سندرم کبدی ریوی در بیمار مبتلا به هپاتیت خودایمنی و هپاتیت C مزمن: گزارش موردی که یافته‌های اکو را برجسته می‌کند

خلاصه

سندرم کبدی ریوی (HPS) یک عارضه نادر بیماری کبدی است که با اتساع عروق داخل ریوی که منجر به هیپوکسمی شریانی می شود مشخص می شود. ما مورد یک زن 59- ساله با سابقه پزشکی قبلی از وضعیت سرطان سینه دو طرفه پس از ماستکتومی را ارائه می‌کنیم که با تنگی نفس پیشرونده در هنگام تلاش و خستگی مراجعه کرده بود. یک کار تشخیصی جامع برای حذف سایر علل قلبی، ریوی و سیستمیک انجام شد. او مبتلا به هپاتیت خودایمنی همراه با هپاتیت C مزمن تشخیص داده شد. اکوکاردیوگرافی یافته‌های مشخصه شنت داخل ریوی را نشان داد. بیمار پس از شروع درمان با استروئید بهبودی در علائم ریوی و وضعیت اکسیژن رسانی نشان داد. اگرچه کورتیکواستروئیدها درمان قطعی برای HPS نیستند، اما در این مورد به عنوان یک اقدام حمایتی در نظر گرفته شدند. با این حال، توجه به این نکته مهم است که پیوند کبد همچنان درمان قطعی برای HPS است. این مورد بر اهمیت اکوکاردیوگرافی و نقش بالقوه اقدامات حمایتی، مانند کورتیکواستروئیدها، در مدیریت علائم مرتبط با HPS، به‌ویژه در بیماران مبتلا به هپاتیت خودایمنی، به‌عنوان یک درمان پل‌کننده در زمان انتظار پیوند کبد تأکید می‌کند.

سیستانچ می تواند به عنوان یک ضد خستگی و تقویت کننده استقامت عمل کند و مطالعات تجربی نشان داده اند که جوشانده سیستانچ توبولوزا می تواند به طور موثری از سلول های کبدی و سلول های اندوتلیال آسیب دیده در موش های شناگر محافظت کند، بیان NOS3 را افزایش دهد و گلیکوژن کبدی را تقویت کند. سنتز، در نتیجه اعمال اثر ضد خستگی. عصاره Cistanche tubulosa غنی از گلیکوزید فنیل اتانوئید می تواند به طور قابل توجهی سطح کراتین کیناز، لاکتات دهیدروژناز و لاکتات سرم را کاهش دهد و سطح هموگلوبین (HB) و گلوکز را در موش ICR افزایش دهد و این می تواند با کاهش آسیب عضلانی نقش ضد خستگی ایفا کند. و به تاخیر انداختن غنی سازی اسید لاکتیک برای ذخیره انرژی در موش. قرص Cistanche Tubulosa به طور قابل توجهی زمان شنای تحمل وزن را طولانی کرد، ذخیره گلیکوژن کبدی را افزایش داد و سطح اوره سرم را پس از ورزش در موش کاهش داد و اثر ضد خستگی آن را نشان داد. جوشانده سیستانچی می تواند استقامت را بهبود بخشد و خستگی را در موش های ورزشکار تسریع کند و همچنین می تواند افزایش کراتین کیناز سرم را بعد از تمرین بارگذاری کاهش دهد و فراساختار ماهیچه های اسکلتی موش ها را پس از ورزش نرمال نگه دارد که نشان دهنده تأثیر آن است. افزایش قدرت بدنی و ضد خستگی Cistanchis همچنین به طور قابل توجهی زمان بقای موش های مسموم با نیتریت را طولانی کرد و تحمل در برابر هیپوکسی و خستگی را افزایش داد.

روی Covid Fatigue کلیک کنید

【برای اطلاعات بیشتر:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

دسته بندی ها: قلب، داخلی، گوارش

کلید واژه هاپیوند کبد، مدیریت علائم، نارسایی تنفسی، اکوکاردیوگرافی، هپاتیت C مزمن، هپاتیت خودایمنی، هیپوکسمی شریانی، اتساع عروق داخل ریوی، سندرم کبدی ریوی

معرفی

سندرم کبدی ریوی (HPS) یک عارضه عروقی ریوی است که در زمینه بیماری مزمن کبدی رخ می دهد [1]. این به طور کلاسیک در بیماران سیروز دیده می شود، اما در بیماران مبتلا به هپاتیت هیپوکسیک و هپاتیت ویروسی برق آسا نیز گزارش شده است [2، 3].

این به صورت اتساع عروق داخل ریوی ظاهر می شود که منجر به عدم تطابق تهویه-پرفیوژن و هیپوکسمی شریانی می شود [1]. اکوکاردیوگرافی با آشکار ساختن یافته های مشخصه نقش حیاتی در تشخیص HPS ایفا می کند [4]. پاتوفیزیولوژی دقیق آن شامل فعل و انفعالات پیچیده بین اختلال عملکرد کبد، تغییرات عروق ریوی و اختلال در اکسیژن رسانی است [1]. علائم HPS عبارتند از تنگی نفس هنگام فعالیت، پلاتیپنه (تنگی نفس در حالت ایستاده) و ارتودوکسی (کاهش اشباع اکسیژن شریانی در حالت ایستاده) [1].

تشخیص HPS مستلزم وجود بیماری کبدی، اتساع عروق داخل ریوی و هیپوکسمی شریانی است که به سایر علل ریوی یا قلبی مرتبط نیست [1]. اکوکاردیوگرافی می‌تواند این ویژگی‌ها را شناسایی کند، HPS را از سایر علل هیپوکسمی متمایز کند و مدیریت مناسب را راهنمایی کند [4].

در حالی که پیوند کبد درمان اولیه برای HPS [5] است، زیرا ناهنجاری های ریوی را معکوس می کند، درمان های دارویی مختلفی مانند پنتوکسی فیلین، متیلن بلو و نورفلوکساسین به عنوان پلی برای پیوند تلاش شده است [6]. اگرچه بازگشت علائم سندرم کبدی شدید با استروئیدها در گذشته گزارش شده است، نقش استروئیدها به خوبی ثابت نشده است [7].

در این گزارش موردی، ما بر اهمیت شناخت HPS به عنوان یک عارضه بالقوه بیماری کبد تاکید می کنیم. ما یافته های اکوکاردیوگرافی معمولی مرتبط با HPS را توصیف می کنیم.

ما یک مورد HPS را در یک بیمار با هپاتیت خودایمنی درمان نشده و هپاتیت C ارائه می‌کنیم. در مورد ما، اکوکاردیوگرافی تشخیص را تایید کرد و پس از شروع درمان استروئیدی تسکین علائم مشاهده شد.

ارائه پرونده

یک زن 59- ساله با سابقه سرطان پستان دو طرفه پس از ماستکتومی، پرتودرمانی و شیمی درمانی تقریباً 10 سال پیش پس از دو هفته تنگی نفس تدریجی پیشرونده به بخش اورژانس مراجعه کرد. علائم او با تلاش بدتر شد و با خس خس سینه همراه بود.

او درد قفسه سینه، تپش قلب و سرگیجه را انکار کرد. علاوه بر این بیمار از درد و تورم ران راست نیز شکایت داشت اما سابقه ضربه، تب، پلی آرترالژی، پلی آرتریت یا آبسه در آن ناحیه را انکار کرد.

در معاینه فیزیکی قفسه سینه بیمار برای سمع دوطرفه واضح بود، تنها یافته قابل توجه حساسیت و تورم ران راست بود. پوست حساس اما غیر اریتماتوز بود. او از اکسیژن بینی استفاده کرد زیرا در هوای اتاق 87 درصد اشباع شده بود، تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی انجام شد (جدول 1) PaO2 58 میلی‌متر جیوه را نشان داد و شیب Aa 51.73 میلی‌متر جیوه محاسبه شد.

رادیوگرافی قفسه سینه انجام شد که هیچ ناهنجاری حاد قلبی ریوی را نشان نداد. عکسبرداری با اشعه ایکس از اندام تحتانی راست درخواست شد که هرگونه شکستگی حاد را رد کرد. بررسی‌های خونی انجام‌شده در اورژانس نشان داد که آنزیم‌های کبدی بیمار افزایش یافته است، حداکثر آلانین ترانس آمیناز (ALT) به 408 و آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) به 1374، ترومبوسیتوپنی (77،{5}} در میکرولیتر) و کراتین کیناز رسیده است. سطح CK) به 18،{7}} IU/L افزایش یافت. سونوگرافی شکم و پانل هپاتیت به دلیل بالا بودن آنزیم های کبدی سفارش داده شد. یافته های اولتراسوند کللیتیازیس را بدون ضخیم شدن دیواره کیسه صفرا و کانتور ندولار کبد نشان داد که احتمالاً نشان دهنده سیروز است. تشخیص سیروز برای او جدید بود. آزمایش او برای هپاتیت C مثبت بود. بنابراین، رابدومیولیز در ران راست بیمار مشکوک بود، زیرا سطح CK بیمار بسیار بالا بود. علت خودایمنی برای درد ران راست بیمار مشکوک بود، بنابراین سطح آنتی بادی ضد هسته ای (ANA) افزایش یافته بود.

سندرم کبدی مشکوک به دستگاه گوارش (GI) و اکو ترانس توراسیک توصیه شده با حباب و آزمایش واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) برای تعیین کمیت سطح RNA ویروس هپاتیت C (HCV) در خون. آنها مشکوک بودند که بیمار ممکن است هپاتیت خود ایمنی داشته باشد، با توجه به اینکه بیمار دارای ANA مثبت با مشکوک به پلی میوزیت علاوه بر داشتن هپاتیت C مزمن است. سطح RNA HCV در خون نیز 853114 IU/mL بالا بود. یک اکو ترانس توراسیک با مطالعه حباب، شانت ترانس ریوی خفیف مطابق با سندرم کبدی ریوی را نشان داد (شکل 1، 2، 3) و (ویدئو 1). اکو همچنین حرکت طبیعی دیواره بطن چپ، تخمین کسر جهشی 60-65، اندازه و عملکرد بطن راست طبیعی، و مشکوک بودن دریچه آئورت دو لختی با فشار شریان ریوی طبیعی را نشان داد.

بنابراین تشخیص سندرم کبدی بر اساس یافته‌های اکوکاردیوگرافی معمولی شنت داخل ریوی، مطالعه کنتراست مثبت سالین و هیپوکسمی شریانی ایجاد شد. آنتی‌بادی‌های خودایمنی، مانند ANA، ANA HEP-2، anti-SSA-52(RO)، و آنتی‌بادی ضد عضله صاف با آنتی‌بادی‌های الگوی سیتوپلاسمی به طور قابل‌توجهی در پانل هپاتیت خودایمنی مثبت شدند. بیمار با استروئیدها (پردنیزون 40 میلی گرم روزانه) شروع شد و بیوپسی کبد تجویز شد.

بیوپسی کبد التهاب لنفوپلاسمیتیک متراکم پورتال و اطراف پورتال، فیبروز کبدی (مرحله 3- 4) و هیچ شواهدی از کلستاز، تکثیر مجرای صفراوی، داکتوپنی، استئاتوز یا بدخیمی ضایعه را تأیید کرد. انتقال به سطح بالاتر مراقبت برای ارزیابی احتمالی پیوند کبد توصیه شد، اما بیمار نمی‌توانست منتقل شود، بنابراین ارزیابی سرپایی برای پیوند کبد برنامه‌ریزی شد. در این دوره، تست های عملکرد کبد، سطح CK و کراتینین بیمار بهبود یافت و به حالت اولیه بازگشت. پس از شروع استروئیدها بهبود قابل توجهی در وضعیت تنفسی بیمار مشاهده شد.

بیمار با دستور ادامه پردنیزون 40 میلی گرم به مدت چهار روز و سپس 20 میلی گرم روزانه، با قرار ملاقات های بعدی با روماتولوژیست برای هپاتیت خودایمنی و متخصص کبد برای درمان HCV مرخص شد.

بحث

HPS وضعیتی است که با بیماری کبدی که باعث اکسیژن رسانی غیرطبیعی از طریق اتساع عروق داخل ریوی می شود، مشخص می شود [1]. پاتوفیزیولوژی HPS شامل فیبروز کبدی است که منجر به افزایش تولید سیتوکین های پیش التهابی، مانند اندوتلین 1 و TNF-A می شود، که باعث اتساع ریوی با واسطه تولید بیش از حد اکسید نیتروژن و تجمع ماکروفاژها و مونوسیت ها می شود که باعث رگزایی و تکثیر مویرگی ریوی می شود. . افزایش جریان خون با حفظ اکسیژن آلوئولی باعث ایجاد شانت بین گردش خون شریانی و وریدی می شود که منجر به عدم تطابق تهویه-پرفیوژن و هیپوکسمی شریانی می شود [1]. اتساع عروق داخل ریوی می تواند در الگوهای قابل تشخیصی رخ دهد، به طوری که ضایعات نوع 1 دارای اتساع عروق ریوی منتشر در سطح پیش مویرگی هستند و ضایعات نوع 2 مشخص تر، اتساع موضعی با ارتباطات شریانی وریدی بزرگ دور از تبادل گاز هستند [1]. ضایعات نوع 1 به اکسیژن درمانی پاسخ مثبت می دهند، در حالی که ضایعات نوع 2 به دلیل وجود شانت های واقعی بزرگ پاسخ ضعیفی دارند [1].

بنابراین ناهنجاری تبادل گاز ریوی به دلیل گشاد شدن عروق مویرگی ریوی و افزایش تعداد آنهاست که باعث شنت از راست به چپ، نقص تهویه - پرفیوژن و محدودیت انتشار می شود [8].

این بیماری زمانی تشخیص داده می‌شود که یک فرد مبتلا به بیماری کبد، فشار نسبی اکسیژن در خون شریانی (PaO2) کمتر از 80 میلی‌متر جیوه داشته باشد، گرادیان Aa که برای سن بیش از 15 میلی‌متر جیوه (یا 20 میلی‌متر جیوه در سن بالای 64 سال) در هنگام تنفس اصلاح می‌شود. هوای اتاق و اتساع عروق داخل ریوی توسط اکوکاردیوگرافی با کنتراست یا اسکن پرفیوژن ریه تایید شده است که کسر شانت مغزی بیش از 6٪ را نشان می دهد [1].

اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک با کنتراست در مقایسه با آنژیوگرافی ریه و اکوکاردیوگرافی ترانس مری کمتر تهاجمی است و به راحتی در دسترس است. در عین حال، نسبت به تست آلبومین ماکرو تجمع یافته با تکنسیوم 99 متر یا اسکن پرفیوژن ریه حساس تر است [4]. بنابراین بررسی انتخاب است.

اکوکاردیوگرافی نقش مهمی در تشخیص HPS ایفا می کند، زیرا می تواند یافته های مشخصه مرتبط با این بیماری، از جمله اتساع عروق داخل ریوی را با شواهدی از شانتینگ داخل ریوی نشان دهد [4]. با شناسایی این ویژگی های اکوکاردیوگرافی، پزشکان می توانند HPS را از سایر علل هیپوکسمی متمایز کرده و مدیریت مناسب را راهنمایی کنند [4].

زمان ظهور حباب های سمت چپ پس از تزریق می تواند منبع شنت را تعیین کند [9]. در شنت داخل قلب، حباب‌ها در سه چرخه قلبی پس از ظهور حباب‌ها در حفره‌های سمت راست قلب ظاهر می‌شوند [9]. در شنت داخل ریوی، حباب‌ها چهار تا شش سیکل قلبی پس از ظهور حباب‌ها در حفره‌های راست قلب ظاهر می‌شوند [9].

داروهای مختلف موجود برای درمان عبارتند از داروهای مهار کننده نیتریک اکساید سنتاز (پنتوکسیفیلین، متیلن بلو، L-NG-نیترو آرژنین متیل استر، کورستین، مایکوفنولات موفتیل، کافئیک اسید فن اتیل استر، N-استیل سیستئین)، داروهایی که اندوتلیال را غیرفعال می کنند{3} } (پنتوکسی فیلین، کوئرستین، مایکوفنولات موفتیل)، داروهایی که رگزایی ریوی را مهار می کنند (پنتوکسیفیلین، کورستین، و مایکوفنولات موفتیل) و داروهایی که انتقال باکتری را مهار می کنند و باعث کاهش متعاقب اکسید نیتریک می شوند (نورفلوکساسین) [6].

تزوواراس و همکاران در سال 2006 موردی را گزارش کردند که در آن آنها بازگشت کامل سندرم کبدی ریوی (HPS) را به دنبال درمان کورتیکواستروئیدی در یک بیمار غیر سیروز مبتلا به فشار خون پورتال به دلیل هپاتیت گرانولوماتوز ایدیوپاتیک مشاهده کردند. این یافته پاسخ منحصر به فرد به کورتیکواستروئیدها را در این بیمار برجسته می کند و درک ما را از مدیریت HPS حداقل در زمینه هپاتیت گرانولوماتوز گسترش می دهد [7].

در مورد ما، بیوپسی کبد ثابت کرد که بیمار سیروز دارد و بیمار با درمان حمایتی و استفاده از استروئید بهبود علائم را مشاهده کرد. بیمار مبتلا به هپاتیت خودایمنی و هپاتیت C مزمن بود. استفاده از استروئیدها در مدیریت علائم سندرم کبدی ریوی در بیماران هپاتیت سیروزی و خودایمنی نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

وجود HPS به عنوان یک استثنا در مدل امتیاز بیماری مرحله پایانی کبد (MELD) در نظر گرفته می شود و بیماران برای پیوند کبد در اولویت هستند [10].

نتیجه گیری

در نتیجه، این مورد اهمیت تشخیصی اکوکاردیوگرافی را در تأیید سندرم کبدی ریوی در بیمار مبتلا به هپاتیت C درمان نشده و هپاتیت خودایمن نشان می‌دهد. یافته‌های اکوکاردیوگرافی مشخصه اتساع عروق داخل ریوی، شانتینگ داخل ریوی و هیپوکسمی شریانی در ایجاد تشخیص مؤثر بودند. در حالی که کورتیکواستروئیدها به عنوان یک درمان اولیه برای سندرم کبدی ریوی شناخته نشده اند، استفاده از آنها در این مورد خاص ممکن است به دلیل وجود هپاتیت خودایمن مفید بوده باشد. بیمار بهبودی در علائم ریوی و وضعیت اکسیژن رسانی با درمان حمایتی کورتیکواستروئید نشان داد. تحقیقات بیشتر برای بررسی نقش بالقوه کورتیکواستروئیدها در مدیریت سندرم کبدی ریوی مرتبط با هپاتیت خودایمن ضروری است.

اطلاعات تکمیلی

افشاگری ها

افراد انسانی: همه شرکت کنندگان در این مطالعه رضایت گرفتند یا از آن صرفنظر کردند. تضاد منافع: مطابق با فرم افشای یکنواخت ICMJE، همه نویسندگان موارد زیر را اعلام می کنند: اطلاعات پرداخت/خدمات: همه نویسندگان اعلام کرده اند که هیچ گونه حمایت مالی از هیچ سازمانی برای اثر ارسالی دریافت نشده است. روابط مالی: همه نویسندگان اعلام کرده‌اند که در حال حاضر یا طی سه سال گذشته هیچ رابطه مالی با سازمان‌هایی که ممکن است به اثر ارسالی علاقه داشته باشند، نداشته باشند. سایر روابط: همه نویسندگان اعلام کرده اند که هیچ رابطه یا فعالیت دیگری وجود ندارد که به نظر می رسد اثر ارسالی را تحت تأثیر قرار دهد.

منابع

1. Gandhi KD، Taweesedt PT، Sharma M، Surani S: سندرم کبدی ریوی: یک به روز رسانی. جهانی جی هپاتول. 2021، 13: 1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V، Madl C، Mueller C، Holzinger U، Kitzberger R، Funk GC، Schenk P: سندرم کبدی ریوی در بیماران مبتلا به هپاتیت هیپوکسیک. گوارش. 2006، 131: 69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: سندرم کبدی گذرا در بیمار مبتلا به هپاتیت حاد A. J Hepat ویروسی. 2001، 8: 83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA، Jaffe CC، Hoffer PB، Binder HJ، Fallon MB: کاربرد تشخیصی اکوکاردیوگرافی کنتراست و اسکن پرفیوژن ریه در بیماران مبتلا به سندرم کبدی ریوی. گوارش. 1995، 109: 1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: سندرم کبدی ریوی و فشار خون پورتوپمونری: معماهای عروقی ریوی بیماری کبد. کلین لیور دیس (هوبوکن). 2020، 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. اشراقیان ع. کامیاب، یون س.ک: درمان دارویی سندرم کبدی ریوی. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N، Stefos A، Georgiadou SP، و همکاران: بازگشت سندرم کبدی شدید ریوی در یک بیمار غیرسیروتیک پس از درمان کورتیکواستروئید برای هپاتیت گرانولوماتوز: گزارش مورد و بررسی ادبیات. جهانی جی گاستروانترول. 2006، 12: 336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R، Krowka MJ: سندرم کبدی ریوی{2}}یک اختلال عروقی ریه ناشی از کبد. N Engl J Med. 2008، 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S، Buscarini E، Gossage JR، Snijder RJ، Mager JJ، Post MC: پیامدهای بالینی شنت ریوی در اکوکاردیوگرافی با کنتراست سالین. J Am Soc Echocardiogr. 2015، 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS، Krok K، Batra S، Trotter JF، Kawut SM، Fallon MB: تاثیر سیاست استثنایی سندرم کبدی MELD بر نتایج بیماران پس از پیوند کبد: تجزیه و تحلیل پایگاه داده UNOS. گوارش. 2014، 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【برای اطلاعات بیشتر:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】