مدیریت دارو در بیماران با کاهش عملکرد کلیه

برای اطلاعات بیشتر:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR و همکاران

روی اثرات سیستانچ برای بیماری کلیوی کلیک کنید

اختلال کلیویمی تواند دفع دارو را کاهش داده و خطر عوارض جانبی دارو را افزایش دهد. این مقاله به بررسی عواملی می‌پردازد که باید هنگام تجویز برای بیماران مبتلا به کاهش در نظر گرفته شوندعملکرد کلیهیا آسیب حاد کلیه
کلیه ها با عملکردهایی از تنظیم فشار خون و متعادل کردن الکترولیت ها تا فعال کردن ویتامین D و تولید ادرار، نقش اساسی در سلامت افراد دارند.

عوامل متعددی می تواند باعث کاهش درد بیمار شودعملکرد کلیهاز جمله شرایط پزشکی مانند دیابت، فشار خون بالا و التهاب مزمن کلیه، همراه با سن بالا. داروهایی که معمولاً تجویز می شوند و بدون نسخه (OTC) مانند NSAID ها، مهارکننده های ACE، مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs)، دیورتیک ها و آنتی بیوتیک ها نیز می توانند کاهش دهند.عملکرد کلیه.

کاهشعملکرد کلیهمنجر به دفع آهسته تر داروهای دفع شده از طریق کلیه می شود و باعث افزایش سطح خون و افزایش خطر عوارض جانبی دارویی (که ممکن است مورد توجه قرار نگیرد)، آسیب حاد کلیه، یا بستری شدن در بیمارستان می شود.

داروهای نفروتوکسیک

داروهای نفروتوکسیک عواملی هستند که برای کلیه ها مضر هستند و به طور بالقوه می توانند باعث آسیب قبل، داخل یا پس از کلیوی شوند. آسیب های قبل از کلیه به عنوان آسیبی که به کلیه یا گلومرول ایجاد می شود معمولاً زمانی که جریان خون به کلیه ایجاد می شود تعریف می شود. آسیب محدود، داخل کلیوی به عنوان آسیب ناشی از فرآیندی در کلیه تعریف می شود و آسیب پس از کلیوی آسیب ناشی از انسداد مجاری ادراری به کلیه است. 1.

داروهایی مانند NSAID ها می توانند باعث آسیب قبل از کلیه شوند و در بیمارانی که کاهش یافته اند باید از مصرف آنها خودداری شودعملکرد کلیهزیرا حتی دوره های کوتاه مدت به طور بالقوه می تواند باعث آسیب حاد کلیه (AKI) شودکلیهتحت پرفیوژن. 2 اثرات سمی بر روی لوله های کلیوی ناشی از داروهایی مانند آمینوگلیکوزیدها یا سیکلوسپورین، نمونه هایی از آسیب داخل کلیوی هستند، و همچنین واکنش های حساسیت بیش از حد. .2 به طور کلی پذیرفته شده است که از داروهای نفروتوکسیک در بیماران مبتلا به اختلال خودداری شودکلیهعملکردبه عنوان پیامدهایکلیهسمیت می تواند کشنده باشد

تجمع دارو

دچار اختلال شده استکلیهعملکرد می تواند بر دفع دارو همراه با جذب، توزیع و کلیرانس دارو تأثیر منفی بگذاردعملکرد کلیهدر صورت مشکوک بودن، عملکرد پایه کلیه باید قبل از تجویز هر درمانی که نیاز به تغییر دوز دارد، ارزیابی شود، زیرا اشتباهات دوز دارو در بیماران مبتلا به اختلال شایع است.عملکرد کلیه.3،4 چالش های مرتبط با بیماران مبتلا به کاهش می یابدعملکرد کلیهبه طور بالقوه می توان با استفاده از داروهای جایگزین یا با تنظیم دوز با توجه به سطح از آن جلوگیری کردعملکرد کلیه.3,4

تعدادی از رویکردها را می توان برای اصلاح دوز داروهای پاکسازی شده کلیوی، از جمله کاهش دوز یا طولانی شدن فواصل دوز دارو در نظر گرفت. به عنوان مثال، در خلاصه خصوصیات محصول (SmPC) برای پره گابالین، که در خلاصه داروها الکترونیکی (www.medicines.org. UK)، بیان می کند که "از آنجایی که کلیرانس پره گابالین با کلیرانس کراتینین رابطه مستقیم دارد، کاهش دوز در بیماران با عملکرد کلیوی به خطر افتاده باید بر اساس کلیرانس کراتینین جداگانه تنظیم شود." برای تجویز کنندگان ارائه شده است.

روش دیگر، به جای کاهش دوز برای بیماران مبتلا به کاهشعملکرد کلیه،درمان دیگری می تواند تجویز شود. به عنوان مثال، تجویز لیناگلیپتین، که دوز آن تحت تأثیر قرار نمی گیرداختلال کلیویبه جای گلیپتین های دیگر، که توصیه های تغییر دوز را برای کم دارندعملکرد کلیه.

سیستانچ برایعملکرد کلیه

داروهایی که کارایی خود را در کاهش عملکرد کلیه از دست می دهند

برخی از داروها زمانی که اثربخشی آنها کاهش یافته استعملکرد کلیهکاهش می یابد، از جمله داروهایی که معمولاً تجویز می شوند مانند دیورتیک های تیازیدی. به عنوان مثال، SmPC برای اینداپامید نشان می دهد که در بیماران مبتلا به بیماری شدیداختلال کلیوی(کلیرانس کراتینین [CrCl] زیر 30 میلی لیتر در دقیقه)، درمان منع مصرف دارد. تیازید و دیورتیک های مرتبط تنها زمانی کاملاً مؤثر هستندکلیهعملکرد نسبتاً نرمال یا اندکی مختل است. نیتروفورانتوئین در CrCl بی اثر است<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

عملکرد کلیه چگونه باید محاسبه شود؟

متداول ترین و اغلب محاسبه شده ترین تخمین های نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) برای دوز دارو از معادله Cockcroft-Gault است.{1}} شایان ذکر است که تخمین GFR می تواند به طور قابل توجهی تحت تأثیر وزن بدن بیمار باشد. معادلات مختلف دیگری مانند اصلاح رژیم غذایی نیز وجود داردکلیویبیماری (MDRD) برای محاسبه GFR تخمینی (eGFR)، که نیازی به اندازه گیری وزن ندارد. MDRD در تخمین GFR در بیماری مزمن کلیوی پایدار (CKD) مفید است اما در آسیب حاد کلیه (AKI)، سن بالاتر یا جوانتر، وزن زیاد یا برای دوز دارو تایید نشده است. CKD به پنج مرحله با یک تقسیم بندی مرحله 3 تقسیم می شود و بر اساس GFR و نسبت آلبومین: کراتینین (ACR) طبقه بندی می شود.{1}} این ابزار می تواند برای کمک به شناسایی و مدیریت پیشرفت بیماری استفاده شود.

نتایج چندین مطالعه گذشته نگر نشان می دهد که استفاده از معادله MDRD (eGFR) به جای روش Cockcroft Gault اغلب منجر به تجویز دوزهای بالاتر می شود. توده بدن (بدنسازان، کسانی که اختلالات تحلیل عضلانی دارند، افراد مسن ضعیف). برای داروهایی که پرخطر هستند و پنجره درمانی باریکی دارند یا برای افراد پرخطر، محافظه‌کارانه‌ترین رقم باید استفاده شود.{3}} هیچ روش جهانی برای دوز دارو در همه جمعیت‌های بیماران وجود ندارد.

نقل قول های BNFکلیهتوصیه های عملکرد مانند eGFR و برای اکثر بیماران در سنین پایین تر، متوسط ​​اندام و قد، این کافی است. با این حال، یک نکته کلیدی که باید در هنگام تجویز برای افراد مسن و همچنین با داروهای با دامنه کم/خطر بالا به آن توجه کرد، BNF استفاده از CrCl، یعنی معادله Cockcroft-Gault را توصیه می‌کند.

فرمول Cockcroft-Gault در شکل 1 نشان داده شده است. این روش ارجح برای تخمین استکلیهعملکرد هنگام محاسبه دوز دارو در بیماران مبتلا بهاختلال کلیویکسانی که مسن هستند یا دارای توده عضلانی شدید هستند. با استفاده از دابیگاتران به عنوان مثال، شکل 2 نشان می دهد که چگونه توصیه های دوز دارو بسته به استفاده از eGFR یا تخمینی CrCl متفاوت است. هنگام تجویز در افراد مسن یا دارای وزن بسیار زیاد، احتیاط لازم است. با استفاده از مثال در شکل 2، خطر خونریزی بیشتر می شود اگر دوز صحیح بر اساسکلیهتابع استفاده نمی شود

مشکل تجویز توصیه های خارجی در کاهش عملکرد کلیه چقدر است؟

سمیت کلیوی ناشی از دارو یک مشکل جدی و شایع در عمل بالینی است. داروها به طور بالقوه علت 60 درصد موارد AKI هستند. 13 ناشی از داروکلیهاختلالات در بیماران با کاهش شایع تر استعملکرد کلیهمانند بیماران بالای 65 سال. 13،14 در مطالعه ای روی 594 بیمار بالای 65 سال با eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">عملکرد کلیه.14 ​​به طور کلی، 70 دارو پیدا شد که نیاز به بازنگری داشتند، دوز آنها تغییر می کرد یا باید متوقف می شد. طبقات دارویی که بیشترین خطا را به خود اختصاص دادند، عوامل کاهنده چربی (30 درصد) و مهارکننده های ACE/مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین (26 درصد) و پس از آن تیازیدها (17 درصد) و داروهای پوکی استخوان (14 درصد) بودند. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که پزشکان ممکن است از اهمیت مصرف آگاه نباشندکلیههنگام تجویز دارو درمانی، عملکرد را در نظر بگیرید.

یک مطالعه مقطعی اخیر که توسط وود و همکاران انجام شده است. با هدف بررسی میزان تجویز توصیه های خارجی برای بیماران بالای 65 سال با کاهشعملکرد کلیهدر مراقبت های اولیه. داده های این گروه از بیماران از 80 روش عمومی ثبت شد و دو نوع دارویی در هر دسته شناسایی شد که باید از آنها اجتناب شود (متفورمین، اسید آلندرونیک). نیاز به کاهش دوز (گاباپنتین/پره گابالین، سیمواستاتین) اگر بیمار کاهش یافته بود بی اثر خواهد بودعملکرد کلیه(تیازیدها، نیتروفورانتوئین)؛ یا با عوارض جانبی مکرر دارویی در کاهش عملکرد کلیه (NSAIDs، مهارکننده‌های ACE / مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین) همراه بودند. این مطالعه مشخص کرد که کاهش عملکرد کلیه هنگام تجویز در نظر گرفته نشده است و دستورالعمل تجویز توصیه شده (به عنوان مثال BNF) در 40-4 درصد از بیماران بالای 65 سال و 24-80 درصد از بیماران بالای 85 سال رعایت نشده است، حتی اگر اکثر این بیماران اخیراً آزمایش عملکرد کلیه داشتند. در نهایت، این می تواند تأثیر منفی بر ایمنی بیمار داشته باشد، که منجر به افزایش حساسیت به این داروها، افزایش سطح خون دارو، یا در غیر این صورت درمان را بی اثر کند. در این موارد، پزشکان می‌توانستند دوز داروی مصرف‌کننده BNF یا توصیه‌های SmPC را کاهش دهند یا برای کاهش احتمال بروز هرگونه عارضه جانبی که می‌تواند منجر به آسیب به بیمار شود، درمان جایگزین تجویز کنند.

داروها و آسیب حاد کلیه

AKI به عنوان افت ناگهانی تعریف می شودکلیهعملکردی که منجر به افزایش غلظت کراتینین سرم و سایر مواد زائد می شود. 16 با هزینه تخمینی 620 میلیون پوند برای NHS، AKI در 13 تا 18 درصد از کل پذیرش های بیمارستانی دیده می شود. جدول 2 عوامل خطری را فهرست می کند که می توانند فرد را مستعد ابتلا به AKI می کند. 17 برخی از داروها، به عنوان مثال، NSAID ها و مهارکننده های ACE، می توانند باعث ایجاد AKI شوند و در صورت وجود این پتانسیل مضر باشند.کلیهعملکرد مختل شده است. داروهایی که از طریق کلیه ها دفع می شوند می توانند تا سطوح پلاسمایی بالایی تجمع پیدا کنند، که به طور بالقوه منجر به سمیت یا تشدید اثرات منفی بیشتر بر کلیه ها می شود. اقدامات برای جلوگیری از AKI برای افرادی که آسیب پذیرترین هستند، به ویژه سالمندان ضعیف، در جدول ذکر شده است. 3; این ممکن است برای کسانی که در خانه های مسکونی و سالمندان زندگی می کنند مفید باشد.

کدام داروها در کاهش عملکرد کلیه نیاز به تنظیم دارند؟

فهرستی از داروهایی که معمولاً تجویز می شوند و مدیریت توصیه شده آنها در بیماری کلیوی در جدول 4.18،20،21 نشان داده شده است. در صورت نیاز به ماده حاجب برای تصویربرداری، اقدامات احتیاطی بیشتری باید انجام شود. انجمن اروپایی رادیولوژی دستگاه ادراری-تناسلی راهنمایی در این مورد صادر کرده است و بیان می کند که برای برخی از بیماران، مصرف متفورمین باید 48 ساعت قبل از استفاده از ماده حاجب خودداری شود و 48 ساعت بعد دوباره شروع شود.

چگونه می توان به تجویز کنندگان در مورد تنظیم دوز و اجتناب از دارو در بیماری کلیوی یادآوری کرد؟

تجویز کنندگان باید به فکر کردن عادت کنندعملکرد کلیه،به ویژه برای هر بیمار 65 ساله یا بیشتر هنگام شروع درمان های جدید یا بررسی دارو. بسیار مهم است که یک CrCl به روز ثبت شود. ابزارهای متعددی وجود دارد که می‌توان در سیستم اطلاعات بالینی عمومی (CIS) استفاده کرد، که می‌تواند به پزشکان در تصمیم‌گیری مناسب برای تجویز با توجه به کاهش کمک کند.عملکرد کلیه.ساخته شده درکلیهماشین‌حساب‌های EMIS و TPP SystmOne دارای وزن ایده‌آل بدن هستند. همچنین یک ماشین حساب مبتنی بر وب/برنامه وجود دارد که می توان از آن به نام MDCalc.23 استفاده کرد

بیمارانی که بیماری مزمن کلیوی دارند باید یک کد بالینی به پرونده خود اضافه کنند تا شناسایی آنها با یک گزارش ساده آسان تر شود و اطمینان حاصل شود که آنها تحت نظارت منظم به عنوان بخشی از چارچوب کیفیت و نتایج (QOF) هستند. در مواردی که نظارت مداوم مورد نیاز است، می‌توان فراخوان‌ها را به سوابق بیمار اضافه کرد. سپس یکی از اعضای تیم می‌تواند مسئولیت اطمینان از تماس با این بیماران و انجام آزمایش‌های خون برای حفظ تجویز ایمن و مؤثر را بر عهده بگیرد.

یک یادآوری را می توان در پرونده بیمار تنظیم کرد. هنگامی که به پرونده بیمار دسترسی پیدا کرد، این در صفحه اصلی نمایش داده می شود. تبدیل آن به یک یادآوری با اولویت بالا به آن امکان می دهد برای خدمات خارج از جراحی عمومی، به عنوان مثال، یک کلینیک خارج از ساعت، قابل مشاهده باشد. یک نقطه ضعف استفاده از یادآورها می تواند انباشته شدن داده ها در صفحه اصلی باشد که ممکن است منجر به نادیده گرفتن اطلاعات حیاتی شود. توصیه می شود که فقط داده های مرتبط و قابل اجرا باید به صفحه اصلی اضافه شوند و هر چیزی که دیگر نیازی نیست حذف شود. یک گزینه مشابه استفاده از برنامه های بیمار در SystmOne است. اینها کادرهای پاپ آپ زرد رنگی هستند که در گوشه سمت راست پایین صفحه ظاهر می شوند. با این حال، این موارد تنها در صورتی ظاهر می‌شوند که کاربر فردی آنها را در تنظیمات خود روشن کرده باشد.

استفاده از ابزارهای پشتیبانی تصمیم در عمل عمومی جایگاه خود را دارد. نمونه هایی از چنین نرم افزارهایی که در حال حاضر موجود هستند عبارتند از ScriptSwitch و OptimiseRx. این‌ها در CIS ادغام شده‌اند و برای اطلاع‌رسانی به تجویزکنندگان در مورد هشدارهای از پیش قابل برنامه‌ریزی متعدد، از جمله تجویز از فرمول و هشدارها هنگام تجویز دارو برای بیماران مبتلا به اختلال مفید هستند.کلیهکارکرددر مواردی که تنظیم دوز مورد نیاز است یا زمانی که داروها منع مصرف دارند و باید قطع شوند. با این حال، این ابزارها بر کدنویسی دقیق و به روز متکی هستند. یکی دیگر از برنامه های نرم افزاری STOPP/START است که می تواند در SystmOne ادغام شود و به بررسی داروها کمک کند. نمونه‌ای از هشدار می‌تواند بیمار درازمدت دیگوکسین با دوز بیش از 125 میکروگرم در روز با eGFR کمتر از 30 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع باشد. با عضویت در Frailty Organization Group.24 می توان به این پروتکل دسترسی داشت

محصولات سیستانچ برایعملکرد کلیه

خلاصه

هنگام تجویز برای بیماران مبتلا به کاهش نیاز به مراقبت و احتیاط استعملکرد کلیهو همچنین برای افراد مسن/کسانی که وزن بدنشان زیاد است. برای کاهش خطر سمیت، CrCl تخمینی باید برای ارزیابی سطح استفاده شودکلیهعملکرد. این باید به تصمیم گیری در مورد تجویز/دوز کمک کند و در مواردی که تنظیم دارو در موارد موقتی (به عنوان مثال AKI) یا کاهش دائمی نیاز است کمک کند.عملکرد کلیه.

از: مدیریت دارو در بیماران مبتلا به کاهشعملکرد کلیه' توسطADEEM AZHAR و همکاران

---پیش‌نویس فوریه ۲۰۱۹، prescriber.co.uk

منابع

1. دشتی خویدکی س، و همکاران. اثرات محافظتی بالقوه سیلیمارین در برابر داروهای نفروتوکسیک: مروری بر ادبیات. J Pharm Pharm Sci 2012؛ 15 (1): 112-23.
2. Rull G. تجویز دارو دراختلال کلیویاطلاعات صبور. اطلاعات سپتامبر 2016. موجود در: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. نسخه دراختلال کلیوی. BNF 76. سپتامبر 2018 – مارس 2019، صفحات 19 تا 21.
4. Munar M، Singh H. تنظیم دوز دارو در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی. Am Fam Physician 2007؛ 75:1487-96.
5. جونز GRD. تخمین زدنکلیهعملکردبرای تصمیم گیری در مورد دوز دارو Clinical Biochem Rev 2011؛ ​​32 (2): 81-8.
6. Cockcroft DW، Gault MH. پیش بینی کلیرانس کراتینین از کراتینین سرم نفرون 1976؛ 16:31-41.

7. موسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت. بیماری مزمن کلیه در بزرگسالان: ارزیابی و مدیریت CG182. جولای 2014 (به روز رسانی ژانویه 2015). در دسترس از: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی (KDIGO) گروه کاری CKD. راهنمای عمل بالینی KDIGO 2012 برای ارزیابی و مدیریت بیماری مزمن کلیوی. کلیه Int 2013؛ 3 (1): 1-150.

9. هلدن A، و همکاران.کلیویعملکردتخمین ها و توصیه های دوز برای دابیگاتران، گاباپنتین و والاسیکلوویر: یک مطالعه شبیه سازی داده ها با تمرکز بر سالمندان BMJ Open 2013;3(4):e002686. موجود در: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. مفاهیم استفاده از معادله MDRD یا CKD-EPI به جای معادله Cockcroft-Gault برای تخمینکلیهعملکردو تنظیم دوز دارو در بیماران مسن. Fundam Clin Pharmacol 2017؛ 31 (1): 110-9.
11. نایمن HA، و همکاران. ارزیابی مقایسه ای معادله کاکرافت-گالت و اصلاح رژیم غذایی درکلیویمعادله مطالعه بیماری (MDRD) برای دوز دارو: نظری از شبکه عمل و تحقیقات نفرولوژی کالج آمریکایی داروسازی بالینی. فارماکوتراپی 2011؛ ​​31:1130-44.
12. اسپرویل دبلیو و همکاران. مقایسه میزان تخمینی فیلتراسیون گلومرولی با کلیرانس تخمینی کراتینین در دوز داروهایی که نیاز به تعدیل دارند در بیماران مسن با کاهشکلیهعملکرد. Am J Geriatr Pharmacother 2008؛ 6:153-60.
13. شهرباف ف. اسدی ف. القای مواد مخدرکلیهاختلالات J Renal Inj قبلی 2015؛ 4 (3): 57-60.
14. Wood SI و همکاران. آیا ما در مراقبت های اولیه، بیماران مسن خود را با داروهای واقعاً دفع شده بیش از حد مصرف می کنیم؟ Int J Pharmacy Pract 2011; 19(Suppl. 2):38-64. موجود در: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. وود اس، و همکاران. کاربرد توصیه های تجویز در افراد مسن با کاهشعملکرد کلیه: مطالعه مقطعی در عمل عمومی. Br J Gen Pract 2018؛ 68(670):e378-87.
16. Lafayette R. آسیب حاد کلیه. بهترین تمرین BMJ. ژوئن 2018. موجود در: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. موسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت. آسیب حاد کلیه: پیشگیری، تشخیص و مدیریت CG169. آگوست 2013. موجود در: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. به کلیه ها فکر کنید. راهنمای بهینه سازی داروها در بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیه مارس 2016. موجود در: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. انتخاب های NHS. آسیب حاد کلیه. آوریل 2016. موجود در: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. خلاصه داروهای الکترونیکی (eMC). در دسترس از: https://www.medicines.org.uk/emc
21. پایگاه داده داروهای کلیوی. در دسترس از: https://renaldrugdatabase.com/
22. رهنمودهای انجمن اروپایی رادیولوژی ادراری تناسلی (ESUR). در دسترس از: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. کلیرانس کراتینین (معادله Cockcroft-Gault). موجود در: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. آکادمی بهبود. پیوستن به SystmOne Frailty Organization Group و دانلود پروتکل STOPP. آگوست 2015. موجود در: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ health_ageing/STOPP درصد 20SystmOne درصد 20How درصد 20 تا درصد 20Guide.pdf