فعال سازی مکمل و میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک مرتبط با گاموپاتی مونوکلونال: سری موارد ملی فرانسه Ⅰ

دلیل و هدف: سندرم اورمیک همولیتیک (HUS)، یک میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TMA) با درگیری کلیه، یک وضعیت نادر در بیماران مبتلا به گاموپاتی مونوکلونال است. در غیاب علل شناخته شده TMA، نقش فعال سازی کمپلمان در آسیب اندوتلیال در بیماران مبتلا به گاموپاتی مونوکلونال ناشناخته باقی مانده است و تمرکز این تحقیق بود.

طرح مطالعه: سری مورد.

تنظیم و شرکت کنندگان: ما 24 بیمار را در ثبت ملی HUS فرانسه بین سال های 2000 و 2020 که گاموپاتی مونوکلونال بدون سایر علل TMA ثانویه داشتند، مورد مطالعه قرار دادیم. ما شرح حال بالینی و مطالعات تکمیلی این بیماران را ارائه می دهیم.

یافته ها: TMA مرتبط با گاموپاتی مونوکلونال بادرگیری کلیهتخمین زده می شود که 10 برابر کمتر از HUS غیر معمول بزرگسالان (aHUS) در ثبت ملی فرانسه است. این بیماری با ویژگی های بالینی شدید مشخص می شود، به طوری که 17 بیمار از 24 بیمار در شروع بیماری به دیالیز نیاز دارند و میانگین بقای کلیوی تنها 20 ماه است. تظاهرات خارج کلیوی با واسطه TMA، به ویژه درگیری پوستی و عصبی، شایع بود و با پیش آگهی کلی ضعیف همراه بود. مطالعات تکمیلی سطوح پایین C3، C4 طبیعی و C5b{8}} محلول بالا را به ترتیب در 33، 100 و 77 درصد از بیماران مورد آزمایش شناسایی کردند که نشان دهنده مشارکت مسیرهای جایگزین و پایانی مکمل در پاتوفیزیولوژی بیماری است. بیماری. ناهنجاری های ژنتیکی در ژن های مکمل شناخته شده مرتبط با aHUS تنها در 3 نفر از 17 نفر (17%) که مورد آزمایش قرار گرفتند، یافت شد.

محدودیت ها: مطالعه گذشته نگر بدون گروه مقایسه. تعداد محدودی از بیماران، نمونه خون محدود در دسترس است.

نتیجه‌گیری: در طیف TMA، TMA مرتبط با گاموپاتی مونوکلونال یک زیر مجموعه مجزا را نشان می‌دهد. یافته های ما نشان می دهد که HUS مرتبط با ایمونوگلوبولین مونوکلونال یک بیماری با واسطه مکمل شبیه به aHUS است.

خدمات حمایتی Wecistanche - بزرگترین صادرکننده سیستانچ در چین:

ایمیل:wallence.suen@wecistanche.com

واتساپ/تلفن:+86 15292862950

خرید برای جزئیات بیشتر مشخصات:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop

برای دریافت عصاره طبیعی سیستانچ ارگانیک با 25% اکیناکوزید و 9% آکتئوزید برای درمان cKD اینجا را کلیک کنید

سندرم اورمیک همولیتیک یک میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TMA) است که در شکل کامل خود با سه گانه ترومبوسیتوپنی، کم خونی همولیتیک مکانیکی و آسیب حاد کلیه مشخص می شود که از تشکیل ترومبی در مویرگ های گلومرولی، شریان ها و شریان های کوچک ناشی می شود. علل TMA ثانویه ناهمگن هستند و منعکس کننده طیف وسیعی از مکانیسم های بیولوژیکی درگیر در آسیب اندوتلیال کلیه، از جمله باکتری های تولید کننده سم شیگا، نقص کوبالامین C، و بیماری ها یا شرایط مختلف همزمان (بدخیمی، داروها، پیوند، بیماری های سیستمیک، عفونت ها) هستند. سندرم اورمیک همولیتیک آتیپیک (aHUS) به TMA با واسطه مکمل اشاره دارد که با فعال شدن بیش از حد مسیر جایگزین مکمل (AP) روی سطوح سلول های اندوتلیال مشخص می شود. aHUS عمدتا کودکان و بزرگسالان جوان را تحت تاثیر قرار می دهد و بیشتر به ارث می رسد، به طوری که 60٪ از بیماران دارای انواع بیماری زا از پروتئین های تنظیم کننده AP مانند فاکتور H، فاکتور I، CD46، اجزای C3 کانورتاز (C3 یا فاکتور B) یا کمتر هستند. اغلب، ترومبومودولین. 1 علل اکتسابی TMA با واسطه AP کمتر است، در 5%-15% موارد در کشورهای اروپایی، همچنین با شروع غالب در دوران کودکی، شناسایی شده است. در این موارد، فعال‌سازی بیش از حد AP اندوتلیال توسط آنتی‌بادی‌های ضد فاکتور H پلی کلونال انجام می‌شود که معمولاً با حذف هموزیگوت CFHR{10}}CFHR3 مرتبط هستند. 2 aHUS در 30 درصد موارد با سطح C3 پایین همراه است.1 از سال 2011، درمان aHUS بر اساس eculizumab، یک آنتی بادی مونوکلونال علیه پروتئین مکمل C5 است که پیش آگهی کلیوی بیماران را تغییر داده است.

گاموپاتی مونوکلونال با وجود ایمونوگلوبولین مونوکلونال در سرم یا ادرار تعریف می شود که توسط سلول های پلاسما کلونال خوش خیم یا بدخیم یا لنفوسیت های B ترشح می شود. شیوع بالای ایمونوگلوبولین مونوکلونال اخیراً در 2 سری کوچک از بیماران بزرگسال مبتلا به TMA، از جمله بیماران مبتلا به درگیری کلیه، توصیف شده است که نشان دهنده یک ارتباط بیماریزا بین گاموپاتی مونوکلونال و TMA است. 4،5 شوردر و همکاران، پاسخ کلیوی مطلوب به اکولیزوماب را در یک مطالعه گزارش کردند. بیمار مبتلا به گاموپاتی مونوکلونال و TMA، 6 نشان می دهد که فعال شدن غیرطبیعی کمپلمان ممکن است در ایجاد TMA مرکزی باشد، همانطور که قبلا در گلومرولوپاتی C3 مرتبط با Ig مونوکلونال نشان داده شده است. ناشناخته.

در این سری گذشته‌نگر از موارد شناسایی‌شده در ثبت سندرم اورمیک همولیتیک در سراسر کشور فرانسه، هدف ما تعیین ویژگی‌های اپیدمیولوژیک، بالینی و ایمنی TMA مرتبط با گاموپاتی مونوکلونال با درگیری کلیه بود.

روش ها مطالعه جمعیت

بیماران بر اساس معیارهای زیر برای ورود انتخاب شدند: (i) تشخیص TMA در 2000-2020، با درگیری کلیه (به زیر مراجعه کنید). (ب) تشخیص یک ایمونوگلوبولین مونوکلونال سرم و/یا ادرار با الکتروفورز و ایمونوفیکساسیون. و (iii) مطالعات تکمیلی انجام شده در آزمایشگاه ایمونولوژی در بیمارستان اروپا een Georges-Pompidou (به زیر مراجعه کنید). بیماران برای شرکت در ثبت ملی فرانسه و برای تجزیه و تحلیل ژنتیک رضایت دادند. این مطالعه ژنتیکی توسط کمیته اخلاق سازمان ملی پروژه های تحقیقات بالینی فرانسه (تایید AOM08198) تایید شد.

ما بیمارانی را با سایر علل احتمالی TMA، مانند پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP)، کرایوگلوبولینمی، سندرم POEMS (پلی نوروپاتی، ارگانومگالی، غدد درون ریز، پروتئین مونوکلونال، تغییرات پوستی)، یا TMA ثانویه به داروها، پیوند مغز استخوان، عفونت، یا اختلالات خود ایمنی بیماران دارای آنتی بادی ضد هسته ای، ضد دو رشته ای، آنتی فسفولیپید یا آنتی بادی ضد گلیکوپروتئین 1 و آنهایی که آنتی بادی های سیتوپلاسمی ضد نوتروفیل داشتند، از مطالعه خارج شدند. معیارهای تشخیصی برای TMA با درگیری کلیه با وقوع موارد زیر تعریف شد: ترومبوسیتوپنی (تعداد پلاکت<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >15 درصد افزایش نسبت به سطح پایه)، و/یا بیوپسی کلیه که ضایعات حاد و/یا مزمن TMA را نشان می دهد، همانطور که قبلاً توضیح داده شد.

اطلاعات بالینی و آزمایشگاهی دموگرافیک در زمان تشخیص و در آخرین پیگیری ثبت شد. نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده با استفاده از معادله کراتینین CKD-EPI محاسبه شد. 9 ایمونوگلوبولین مونوکلونال سرم و ادرار با الکتروفورز شناسایی و تعیین شد و با ایمونوفیکساسیون مشخص شد. تشخیص گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص، مولتیپل میلوم، لوسمی لنفوسیتی مزمن، و ماکروگلوبولینمی والدنستروم بر اساس معیارهای بین المللی ایجاد شد.10،11

مطالعات پاتولوژی

بیوپسی کلیه در 22 بیمار از 24 بیمار انجام شد. تمام نمونه‌های بیوپسی کلیه برای میکروسکوپ نوری و ایمونوفلورسانس طبق روش‌های استاندارد پردازش شدند. برای ایمونوفلورسانس، مقاطع کرایوستات 3- میکرومتر با استفاده از کونژوگه‌های پلی کلونال فلورسین ایزوتیوسیانات خاص برای، و μ زنجیره سنگین و زنجیره سبک κ و λ (Dakopatts) و C3، C4، C1q، فیبرین، و آلبومین (Morphos) رنگ‌آمیزی شدند. تشخیص مبتنی بر پاتولوژی TMA حاد در حضور تغییرات ایسکمیک گلومرولی، از جمله تورم اندوتلیال و باریک شدن مجراهای مویرگی، رسوبات فیبرین/ترومبی در مجرای مویرگی یا نکروز فیبرینوئیدی عروق بزرگتر، و ترومبوز و تکثیر سلول‌های اندوتلیال در سلول‌های کوچک ارزیابی شد. شریان ها و شریان ها. TMA مزمن بر اساس ضخیم شدن شدید دیواره شریان‌های کوچک و دیواره‌های شریانی، اتساع آنوریسمی و تکثیر شریان‌ها، ظاهر دوتایی غشای پایه گلومرولی، تورم و جدا شدن سلول‌های اندوتلیال گلومرولی و تجمع پروتئین‌های زیر اندوتلیال و تجمع سلول‌های زیر اندوتلیال تشخیص داده شد. میکروسکوپ الکترونی در 9 مورد بر روی مقاطع بسیار نازک پردازش و تحت میکروسکوپ الکترونی JEM{9}} (JEOL) انجام شد.

سنجش اجزای مکمل و آنالیز ژنتیکی

تمام آنالیزهای ایمونولوژیک و ژنتیکی در آزمایشگاه مرجع فرانسوی برای بررسی سیستم کمپلمان (Hospital Europ een Georges Pompidou) انجام شد. نمونه های پلاسمای EDTA از همه بیماران در تشخیص سندرم همولیتیک اورمیک تهیه شد. غلظت پلاسمایی C3 و C4 توسط nephelometry اندازه گیری شد. سطح محلول C5b{3}} با استفاده از ایمونواسی آنزیم MicroVue sC5b-9 Plus (Quidel) طبق دستورالعمل سازنده تعیین شد. مقادیر مرجع پس از آزمایش پلاسمای 100 اهداکننده سالم تعیین شد. آنتی بادی های ضد CFH همانطور که قبلاً توضیح داده شد با روش ایمونوسوربنت متصل به آنزیم غربالگری شدند. 12 توالی یابی مستقیم تمام اگزون های CFH، CFI، CD46، C3، CFB و ترومبومودولین همانطور که قبلاً توضیح داده شد انجام شد. 13 غربالگری تغییرات ژنتیکی پیچیده مؤثر بر CFH، CFHR و CFHR3 ثانویه به نوترکیبی همولوگ غیر آللی با استفاده از تقویت پروب وابسته به بستن چندگانه (MRC Holland) و پروب های خانگی همانطور که قبلاً توضیح داده شد انجام شد.<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

برای نشان دادن سهم فعال سازی بیش از حد کمپلمان، ظرفیت کل ایمونوگلوبولین G (IgG) خالص شده را از 7 بیمار مبتلا به TMA مرتبط با گاموپاتی مونوکلونال برای افزایش مکمل در سلول های اندوتلیال در مقایسه با IgG کنترل از اهداکنندگان سالم و بیماران مسن تر از 50 سال آزمایش کردیم. با aHUS بدون ایمونوگلوبولین مونوکلونال.

نتایج داده های اپیدمیولوژیک

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 سال) بیمارانی که با aHUS تشخیص داده شدند و برای مطالعات تکمیلی به آزمایشگاه ایمونولوژی ارجاع داده شدند، از جمله 60 بیمار بالای 50 سال. همه 199 مورد برای ایمونوگلوبولین مونوکلونال آزمایش شدند و منفی بودند. این نشان می دهد که TMA مرتبط با گاموپاتی مونوکلونال به ترتیب 13 و 4 برابر کمتر از aHUS در بزرگسالان و در بزرگسالان بالای 50 سال است. مشاهدات مربوط به 3 نفر از این بیماران قبلا گزارش شده است.6،15،16

جدول 1. پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی در ابتدا و در طول پیگیری 24 بیمار مبتلا به TMA و گاموپاتی مونوکلونال

ویژگی های بالینی و ارزیابی آزمایشگاهی بیماران در شروع بیماری کلیوی

اطلاعات بالینی و آزمایشگاهی بیماران در جدول 1 به تفصیل آمده است. در هنگام تشخیص، میانگین سنی 63.5 (محدوده، 30-85) سال و نسبت مردان به زنان 1.4:1 بود. همه بیماران کاهش عملکرد کلیه داشتند که با آسیب حاد کلیه مشخص می شد، با سطح کراتینین سرم میانه 363 (محدوده، 124-1،7{18}}8) میکرومول در لیتر و متوسط ​​نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی 15 میلی لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع. در هنگام تشخیص، 17 نفر از 24 بیمار (71٪) نیاز به دیالیز داشتند. پروتئینوری من دیان 4 (محدوده، 0.{19}}) گرم در روز بود و هیچ یک از بیماران سندرم نفروتیک نداشتند. میانه تعداد پلاکت 110 (محدوده، 28-277) × 109 / L، با سطح هموگلوبین 8.3 (محدوده، 5-15) گرم در دسی لیتر بود. 20 نفر از 22 بیمار با داده های موجود، علائم آزمایشگاهی TMA را همانطور که در روش ها توضیح داده شده بود (ترومبوسیتوپنی و/یا کم خونی همولیتیک مکانیکی) داشتند. 16 بیمار (63%) تظاهرات خارج کلیوی با واسطه TMA، از جمله ضایعات پوستی (n=7)، علائم سیستم عصبی مرکزی (n=9) یا نوروپاتی محیطی (n=3) داشتند. درگیری دستگاه گوارش (n=2)، درگیری قلب (n=1) و ضایعات ریوی (n=1). گاموپاتی مونوکلونال از زیرگروه IgG (n=19)، IgA (n=1) یا IgM (n=4) بود. ایزوتیپ زنجیره سبک در 14 نفر از 24 بیمار (58%) λ بود. در الکتروفورز سرم، سطح ایمونوگلوبولین مونوکلونال میانه 5.5 (محدوده، 2-25) گرم در لیتر بود. تشخیص هماتولوژیک با گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص (n=18)، مولتیپل میلوم علامت دار (n=2)، لوسمی لنفوسیتی مزمن (n=1) و ماکروگلوبولینمی والدنستروم (n {) مطابقت داشت. {48}}؛ جدول 2).

جدول 2. یافته های ایمونولوژیک و هماتولوژیک در تشخیص 24 بیمار مبتلا به TMA و گاموپاتی مونوکلونال

مطالعه تکمیلی و تجزیه و تحلیل ژنتیکی

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD بیشتر از آنچه در حضور IgG از 13 اهداکننده سالم مشاهده شد). افزایش قابل توجهی در رسوبات کمپلمان در حضور ایمونوگلوبولین از 1 از 7 بیمار شاهد (14%) با aHUS بدون ایمونوگلوبولین مونوکلونال مشاهده شد (شکل S1).

داده های پاتولوژی

بیوپسی کلیه، که در 22 بیمار از 24 بیمار انجام شد، وجود ضایعات TMA را که بر گلومرول‌ها و/یا عروق کوچک خارج گلومرولی تأثیر می‌گذارد، ثابت کرد (جدول 3). در 18 مورد (82%)، ضایعات TMA حاد بودند که با ترومب های گلومرولی و/یا شریانی (شکل 1A و B؛ شکل S2)، مزانژیولیز و/یا تورم اندوتلیال مشخص شدند. چهار بیمار تغییرات غالباً مزمن (شکل 1D و E؛ شکل S3) را با ظاهر دوطرفه دیواره‌های مویرگ گلومرولی و ضایعات "پوست پیاز" شریانی نشان دادند. از این تعداد، 3 بیمار با وجود ضایعات TMA حاد غیرقابل تشخیص در کلیه، شواهد بالینی همزمان TMA را از مطالعات آزمایشگاهی داشتند. تکثیر خارج مویرگی گلومرولی در 2 بیمار مشاهده شد و 2 نفر دیگر هیپرسلولاری اندوکاپیلاری منتشر خفیف را نشان دادند. مطالعات ایمونوفلورسانس دیواره مویرگ گلومرولی سگمنتال یا رنگ آمیزی داخل مجرای فیبرین را در 7 بیمار نشان داد (شکل 1C). در 5 بیمار، رنگ آمیزی ضعیف C3 در دیواره مویرگی مثبت بود. در یک بیمار، رنگ آمیزی IgA در امتداد دیواره مویرگی مثبت بود. 16 نمونه بیوپسی باقیمانده هیچ ایمونوگلوبولین مونوکلونال و/یا C3 را در گلومرول ها یا در امتداد دیواره عروق نشان ندادند. همانطور که قبلاً گزارش شد، 16 برای یک بیمار، رسوب زنجیره سبک IgA λ مونوکلونال در ترومب های گلومرولی و در امتداد دیواره های مویرگی تشخیص داده شد. مورد دیگری، در بیوپسی بعدی، که چند ماه بعد انجام شد، رسوبات خطی گلومرولی زنجیره سنگین مونوکلونال را نشان داد که نشان دهنده بیماری رسوب زنجیره سنگین است. مطالعات فراساختاری وجود ضایعات TMA را در هر 7 بیمار با نمونه های کافی در دسترس تایید کرد (شکل 1F-H).