دستورالعمل ها، سیاست ها و موانع مراقبت از کلیه: یافته های یک نظرسنجی جهانی

برای اطلاعات بیشتر: ali.ma@wecistanche.com

میگان لونی و همکاران

اثرات سیستانچ سیستانچ برای بیماری کلیوی، برای دریافت نمونه اینجا را کلیک کنید

یک نظرسنجی بین المللی که توسط انجمن بین المللی نفرولوژی در سال 2016 انجام شد، ظرفیت فعلی را ارزیابی کرد.مراقبت از کلیهدر سراسر جهان. برای درک بهتر اینکه چگونه حکومت و رهبری مراقبت از کلیه را راهنمایی می کنند، موارد مربوط به اولویت دولت، حمایت و دستورالعمل ها، از جمله موارد دیگر، مورد بررسی قرار گرفتند. از 116 کشور پاسخ‌دهنده، 36 درصد (n [42) CKD را به عنوان اولویت مراقبت‌های بهداشتی دولتی گزارش کردند که با داشتن یک گروه حمایتی مرتبط بود (c2 [11.57؛ P [0.001). تقریباً نیمی از کشورها (42 درصد؛ 49 از 116) گروه‌های حمایتی را برای بیماری مزمن کلیه گزارش کردند، در حالی که تنها 19 درصد (21 از 112) برای AKI بودند. بیش از نیمی (59 درصد؛ 68 از 116) کشورها استراتژی بیماری های غیرواگیر داشتند. به طور مشابه، 44 درصد (48 از 109)، 55 درصد (57 از 104)، و 47 درصد (47 از 101) از کشورها یک استراتژی برای CKD غیردیالیزی، دیالیز مزمن، وکلیهپیوند، به ترتیب. تقریباً یک دوم (49 درصد؛ 57 از 116) یک استراتژی برای AKI گزارش کردند. اکثر کشورها (79 درصد؛ 92 از 116) به دستورالعمل های بیماری مزمن کلیه دسترسی داشتند و کمی بیش از یک دوم (53 درصد؛ 61 از 116) دستورالعمل هایی را برای AKI گزارش کردند. آگاهی و پذیرش دستورالعمل ها در بین پزشکان غیرنفرولوژیست پایین بود. موانع شناسایی شده برای مراقبت از کلیه عوامل مرتبط با بیماران، مانند دانش و نگرش (91 درصد؛ 100 درصد از 110)، پزشکان (84 درصد؛ 92 از 110)، و جغرافیا (74 درصد؛ 81 از 110) بودند. مخصوصاً در درمان جایگزینی کلیه، بیماران و جغرافیا به طور مشابه در 78 درصد (90 از 116) و 71 درصد (82 از 116) کشورها به عنوان یک مانع شناسایی شدند، با اضافه شدن نفرولوژیست ها (72 درصد؛ 83 از 116) و سیستم مراقبت های بهداشتی (73 درصد؛ 85 از 116). این یافته ها نشان می دهد که چگونهکلیهمراقبت در حال حاضر در سطح جهانی اداره می شود. اطمینان از امکان پذیر بودن و توزیع مناسب دستورالعمل ها برای افزایش پذیرش آنها، به ویژه در مراقبت های اولیه، مهم است. علاوه بر این، افزایش حمایت و اولویت دولت، به ویژه برای AKI، ممکن است آگاهی و استراتژی هایی را برای هدایت بهتر مراقبت از کلیه افزایش دهد.

رهبری و حکمرانی برای نظارت و هدایت یک سیستم مراقبت بهداشتی مؤثر ضروری هستند. 1 رهبری چشم انداز استراتژیک را هدایت می کند و پیشرفت را از طریق مدیریت منابع مناسب تسهیل می کند، 2 و حاکمیت، ثبات و مسئولیت پذیری را تشویق می کند. اولویت‌ها، و ایجاد اقدام منسجم، پایدار و پاسخگو. که درمراقبت از کلیهرهبری و حکمرانی مؤثر و پایدار برای توسعه برنامه‌های با کیفیت بالا، و همچنین برای افزایش آگاهی و توسعه برنامه‌های اقدام برای دسترسی همگانی به مراقبت، که اولویت شناخته‌شده جهانی برای هر سیستم مراقبت بهداشتی است، مناسب است.کلیهآسیب (AKI) و مزمنکلیهبیماری (CKD) شرایطی است که به دلیل ارتباط با پیامدهای نامطلوب بهداشتی و هزینه های بالای مراقبت های بهداشتی، پیامدهای سلامت عمومی قابل توجهی دارد. در مقایسه با سایر شرایط، توجه کمی به آن می شود. 7 به طور مشابه، با وجود شایع و گران بودن CKD و همچنین افزایش خطر عوارض جانبی در افراد مبتلا به سایر بیماری های غیرواگیر، آگاهی از CKD پایین است. سیستم های مراقبت های بهداشتی در سراسر کشورها ضروری است تا اطمینان حاصل شود که این شرایط اولویت ملی و بین المللی مناسبی دارند. میزان و تأثیر ساختارهای مختلف رهبری و حکومت (سیاست‌ها، دستورالعمل‌ها و چارچوب‌ها) برای AKI و CKD در سراسر کشورها نامشخص است.

به عنوان بخشی از جهانیکلیهپروژه اطلس سلامت (GKHA)، یک نظرسنجی چندملیتی که از طریق انجمن بین المللی نفرولوژی (ISN)، 8،9 انجام شد، ما به دنبال درک توزیع ساختارهای رهبری و حکومت برایمراقبت از کلیهدر سراسر جهان. علاوه بر این، ما به دنبال توصیف حالت‌های عملیات، به ویژه تمرکز بر اقدامات اولویت‌دار، تلاش‌های حمایتی، استراتژی‌ها، دستورالعمل‌ها، آگاهی و موانع بودیم.

کلید واژه ها: حادکلیهصدمه؛ دفاع؛ مزمنکلیهمرض؛ جهانی؛ حکومت؛ نظر سنجی

نتایج

در مجموع، 125 کشور از 130 کشور (96 درصد) که دعوتنامه دریافت کردند در این نظرسنجی شرکت کردند. از این تعداد، 93 درصد (116 ¼) به سؤالات مربوط به رهبری و حکومت پاسخ دادند. جزئیات کامل در مورد میزان پاسخگویی و پوشش جمعیتی این نظرسنجی در جای دیگری منتشر شده است.^8,9

اولویت و حمایت از مراقبت از کلیه

CKD به‌عنوان اولویت مراقبت‌های بهداشتی (تعریف شده به‌عنوان تشریح اصول، شیوه‌های تعریف یا هر دو 10) توسط دولت در کل در 36 درصد (42 ¼) کشورها و در 53 درصد (9 از 17) شناخته شد. 52 درصد (16 از 31/)، 20 درصد (6 از 30)، و 29 درصد (11 از 38) از کشورهای با درآمد پایین، متوسط ​​پایین، متوسط ​​رو به بالا و با درآمد بالا به ترتیب (جدول 1) . به طور کلی، 42 درصد (49 از 116) وجود یک گروه حمایتی را در سطوح بالاتر دولت برای ارتقاء سطح CKD و پیشگیری از آن گزارش کردند. این در کشورهای با درآمد کم (53 درصد؛ 9 از 17) و پایین تر (48 درصد؛ 15 از 31) در مقایسه با کشورهای با درآمد متوسط ​​بالا (37 درصد؛ 11 از 30) و بالا (37 درصد) رایج تر بود. ؛ 14 از 38) کشورهای درآمد (جدول 1). به طور کلی، 46 درصد (49 از 116) نه بیماری مزمن کلیه را به عنوان اولویت مراقبت های بهداشتی دولتی و نه یک گروه حمایت کننده برای CKD شناسایی کرده بودند. شناسایی CKD به عنوان یک اولویت مراقبت های بهداشتی دولتی به طور قابل توجهی با داشتن یک گروه حمایت کننده برای CKD (c2 ¼ 11.57؛ P ¼ 0.001) مرتبط بود. حمایت از AKI کمتر از نصف CKD بود (جدول 1).

استراتژی های مراقبت از کلیه

پنجاه و نه درصد (68 از 116) از کشورها به طور کلی دارای یک استراتژی ملی NCD بودند، و 18 درصد (21 از 116) گزارش کردند که یک استراتژی در دست توسعه دارند (جدول 2). نسبت بیشتری از کشورهای با درآمد بالا (26 درصد؛ 10 درصد از 38)، در مقایسه با کشورهای با درآمد پایین (12 درصد؛ 2 از 17)، هیچ راهبردی برای بیماری های غیرواگیر گزارش نکرده اند.

در مجموع، 44 درصد (48 از 109) از کشورها یک استراتژی ملی برای بهبود مراقبت از بیماران CKD غیردیالیزی، 55 درصد (57 از 104) برای بیماران دیالیزی مزمن و 47 درصد (47 از 100) برای بیماران پیوند کلیه گزارش کردند. جدول 2). در مقابل، 40 درصد (46 از 116) از کشورها هیچ استراتژی ملی برای مراقبت از بیماری مزمن کلیه (بدون توجه به CKD غیر دیالیز، دیالیز مزمن یا پیوند) گزارش نکردند. در این کشورها، ابتکارات دیگری که بیماری مزمن کلیه را به عنوان اولویت مراقبت های بهداشتی معرفی کردند، شامل داشتن استراتژی در سطح منطقه ای یا ایالتی، یک مقاله موضع ملی در مورد بیماری مزمن کلیه (سند ارائه مروری بر اطلاعات و توصیه هایی برایمراقبت از کلیه، اما توسط قانون اجباری نشده است)، و مشوق هایی برای شناسایی CKD و ارائه مراقبت با کیفیت به بیماران CKD (شکل 1).

چهل و نه درصد از کشورها (57 از 116) حداقل 1 استراتژی برای بهبود شناسایی AKI گزارش کردند (شکل 2). رایج ترین راهبردها داشتن ابزار در دسترس (32 درصد؛ 37 از 116) و افزایش دسترسی به امکانات دیالیز حاد (31 درصد؛ ¼ 36) بود. 16 درصد از کشورها (19 از 116) یک مقاله موضع ملی در مورد شناسایی و مراقبت AKI گزارش کردند (شکل 2). مقالات پوزیشن در کشورهای با درآمد بالا (24 درصد؛ 9 از 38) و با متوسط ​​بالا (23 درصد؛ 7 از 3{28}}) در مقایسه با کشورهای با درآمد متوسط ​​پایین (10 درصد؛ 3 کشور) رایج تر بود. 31). هیچ کشور کم درآمد (0 درصد) مقاله موضع ملی در مورد شناسایی و مراقبت AKI گزارش نکرد (شکل 2).

سازمان های ملی یا منطقه ای، اعم از پزشک یا بیمار محور، که منابع مالی را برای آنها فراهم می کنندمراقبت از کلیهبرای CKD (53 درصد از کشورها؛ 62 از 116) بسیار بالاتر از AKI (23 درصد؛ 27 از 116) بودند. حضور سازمان های بیماری مزمن کلیه در کشورهای کم درآمد (29 درصد؛ 5 از 17) در مقایسه با کشورهای با درآمد بالا (66 درصد؛ 25 از 38) و به همین ترتیب برای سازمان های AKI (6 درصد؛ 1 از 17 و 29 درصد) کمتر بود. ؛ به ترتیب 11 از 38).

آگاهی و پذیرش دستورالعمل های مراقبت از کلیه

دستورالعمل ها برای AKI (45 درصد؛ 52 از 116) و CKD (52 درصد؛ 60 از 116) اندکی کمتر بود. دستورالعمل های AKI شامل شناسایی AKI در بستری (95 درصد؛ 57 از 60) و سرپایی (67 درصد؛ 40 از 60)، دسترسی به درمان دیالیز (93 درصد؛ 56 از 60)، زمان و فوریت برای ارجاع نفرولوژی (80 درصد؛ 48) می شود. از 60)، و پروتکل هایی برای کاهش خطر ابتلا به AKI در موقعیت های خاص (70 درصد؛ 42 از 60). دستورالعمل‌های CKD شامل مدیریت عوارض ({21}} درصد؛ 79 از 92)، شناسایی پیشرفت بیماری مزمن کلیه (88 درصد؛ 81 از 92)، زمان‌بندی و فوریت ارجاع نفرولوژی (87 درصد؛ 80 از 92)، مدیریت عوامل خطر ( 84 درصد؛ 77 از 92)، و رویکرد مراقبت چند رشته ای (71 درصد؛ 65 از 92).

در کشورهایی که دستورالعمل‌هایی برای AKI یا CKD یا هر دو داشتند، آگاهی و پذیرش دستورالعمل‌ها در بین پزشکان غیرنفرولوژیست کمتر از نفرولوژیست‌ها بود (شکل 3). تعداد بسیار کمی از کشورها آگاهی یا پذیرش بسیار کم یا پایین دستورالعمل های AKI را در بین نفرولوژیست ها گزارش کردند (به ترتیب 3 درصد؛ 2 درصد از 60 و 2 درصد؛ 1 از 60)، در حالی که در میان پزشکان غیرنفرولوژیست، نرخ کشورهایی که بسیار کم یا بسیار پایین گزارش شده است. آگاهی یا پذیرش پایین به ترتیب 56 درصد (34 از 61) و 65 درصد (39 از 60) بود. به طور مشابه، آگاهی یا پذیرش بسیار کم یا پایین دستورالعمل‌های CKD در میان متخصصان نفرولوژی غیر معمول بود (به ترتیب 4 درصد؛ 4 درصد از 91 و 5 درصد؛ 5 از 92) و بیش از نیمی (59 درصد؛ 54 از 92 و 92) بود. 66 درصد؛ 60 از 91) در میان پزشکان غیرنفرولوژیست. هنگامی که سطح درآمد در نظر گرفته شد، آگاهی از دستورالعمل های AKI در میان پزشکان غیرنفرولوژیست در کشورهای با درآمد پایین کمتر از کشورهای با درآمد بالا بود، به طوری که 100 درصد (3 از 3) از کشورهای کم درآمد و 50 درصد (13 از 26) کشورهای با درآمد بالا. آگاهی بسیار کم یا کم را گزارش کرد. پذیرش دستورالعمل های AKI در بین پزشکان غیرنفرولوژیست نیز در کشورهای کم درآمد (100 درصد؛ 3 از 3) کمتر از کشورهای با درآمد بالا (58 درصد؛ 15 از 26) بود. به همین ترتیب، کشورهای کم درآمد آگاهی بسیار کم یا کم (86 درصد؛ 6 از 7) و پذیرش (86 درصد؛ 6 از 7) دستورالعمل های بیماری مزمن کلیه را در بین پزشکان غیرنفرولوژیست گزارش کردند که در مقایسه با آنها کمتر بود. کشورهای با درآمد بالا (46 درصد؛ 17 درصد از 37 و 54 درصد، 20 یا 37 درصد). در میان نفرولوژیست ها، آگاهی و پذیرش دستورالعمل ها در بین گروه های درآمدی برای AKI و CKD مشابه بود.

آگاهی از AKI و CKD در میان متخصصان غیرنفرولوژیست، آگاهی از AKI در 46 درصد (53 از 116) کشورها بسیار کم یا کم بود، و آگاهی از بیماری مزمن کلیه در 42 درصد کشورها (49 از 116) به طور مشابه بسیار کم یا کم بود (شکل). 4). با در نظر گرفتن گروه درآمد، رتبه آگاهی بسیار کم یا کم از AKI در میان متخصصان غیر نفرولوژیست در 53 درصد (9 از 17) از کشورهای کم درآمد گزارش شده است، در حالی که تنها 32 درصد (12 از 38) در کشورهای پردرآمد گزارش شده است. کشورها. به همین ترتیب، در 53 درصد (9 از 17) از کشورهای کم درآمد و در 24 درصد (9 از 38) از کشورهای با درآمد بالا، رتبه آگاهی بسیار کم یا کم از CKD گزارش شده است.

آگاهی از AKI و CKD در بین پزشکان مراقبت های اولیه مشابه بود (شکل 4). به طور کلی، سطح آگاهی بسیار کم یا پایین در میان پزشکان مراقبت های اولیه در 57 درصد (66 از 116) کشورها برای AKI و در 64 درصد (74 از 116) برای CKD گزارش شده است. در میان پزشکان مراقبت های اولیه، آگاهی از AKI در 71 درصد کشورهای کم درآمد (12 از 17) و در 66 درصد (25 از 38) کشورهای با درآمد بالا بسیار کم یا کم بود. نسبت کشورهای کم درآمد و با درآمد بالا که آگاهی بسیار کم یا کم از بیماری مزمن کلیه را گزارش کردند در کشورهای کم درآمد (82 درصد؛ 14 از 17) بیشتر از کشورهای با درآمد بالا (37 درصد؛ 14 از 38) بود.

موانع مراقبت از کلیه بهینه

از پاسخ دهندگان خواسته شد تا عواملی را که معتقد بودند مانع هستند (یعنی عاملی که ارائه مراقبت بهینه را محدود می کند) مراقبت از بیماری کلیوی و موانع درمان جایگزینی کلیوی (RRT) انتخاب کنند. اکثر کشورها (91 درصد؛ 100 از 110) عوامل مرتبط با بیمار (دانش، نگرش) را به عنوان یک مانع اولیه برای بهینه شناسایی کردند.مراقبت از کلیهو به دنبال آن عوامل مرتبط با پزشک (در دسترس بودن، دسترسی، دانش و نگرش؛ 84 درصد؛ 92 از 110) (جدول 4). جغرافیا، یعنی دوری از مراقبت یا زمان طولانی سفر، مانعی برای آن بودمراقبت از کلیهبرای 74 درصد (81 از 110) کشورها. در دسترس بودن نفرولوژیست ها تنها در 20 درصد (22 از 110) کشورها مانع بود و همینطور در دسترس بودن، دسترسی یا قابلیت سیستم مراقبت های بهداشتی. با توجه به RRT، عوامل مرتبط با بیمار بالاترین مانع گزارش شده بودند (78 درصد؛ 90/115)، با این حال، این مانع کمتر از آن چیزی بود که برای مراقبت کلیوی گزارش شده است (جدول 4). در دسترس بودن نفرولوژیست ها و سیستم مراقبت های بهداشتی برای اکثر کشورها موانع بود (به ترتیب 72 درصد؛ 83 از 115 و 74 درصد؛ 85 از 115)، بسیار بیشتر از آنچه برای مراقبت های کلیوی گزارش شده است. پزشکان برای RRT (65 درصد؛ 75 از 115) مانع کمتری نسبت به مراقبت کلی کلیه بودند، و جغرافیا اساساً مانعی برابر برای RRT (71 درصد؛ 82 از 115) با مراقبت کلی کلیه بود (جدول 4). وجود موانع برای مراقبت بهینه از بیماری کلیوی عموماً در کشورهای کم درآمد بیشتر از کشورهای با درآمد بالا بود، به ویژه از نظر جغرافیایی (به ترتیب 94 درصد در مقابل 38 درصد). وجود جغرافیا، نفرولوژیست ها، سیستم مراقبت های بهداشتی و موانع مربوط به پزشک همگی در کشورهای کم درآمد حداقل 40 درصد بیشتر از کشورهای با درآمد بالا بود (جدول 4).

بحث

خلاصه نتایج و پیامدها

وکالت و سیاست ملی نظرسنجی GKHA نشان داد که دولت اولویت کم بیماری مزمن کلیه و حضور حداقلی گروه های مدافع را دارد. کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط ​​پایین، نرخ های بالاتری از اولویت بندی و حمایت را گزارش کردند. این می تواند به دلیل بار بیشتر باشدکلیهبیماری در این مناطق، 11، یا ظرفیت کمتری برایمراقبت از کلیه. حمایت از AKI حتی کمتر بود. ISN ابتکار "{0}}by25" را در سال 2013 راه اندازی کرد، با هدف حذف همه مرگ های قابل پیشگیری از AKI در سراسر جهان تا سال 2025.12 با این حال، اجرای آن در کشورهای در حال توسعه دشوار بوده است. دلایل ممکن است شامل کمبود منابع برای تشخیص و درمان AKI، اطلاعات محدود در مورد اپیدمیولوژی و علل AKI، یا آگاهی کم از نحوه تأثیر AKI بر نتایج بیمار باشد. در انجمن های نفرولوژی این منجر به انتشار ضعیف اطلاعات در مورد وجود برنامه می شود. با این حال، نظرسنجی GKHA با هدف شناسایی دلایل، یا زمینه‌های اولویت‌بندی، و یا اینکه آیا این اقدام در نتیجه این اولویت‌بندی ایجاد شده است یا خیر. توضیح بیشتر در مورد اینکه چه تلاش هایی برنامه ریزی و اجرا می شود برای شناسایی گام ها و اهداف بعدی برای حکومت و رهبری مهم است.

استراتژی های ملی برای بیماری مزمن کلیه و AKI در بیش از نیمی از کشورها وجود نداشت، علیرغم وقوع بالای استراتژی های ملی برای بیماری های غیرواگیر به طور کلی. در حالی که شیوع CKD کمتر از 4 بیماری غیرواگیر اصلی تعریف شده توسط سازمان بهداشت جهانی (بیماری های قلبی عروقی، سرطان، بیماری های تنفسی و دیابت) است، 14 CKD ممکن است منجر به پیامدهای بهداشتی ضعیف تری شود و با افزایش عوارض بیماری های غیرواگیر مرتبط است و بنابراین سزاوار است. توجه سیاسی⁷ از کشورهایی که استراتژی CKD را گزارش کردند، استراتژی های کمتری برای CKD غیر دیالیز نسبت به پیوند و CKD مزمن دیالیز وجود داشت. اجرای زودهنگام برنامه های پیشگیری از بیماری مزمن کلیه منجر به بیشترین صرفه جویی در هزینه در کشورهایی شده است که پوشش جهانی مراقبت های بهداشتی را پذیرفته اند.⁷ بنابراین، استراتژی‌های مربوط به مراحل اولیه بیماری کلیوی ممکن است به کاهش بار CKD و بیماری‌های غیرواگیر به طور کلی کمک کند.

به طور مشابه، استراتژی های ملی برای پیشگیری و مدیریت AKI به طور کلی پایین بود و در کشورهای کم درآمد وجود نداشت. با توجه به بار AKI و پتانسیل منجر به CKD، 7 استراتژی برای کاهش AKI مهم است. ترکیب AKI و CKD در استراتژی‌های فراگیر NCD، یا ایجاد استراتژی‌هایی به طور خاص برای بیماری کلیوی، ممکن است عوارض کلی ناشی از این شرایط را کاهش دهد.

افزایش حمایت ممکن است بر سیاست تأثیر بگذارد. به عنوان مثال، تعداد کشورهایی که دارای استراتژی ملی کاهش نمک بودند در طول یک دوره 5-ساله دو برابر شد که 60 درصد آنها سازمان‌های مدافع را در رهبری و رویکرد استراتژیک خود درگیر کردند.¹⁵ خاص بهکلیهبیماری، تاثیرکلیهدستورالعمل‌های ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری که از اصطلاحات استاندارد شده حمایت می‌کنند، به تحقیقات و عمل بسیار سود برده است.¹⁶ نظرسنجی GKHA رابطه معنی‌داری را بین داشتن CKD به عنوان یک اولویت مراقبت بهداشتی دولتی و حضور یک گروه حامی برای CKD نشان داد. با این حال، ناشناخته است که آیا حمایت باعث اولویت می شود یا بالعکس، یا اینکه آیا سایر عوامل مخدوش کننده بر این ارتباط تأثیر می گذارد. وکالت یک اصطلاح گسترده است و می‌تواند به گروه‌ها، سازمان‌ها و ارائه‌دهندگان بیمار اشاره داشته باشد، و در حالی که همه اشکال برای اولویت‌بندی دولت از طرق مختلف مهم هستند، شواهد موجود در کانال‌های بهینه برای ارسال پیام، به عنوان مثال، رسانه، محدود است.¹⁷ توسعه استراتژی های مناسب برای اهداف آینده مهم است. بنابراین درک بهترین راه های دفاع ازکلیهمراقبت از بیماری مورد نیاز است. افزایش ارتباطات بین رهبران نفرولوژی (نفرولوژیست ها، محققان و سایر متخصصان) و نهادهای حاکم (مدیران ملی و منطقه ای) به ایجاد استراتژی هایی کمک می کند که مبتنی بر شواهد باشند و از طریق تخصص هدایت شوند.

آگاهی از CKD و AKI در بین پزشکان.

پزشکان غیر نفرولوژیست نقش کلیدی در پیشگیری و مدیریت بیماری کلیوی دارند. با توجه به شیوع بالای بیماری کلیوی در سراسر جهان و کمبود قابل مقایسه نفرولوژیست، پزشکان مراقبت های اولیه اغلب متخصصان مراقبت های بهداشتی هستند که از بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مراقبت می کنند.⁵ علاوه بر این، پزشکان مراقبت های اولیه و تا حدی متخصصان غیرنفرولوژیست (عمدتاً متخصصان قلب و غدد)، نقش کلیدی در نظارت بر بیماران در مراحل اولیه دارند.کلیهبیماری که ممکن است هنوز نیازی به ارجاع به نفرولوژیست نداشته باشد. به این ترتیب، آگاهی از CKD و AKI در پزشکان غیرنفرولوژیست ضروری است. در نظرسنجی GKHA، آگاهی از CKD و AKI در متخصصان غیرنفرولوژیست کم یا متوسط ​​گزارش شد و آگاهی در بین پزشکان مراقبت های اولیه حتی کمتر بود. نشان داده شده است که پیوند نفرولوژیست ها با پزشکان مراقبت های اولیه باعث بهبود روند شناسایی CKD و افزایش آگاهی از عوامل خطر، از جمله مزایای دیگر می شود.¹⁸ و می تواند به افزایش آگاهی پزشکان غیرنفرولوژیست از بیماری مزمن کلیه کمک کند. به طور مشابه، افزایش آگاهی از AKI در میان پزشکان غیرنفرولوژیست برای پیشگیری از AKI ضروری است.¹⁹ نظرسنجی GKHA سطح آگاهی کمتری از بیماری کلیوی را در میان پزشکان غیرنفرولوژیست در کشورهای کم درآمد نشان داد. در حالی که احتمالاً موضوعات دیگری با اولویت بالا در این مناطق وجود دارد،کلیهبیماری همچنان یک مشکل بزرگ برای کشورهای در حال توسعه است،²⁰ و تلاش برای افزایش آگاهی در این مناطق مهم است.²¹

آگاهی و پذیرش دستورالعمل ها.

احتمالاً به دلیل توجه کم جهانی بهکلیهبیماری، آگاهی از دستورالعمل‌های CKD و AKI همانطور که در نظرسنجی GKHA گزارش شد، در پزشکان غیرنفرولوژیست، به‌ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط ​​پایین، نسبتاً پایین بود. حتی در جایی که آگاهی گزارش شده بود، پذیرش دستورالعمل ها در میان پزشکان غیرنفرولوژیست کم بود. کاهش پذیرش دستورالعمل‌های بیماری کلیوی در کشورهای با درآمد کم و متوسط ​​پایین قبلاً مشاهده شده بود، که باعث شد جلسه‌ای توسط بنیاد بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی برای تأمل در مورد موانع پذیرش برگزار شود.²² تحقیقاتی که موانع پایبندی به دستورالعمل‌های بیماری کلیوی را در میان متخصصان مراقبت‌های بهداشتی کلیوی بررسی می‌کند، موانع خاص در سطح سیستم و بیماری‌های کلیوی را شناسایی کرده است. به عنوان مثال، فقدان بیمه درمانی، کمبود نیروی کار، دانش یا داده های ناکافی، و فقدان سیاست ها.²³ در نظرسنجی GKHA، آگاهی و پذیرش دستورالعمل ها برای نفرولوژیست ها، صرف نظر از سطح درآمد، بالاتر بود. بکارگیری رهبری برای افزایش ارتباطات بین نفرولوژیست ها و پزشکان غیرنفرولوژیست ممکن است آگاهی و گردش دستورالعمل ها را افزایش دهد و پذیرش آنها را ارتقا دهد. با این حال، دلایل غیرمرتبط با آگاهی، همانطور که در بیماری کلیوی: بهبود پیامدهای جهانی بیان شده است، باید از طریق ایجاد دستورالعمل‌های مربوط به زمینه مورد بررسی قرار گیرند تا اطمینان حاصل شود که بر اساس ظرفیت محلی قابل اجرا هستند. تحقیقات دیگری که علل احتمالی شکاف اجرایی بین دستورالعمل های بیماری کلیوی و عملکرد بالینی در مراقبت های اولیه را شناسایی می کند²⁴همچنین می‌تواند برای ایجاد استراتژی‌هایی برای انتشار دستورالعمل‌ها به‌طور مناسب برای افزایش جذب آنها در عمل استفاده شود.

موانع مراقبت بهینه از کلیه

موانع بالا برایمراقبت از کلیهشناسایی شده در نظرسنجی GKHA با عوامل بیمار، پزشک و جغرافیا مرتبط بود. تحقیقات قبلی حاکی از آن است که موانع مربوط به بیمار در مدیریت بیماری مزمن به امور مالی بیماران مربوط می شود.^25,26نگرش ها یا باورها، دانش، زبان و بیماری های همراه،²⁶ بین دیگران. تحقیقات دیگر، ویژه بیماری کلیوی، تعدادی از موانع گزارش شده توسط بیمار را برای مراقبت شناسایی کرد.²⁷ از جمله، برای مثال، عدم درک در موردکلیهبیماری، احساس ناخوشی یا بدخلقی، دانش محدود در مورد غذاهای مجاز، مسائل مربوط به حفظ محدودیت های غذایی و مایعات، بی انگیزگی و سایر عوامل استرس زا در زندگی آنها به غیر از بیماری کلیوی.²⁷ شناخت موانعی که بیماران با آن روبرو هستند، منابع مناسب را قادر می سازد تا درک آنها را افزایش دهند یا از مدیریت بهتر سلامت خود حمایت کنند. به همین ترتیب، موانع مربوط به ارائه‌دهنده را می‌توان از طریق ظرفیت‌سازی (آموزش پزشکی مستمر)، پاداش عملکرد، و بهبود کیفیت (مانند ممیزی و بازخورد) برطرف کرد.^28,29عواملی مانند باورها، نگرش‌ها و دانش ارائه‌دهندگان، و تعامل و ارتباط بیمار و ارائه‌دهنده، قبلاً به‌عنوان موانعی برای مراقبت پیشنهاد شده‌اند.²⁶ جغرافیا، که احتمالاً روستایی بودن را منعکس می‌کند، به دلیل نیاز به سفر در مسافت‌های طولانی و دسترسی محدود به متخصصان مراقبت‌های بهداشتی، یک مانع رایج برای دسترسی به بسیاری از خدمات مراقبت‌های بهداشتی است.³⁰ از جمله دلایل دیگر گروه‌های بهداشت از راه دور و حمایت از همتایان روستایی³¹ممکن است در کاهش این مانع مفید باشد. تراکم نفرولوژیست، به ویژه در گروه های کم درآمد و کم درآمد پایین است.⁹افزایش عرضه نفرولوژیست های آموزش دیده ممکن است موانع مربوط به ارائه دهندگان را کاهش دهد.مراقبت از کلیه.⁹درک سایر ارائه دهندگان

کمبودها (به عنوان مثال، پرستاران دیالیز، روانشناسان) همچنین ممکن است شکاف های مراقبت مربوط به محدودیت های ارائه دهنده را بپوشاند. اشتراک منابع در جامعه جهانی نفرولوژی ممکن است کیفیت و ثبات مراقبت از کلیه را افزایش دهد، به ویژه در مناطقی که دسترسی به دستورالعمل ها کم است. مشابه موانع بهکلیهمراقبت، موانع اصلی RRT در نظرسنجی GKHA مربوط به بیماران، پزشکان (از جمله نفرولوژیست ها) و جغرافیا مشخص شد. محدودیت های سیستم مراقبت های بهداشتی نیز مشخص شد. این یافته با تحقیقات دیگری همخوانی دارد که چالش‌های آماده‌سازی بهینه RRT بیماران را به‌عنوان منابع محدود سیستم سلامت، مهارت‌های ارائه‌دهنده، و نگرش‌های بیمار و تفاوت‌های فرهنگی توصیف می‌کنند. بدون شک مانعی برای RRT خواهد بود. بررسی چگونگیمراقبت از کلیهتحویل را می توان در چندین ارائه دهنده به اشتراک گذاشت و ممکن است استفاده از تیم های چند رشته ای را افزایش دهد 33 و در نتیجه کمبودهای مربوط به نفرولوژیست را برطرف کند که ظرفیت RRT را محدود می کند.

اولویت ها و توصیه هایی برای اقدام

اولویت بندی بیماری های کلیوی را افزایش دهید.

بررسی GKHA گزارش داد که تنها یک سوم کشورها بیماری مزمن کلیه را که در کشورهای کم درآمد شیوع بیشتری داشت، به عنوان اولویت مراقبت های بهداشتی توسط دولت به رسمیت شناختند. بررسی عامل مؤثر بر این اولویت (مثلاً اولویت های رقابتی یا کمبود اطلاعات) مهم است. علاوه بر این، ارزیابی چگونگی تبدیل اولویت به عمل نیز مهم است. ترجمه دانش مناسب بین رهبری نفرولوژی و مدیران ملی و منطقه‌ای ممکن است شناخت هزینه‌های CKD و ارتباط آن با سایر بیماری‌های غیرواگیر شایع‌تر را افزایش دهد و احتمالاً منجر به افزایش اولویت‌بندی دولت برای بیماری کلیوی شود.

ایجاد گروه های حمایتی موثر برای بیماری کلیوی.

گروه‌های مدافع گفت‌وگو بین بیماران، ارائه‌دهندگان و سیاست‌گذاران را تسهیل می‌کنند و برای ترجمه دانش مناسب ضروری هستند. نظرسنجی GKHA تعداد کمی از گروه‌های حمایتی را برای CKD و AKI نشان داد. ایجاد گروه های ملی ممکن است به اولویت بندی کمک کندکلیهبیماری و مشارکت و توانمندسازی بیماران برای مدیریت بهتر سلامت خود. گسترش حضور گروه‌های مدافع بین‌المللی، مانند ISN، ممکن است به ارتباط کشورها برای تشویق اشتراک‌گذاری و پشتیبانی اطلاعات کمک کند.

از استراتژی ها و سیاست های موجود برای مراقبت از کلیه استفاده کنید.

گنجاندن جنبه هایمراقبت از کلیهاستراتژی ها و سیاست های موجود ممکن است به افزایش ظرفیت کمک کند. به عنوان مثال، گسترش استراتژی‌ها برای بیماری‌های غیرواگیر رایج که شامل عناصر مراقبت از کلیه می‌شود، ممکن است مناسب باشد زیرا اغلب بیماری‌های مشترک مشترک یا یک ارتباط دوطرفه وجود دارد. افزایش آگاهی در مورد چگونگیکلیهبیماری مربوط به این شرایط ممکن است مناسب بودن مراقبت از کلیه را در این استراتژی های رایج نشان دهد.

افزایش آگاهی و پذیرش دستورالعمل های مراقبت از کلیه.

تقریباً نیمی از کشورها گزارش دادند که به دستورالعمل‌ها دسترسی ندارند و دستورالعمل‌های بیماری مزمن کلیه در 20 درصد کشورها غیرقابل دسترسی بود. آگاهی و پذیرش دستورالعمل ها به ویژه در میان پزشکان مراقبت های اولیه پایین بود. از آنجایی که این پزشکان نقش مهمی در پیشگیری از مرحله نهایی بیماری کلیوی ایفا می کنند، افزایش پذیرش دستورالعمل ها در مراقبت های اولیه مهم است. حصول اطمینان از قابل دسترس بودن دستورالعمل ها، مناسب با زمینه های محلی، و امکان پذیر بودن ممکن است به افزایش انتشار و استفاده از آنها کمک کند.

این مطالعه با استفاده از یک نظرسنجی که از طریق یک چارچوب مفهومی معتبر ایجاد شده بود، به طور مداوم داده‌ها را از پاسخ‌دهندگانی که به طور هدفمند انتخاب شده بودند، جمع‌آوری کرد.³تقریباً 90 درصد (116 از 130) کشورها به سؤالات مربوط به حکومت و رهبری پاسخ دادند. داده ها توسط ذینفعان منطقه ای و ملی بررسی شد و با یافته های حاصل از بررسی ادبیات منابع داده ثانویه تأیید شد. با این حال، این مطالعه دارای محدودیت هایی است. مانند هر نظرسنجی، به دلیل محدودیت‌های دانش پاسخ‌دهندگان و بیشتر، برای سوگیری مطلوبیت اجتماعی، امکان پاسخ‌های ذهنی وجود دارد. نکته قابل توجه، تنها 2 کشور از 15 کشور نماینده منطقه ISN آمریکای شمالی و کارائیب به نظرسنجی پاسخ دادند (کانادا و ایالات متحده)، که خطر بزرگ سوگیری انتخاب را دارد. علاوه بر این، این مطالعه اطلاعاتی را در مورد وجود راهبردها و سیاست‌ها جمع‌آوری کرده و در مورد اجرای اقدام در نتیجه این سیاست‌ها تحقیق نکرده است.

در نتیجه، حکمرانی و رهبری درمراقبت از کلیهبرای هدایت استراتژی ها و ارائه دستورالعمل هایی برای ارتقای کلی کیفیت مراقبت مهم هستند. پیوند نفرولوژیست ها، محققان و سایر متخصصان در مراقبت از کلیه با مدیران ملی و منطقه ای ممکن است سیاست های مبتنی بر شواهد مبتنی بر تخصص را تشویق کند. علاوه بر این، حمایت از طریق ارتباط بیماران، ارائه دهندگان و سیاست گذاران برای افزایش آگاهی و ارتباطات، نقش مهمی در حکومت و رهبری ایفا می کند. درک بهتر موانع برای مراقبت بهینه از کلیه و توسعه راهبردهای مبتنی بر شواهد، امکان پذیر و مناسب با زمینه ممکن است منجر به بهبود ظرفیت مراقبت از کلیه شود.

مواد و روش ها

جزئیات کامل پروژه GKHA در جای دیگری منتشر شده است.^8,9 به طور خلاصه، یک نظرسنجی چندملیتی توسط ISN برای ارزیابی آمادگی، ظرفیت و پاسخ به CKD و AKI بر اساس اجزای سازنده سیستم بهداشتی سازمان جهانی بهداشت ایجاد شد.³نمایندگان کشور کشورهای وابسته به ISN بر اساس تخصص خود در نفرولوژی و مدیریت مراقبت های بهداشتی برای شرکت در نظرسنجی دعوت شدند.

رهبری و حکمرانی به عنوان یکی از این 6 بلوک ساختمانی فهرست شده است و 10 شاخص اصلی برای ارزیابی حضور و کارایی آن تعیین شده است.³این شاخص‌ها در درجه اول بر استراتژی‌ها و سیاست‌های سلامت ملی، مدیریت، همکاری و مشارکت، عملکرد بهینه استاندارد شده از طریق دستورالعمل‌ها و مسئولیت‌پذیری تمرکز دارند. رهبری و حکمرانی مؤثر در مراقبت های بهداشتی بسیار مهم است، زیرا بر توسعه، اجرا و پایداری برنامه های بهداشت عمومی برای بهینه سازی اهداف سلامت ملی تأثیر می گذارد.³⁴ به این ترتیب، این کار به دنبال درک سطح فعلی رهبری و حکمرانی در سراسر جهان با توجه به آن بودمراقبت از کلیه.

موارد در نظرسنجی GKHA مربوط به رهبری و حکمرانی برای توصیف وضعیت فعلی جهانی انتخاب شدندمراقبت از کلیهبا توجه به حمایت و سیاست ملی، آگاهی و اتخاذ رهنمودها و موانعکلیهمراقبت و RRT عبارات کلیدی در پرسشنامه توزیع شده بین پاسخ دهندگان نظرسنجی برای اطمینان از وضوح تعریف شد.

● وکالت: کمیته پارلمانی (دولتی) یا سازمان غیردولتی.

● اتخاذ راهنماها: کاربرد در عمل بالینی.

● خط مشی: تصمیم رسمی خاص یا مجموعه ای از تصمیمات طراحی شده برای اجرای یک دوره از عمل تایید شده توسط یک نهاد دولتی، شامل مجموعه ای از اهداف، اولویت ها و جهت گیری های اصلی برای دستیابی به این اهداف. سند خط مشی ممکن است شامل یک استراتژی برای اعمال سیاست باشد.

● استراتژی: برنامه بلند مدت طراحی شده برای دستیابی به یک هدف خاص برای مراقبت های AKI یا CKD.

● رهنمودها: اقدام مبتنی بر شواهد توصیه شده برای پیشگیری یا مدیریت AKI یا CKD یا هر دو.

تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار STATA 13 (Stata Corporation، College Station، TX) انجام شد. واحد تجزیه و تحلیل کشور پاسخ دهنده بود و نتایج بر اساس منطقه ISN طبقه بندی شدند³⁵ و 2014 بانک جهانی طبقه بندی کشورها به عنوان کشورهای کم درآمد، پایین، متوسط، بالا، متوسط ​​و با درآمد بالا.³⁶پاسخ ها با استفاده از آمار توصیفی خلاصه و به صورت شمارش و درصد گزارش شدند. برای بررسی رابطه بین اولویت دولت CKD گزارش شده توسط کشور و حمایت، یک آماره آزمون کای دو پیرسون با 1 درجه آزادی برآورد شد.

افشای

انتشار این مقاله توسط انجمن بین المللی نفرولوژی حمایت شده است. انجمن بین المللی نفرولوژی دارای کلیه حق چاپ بر روی داده های به دست آمده از این مطالعه است.

EBF اعلام کرد که بیماران خصوصی را به صورت پاره وقت ملاقات می کند. MBG دریافت هزینه های سخنرانی از Amgen، B Braun، Leo Pharma، Novartis، Novo-Nordisk، Promopharm، Roche، Sanofi، Servier، Sophadial و Sothema را اعلام کرد. VJ دریافت هزینه های مشاوره از Baxter و Medtronic را اعلام کرد. و حمایت مالی جاری از سوی دپارتمان بیوتکنولوژی، دولت هند، باکستر و گلاکسو اسمیت کلاین. DWJ دریافت هزینه های مشاوره از AstraZeneca را اعلام کرد. هزینه های سخنرانی از باکستر مراقبت های بهداشتی و مراقبت های پزشکی Fresenius. و حمایت از کمک های مالی شورای شواهد بالینی و خارج از دانشگاه باکستر. KK-Z اعلام کرد که در گذشته دریافت کرده و هزینه های مشاوره و سخنرانی در آینده را از Abbott، AbbVie، Alexion، Amgen، AstraZeneca، Aveo، Chugai، DaVita، Fresenius، Genentech، Haymarket Media، Hospira، Kabi، Keryx، Novartis، Pzer، Relypsa، دریافت خواهد کرد. Resverlogix، Sandoz، Sanofi، Shire، Vifor، و UpToDate. در آینده هزینه های مشاوره و سخنرانی را از ZS-Pharma دریافت خواهد کرد. در حال حاضر از مؤسسه ملی بهداشت حمایت مالی دریافت می کند و به عنوان یک شاهد متخصص برای GranuFlo خدمت می کند. RK اعلام کرد که هزینه های سخنرانی از باکستر مراقبت های بهداشتی دریافت می کند. JP دریافت هزینه های مشاوره از Fresenius Medical Care، Baxter Healthcare، Otsuka و Boehringer Ingelheim را اعلام کرد. هزینه های سخنرانی از باکستر بهداشت و درمان. و در حال حاضر از مؤسسه تحقیقات بهداشتی کانادا و مراقبت های بهداشتی باکستر حمایت کمک هزینه دریافت می کند. همه نویسندگان دیگر هیچ علاقه رقیبی را اعلام نکردند.

قدردانی

ما از دکتر Valerie Luyckx برای کمک او به جهانی تشکر می کنیمسلامت کلیه هاپروژه و نسخه خطی اطلس، ساندرین دامستر، مدیر پروژه تحقیقاتی در انجمن بین المللی نفرولوژی (ISN)، و کارکنان شبکه بیماری های کلیوی آلبرتا (Ghennete Houston، SueSzigety، Sophanny Tiv) برای حمایت از سازمان و اجرای نظرسنجی و مدیریت پروژه . ما از کارکنان ISN (لویز فاکس و لوکا سگانتینی) برای حمایتشان تشکر می کنیم. ما از کمیته اجرایی ISN، رهبری منطقه ای ISN و رهبران انجمن های وابسته به ISN در سطح منطقه ای و کشوری برای حمایت از موفقیت این ابتکار تشکر می کنیم.

منابع

1. Uneke CJ، Ezeoha AE، Ndukwe CD، و همکاران. افزایش شایستگی های رهبری و حکمرانی برای تقویت سیستم های بهداشتی در نیجریه: ارزیابی توسعه منابع انسانی سازمانی سیاست سلامت 2012؛ 7:73-84.

2. دپارتمان سیاست گذاری، توسعه و خدمات بهداشتی، سیستم ها و خدمات بهداشتی، سازمان جهانی بهداشت. به سوی رهبری و مدیریت بهتر در سلامت: گزارش مشاوره بین المللی در مورد تقویت رهبری و مدیریت در کشورهای کم درآمد: 29 ژانویه تا 1 فوریه 2007، آکرا، غنا.

مقاله کار 10، WHO/HSS/health-systems/2007.3. ژنو، سوئیس: سازمان بهداشت جهانی; 2007.

3. سازمان بهداشت جهانی. نظارت بر اجزای سازنده سیستم های سلامت: کتاب راهنمای شاخص ها و استراتژی های اندازه گیری آنها. ژنو، سوئیس: سازمان بهداشت جهانی; 2010.

4. Lancet. پوشش همگانی سلامت - نگاهی به آینده لانست. 2016؛ 388:2837.

5. Jha V، Garcia-Garcia G، Iseki K، و همکاران. بیماری مزمن کلیه: ابعاد و دیدگاه های جهانی لانست. 2013؛ 382:260-272.

6. Mehta RL، Cerda J، Burdmann EA، و همکاران. ابتکار انجمن بین المللی نفرولوژی 0by25 برای آسیب حاد کلیه (عدم مرگ قابل پیشگیری تا سال 2025): یک مورد حقوق بشر برای نفرولوژی. لانست. 2015؛ 385: 2616-2643.

7. کوسر WG، Remuzzi G، Mendis S، و همکاران. نقش بیماری مزمن کلیوی در بار جهانی بیماری های عمده غیرواگیر. کلیه های داخلی 2011؛ ​​80: 1258-1270.

8. Bello AK, Johnson DW, Feehally J, et al. اطلس جهانی سلامت کلیه (GKHA): طراحی و روش ها. کلیه های Int Suppl. 2017؛ 7:145-153.

9. Bello AK, Levin A, Tonelli M, et al. ارزیابی وضعیت جهانی مراقبت های بهداشتی کلیه جاما. 2017؛ 317: 1864-1881.

10. Sabik LM، Lie RK. تعیین اولویت در مراقبت های بهداشتی: درس هایی از تجربیات هشت کشور Int J Equity Health. 2008؛ 7:4.

11. Jha V، Arici M، Collins AJ، و همکاران. درک نیازهای مراقبت از کلیه و راهبردهای اجرا در کشورهای با درآمد کم و متوسط: نتیجه‌گیری از کنفرانس مناقشات "بیماری کلیه: بهبود نتایج جهانی" (KDIGO). کلیه های داخلی 2016؛ 90: 1164-1174.

12. Stanifer JW, Muiru A, Jafar TH, Patel UD. بیماری مزمن کلیه در کشورهای با درآمد کم و متوسط پیوند نفرول دیال. 2016؛ 31: 868–874.

13. Ponce D، Balbi A. آسیب حاد کلیه: عوامل خطر و چالش های مدیریت در کشورهای در حال توسعه. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016؛ 9: 193-200.

14. Feehally J. ISN 0by25 Global Snapshot Study. آن نوتر متاب. 2016؛ 68 (ضمیمه 2): 29-31.

15. سازمان بهداشت جهانی. بیماری های غیرواگیر: برگه اطلاعات 2015. موجود در تاریخ 13 فوریه 2017 قابل دسترسی است.

16. Trieu K, Neal B, Hawkes C, et al. ابتکارات کاهش نمک در سراسر جهان - مروری سیستماتیک از پیشرفت به سمت هدف جهانی. PLoS One. 2015؛ 10:e0130247.

17. Coresh J. یک دهه پس از دستورالعمل های KDOQI CKD: تأثیر بر تحقیقات. جی کیدنی دیس هستم. 2012؛ 60:701-704.

18. بوکروم ل، الجردالی ف، حمادی ن، و همکاران. استفاده از رسانه ها برای تأثیرگذاری بر سیاست گذاری سلامت: یک بررسی سیستماتیک یکپارچه پیاده سازی Sci. 2017؛ 12:52.

19. Haley WE, Beckrich AL, Sayre J, et al. بهبود هماهنگی مراقبت بین نفرولوژی و مراقبت های اولیه: ابتکار بهبود کیفیت با استفاده از جعبه ابزار انجمن پزشکان کلیه جی کیدنی دیس هستم. 2015؛ 65: 67-79.

20.Li PK، Burdmann EA، Mehta RL. آسیب حاد کلیه: هشدار بهداشت جهانی کلیه های داخلی 2013؛ 83:372-376.