شد [40]. نسبت شانس (OR) با فاصله اطمینان 95 درصد (CI از مدل اثرات تصادفی وزن واریانس معکوس برای خطر AKI، RRT و مرگ و میر برآورد شد. میانگین تفاوت با استفاده از وزن واریانس معکوس اثرات تصادفی برآورد شد. مدلی برای تخمین تفاوت در بیمارستان های LOSin بین کاربران V به علاوه PT و V به علاوه M. ناهمگنی با استفاده از آمار I' ارزیابی شد. ما همچنین یک تجزیه و تحلیل زیرگروهی بر اساس تنظیمات بالینی (ICU، غیر ICU یا هر دو) انجام دادیم. ما یک تجزیه و تحلیل حساسیت برای مطالعاتی انجام دادیم که شامل تعدیل عوامل مخدوش کننده بالقوه برای تخمین نسبت شانس تعدیل شده (AOR) برای AKI است. همه آنالیزها با استفاده از نرم افزار RevMan 5.3 (مرکز کاکرین نوردیک، کپنهاگ، دانمارک) انجام شد. تجزیه و تحلیل به دنبال سیستم گزارش ترجیحی برای متاآنالیز مطالعات مشاهده ای (MOOSE) تهیه شد [41].

3. نتایج

3.1.ویژگی های مطالعه

در مجموع 112 مطالعه مشاهده ای در ابتدا در جستجوی ادبیات شناسایی شد که دوازده مورد از آنها در این متاآنالیز گنجانده شد، با مجموع 14511 بیمار [21،28،30-39]. صد مطالعه بر اساس جمعیت، نتایج اندازه‌گیری شده و ارتباط با هدف متاآنالیز حذف شدند (شکل 1). حجم نمونه برای مطالعات وارد شده بین 76 تا 10236 بیمار بود (جدول 1). از بین مطالعات وارد شده، 11 مطالعه به صورت گذشته نگر و یک مطالعه آینده نگر بود. چهار مطالعه شامل جمعیت بیماران بدخیم و غیر بحرانی انجام شد، در حالی که پنج مطالعه شامل بیماران غیر بحرانی و سه مطالعه شامل بیماران بدحال از ICU انجام شد. شش مطالعه استفاده کردندبیماری کلیویمعیارهای بهبود نتایج جهانی (KDIGO) برای تعریف AKI [42]؛ دو نفر از معیارهای شبکه آسیب حاد کلیه (AKIN) استفاده کردند [43]. یکی از معیارهای خطر، آسیب، نارسایی، از دست دادن عملکرد کلیه و بیماری کلیوی مرحله پایانی (RIFLE) [44] استفاده کرد، در حالی که سه مطالعه از معیارهای از پیش تعیین شده استفاده کردند که به عنوان افزایش کراتینین سرم توسط 0 تعریف شده است. mg/dL 5/0 یا 50 درصد بالاتر از سطح پایه. امتیاز NOS برای همه مطالعات شامل 7-9 بود (جدول S2).

3.2. نتایج حاصل از تحلیل اصلی

3.2.1.AKI

تجزیه و تحلیل تلفیقی برای مطالعاتی که خطر AKI را گزارش می‌کنند نشان داد که شانس ابتلا به AKI در بیمارانی که V به اضافه PT دریافت کرده‌اند در مقایسه با کسانی که V به علاوه M（OR{0}} دریافت کرده‌اند به طور قابل‌توجهی بالاتر است. 31;95 درصد CI1.{{{ 4}}.15, I²=59 درصد ; شکل 2). تجزیه و تحلیل تلفیقی از as همچنین شانس افزایش AKI را به دنبال استفاده از V به علاوه PT در مقابل V به علاوه M نشان داد (aOR 2.72;95 درصد CI 1.{12}}.07، 12= 55 درصد ؛ شکل S1) .

3.2.2. LOS در بیمارستان

اگرچه میانگین اختلاف نیم روزی بین دو گروه به نفع گروه V به علاوه PT وجود داشت، اما این تفاوت بین گروه‌ها به معنی‌دار آماری نبود (MD{0}}.48 روز؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI){{3 }}.00-1.04، r=73 درصد ؛ شکل 3).

شکل 3. مدت اقامت (LOS) در بیمارستان.

3.2.3. درمان جایگزین کلیه (RRT)

در مجموع 14 بیمار در گروه V به علاوه PT در مقایسه با 6 بیمار در گروه V به علاوه M به RRT نیاز داشتند. با این حال، این تفاوت بین دو گروه از نظر آماری معنی‌دار نبود (OR=1.15;95 درصد فاصله اطمینان (CI) 0.40-3.27، l2=0 درصد؛ شکل 4) .

شکل 4. درمان جایگزینی کلیه (RRT).

3.2.4. مرگ و میر

میزان مرگ و میر در گروه V به علاوه PT در مقایسه با 15.{3}} درصد در گروه V + M 11.6 درصد بود، اما این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود (OR{4}}.76;95 درصد). CI0.46-1.24، I2=62 درصد ؛ شکل 5).

شکل 5. مرگ و میر.

3.3. نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل های زیر گروه بر اساس تنظیمات بالینی 3.3.1.AKI

خطر ابتلا به AKI از نظر آماری در بخش‌های ICU و غیرICU برای بیماران V + PT در مقایسه با بیماران تحت درمان با V + M بالاتر بود (OR=1.97;95 درصد فاصله اطمینان (CI 1).39-2.79، I{{ 7}} درصد، و OR= 2.78;95 درصد CI 2.12-3.64، I2=0 درصد، به ترتیب؛ شکل S2). علاوه بر این، چهار مطالعه داده‌ها را برای بیماران از هر دو محیط بالینی ترکیب کردند. تجزیه و تحلیل تلفیقی این مطالعات تفاوت آماری را در خطر AKI بین V به اضافه PT و V به علاوه M با ناهمگنی قابل توجه نشان داد (OR{16}}.81;95 درصد فاصله اطمینان (CI) 0.{{2{{{ 27}}}}.68, I2=80 درصد ؛ شکل S2). پس از محدود کردن تجزیه و تحلیل به مطالعاتی که تجزیه و تحلیل تعدیل شده ای را برای عوامل مخدوش کننده بالقوه گزارش کردند، خطر AKI در تنظیمات ICU معنی دار نبود (aOR{24}}.05;95 درصد CI0.93-4.52، I{ {30}} درصد؛ شکل S3). فقط یک مطالعه افزایش قابل توجهی در شانس AKI در بین کاربران V به علاوه PT در مقابل V به علاوه M در بیمارانی که در بخش‌های ICU و غیرICU با (aOR{33}}.03; 95 درصد فاصله اطمینان (CI 1) درمان می‌شوند، ارائه کرد.{37 }}.09؛ شکل S3).

3.3.2. LOS در بیمارستان

LOS از نظر آماری بین کاربران V + PT و V + M بر اساس تنظیمات بالینی تفاوتی نداشت (شکل S4).

3.3.3. درمان جایگزین کلیه (RRT)

تجزیه و تحلیل زیر گروه بر اساس تنظیمات بالینی تفاوتی در خطر RRT بین کاربران V به علاوه PT و کاربران V به علاوه M نشان نداد (شکل S5).

3.3.4. مرگ و میر

تجزیه و تحلیل زیر گروه تنها شامل دو مطالعه در تنظیمات غیر ICU بود و تجزیه و تحلیل تلفیقی آنها تفاوتی در مرگ و میر بین کاربران V به اضافه PT و V به علاوه M نشان نداد (شکل S6). تنها یک مطالعه در زیر گروه تنظیم ICU و یک مطالعه در زیرگروه ترکیبی ICU و غیر ICU انجام شد. این مطالعات کاهش خطر مرگ و میر را در بین کاربران V به علاوه PT در مقایسه با کاربران V به علاوه M نشان داد (شکل S6).

4. بحث

این متاآنالیز به دنبال ارزیابی اثر نفروتوکسیک در هنگام استفاده از وانکومایسین در ترکیب با پیپراسیلین/تازوباکتام یا مروپنم بود. استفاده از وانکومایسین همراه با پیپراسیلین/تازوباکتام در مقایسه با استفاده از وانکومایسین همراه با مروپنم با خطر بالاتر AKI همراه بود. با این حال، هیچ تفاوتی بین دو ترکیب در LOS بیمارستان، نیاز به RRT یا مرگ و میر مشاهده نشد. در این متاآنالیز، 11 مطالعه از 12 مطالعه شامل، میزان AKI بالاتری را هنگام استفاده از V به علاوه PT در مقایسه با V به علاوه M نشان دادند. اگرچه مطالعه توخی و همکارانش. یک نتیجه متضاد گزارش کرد، شانس بالاتر AKI با V به علاوه M در مقایسه با V به علاوه PT [38]، این انحراف می تواند به دلیل تعداد بیشتر بیماران بدحال در V به علاوه M در مقایسه با گروه V به علاوه PT باشد. اما این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود.

یافته‌های حاصل از تجزیه و تحلیل کلی خطر AKI با نتایج متاآنالیزهای قبلی که استفاده از V به علاوه PT را با وانکومایسین ترکیب شده با سایر بتالاکتام‌ها مقایسه می‌کردند، سازگار بود. در واقع، بیمارانی که V به علاوه PT داشتند در مقایسه با بیمارانی که از سایر ترکیبات استفاده می کردند، خطر بیشتری برای AKI داشتند [45،46]. متاآنالیز چن و همکاران. شامل هشت مطالعه مشاهده‌ای بود که خطر AKI را در بیمارانی که V به اضافه PT دریافت می‌کردند در مقابل بیمارانی که وانکومایسین در ترکیب با سفپیم، مروپنم یا سفپیم با توبرامایسین دریافت می‌کردند، مقایسه کرد. آنها دریافتند که استفاده از V به علاوه PT با افزایش خطر AKI در مقایسه با استفاده از وانکومایسین در ترکیب با مروپنم یا سفپیم همراه است [45]. علاوه بر این، جولیانو و همکاران. نتایج پانزده مطالعه مشاهده ای را تجزیه و تحلیل کرد که خطر AKI را در بیماران دریافت کننده V به علاوه PT در مقابل مونوتراپی وانکومایسین یا در ترکیب با سایر آنتی بیوتیک ها دریافت کردند. یافته‌های آن‌ها نیز با یافته‌های ما مطابقت داشت، زیرا خطر ابتلا به AKI مرتبط با استفاده از ترکیب V به علاوه PT در مقایسه با استفاده از تک‌تراپی وانکومایسین یا در ترکیب با سایر آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود [46]. چندین تلاش و توصیه در عمل برای جلوگیری یا به حداقل رساندن خطر AKI در هنگام استفاده از وانکومایسین ارائه شده است. نمونه هایی از اقدامات پیشگیرانه عبارتند از هیدراتاسیون، اجتناب از مصرف همزمان سایر داروهای نفروتوکسیک مانند NSAID ها و نظارت بر دارو درمانی برای اطمینان از مناسب بودن دوز وانکومایسین [47]. نتایج این مطالعه نیاز به ارزیابی دقیق قبل از استفاده از V به علاوه PT در صورت امکان را برای کمک به کاهش خطر AKI در بیماران پرخطر نشان می دهد. با این حال، این مطالعه نشان نمی‌دهد که استفاده از مروپنم می‌تواند در مقایسه با سایر آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام، مانند سفپیم، منجر به کاهش خطر ابتلا به AKI شود. بنابراین، مطالعات بیشتری برای پاسخ به این سوال مورد نیاز است.

محدودیت اصلی این متاآنالیز گنجاندن چندین مطالعه با جمعیت ناهمگن است. با این حال، چندین تحلیل فرعی برای نتیجه گیری درست انجام شد. علاوه بر این، در تعریف AKI در مطالعات وارد شده، تغییراتی وجود داشت. با این حال، تمام معیارهای مورد استفاده برای تعریف AKI معمولاً در عمل و تحقیق استفاده می شوند. بنابراین، این تنوع ممکن است بر نتایج این مطالعه تأثیری نداشته باشد. اگرچه اکثر مطالعات ارزیابی شده گذشته نگر بودند، تجزیه و تحلیل ترکیبی این مطالعات با فقدان کارآزمایی های بالینی تصادفی شده برای ارزیابی تأثیر ترکیبات مختلف بر خطر ابتلا به AKI و این واقعیت که مطالعات مشاهده ای گذشته نگر ممکن است بهترین شواهد موجود را ارائه دهد توجیه شد. عمل و داده ها برای تحقیقات آینده. با این وجود، نتایج ما باید به دقت تفسیر شود و ارزیابی معقولی از این نتایج باید در نظر گرفته شود.

5. نتیجه گیری ها

شواهد انباشته نشان می دهد که V به علاوه PT با افزایش خطر ابتلا به AKI در مقایسه با وانکومایسین به تنهایی یا در ترکیب با سایر آنتی بیوتیک های بتالاکتام مرتبط است [48]. این متاآنالیز نشان داد که ترکیب V به علاوه PT با خطر بیشتری برای ایجاد AKI نسبت به V به علاوه M مرتبط است.