آیا دیابت بارداری خطر بیماری کلیه مادر را افزایش می دهد؟ یک مطالعه کوهورت ملی سوئد

خلاصه

پیشینه دیابت بارداری (GDM) با افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع 2 (T2DM) و بیماری های قلبی عروقی مرتبط است. مشخص نیست که آیا GDM به طور مستقل با خطر بیماری مزمن کلیوی مرتبط است یا خیر. هدف بررسی ارتباط بین GDM و CKD مادر و بیماری کلیه مرحله نهایی (ESKD) و تعیین اینکه آیا این بستگی به پیشرفت به T2DM آشکار دارد یا خیر بود. MethodsA مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت با استفاده از داده های ثبت ملی سوئد طراحی شد. تشخیص قبلی GDM، مواجهه اصلی بود، و این با توجه به اینکه آیا زنان پس از بارداری به T2DM مبتلا شدند یا خیر طبقه بندی شد. با استفاده از مدل‌های رگرسیون کاکس، خطر CKD (مرحله 3-5)، ESKD، و زیرگروه‌های مختلف CKD (توبولو بینابینی، گلومرولی، فشار خون بالا، دیابتی، و غیره) را تخمین زدیم.

روی فواید سلامتی سیستانچ برای بیماری کلیوی کلیک کنید

Peter M. BarrettID1,2*, Fergus P. McCarthy2, Marie Evans3, Marius Kublickas4, Ivan J. Perry1, Peter Stenvinkel3, Karolina Kublickiene3‡, Ali S. Khashan1,2‡ 1 دانشکده بهداشت عمومی، کالج دانشگاه کورک، کورک، ایرلند، 2 مرکز ایرلندی برای تحقیقات ترجمه جنین و نوزادان، بیمارستان زایشگاه دانشگاه کورک، کالج دانشگاه کورک، کورک، ایرلند، 3 بخش پزشکی کلیوی، بخش مداخلات بالینی، علم و فناوری (CLINTEC)، موسسه کارولینسکا، بیمارستان دانشگاه کارولینسکا، استکهلم، سوئد، 4 گروه زنان و زایمان، بیمارستان دانشگاه کارولینسکا، استکهلم، سوئد ‡ نویسندگان KK و ASK به طور مساوی و نویسندگان ارشد مشترک در این کار مشارکت کردند. * peter.barrett@ucc.ie

نتیجه

زنانی که GDM و متعاقب آن T2DM را تجربه می کنند، در معرض افزایش خطر ابتلا به CKD و ESKD هستند. با این حال، زنان مبتلا به GDM که هرگز به T2DM آشکار مبتلا نمی شوند، خطر ابتلا به CKD/ESKD در آینده را با زنانی که حاملگی بدون عارضه دارند، دارند.

زمینه

بروز دیابت بارداری (GDM) در حال افزایش است و در سال 2019، تخمین زده شد که 13 درصد از تمام بارداری ها در سراسر جهان ممکن است تحت تأثیر GDM باشند [1]. دلایل این امر چند عاملی است، اما شامل افزایش سن مادر، شیوع بیشتر چاقی در بین زنان باردار، و کاهش آستانه های تشخیصی برای GDM [2] است. زنانی که GDM را تجربه می‌کنند در معرض خطر بالاتری برای عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر بعدی قرار دارند [3]، اما کمتر در مورد عواقب طولانی مدت کلیوی پس از GDM شناخته شده است. بیماری مزمن کلیوی (CKD) یک علت بسیار شایع و قابل پیشگیری برای بیماری در بین زنان است و بروز آن در میان کسانی که سایر عوارض مرتبط با بارداری را تجربه می کنند، بیشتر است. بیماری کلیوی مرحله پایانی (ESKD)، اگرچه نسبتا نادر است، اما بار نامتناسبی از عوارض و مرگ و میر زودرس ایجاد می کند [5]. با این حال، مطالعات کمی بررسی کرده اند که آیا GDM به طور مستقل خطر CKD یا ESKD مادر را افزایش می دهد [6-9]. خطر ابتلا به دیابت نوع 2 (T2DM) در زنانی که GDM را تجربه می‌کنند 10-برابر افزایش می‌یابد [10] و T2DM یک عامل خطر برای CKD است [2]. با این حال، حدود نیمی از زنان مبتلا به GDM هرگز به دیابت T2 مبتلا نمی شوند. زنان مبتلا به GDM بیشتر احتمال دارد که نشانگرهای مداوم اختلال عملکرد اندوتلیال را در سال های بعد از بارداری داشته باشند [11-13]. در نتیجه، آنها ممکن است در مقایسه با زنانی که در دوران بارداری نرموگلیسمی داشتند، مستعد طیفی از بیماری های قلبی عروقی و کلیوی باشند. اما تا به امروز، شواهد مرتبط با تشخیص قبلی GDM با خطر طولانی مدت نارسایی کلیوی متناقض بوده است [4، 7، 14-18]. هدف از این مطالعه اندازه گیری ارتباط بین GDM و خطر بعدی CKD مادر و ESKD بود. ما به دنبال این بودیم که مشخص کنیم آیا این خطر در طیفی از زیرگروه‌های CKD مستقل از بیماری‌های همراه پزشکی و مامایی وجود دارد یا خیر. ما همچنین به دنبال شناسایی این موضوع بودیم که آیا این خطر در بین زنان مبتلا به GDM با توجه به اینکه آیا متعاقباً مبتلا به T2DM تشخیص داده شده است یا خیر متفاوت است یا خیر.

مواد و روش ها

طراحی مطالعه

ما یک مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت در سراسر کشور را روی مادرانی که بین 01/01/87 و 31/12/12 در سوئد دن به دنیا آوردند، انجام دادیم. داده ها از ثبت نام پزشکی سوئد (MBR، تاسیس 1973) به دست آمد و زنان در صورتی که اولین زایمان خود را در 87/01/01 یا بعد از آن انجام می دادند، که اطلاعات مربوط به تشخیص GDM در دسترس بود، وارد شدند. MBR در سال 2002 تایید شد و کیفیت متغیرها بالا در نظر گرفته شد [19]. اطلاعات MBR تا تاریخ 31/12/13 به داده‌های ثبت ملی بیماران سوئدی (NPR) و ثبت کلیه بیماران سوئدی (SRR) پیوند داده شد تا افرادی که در طول پیگیری به CKD یا ESKD مبتلا شده‌اند شناسایی شوند. NPR حاوی اطلاعاتی در مورد پذیرش بیماران بستری از سال 1964 به بعد و بررسی های سرپایی از سال 2001 به بعد بود. SRR حاوی اطلاعاتی در مورد تشخیص ESKD از سال 1991 به بعد و در مورد CKD (مرحله 3-5) از سال 2007 به بعد بود. SRR عمدتاً مراجعات سرپایی را برای بیماران مبتلا به CKD پس از رسیدن به eGFR ثبت کرد<30ml in/1.73m2="" (i.e.="" stage="" 4–5="" ckd).="" however,="" nephrology="" units="" are="" also="" encouraged="" to="" include="" patients="" who="" are="" earlier="" in="" the="" course="" of="" their="" disease="" (egfr="" 30-60ml/min/1.73m2,="" i.e.="" stage="" 3="" ckd),="" but="" this="" is="" not="" mandatory.="" the="" registers="" were="" linked="" using="" unique="" anonymized="" serial="" numbers="" (lpnr)="" which="" were="" derived="" from="" each="" participant's="" personal="" identification="" number="" before="" the="" research="" team="" received="" the="" data.="" information="" from="" the="" swedish="" death="" register="" and="" migration="" register="" was="" also="" used="" to="" censor="" women="" who="" died="" or="" emigrated="" during="">

ما به دنبال این بودیم که جمعیت سالم را در ابتدای مطالعه قرار دهیم تا احتمال مخدوش شدن بیماری‌های همراه را کاهش دهیم. زنان در صورت داشتن شرایط پزشکی قبل از بارداری که ممکن است خطر CKD/ESKD را افزایش دهد، در ابتدا از مطالعه حذف شدند. ما از MBR و NPR برای شناسایی و حذف زنانی استفاده کردیم که در تاریخ اولین زایمان یا قبل از آن، بیماری‌های همراه زیر را داشتند: CKD/ESKD قبلی، بیماری قلبی عروقی (CVD)، فشار خون مزمن، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، اسکلروز سیستمیک، کواگولوپاتی‌ها. ، هموگلوبینوپاتی ها یا واسکولیتیدها. زنانی که در ابتدا تشخیص دیابت داشتند (نوع 1 یا نوع 2)، که به عنوان تشخیص در MBR یا NPR در تاریخ اولین زایمان یا قبل از آن تعریف می‌شود، نیز از مطالعه خارج شدند زیرا این زنان به طور پیش‌فرض نمی‌توانستند به GDM مبتلا شوند. در مجموعه داده (شکل S1). ما زنانی را که حاملگی‌های چندقلویی، زایمان‌هایی با تاریخ زایمان غیرمحتمل و زایمان‌هایی با وزن تولد نامعقول داشتند را برای سن حاملگی حذف کردیم. ما از سه تکرار از کدگذاری ICD برای شناسایی زنانی که بیماری قبل از بارداری داشتند استفاده کردیم. کدگذاری ICD-8 (1973-1986، برای بررسی تشخیص های قبلی از NPR و MBR در ابتدا استفاده می شود)، کدگذاری ICD-9 (1987-1996 شامل) و کدگذاری ICD{11}} (1997) به بعد). لیست کدهای ICD مورد استفاده در مطالعه در جدول S1 موجود است.

دیابت بارداری

GDM was the main exposure of interest and was based on ICD-coded diagnosis in the MBR or NPR. ICD coding for GDM was only available from 1987 onwards (ICD-9 code 648W, ICD-10 code O244), hence the study was restricted to women whose first birth occurred during or after 1987. In Sweden, there has been a lack of consensus regarding screening regimes for GDM. Antenatal care is organized across 43 different Maternal Health Care Areas (HCAs). Some MHCAs apply universal screening of GDM to all pregnant women and other regions use a selective approach based on particular risk factors (e.g. previous GDM, previous stillbirth, body mass index (BMI) �30 kg/m2, macrosomic infant >4.5 کیلوگرم) یا اندازه گیری تصادفی گلوکز خون [20]. هر دو رژیم غربالگری جهانی و انتخابی استفاده از آزمایش تحمل گلوکز خوراکی 75- گرم و مقدار 2- ساعت گلوکز پلاسمای مویرگی را برای تشخیص تعیین می‌کنند، اما آستانه‌های تشخیصی برای GDM در MHCAها متفاوت است. آستانه‌های تشخیصی گلوکز پلاسما ساعتی از 9.{14}}-11.1 mmol/L در طول دوره مطالعه، با استفاده از نمونه‌های مویرگی یا وریدی متغیر بود. یک سوم از MHCA ها همچنین از گلوکز ناشتا به عنوان یک معیار تشخیصی برای GDM استفاده کردند. اگر از آستانه ناشتا استفاده می شد، GDM بر اساس آستانه ناشتا 6.1-7.0 mmol/L بود [20، 21]. ما اطلاعاتی در MBR یا NPR در مورد آستانه های تشخیصی خاص مورد استفاده برای افراد نداشتیم. دو متغیر قرار گرفتن در معرض جداگانه برای GDM استفاده شد. متغیر اول دوگانه بود (هر GDM در مقابل هیچ) و به عنوان متغیر وابسته به زمان در مدل های آماری گنجانده شد. زنان از تاریخ اولین زایمان خود با GDM، بدون در نظر گرفتن حاملگی‌های بی‌تأثیر بعدی، «در معرض» در نظر گرفته شدند. اگر زنان هرگز به GDM مبتلا نشدند (i) در معرض قرار نگرفته بودند، یا (ii) از تاریخ اولین زایمان خود (بدون GDM) تا تاریخ اولین زایمان متاثر از GDM. بنابراین، اگر زنی ابتدا حاملگی سالمی داشته باشد (بدون GDM) و در طول بارداری بعدی تشخیص داده شود که به GDM مبتلا شده است، در طول پیگیری، هم در زمان فرد در معرض قرار نگرفته و هم در معرض تماس قرار می گیرد.

دومین متغیر قرار گرفتن در معرض وابسته به زمان برای دسته بندی بیشتر زنان مبتلا به GDM بر اساس اینکه آیا آنها به T2DM آشکار مبتلا شده اند ایجاد شد. تشخیص T2DM از MBR و NPR با استفاده از کدگذاری ICD شناسایی شد. مقوله‌های زیر مورد استفاده قرار گرفت: (i) نه GDM و نه T2DM (گروه مرجع) (2) فقط GDM تشخیص داده شده، بدون T2DM بعدی (iii) فقط T2DM تشخیص داده شده، بدون GDM قبلی (IV) GDM اول به علاوه T2DM بعدی. این رویکرد با یک مطالعه کوهورت در مقیاس بزرگ قبلی در مورد GDM و CVD مادر سازگار بود [22]. بزرگ برای سن حاملگی (LGA) به عنوان نشانگر پروکسی شدت GDM در نظر گرفته می شود اگر در همان حاملگی GDM رخ دهد [23]. طبق استانداردهای رشد مبتنی بر وزن سوئد، LGA در MBR به عنوان وزن تولد با 2 انحراف استاندارد (SD) بالاتر از توزیع سن حاملگی و جنس خاص تعریف شد [24].

متغیرهای نتیجه

CKD مادر و ESKD پیامدهای اصلی تعریف شده توسط تشخیص تایید شده در NPR یا SRR بودند. ESKD به عنوان مرحله 5 CKD تعریف شد که نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه دارد. اولین تاریخی که در آن یک زن در NPR یا SRR ظاهر شد، تاریخ تشخیص او برای CKD/ESKD در نظر گرفته شد. زنان در صورت تشخیص CKD/ESKD در طی سه ماه از آخرین بارداری خود از مطالعه حذف شدند تا از طبقه بندی نادرست احتمالی با آسیب حاد کلیه جلوگیری شود. زنانی که به هر شکلی از CKD/ESKD به دلیل یک علت مادرزادی یا ژنتیکی قابل شناسایی داشتند نیز برای کاهش احتمال مخدوش شدن از مطالعه خارج شدند (جدول S1). زیرگروه‌ها/علت‌شناسی CKD مورد استفاده قرار گرفت: توبولو بینابینی، گلومرولی/پروتئینوری (به عنوان مثال سندرم نفروتیک، سندرم نفریت، گلومرولونفریت مزمن)، فشار خون بالا، دیابتی، CKD دیگر/نامشخص. فرآیند انتخاب این دسته ها در جای دیگری به تفصیل شرح داده شده است [25].

متغیرهای کمکی

We adjusted for the following covariates: maternal age, country of origin (Sweden vs elsewhere), maternal education (highest level achieved), parity, antenatal BMI in a first pregnancy, gestational weight gain, smoking during pregnancy, and preeclampsia. All analyses were stratified by year of delivery. Information on maternal education was based on the highest educational achievement recorded in the Swedish Register of Education. Smoking status was based on any reported smoking during pregnancy, either at the first antenatal visit or at 30–32 weeks' gestation. BMI was measured based on weight (kg) and height (m) at the first antenatal visit. Gestational weight gain was measured by subtracting each woman's weight (kg) at a first antenatal visit from her weight (kg) at the time of first delivery. This was categorized as optimal, inadequate, or excessive using established criteria, based on BMI category at the first antenatal visit [26]. Maternal exposure to preeclampsia was included as a time-dependent covariate. Preeclampsia was defined as a diastolic blood pressure of >90 میلی‌متر جیوه همراه با پروتئینوری (0.3 گرم در روز یا 1 به علاوه بر روی میله ادرار)، اما به استثنای زنانی که دچار پره اکلامپسی شده‌اند، بر فشار خون مزمن اضافه می‌شود، زیرا زنان مبتلا به فشار خون قبل از بارداری در ابتدای مطالعه حذف شدند [25].

ملاحظات اخلاقی

تأییدیه اخلاقی از مرجع بازبینی اخلاقی سوئد در استکهلم (Regionala Etikpro¨vningsna¨mnden Stockholm؛ Dnr 2012/397-31/1) و کمیته تحقیقات اجتماعی و اخلاق، دانشگاه کالج کورک (109-2019) اخذ شد.

تحلیل آماری

ارتباط بین GDM و خطر CKD/ESKD مادر با استفاده از روش Kaplan-Meier اندازه‌گیری شد. برای تخمین تفاوت در منحنی‌های بقا از آزمون log-rank استفاده شد. مدل‌های رگرسیون خطر متناسب کاکس چند متغیره برای تخمین نسبت‌های خطر تنظیم‌شده و کاملاً تنظیم‌شده (AHRS) و فواصل اطمینان ۹۵ درصدی (CI) استفاده شد. زنان از تاریخ اولین تولد تک قلو تا تاریخ تشخیص CKD/ESKD، تاریخ پایان مطالعه (31/12/13)، یا سانسور به دلیل مرگ یا مهاجرت، هر کدام که زودتر اتفاق بیفتد، پیگیری شدند. بنابراین، زنان پس از تشخیص CKD یا ESKD از مشارکت در فرد صرف نظر کردند و بارداری های بعدی در تجزیه و تحلیل لحاظ نشد. از مقادیر p دو طرفه استفاده شد و p<0.05 denoted="" statistical="" significance.="" firstly,="" we="" estimated="" the="" overall="" association="" between="" gdm="" and="" maternal="" ckd="" and="" eskd="" respectively="" (vs.="" women="" who="" never="" had="" gdm,="" irrespective="" of="" subsequent="" t2dm).="" secondly,="" we="" measured="" associations="" between="" gdm="" and="" subtypes="" of="" ckd="" in="" separate="" models.="" thirdly,="" we="" repeated="" the="" analyses="" to="" identify="" whether="" associations="" differed="" according="" to="" whether="" gdm-diagnosed="" women="" developed="" subsequent="" t2dm.="" we="" also="" explored="" the="" associations="" between="" gdm="" +/-="" lga="" with="" maternal="" ckd="" and="" eskd="" respectively.="" a="" priori,="" we="" planned="" to="" assess="" effect="" modification="" by="" country="" of="" birth="" (sweden="" vs.="" elsewhere)="" and="" maternal="" bmi="" (obese="" vs.="" non-obese="" at="" first="" antenatal="" visit).="" all="" analyses="" were="" performed="" using="" stata="" version="" 15="" (statacorp="" llc).="" there="" were="" missing="" data="" for="" maternal="" education,="" smoking,="" bmi="" at="" the="" first="" antenatal="" visit,="" and="" gestational="" weight="" gain="" [19,="" 27].="" we="" used="" multiple="" imputations="" by="" chained="" equations="" to="" address="" missing="" data,="" using="" linear="" models="" to="" impute="" bmi="" and="" gestational="" weight="" gain,="" and="" multinomial="" logistic="" models="" to="" impute="" maternal="" education="" and="" smoking="" status="" (m="">

نتایج

گروه مطالعه شامل 1,121,633 زن منحصر به فرد بود که 2,458,580 زایمان تک قلو داشتند و در مجموع 15,303,798 نفر در سال پیگیری شدند. میانگین زمان پیگیری 12.2 سال بود (محدوده بین چارکی (IQR) 6.2 تا 19.3 سال). 15595 زن (1.4 درصد) حداقل یک بار با GDM تشخیص داده شدند. بروز GDM در طول زمان دو برابر شد، از 562 تشخیص در هر 100،000 تولد در سال‌های 1987-1991، به 1116 تشخیص در هر 100،{29}} تولد در سال‌های 2007-2012. مشخصات دموگرافیک زنان باردار نیز در طول زمان از میانگین سنی 26.4 (4.7 ±) سال در 1987-1991، و شیوع 3.9 درصدی چاقی، به میانگین سن مادر 30.2 (5.3±) سال در 2007-2012 تغییر کرد. و 12.1 درصد شیوع چاقی (جدول S2). زنانی که مبتلا به GDM تشخیص داده شدند در اولین زایمان احتمال بیشتری داشتند که سنشان بالاتر باشد، در خارج از سوئد متولد شده باشند، در اولین ویزیت قبل از زایمان دارای اضافه وزن یا چاق باشند، و احتمال کمتری برای داشتن تحصیلات سطح سوم نسبت به سایر زنان داشتند (جدول 1). . از سال 1987 تا 2013، 5879 زن (0.5 درصد) به بیماری مزمن کلیه مبتلا شدند که 1343 نفر (22.8 درصد) به CKD توبولو بینابینی مبتلا بودند. 1800 (30.6 درصد) CKD گلومرولی/پروتئینوری داشتند. 138 نفر (2.3 درصد) CKD فشار خون بالا داشتند. 137 نفر (2.3 درصد) مبتلا به CKD دیابتی بودند. 2461 نفر (8/41 درصد) به دلایل دیگر/نامشخص CKD داشتند. به طور کلی، 228 زن (0.02 درصد) در طول پیگیری دچار ESKD شدند. 12232 مرگ در طول پیگیری وجود داشت (1.1 درصد از کل شرکت کنندگان). تشخیص GDM با مرگ و میر در طول پیگیری ارتباط معنی‌داری نداشت (804/0=0). با این حال، میزان مرگ و میر در میان زنانی که در طول پیگیری با CKD تشخیص داده شدند (n=349، 5.9 درصد) در مقایسه با زنانی که CKD تشخیص داده نشدند (n=11،883، 1.1) به طور قابل توجهی بالاتر بود. درصد) (ص<>

هر گونه سابقه دیابت بارداری

به نظر می رسد خطر ابتلا به بیماری مزمن کلیه در بین زنانی که تا به حال سابقه GDM داشته اند در مقایسه با زنانی که این بیماری را نداشته اند افزایش یافته است (log-rank p<0.001). after="" adjusting="" for="" potential="" confounders,="" women="" who="" were="" ever="" diagnosed="" with="" gdm="" had="" a="" higher="" risk="" of="" developing="" ckd="" (vs.="" no="" gdm,="" ahr="" 1.81,="" 95%="" ci="" 1.54–2.14)="" (table="" 2).="" the="" median="" time="" to="" ckd="" diagnosis="" was="" also="" shorter="" in="" women="" who="" were="" exposed="" to="" gdm="" (median="" 5.9="" years,="" iqr="" 2.6–12.0)="" compared="" to="" women="" who="" were="" never="" diagnosed="" with="" gdm="" (median="" 6.7="" years,="" iqr="" 2.8–11.4)="" (s3="" table).="" the="" risk="" of="" ckd="" differed="" considerably="" by="" subtype.="" the="" association="" was="" particularly="" strong="" for="" diabetic="" ckd="" (ahr="" 8.81,="" 95%="" ci="" 6.36–12.19),="" but="" was="" also="" observed="" for="" hypertensive="" ckd="" (ahr="" 2.46,="" 95%="" ci="" 1.06–5.69)="" and="" glomerular="" ckd="" (ahr="" 1.86,="" 95%="" ci="" 1.37–2.51).="" there="" was="" no="" significant="" association="" between="" gdm="" and="" risk="" of="" future="" tubulointerstitial="" ckd="" or="" other/="" non-specific="" forms="" of="" ckd.="" gdm="" was="" associated="" with="" an="" increased="" risk="" of="" eskd="" (vs.="" no="" gdm,="" ahr="" 4.52,="" 95%="" ci="" 2.75–7.44),="" but="" there="" were="" too="" few="" eskd="" outcomes="" to="" allow="" separate="" analysis="" of="" eskd="" subtypes.="" women="" who="" experienced="" gdm="" and="" lga="" concurrently="" had="" a="" higher="" risk="" of="" ckd="" (ahr="" 3.03,="" 95%="" ci="" 2.28–4.03)="" compared="" with="" those="" who="" experienced="" gdm="" alone="" (without="" lga)="" (ahr="" 1.58,="" 95%="" ci="" 1.31–1.93).="" similarly,="" the="" risk="" of="" eskd="" was="" stronger="" in="" women="" who="" experienced="" gdm="" and="" lga="" concurrently="" (ahr="" 8.37,="" 95%="" ci="" 3.64–19.23)="" than="" in="" women="" who="" experienced="" gdm="" alone="" (ahr="" 3.78,="" 95%="" ci="" 2.08–6.87)="" (s4="">

دیابت بارداری و متعاقب آن دیابت نوع 2

هنگامی که اثر T2DM بعدی در نظر گرفته شد، ارتباط بین GDM (فقط) و CKD یا ESKD به غیر معنی دار کاهش یافت (CKD، aHR 1.11، 95 درصد فاصله اطمینان (CI) 0.89-1.38؛ ESKD، aHR 1.58، 95 درصد فاصله اطمینان (CI) 0.70–3.60 به ترتیب) (جدول 3). زنانی که به تنهایی سابقه T2DM داشتند، در معرض خطر ابتلا به CKD (aHR 20.70، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 18.72-22.88)، ESKD (aHR 59.56، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 42.90-82.70) و هر یک از زیرگروه های کلیوی بودند. زنانی که برای اولین بار مبتلا به GDM تشخیص داده شده بودند و متعاقباً در طول پیگیری به T2DM آشکار مبتلا شدند، در معرض بالاترین خطر ابتلا به CKD در آینده بودند (aHR 21.70، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 17.17-27.42) یا ESKD (aHR 112.37، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 61.22-66.20). اصلاح اثر بر اساس کشور تولد برای ارتباط با CKD مشاهده شد. با این حال، این تا حد زیادی توسط ارتباط های افتراقی بین T2DM و CKD به جای GDM هدایت می شود. هیچ تغییر معنی‌داری در BMI مادر مشاهده نشد (جدول S5).

بحث

هدف ما تعیین اینکه آیا GDM به طور مستقل با خطر طولانی مدت CKD و ESKD مادر مرتبط است یا خیر. به طور کلی، به نظر می رسد زنانی که تا به حال مبتلا به GDM تشخیص داده شده اند در معرض خطر CKD/ESKD در طول پیگیری قرار دارند، و این خطر بر اساس زیرگروه CKD متفاوت است. با این حال، این تا حد زیادی با استعداد زنان مبتلا به GDM به دیابت T2 در آینده توضیح داده شد. هنگامی که اثرات GDM و بعداً T2DM از هم جدا شدند، ارتباط بین GDM و CKD/ESKD، در غیاب T2DM بعدی، تا حد زیادی کاهش یافت و غیر قابل توجه شد. در مقابل، ارتباط قوی بین T2DM و CKD/ESKD وجود داشت. تحقیقات قبلی گزارش داده است که زنان با سابقه GDM احتمال بیشتری دارد که علائم اولیه نارسایی کلیوی مانند افزایش میزان فیلتراسیون گلومرولی [16] یا میکروآلبومینوری [7، 17] در طول سال های پس از باروری داشته باشند. با این حال، در متون منتشر شده عدم اطمینان در مورد اینکه آیا GDM به طور مستقل خطر CKD بالینی قابل توجه (مرحله 3 یا بیشتر) را افزایش می دهد وجود دارد [4]. مطالعات موجود با تعدیل ناقص برای عوامل مخدوش کننده مانند چاقی مادر یا بیماری های همراه قبلی [8، 17]، استفاده از داده های پیامد غیر اختصاصی مانند بستری شدن در بیمارستان مرتبط با کلیه [18]، یا در نظر گرفتن ناکافی اثرات T2DM بعدی محدود شده اند. [8، 17، 18].

یافته‌های ما با مطالعات آینده‌نگر از آمریکای شمالی مطابقت دارد که گزارش می‌دهد زنانی که GDM را تجربه می‌کنند، اما هرگز به T2DM آشکار مبتلا نمی‌شوند، در معرض خطر ابتلا به CKD/ESKD بالینی قابل‌توجهی نسبت به کسانی هستند که در دوران بارداری نرموگلیسمی باقی می‌مانند [7، 9]. تنها استثنا در این مورد، خطر CKD گلومرولی بود، که در آن یک ارتباط متوسط ​​در بین زنانی که به تنهایی در معرض GDM قرار داشتند، ادامه داشت. طبق دانش ما، تحقیق ما اولین تحقیقی است که ارتباط CKD و ESKD را به طور جداگانه برای یک گروه از زنان گزارش می‌کند، و همچنین اولین تحقیقی است که اطلاعات دقیقی را در مورد زیرگروه‌های CKD ارائه می‌کند. GDM به عنوان یک عامل خطر مستقل برای التهاب تحت بالینی [28] و اختلال عملکرد اندوتلیال [11] تثبیت شده است، اما پیامدهای دراز مدت این امر هنوز در حال ظهور است. زنان مبتلا به GDM در معرض خطر بالاتر سندرم متابولیک در زندگی بعدی قرار دارند، حتی اگر در سال‌های پس از بارداری تحمل گلوکز داشته باشند، و این نشان دهنده استعداد زمینه‌ای برای بیماری مزمن است [29].

تحقیقات قلبی عروقی نشان داده است که زنان مبتلا به GDM ممکن است بدون در نظر گرفتن T2DM در خطر ابتلا به CVD در آینده باقی بمانند [9، 30]، اگرچه شواهد برای این امر غیرقطعی است [22]. در مقابل، مطالعه ما نشان می‌دهد که زنان مبتلا به GDM تنها در صورت ابتلا به T2DM در سال‌های پس از بارداری در معرض خطر CKD/ESKD هستند. یافته های ما از این فرضیه حمایت می کند که GDM ممکن است به طور متفاوتی بر خطر طولانی مدت پیامدهای بیماری میکروواسکولار و ماکروواسکولار تأثیر بگذارد [9]. به طور کلی، نسبت زنان مبتلا به GDM در این مطالعه کمتر از حد انتظار بود (1.4 درصد)، و چندین دلیل احتمالی برای این وجود دارد. سطح واقعی GDM به روش غربالگری مورد استفاده (جهانی در مقابل انتخابی)، آستانه تشخیصی مورد استفاده، ویژگی های پس زمینه زنان باردار در جمعیت، و جذب غربالگری بستگی دارد [20]. در طول دوره مطالعه، اکثر MHCAs در سوئد از یک رویکرد غربالگری انتخابی و پرخطر برای GDM استفاده کردند. معیارهای تشخیصی برای GDM، به ویژه در سال‌های اولیه مطالعه، نسبتاً سخت‌گیرانه بود، و این احتمال وجود دارد که بسیاری از موارد GDM تشخیص داده نشده باشند. علاوه بر این، شیوع چاقی در این مطالعه بر اساس استانداردهای بین‌المللی پایین بود، که نشان می‌دهد زنان در سنین باروری در سوئد ممکن است در معرض خطر کمتری برای GDM قرار داشته باشند [31].

با این وجود، ما افزایشی در میزان بروز GDM در طول عمر این مطالعه مشاهده کردیم. این احتمالاً ناشی از افزایش سن مادر در هنگام زایمان، افزایش شیوع چاقی، سبک زندگی کم تحرک در میان برخی از زنان باردار، و تغییر در معیارهای تشخیصی است [20، 31، 32]. ما همچنین بررسی کردیم که آیا LGA همزمان بر ارتباط بین GDM و CKD/ESKD تأثیر می‌گذارد یا خیر. مادران فرزندان LGA تمایل به داشتن سطوح آنتروپومتریک، چربی و گلوکز کمتری در طول زندگی خود دارند، که نشان دهنده سلامت متابولیک ضعیف تری در مقایسه با زنانی است که فرزندان آنها مناسب سن بارداری به دنیا آمده اند [33]. GDM و LGA همزمان با افزایش خطر کلی CKD/ESKD در آینده مرتبط بودند، احتمالاً به دلیل افزایش خطر پیشرفت به دیابت T2. نسبت تولدهای تحت تأثیر LGA در حال افزایش است و این ممکن است با افزایش BMI مادر، افزایش بروز GDM و کاهش سیگار کشیدن مادر مرتبط باشد [34]. اگرچه همه زنان مبتلا به دیابت دیابت، نظارت پس از زایمان را برای T2DM ضروری می‌کنند، آنهایی که زایمان همزمان LGA دارند ممکن است در معرض خطر بالای بیماری مزمن باشند و ممکن است از مداخلات پیشگیرانه قبلی بیشترین بهره را ببرند.

پیشنهاد شده است که زنان سیاه‌پوست مبتلا به GDM ممکن است در معرض خطر بیشتر CKD نسبت به زنان سفیدپوست مبتلا به GDM باشند [4]. ما فقط توانستیم اثرات قومیت را در این مطالعه بر اساس کشور محل تولد مادر بررسی کنیم (سوئد در مقابل جاهای دیگر). سوئد در طول دوره مورد مطالعه دارای یک جمعیت سفیدپوست قفقازی بود و به احتمال زیاد کسانی که خارج از سوئد به دنیا آمده بودند از تنوع قومی بیشتری برخوردار بودند. با این حال، تجزیه و تحلیل ما نشان می دهد که هر گونه تغییر اثر بر اساس منشاء قومی ممکن است توسط ارتباط های متفاوت بین T2DM و CKD هدایت شود، و نه توسط خود GDM. زنان سیاه‌پوست در مقایسه با زنان سفیدپوست خطر ابتلا به T2DM را افزایش می‌دهند [35]، و این ممکن است خطر ابتلا به بیماری مزمن کلیه در آینده را بدون توجه به GDM قبلی افزایش دهد [36، 37]. زنانی که T2DM را با یا بدون GDM قبلی تجربه کرده‌اند، در معرض افزایش خطر CKD و ESKD، از جمله زیرگروه‌های متعدد آسیب‌شناسی کلیه غیرمرتبط با دیابت بودند. مکانیسم‌های اساسی ارتباط با CKD غیر دیابتی نامشخص است. ممکن است مسیرهای التهابی یا تنظیمی متابولیک مشترکی وجود داشته باشد که منجر به پیشرفت CKD در زنان هیپرگلیسمی شود. به عنوان مثال، کاهش بیان فاکتور هسته ای کلیوی اریتروئید 2-مربوط به فاکتور 2 (NRF 2) ممکن است خطر ابتلا به طیف وسیعی از بیماری های کلیوی را در زندگی بعدی افزایش دهد [38].

نقاط قوت و محدودیت ها

The national Swedish registers have a high level of completeness and contain data on >96 درصد از زنان باردار [19]. ما توانستیم با طیف وسیعی از متغیرهای کمکی سازگار شویم و با حذف زنان مبتلا به بیماری‌های مرتبط، از جمله دیابت قبل از بارداری و بیماری کلیوی، گیج‌کننده‌ها را کاهش دادیم. ما CKD را بر اساس زیرگروه‌های خاص طبقه‌بندی کردیم تا مروری دقیق‌تر از هر دو نوع دیابتی و غیر دیابتی CKD داشته باشیم، و توانستیم اثرات GDM را از T2DM بسته به زمان هر تشخیص جدا کنیم. اطلاعات ما در مورد GDM بر اساس تشخیص کدگذاری شده با ICD بود و نتوانستیم تشخیص دهیم کدام معیارهای غربالگری یا تشخیصی برای افراد مختلف اعمال شده است. اکثر MHCA ها از یک رویکرد انتخابی و پرخطر برای غربالگری استفاده می کردند و این ممکن است باعث طبقه بندی نادرست افتراقی شود، زیرا زنان چاق، آنهایی که زایمان LGA داشتند و زنان با سابقه قبلی GDM در مقایسه با زنانی که ظاهراً به نظر می رسید، احتمال بیشتری داشت که با GDM تشخیص داده شوند. به ظاهر سالم. بسیاری از موارد GDM ممکن است تشخیص داده نشده باشد و این ممکن است بزرگی اندازه اثر واقعی را کاهش داده باشد [21].

با این حال، ما معیارهای غربالگری مربوطه را در مدل‌های آماری خود در نظر گرفتیم (مانند چاقی، LGA)، و بنابراین، خطر CKD/ESKD بعید است که تفاوت اساسی با آنچه در اینجا مشاهده می‌شود داشته باشد. در سال 2015، هیئت ملی بهداشت و رفاه سوئد پیشنهاد کرد که به معیارهای استاندارد تشخیصی WHO برای GDM با استفاده از نمونه برداری وریدی [39] حرکت کند، اما این امر پس از دوره مطالعه رخ داد. اکثر موارد CKD/ESKD با استفاده از تشخیص های کدگذاری شده با ICD در NPR شناسایی شدند و موارد کمتری از SRR شناسایی شدند. اگرچه احتمال می‌رود که داده‌های ESKD تقریباً کامل باشد، زنان مبتلا به CKD ممکن است کمتر تشخیص داده شده باشند یا کمتر مشخص شده باشند. اگرچه NPR تا سال 1987 به پوشش ملی برای تمام پذیرش های بیمارستانی در سوئد دست یافته بود، داده های بررسی سرپایی تنها از سال 2001 به بعد جمع آوری شد. SRR شروع به جمع‌آوری داده‌های ESKD از سال 1991 به بعد کرد و فقط داده‌های CKD را از سال 2007 جمع‌آوری کرد. برخی از مادران ممکن است برای ابتلا به CKD علامت‌دار بسیار جوان بوده باشند، به‌ویژه برای زیرگروه‌های فشار خون یا دیابت که در طول دهه‌ها رشد می‌کنند و زنان را در زندگی بعدی تحت تأثیر قرار می‌دهند. بار آسیب شناسی تحت بالینی در میان این زنان نامشخص است. با این حال، آن دسته از زنانی که به‌عنوان موارد CKD/ESKD شناسایی شدند، احتمالاً تشخیص‌های معتبری داشتند، زیرا اکثر تشخیص‌ها در NPR دارای ارزش اخباری مثبت بالایی هستند [40].

اگرچه ما طیف گسترده‌ای از متغیرهای کمکی را کنترل می‌کردیم، اما هیچ اطلاعاتی در مورد درمان‌های خاص برای GDM، عوامل سبک زندگی (به عنوان مثال رژیم غذایی، فعالیت بدنی)، یا داده‌های نشانگر زیستی مانند وضعیت تحمل گلوکز، میزان فیلتراسیون گلومرولی یا دیس لیپیدمی در پیگیری نداشتیم. . علاوه بر این، در حالی که ما زنانی را که در ابتدا دارای اشکال ارثی CKD بودند حذف کردیم، هیچ اطلاعاتی در مورد سابقه خانوادگی T2DM نداشتیم، بنابراین نمی‌توانیم احتمال برخی مخدوش‌کننده‌های ژنتیکی باقیمانده را رد کنیم. نسبت زنانی که از GDM به T2DM پیشرفت کرده بودند کم بود. این ممکن است به این دلیل باشد که گروه ما عمدتاً شامل زنان قفقازی بود که در ابتدا سالم بودند. دوره پیگیری بعد از بارداری نسبتاً کوتاه بود، و T2DM ممکن است کمتر مشخص باشد زیرا ما فقط به تشخیص‌های سطح بیمارستان دسترسی داشتیم، و نه اطلاعات مراقبت‌های اولیه. علاوه بر این، با توجه به اینکه زنان مبتلا به بیماری‌های پزشکی مرتبط را در ابتدا حذف کردیم، نتوانستیم اثر افزایشی بالقوه GDM را در زنانی که ممکن است مستعد ابتلا به CKD باشند، ارزیابی کنیم. این یافته‌ها نشان می‌دهد که زنانی که GDM و متعاقب آن T2DM را تجربه می‌کنند ممکن است به طور قابل‌توجهی در معرض خطر CKD و ESKD باشند، اما زنانی که GDM را به تنهایی (بدون دیابت T2 بعدی) تجربه می‌کنند، خطر ابتلا به بیماری کلیوی آینده را با آنهایی که حاملگی‌شان طبیعی است، دارند.

Postpartum screening for T2DM, and lifestyle or pharmacological interventions aimed at preventing the onset of T2DM, are likely to reduce the burden of kidney disease among women who have been diagnosed with GDM. Given that GDM disproportionately affects marginalized groups, including women from less educated or ethnic minority backgrounds [1, 2], such interventions may help to reduce existing health inequalities. It has been suggested that obstetric information may add incremental value to clinical risk prediction tools for CVD or CKD [41]. International cardiovascular guidelines now suggest that adverse pregnancy outcomes may be considered sex-specific 'risk enhancing factors' which can be used to inform primary and secondary preventive interventions for patients in lower CVD risk categories [42]. However, to date, there is a dearth of research on the use of obstetric risk factors in renal risk prediction models. Further population-based studies with long periods of follow-up (>10 سال) ممکن است برای تعیین اینکه آیا اطلاعات مامایی، از جمله GDM، می‌تواند برای تقویت الگوریتم‌های پیش‌بینی خطر متابولیک قلبی برای زنان در آینده مورد استفاده قرار گیرد یا خیر، لازم باشد [41].

نتیجه

زنانی که GDM را تجربه می کنند ممکن است در معرض خطر ابتلا به CKD یا ESKD در زندگی بعدی قرار داشته باشند، اما این تا حد زیادی با استعداد آنها به T2DM در سال های بعد توضیح داده می شود. به نظر می رسد زنان مبتلا به GDM که به دیابت T2 بعدی مبتلا نمی شوند، در خطر ابتلا به CKD/ESKD در آینده با آنهایی که در حاملگی نرمالگلیسمی باقی می مانند، دارند. غربالگری پس از زایمان برای T2DM، و شیوه زندگی یا مداخلات دارویی با هدف جلوگیری از شروع T2DM، احتمالاً بار بیماری کلیوی را در بین زنان مبتلا به GDM کاهش می دهد.

برای اطلاعات بیشتر:Ali.ma@wecistanche.com