کاربردهای بالینی فعلی ژن درمانی In Vivo با AAVs قسمت 4

تزریق سوپراکرووئیدال

تزریق سوپراکوروئیدال یک روش نسبتاً جدید از زایمان AAV چشمی است که در حال حاضر علاقه پیش بالینی را برانگیخته است. هدف از انتقال ویروسی سوپراکرووئیدال ترانس اسکلر، دستیابی به انتقال موثر بیرونی شبکیه بدون جراحی شبکیه است.

مشیمیه بخش بسیار مهمی از چشم انسان است. این در خارج از شبکیه قرار دارد و یکی از فراوان ترین رگ های خونی و بافت های چشم است. مشیمیه نقش حیاتی در عملکرد طبیعی چشم دارد و مطالعات اخیر نشان داده است که مشیمیه با حافظه ما نیز ارتباط نزدیکی دارد.

اول اینکه مشیمیه یکی از اندام های اصلی چشم است که خون را تامین می کند و می تواند مقدار زیادی اکسیژن و مواد مغذی را به شبکیه برساند. این برای عملکرد طبیعی بینایی و سلامت چشم بسیار مهم است و همچنین به حفظ عملکرد طبیعی مغز و سیستم عصبی کمک می کند.

ثانیا، تحقیقات پزشکی مدرن نشان داده است که برخی از مواد مهم در مشیمیه، مانند فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)، برای رشد و بقای سلول های عصبی بسیار مهم هستند. این مواد می توانند متابولیسم را تقویت کنند، ارتباط بین سلول های عصبی را تقویت کنند و به تقویت حافظه و توانایی شناختی کمک کنند.

علاوه بر این، برخی از مطالعات همچنین نشان داده اند که تأثیر مشیمیه بر عملکرد مغز به جنبه های فیزیولوژیکی محدود نمی شود، بلکه ممکن است به حالات عاطفی و روانی نیز مرتبط باشد. استرس و اضطراب روانی ممکن است به مشیمیه آسیب برساند و منجر به مشکلاتی مانند از دست دادن حافظه شود. نگرش مثبت و خلق خوش بینانه به حفظ سلامت مشیمیه کمک می کند و باعث بهبود حافظه و توانایی شناختی می شود.

بنابراین، محافظت و حفظ سلامت مشیمیه هم برای بدن و هم برای مغز ضروری است. حفظ عادات خوب زندگی مانند رژیم غذایی متعادل، خواب کافی و ورزش متوسط ​​می تواند به حفظ سلامت چشم و بدن ما کمک کند. در عین حال، حفظ نگرش مثبت و اجتناب از تنش و اضطراب بیش از حد نیز ابزار مهمی برای محافظت از مشیمیه و ارتقای توانایی شناختی است.

به طور خلاصه، مشیمیه ارتباط نزدیکی با سلامتی و توانایی شناختی ما دارد. این نه تنها نقش مهمی در عملکرد طبیعی بینایی و سلامت چشم ایفا می کند، بلکه در حافظه و توانایی شناختی نیز نقش حیاتی دارد. ما همیشه باید به محافظت و حفظ سلامت مشیمیه خود توجه کنیم تا عملکردهای فیزیکی و مغزی خود را بهبود بخشیم. این نشان می دهد که ما باید حافظه خود را تقویت کنیم. سیستانچ می تواند حافظه را به میزان قابل توجهی بهبود بخشد زیرا سیستانچ یک داروی سنتی چینی با اثرات منحصر به فرد بسیاری است که یکی از آنها بهبود حافظه است. اثربخشی سیستانچ از ترکیبات فعال مختلف موجود در آن ناشی می شود، از جمله اسید تانیک، پلی ساکاریدها، گلیکوزیدهای فلاونوئید و غیره که می توانند سلامت مغز را از طرق مختلف ارتقا دهند.

روی روش های بهبود حافظه کوتاه مدت بدانید

فضای سوپراکرووئیدال فضایی بالقوه بین مشیمیه و دیواره صلبیه چشم است که می توان از طریق کانولاسیون جراحی یا میکرونیدل های ترانس اسکلرال به آن دسترسی داشت.

114115 داده‌ها در موش‌ها، خوک‌ها، و NHP، معقول بودن انتقال هر دو RPE و PRs را از طریق تحویل ژن سوپراکوروئیدی AAV نشان می‌دهند، اگرچه نتایج در مطالعات مختلف متناقض بوده است.

116-118 یک گزارش اخیر نشان داد که تحویل سوپراکرووئیدی AAV بیان گذرا را در درجه اول به RPE و نفوذ موضعی سلول های التهابی محدود می کند.

در مقابل، هنگامی که از همان دستگاه جدید برای تحویل زیر شبکیه‌ای AAV8 استفاده شد (دسترسی از فضای سوپراکوروئیدی و به دنبال آن عرضی غشای بروخ با میکروکانولای قابل گسترش)، بیان ژن کانونی در RPE و PR و حداقل التهاب داخل چشمی مشاهده شد.

117 این دستگاه ها در مطالعات پیش بالینی و بالینی درمان های مبتنی بر سلول مورد ارزیابی قرار گرفته اند و اکنون برای ارائه AAV در نظر گرفته شده اند. کار بیشتری برای اصلاح روش و بررسی پاسخ‌های ایمنی موضعی و سیستمیک مرتبط قبل از انتقال این رویکرد به عرصه بالینی مورد نیاز است.

IVI

IVI تا حد زیادی کم تهاجمی ترین راه زایمانی است که برای درمان IRD در نظر گرفته شده است و ممکن است شبکیه های ذاتاً نازک و تحلیل رفته را از آسیب های مکانیکی اضافی که به طور بالقوه ناشی از ویترکتومی و جدا شدن زیر شبکیه جراحی است محافظت کند.

با این حال، به یک کپسید یک AAV نیاز دارد که قادر به "نفوذ" از طریق شبکیه از زجاجیه باشد. یکی از مزایای IVI این است که این روش را می توان در یک محیط بالینی انجام داد، در نتیجه دسترسی به ژن درمانی برای جمعیت های بزرگتر بیماران افزایش می یابد.

با این حال، داده های بالینی محدود88،89 و مطالعات NHP120 با استفاده از کپسیدهای موجود در حال حاضر نشان می دهد که IVI AAVs با موانع زیادی مواجه است که ممکن است بیان ژن را کاهش دهد و از مزایای درمانی در اکثر بیماران جلوگیری کند (به عنوان مثال، رقت / خنثی سازی در زجاجیه، غشای محدود کننده داخلی).

AAVهای فعلی در آزمایش‌های بالینی واسطه انتقال سلول‌های گانگلیونی شبکیه (RGCs) در "حلقه ماکولا"، گلیا مولر، و PR پراکنده در مجاورت رگ‌های خونی بزرگ، برخی از مخروط‌های فووئال و سلول‌های غیر عصبی بدن مژگانی هستند.

121-124 به این ترتیب، جای تعجب نیست که تنها آزمایش‌های بالینی مبتنی بر IVI برای نشان دادن فعالیت بیولوژیکی تا کنون، RGCها را در شبکیه داخلی هدف قرار داده‌اند تا فواید مستقیمی برای این سلول‌ها فراهم کنند (ND{3}}نوروپاتی ارثی بینایی Leber[LHON] )125,126 یا از آنها به عنوان انباری برای ترشح یک معرف antiVEGF (AMD مرطوب) استفاده کنید.

هیچ شواهد بالینی مبنی بر اینکه یک ناقل AAV تحویل داده شده با IVI بتواند سلول های خارجی شبکیه (PRs/RPE) را در سطوح کافی انتقال دهد تا پاسخ درمانی را انجام دهد، وجود ندارد.

AAV داخل زجاجیه8-RS1 در بازیابی ساختار/عملکرد شبکیه در بیماران XLRS شکست خورده است (ClinicalTrials.gov: NCT02317887). RS1 در PR ها تولید می شود.

127 AAV8 به طور موثر PRs را به دنبال IVI از شبکیه دست نخورده انتقال نمی دهد.117 انتخاب کپسید در این کارآزمایی توسط ترانسداکشن مشاهده شده در مدل موش XLRS و شاید انتظار این بود که حفره های شکاف در شبکیه های بیمار XLRS انتقال را تسهیل کند. در این کارآزمایی حداقل تا حدی به دلیل هدف‌گیری ناکارآمد RS1 به PRها بود. پاسخ ایمنی نیز نقش مهمی ایفا کرد.

زجاجیه به اندازه فضای زیر شبکیه ایمن نیست.129 هنگام مقایسه توزیع زیستی AAV به دنبال IVI در مقابل SRI، IVI منجر به قرار گرفتن در معرض نسبتاً سیستمیک می شود. مشابه SRI، التهاب ناشی از IVI AAV وابسته به دوز به نظر می رسد. 8-RS1 با التهاب چشم و همچنین آنتی‌بادی‌های غیرسیستمیک علیه AAV مرتبط بود که هر دو در حالت وابسته به دوز افزایش یافتند.

89 دو کارآزمایی بالینی با استفاده از IVI از ناقل‌های مبتنی بر AAV{1}} برای نشان دادن LHON ناشی از جهش در ND4 میتوکندری (ClinicalTrials.gov: NCT02161380 و NCT02064569) عیار آنتی‌بادی بالا و برخی از بیماران یووئیت قدامی، 3211، 321، 332، 321 مشابه را در برخی بیماران تحت درمان ثبت کردند. با دوز بالای AAV2 بیان یک پروتئین خنثی کننده VEGF محلول (AAV2-sFLT01) (2 1010 vg) برای AMD مرطوب (ClinicalTrials.gov:NCT01024998) باعث ایجاد تب و التهاب داخل چشمی شده است. پاسخ های التهابی مشابهی در پاسخ های التهابی مشاهده شده است. مطالعات ایمنی NHP

134Adverum Biotechnologies دارای یک محصول ضد VEGF AAV.7m8capsid است که حامل ژن aflibercept در آزمایش بالینی است که توسط IVI در حال تحویل است. گروه اول (6 1011 vg) با 6/6 بیمار که نیازی به تزریق نجات پس از درمان افلیبرسپپت، حفظ BCVA، حفظ یا کاهش ضخامت مرکزی شبکیه و دوام تا 15 ماه نداشتند، اثربخشی تشویقی را نشان داد.

با این حال، این گروه یووئیت مکرر را تجربه کرد که به درمان استروئیدی اضافی (قطره‌های موضعی) نیاز داشت.

136 پس از از سرگیری کارآزمایی، گروه‌های بعدی با دوز پایین‌تری از ناقل (2 1011 میلی گرم) تحت درمان قرار گرفتند و تغییراتی در رژیم استروئیدی پیشگیرانه اعمال شد، از جمله رژیم درمانی خوراکی در مقابل موضعی استروئیدی بین دو گروه با دوز مشابه.

به نظر می‌رسد که دوز پایین‌تر با التهاب کمتر پس از درمان همراه باشد، اما در مورد 5/15 بیمار که نیاز به تزریق‌های نجات داشتند نیز مؤثرتر بود.

مشاهده این نکته جالب توجه است که یووئیت ناشی از ناقل به نظر می رسد به قطره های استروئیدی موضعی پاسخ می دهد، و در واقع، گروه درمان شده با دیفلوپردنات تجربی با التهاب کمتر پس از درمان بهتر از گروه مشابه در سطح دوز درمان شده با پردنیزون خوراکی تجربی عمل می کند.

داده‌های بالینی اخیر نشان می‌دهد که ایمنی هومورال می‌تواند در انتقال محدودکننده AAV ارائه‌شده توسط IVI نقش داشته باشد، اگرچه باور نمی‌شود که این مورد در مورد SRI باشد.

نتایج IVI AAV2-sFLT01 برای درمان AMD مرطوب (ClinicalTrials.gov: NCT01024998) همبستگی منفی قوی بین آنتی بادی های خنثی کننده (NAbs) به AAV2 و سطوح sFLT01 را نشان داد.

88 این اولین مطالعه بالینی بود که نقش بالقوه NAbs سرم را در محدود کردن بیان ژن با واسطه AAV در چشم برجسته کرد. در یک مطالعه جداگانه، بیان ترانس ژن با واسطه AAV به طور معکوس با حضور NAbs در سرم و ماکاک زجاجیه همبستگی داشت، که دومی همبستگی قوی تری را نشان داد.

از آنجایی که درمان‌های ضد VEGF AAV به کارآزمایی‌های بالینی برای رتینوپاتی دیابتی پیشرونده (PDR) و ادم ماکولا دیابتی (DME) معطوف می‌شوند، هر دو اختلال که با اختلال در سد خونی شبکیه مشخص می‌شوند و نگرانی‌هایی که NAbs درمان را محدود می‌کنند، افزایش می‌یابد. از جمعیت برای AAV سرم مثبت است.

به این دلایل، تلاش‌هایی برای ایجاد کپسیدهای AAV در حال انجام است که از خنثی‌سازی «فرار» می‌کنند و در نتیجه تعداد بیمارانی را که می‌توانند تحت درمان‌های ژنی IVI تحویل داده شوند، افزایش دهند.

112 اینکه آیا انتقال کافی شبکیه خارجی برای درمان مؤثر بیماری ناشی از PR می‌تواند توسط IVI AAV در غیاب خنثی‌سازی یا التهاب به دست آید یا خیر که هنوز قابل مشاهده است و احتمالاً به توسعه AAVcapsidهای جدید و/یا رژیم‌های سرکوبگر ایمنی بستگی دارد.

همانطور که ژن درمانی شبکیه تکامل یافته است، ما متوجه شده ایم که رویکرد "یک اندازه مناسب برای همه" کارساز نخواهد بود. درست مانند سایر اهداف ژن درمانی (به عنوان مثال، هموفیلی)، ما در حال یادگیری هستیم که ترجمه اثبات موفقیت آمیز مطالعات مفهومی در مدل های حیوانی به تحقیقات بیشتری با هدف شناسایی و غلبه بر موانعی که در ساختار و فیزیولوژی چشم انسان و برخی موارد ذاتی هستند، نیاز دارد. وضعیت بیماری خاص جمعیت بیمار هدف

خوشبختانه، ما مجموعه‌ای از ابزارها (به عنوان مثال، کپسیدهای AAV)، روش‌های تحویل، و فناوری‌های تشخیصی در حال بهبود دائمی را در اختیار داریم که احتمالاً این تلاش را ممکن می‌سازد.

در کنار امتیاز نسبی ایمنی و دوزهای بسیار پایین ناقل مورد نیاز برای هدف قرار دادن چشم نسبت به سایر اندام ها، زمینه ژن درمانی چشمی احتمالا شاهد موفقیت های بیشتری خواهد بود.

ژن درمانی هموفیلی: حرکت فراتر از اثبات مفهوم

موفقیت در انتقال ژن هموفیلی به وضوح رسیده است. همانطور که در جداول 2 و 3 مشخص شده است، 20 کارآزمایی بالینی در حال نزدیک شدن است، از جمله تعداد انگشت شماری از کارآزمایی های محوری و اولین درخواست صدور مجوز در انتظار (Harrington و همکاران، 2020، WFH Virtual Summit، کنفرانس). استفاده از وکتورهای AAV سیستمیک برای بیان هپاتوسیت فاکتورهای انعقادی VIII (FVIII) و IX (FIX).

144 اگرچه تلاش‌های AAV غالب است، ناقل‌های لنتی ویروسی برای انفوزیون سیستمیک157،158 یا انتقال خارج از بدن سلول‌های بنیادی خونساز159-161 یا سلول‌های بنیادی پرتوان القایی162 به صورت پیش بالینی یا به عنوان یک کارآزمایی بالینی فازی دنبال می‌شوند.

156 اگرچه تلاش‌های کارآزمایی بالینی AAV موفقیت‌های مکرر اثبات مفهوم را نشان داده‌اند، سوالات برجسته‌ای باقی می‌مانند که برای درک پتانسیل ژن درمانی هموفیلی ضروری است.

این نکته اخیراً توسط FDA در مورد اولین درخواست مجوز بیولوژیک برای یک محصول هموفیلیاژن درمانی ارائه شده توسط BioMarin Pharmaceutical برای ناقل هموفیلی A (HA) برجسته شده است. در حالی که این نتیجه خیلی ها را شگفت زده کرد، داده های اضافی درخواست شده FDA با هدف رسیدگی به مشاهدات غیرقابل توضیحی که تاکنون به کارآزمایی آن اختصاص یافته است (مثلاً سؤالات پیرامون ماندگاری بیان 163،164) که بدون شک برای همه تلاش های ژن درمانی هموفیلی مهم هستند، می باشد.

به طور گسترده تر، بسیاری از درس های آموخته شده از بی هموفیلی در تمام تلاش های ژن درمانی سیستمیک AAV کاربرد دارد. HA و هموفیلی B (HB) اختلالات تک ژنی مرتبط با X هستند که ناشی از کاهش/فقدان عملکرد انعقادی FVIII یا FIX هستند. FVIII عمدتاً در سلول‌های اندوتلیال سینوسی کبد سنتز می‌شود، به طوری که FVIII در آزمایش‌های بالینی به صورت نابجا بیان می‌شود.

167-170 بیماران هموفیلی خونریزی مکرر، خود به خود یا ناشی از تروما را به طور کلاسیک در مفاصل تجربه می کنند که منجر به ناتوانی آرتروپاتی می شود. عواقب خونریزی با فعالیت FVIII/FIX پلاسما (FVIII:C/FIX:C) مرتبط است، به طوری که خونریزی خود به خودی در HA/HB شدید رخ می دهد (FVIII/FIX: C<1% of normal), less commonly in moderate HA/HB (FVIII/FIX: C 1%–5% of normal), and typically only following trauma in mild HA/HB (FVIII/FIX: C >5٪ - 40٪ از نرمال).

171 بنابراین، مقدار کمی از بیان FVIII/FIX دارای مزایای بالینی زیادی است. هموفیلی با درمان جایگزین آنزیمی داخل وریدی (ERT) که به صورت پیشگیرانه برای جلوگیری از تقاضای اورون برای خونریزی تجویز می شود، درمان می شود.

172,173 اگرچه موثر است، ERT با نرخ عدم انطباق تقریباً 40٪ محدود می شود، هزینه 200 R${4}} سالانه دارد و آرتروپاتی را پیشرفت می دهد.172-175

For more information:1950477648nn@gmail.com