تاریخچه اختلال استرس پس از سانحه و نتایج پس از پیوند کلیه

آشمیتا سیواکوتی1|Praveen K. Potukuchi2,3|فریتیوف توماس4|Abduzhapar Gaipov5|مانیش تالوار6,7|Vasanthi Balaraman6,7|Orsolya Cseprekal7,8|ماساهیکو یازاوا7|Elani Streja9|James D. Eason6,7|کامیار کلانتر–زاده9|Csaba P. Kovesdy2,10|Miklos Z. Molnar2,6,7,8

1 گروه پزشکی، مرکز علوم بهداشتی دانشگاه تنسی، ممفیس، تنسی

2بخش نفرولوژی، گروه پزشکی، مرکز علوم بهداشتی دانشگاه تنسی، ممفیس، تنسی 3IHOP، کالج علوم بهداشتی فارغ التحصیل، مرکز علوم بهداشتی دانشگاه تنسی، ممفیس، تنسی 4 گروه پزشکی پیشگیرانه، مرکز علوم بهداشتی دانشگاه تنسی، بخش پزشکی تنسی 5، دانشکده پزشکی دانشگاه نظربایف، آستانه، قزاقستان

6 موسسه پیوند بیمارستان دانشگاه متدیست، ممفیس، تنسی

7بخش جراحی پیوند، گروه جراحی، مرکز علوم بهداشتی دانشگاه تنسی، ممفیس، تنسی

8 گروه پیوند و جراحی، دانشگاه سملوایس، بوداپست، مجارستان

9بخش نفرولوژی، دانشگاه کالیفرنیا، ایروین، کالیفرنیا

10 بخش نفرولوژی، مرکز پزشکی امور کهنه سربازان ممفیس، ممفیس، تنسی

سابقه اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، اگر کنترل نشود، منع مصرف داردپیوند کلیه. با این حال، هیچ مطالعه بزرگ قبلی ارتباط بین سابقه PTSD قبل از پیوند و نتایج پس از پیوند را ارزیابی نکرده است. ما 4479 جانباز ایالات متحده را که تحت پیوند قرار گرفته بودند مورد بررسی قرار دادیم. تشخیص تاریخچه PTSD بر اساس یک الگوریتم معتبر بود. از متغیرهای کمکی اندازه گیری شده برای ایجاد یک گروه همسان (n=560) استفاده شد. ارتباط بین PTSD قبل از پیوند و مرگ با پیوند کارآمد، مرگ به هر علت و از دست دادن پیوند در مدل‌های بقا مورد بررسی قرار گرفت. عدم پایبندی دارو پس از پیوند با استفاده از نسبت روزهای تحت پوشش (PDC) ارزیابی شد. از میان 4479 جانباز، 282 نفر (6.3 درصد) سابقه PTSD داشتند. میانگین سنی ± انحراف معیار (SD) گروه در ابتدا 11 ± 61 سال، 91 درصد مرد و 66 درصد و 28 درصد از بیماران به ترتیب سفید پوست و آمریکایی آفریقایی تبار بودند. در مقایسه با بیماران بدون سابقه PTSD، بیماران با سابقه PTSD خطر مرگ مشابهی با پیوند کارآمد داشتند (نسبت خطر فرعی [SHR] 0.97، فاصله اطمینان 95 درصد [CI] {{ 14}}.61-1.54)، مرگ همه علل (1.{{20}}5، 0.69-1.58)، و از دست دادن پیوند (1.09، 0.53-2.26). علاوه بر این، هیچ تفاوتی در داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی PDC در بیماران با و بدون سابقه PTSD وجود نداشت (PDC: 4 ± 98 درصد در مقابل 3 ± 99 درصد ).P = 0.733 برای تاکرولیموس؛ PDC: 4 ± 99 درصد در مقابل 7 ± 98 درصد،P = 0.369 برای اسید مایکوفنولیک). تاریخچه PTSD در جانبازان ایالات متحده با مرحله نهاییکلیهمرضنباید به خودی خود مانع از در نظر گرفتن جانباز برای پیوند شود.

کلید واژه ها

تحقیقات/عملکرد بالینی، اپیدمیولوژی، بقای پیوند، خدمات بهداشتی و تحقیقات نتایج،پیوند کلیه / نفرولوژی,بقای بیمار

برای اطلاعات بیشتر لطفا تماس بگیرید:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa از بیماری کلیوی جلوگیری می کند، برای دریافت نمونه اینجا را کلیک کنید

1 | معرفی کنیدTION

کلیویپیونددرمان انتخابی برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی است.¹با این حال، همچنان اختلاف زیادی بین در دسترس بودن اعضای بدن و تعداد بیماران در لیست انتظار وجود دارد. مطابق با شبکه تامین و پیوند اعضا، در حال حاضر (8/2018) 94 893 بیمار در لیست انتظار برایکلیهپیوند، در حالی که تعداد اهداکنندگان موجود برایکلیهپیوندها9356 است.²برای جلوگیری از هدر رفتن اعضای موجود و همچنین اطمینان از یک نتیجه خوب پس از پیوند، ارزیابی کامل پزشکی، جراحی، مالی و روانی اجتماعی انجام می شود تا مشخص شود آیا بیمار کاندید مناسب پیوند خواهد بود یا خیر.

اختلالات روانپزشکی همزمان به عنوان عاملی در پیامدهای ضعیف پیوند پیشنهاد شده است که تا حدی به دلیل عوامل رفتاری مانند عدم پایبندی به درمان دارویی و همچنین عوامل فیزیولوژیکی مانند اصلاح پاسخ های ایمنی و استرس است.^3,4راهنمایی های خاص برای اختلالات سلامت روان در فرآیند ارزیابی پیوند به دلیل فقدان شواهد با کیفیت قوی با مشکل مواجه می شود. برنامه‌های پیوند معمولاً شامل نوعی ارزیابی از مشکلات سلامت روان است، اما در مورد بهترین روش ارزیابی سلامت روان و اینکه چه چیزی منع مطلق پیوند را تشکیل می‌دهد، اتفاق نظر وجود ندارد.^5‐7دستورالعمل‌های متعدد، بیماری روان‌پزشکی فعال را به‌عنوان منع مصرف مطلق، بدون تعریف بسیار واضح از آنچه که یک بیماری روان‌پزشکی فعال است، فهرست می‌کنند. علاوه بر این، سوء مصرف مواد فعال و عدم پایبندی به دارو به عنوان موارد منع مطلق ذکر شده است.^5,6,8که هر دو در بیماران مبتلا به بیماری روانپزشکی بسیار شایع هستند.

سندرم پریشانی پس از سانحه (PTSD) همانطور که توسط کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم (DSM-5) تعریف شده است، یک اختلال مرتبط با استرس است که پس از قرار گرفتن در معرض یک رویداد آسیب‌زای جدی/تهدیدکننده زندگی، که با نفوذ همراه است، رخ می‌دهد. علائم مربوط به رویداد (مانند کابوس، فلاش بک)، و همچنین اجتناب از محرک های مرتبط با رویداد، تغییرات منفی در شناخت و خلق و خو، و تغییر قابل توجه در برانگیختگی و واکنش پذیری که بیش از 1 ماه پس از رویداد آسیب زا اولیه ادامه دارد. .⁹شیوع PTSD مادام العمر در جمعیت عمومی ایالات متحده بین 6.1 تا 8.3 درصد تخمین زده می شود.^10,11فرض بر این است که PTSD با اصلاح پاسخ استرس در بدن و همچنین ایجاد یک حالت پیش التهابی مرتبط است.¹²چندین مطالعه PTSD را به عنوان یک عامل خطر برای بیماری های متابولیک قلبی و همچنین پیش بینی کننده پیامدهای ضعیف در شرایط همراه مانند انفارکتوس حاد میوکارد، آسم و سرطان شناسایی کرده اند.^13‐17همچنین نشان داده شده است که PTSD با سایر بیماری های روانپزشکی (افسردگی، اضطراب)، سوء مصرف مواد، و عدم رعایت داروها و پیگیری مرتبط است.^13,18‐20

با ارتباط PTSD با بیماری‌های همراه، سوء مصرف مواد و انطباق ضعیف، بیماران مبتلا به PTSD زمانی که برای کاندیداتوری پیوند در نظر گرفته می‌شوند، ممکن است نظر مثبتی نداشته باشند. علاوه بر این، اکثر برنامه های پیوند، سابقه شرایط روانی اجتماعی مانند PTSD را منع مصرف نسبی یا مطلق برای پیوند می دانند.^21,22با این حال، داده ها در مورد رابطه PTSD قبل از پیوند با نتایج پس از پیوند یا دسترسی به پیوند اندک است. مطالعات قبلی نشان داده است که PTSD پس از پیوند با کیفیت زندگی بدتر مرتبط با سلامت جسمی و روانی مرتبط است.²³در حالی که ارتباط بین وجود PTSD و تبعیت از دارو متناقض است.^24,25در نتیجه، ارتباط بین سابقه PTSD قبل از پیوند و پیوند و نتایج بیمار پس از پیوند هنوز نامشخص است.

برای پرداختن به این شکاف دانش، هدف ما بررسی ارتباط تاریخچه PTSD قبل از پیوند با مرگ و میر ناشی از همه علل پس از پیوند، مرگ با پیوند کارآمد، از دست دادن پیوند، و تبعیت از دارو با استفاده از یک گروه بزرگ نماینده ملی از جانبازان ایالات متحده با قبل و بعد از پیوند بود. داده ها. ما فرض کردیم که سابقه PTSD قبل از پیوند با خطر بالاتر مرگ، از دست دادن پیوند و عدم پایبندی دارو همراه است.

سیستانچمی تواندرمان بیماری کلیهبهتر کردنعملکرد کلیه

2|مواد و روش ها

2.1 | منبع داده و گروه تعریف

ما داده‌های طولی دریافت‌کنندگان پیوند کلیه را از مطالعه انتقال مراقبت در بیماری مزمن کلیوی (TC-CKD)، یک مطالعه همگروهی گذشته‌نگر که جانبازان ایالات متحده مبتلا به بیماری مزمن کلیه غیروابسته به دیالیز در اواخر مرحله (NDD-CKD) را در حال انتقال به جایگزینی کلیوی مورد بررسی قرار دادیم. درمان از 1 اکتبر 2007 تا 31 مارس 2015.^26,27در مجموع 102 477 کهنه سرباز ایالات متحده از سیستم داده کلیوی ایالات متحده (USRDS) به عنوان جمعیت منبع شناسایی شدند. تنها افرادی که پیوند کلیه پیشگیرانه دریافت کردند یا برای دریافت درمان دیالیز قرار گرفتند و سپس پیوند کلیه دریافت کردند، در جمعیت منبع قرار گرفتند. الگوریتم برای تعریف کوهورت در شکل 1 نشان داده شده است. ما بیمارانی را که هرگز پیوند نشده بودند (n=97 220) و کسانی که هیچ اطلاعات در دسترس در مورد شرایط همراه از جمله سابقه PTSD (n=531) نداشتند، حذف کردیم. که منجر به جمعیت مورد مطالعه 4479 بیمار شد. از این 4479 بیمار، یک گروه همگروه با امتیاز دقیق و گرایش ترکیبی شامل 560 گیرنده پیوند کلیه ایجاد شد.

2.2 | قرارگیری در معرض متغیر

اطلاعات مربوط به تاریخچه PTSD قبل از پیوند از مجموعه داده‌های سیستم تجزیه و تحلیل آماری پزشکی سرپایی و بستری در امور جانبازان (VA) و از داده‌های VA/Centers for Medicare & Medicaid Services (VA/CMS) با استفاده از طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها، ویرایش نهم، استخراج شد. کدهای تشخیصی اصلاح بالینی (ICD-9-CM) (تجزیه و تحلیل و بررسی ارائه دهنده مدیکر، پرونده های سرپایی، حامل و بستری). ما از الگوریتم اعتبار سنجی توصیف شده توسط Gravely و همکاران استفاده کردیم²⁸برای تعریف تاریخچه PTSD با استفاده از سوابق پزشکی سرپایی یا بستری قبل از پیوند کلیه. در صورتی که حداقل 2 مورد از کد تشخیصی PTSD ICD-9-CM (309.81) یا حداقل یک کد تشخیصی PTSD ICD-9-CM و کد توقف بالینی برای هر ویزیت سلامت روان/PTSD در PTSD شناسایی شد. 2 سال قبل از تاریخ پیوند کلیه بیمار.^28‐30

2.3 | متغیرهای کمکی

از داده های USRDS Patient and Medical Evidence Form برای تعیین مشخصات دموگرافیک پایه بیماران در زمان پیوند کلیه استفاده شد. اطلاعات مربوط به بیماری‌های همراه در زمان پیوند کلیه از مجموعه داده‌های سیستم تحلیل آماری پزشکی بستری و سرپایی VA، با استفاده از کدهای تشخیصی ICD-9-CM و اصطلاحات رویه‌ای فعلی، و همچنین از داده‌های VA/CMS (تجزیه و تحلیل و بررسی سرپایی ارائه‌دهنده مدیکر) استخراج شد. ، فایل های حامل و بستری). داده های دارویی از هر دو داده CMS (Medicare Part D) و سوابق توزیع داروخانه VA جمع آوری شد. بیمارانی که حداقل یک بار دارو را در دوره 24 ماهه قبل از پیوند دریافت کرده بودند، تحت درمان با این داروها ثبت شدند. داده‌های آزمایشگاهی از پایگاه‌های داده تحقیقاتی VA به‌دست آمد که قبلاً توضیح داده شد،^7,31,32,و مقادیر پایه آنها به عنوان میانگین هر متغیر کمکی در طول دوره 24 ماهه قبل از پیوند تعریف شد.

2.4 | ارزیابی از دارو تبعیت وماندگاری

اطلاعات دقیق در مورد هر تاکرولیموس و نسخه مایکوفنولیک اسید در طول سال اول پس از آن جمع آوری شد.پیوند کلیهدر یک گروه فرعی از بیماران همسان با امتیاز تمایل (n=348 برای تاکرولیموس و n=119 برای مایکوفنولیک اسید)، با استفاده از هر دو داده CMS (بخش D Medicare) و سوابق توزیع داروخانه VA. نسبت روزهای تحت پوشش (PDC) و ماندگاری دارو محاسبه شد. شرح مفصلی از PDC قبلا منتشر شده است.^7,27,33‐35شکل های S1-S2 شرح گرافیکی محاسبات را برای روش های مختلف پایبندی نشان می دهد.

به طور خلاصه، PDC به عنوان نسبت روزهایی که دارو در دوره اندازه‌گیری در دسترس بود، با سقف ۱۰۰ درصد تعریف شد.^34,35تاریخ شاخص تاریخ اولین نسخه موجود پس از پیوند بود. آخرین نسخه باید قبل از اولین سالگرد پیوند تجویز می‌شد، و دوره کامل نسخه در مخرج گنجانده می‌شد، صرف نظر از اینکه عرضه تا بعد از تاریخ اولین سالگرد پیوند ادامه داشت یا خیر. فقط نسخه های سرپایی در نظر گرفته شد. برای ماندگاری دارو، از الگوریتم زیر استفاده شد: اگر بیمار هر نسخه بعدی را با فواصل بیش از 30 روز، مجدداً پر می‌کرد، تداوم به صورت 1 (حال حاضر) کدگذاری می‌شد. در غیر این صورت، آن را به عنوان 0 (غایب، یا غیر مداوم) کدگذاری شد.³⁵

2.5 | نتیجه ارزیابی

پیامدهای اولیه مورد توجه مرگ، از دست دادن پیوند و پایبندی به داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی پس از پیوند کلیه بود. داده های مرگ و میر همه علل، رویدادهای سانسور و تاریخ های مرتبط از منابع داده VA و USRDS به دست آمد.

2.6 | آماری تجزیه و تحلیل می کند

ویژگی‌های اولیه بیمار بر اساس وجود یا عدم وجود سابقه PTSD خلاصه شد و به عنوان درصد برای متغیرهای طبقه‌بندی و میانگین ± انحراف معیار (SD) یا محدوده متوسط ​​و بین چارکی (IQR) برای متغیرهای پیوسته ارائه شد. تفاوت بین بیماران با و بدون سابقه PTSD با استفاده از تفاوت های استاندارد شده قبل و بعد از ترکیبی از تطبیق نمره دقیق و تمایل ارزیابی شد.

ما یک گروه همسان از بیماران مبتلا به PTSD و بدون PTSD را با ترکیب تطابق دقیق بر روی متغیرهای کلیدی با تطبیق نمره تمایل بر روی متغیرهای باقی مانده ایجاد کردیم تا اطمینان حاصل کنیم که دو گروه برای همه متغیرهای کمکی کلیدی متعادل هستند.³⁶تطابق دقیق بر روی متغیرهای زیر انجام شد: جنسیت، نژاد، نوع اهداکننده (زنده در مقابل متوفی)، و دیابت. محاسبات امتیاز تمایل بر اساس 10 متغیر اضافی انتخاب شده قبلی (سن در هنگام پیوند، شاخص همبودی چارلسون [CCI]، استفاده از ویتامین D بومی، اتصال به خدمات، وضعیت سیگار کشیدن، افسردگی، استفاده از آسپرین، استفاده از مسدودکننده‌های آلفا، استفاده مسدود کننده های کانال کلسیم و استفاده از دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم) بر اساس پیش بینی کننده های PTSD، با استفاده از مدل های رگرسیون لجستیک چند متغیره (جدول S1) و مرور ادبیات. هنگامی که تطبیق دقیق در 4 متغیر قبلی منجر به یک زیر گروه با تعداد کمی از بیماران شد، تنها تعداد محدودی از 10 متغیر کمکی اضافی که برای مدل امتیاز تمایل مربوطه سرگرم شده بودند، استفاده شد. هنگامی که چنین مدلی به دلیل رویدادهای بسیار کم در زیرگروه نمی تواند تخمین زده شود، ما مستقیماً از نظر سن در زمان پیوند و CCI مطابقت داریم (برای جزئیات به جدول 1 و جدول S2 مراجعه کنید).

نتایج زیر به طور پیشین تعریف شد:

1. برایهمه علت مرگ تحلیل و بررسی، شروع دوره پیگیری تاریخ پیوند کلیه بود و بیماران تا زمان مرگ یا سایر رویدادهای سانسور کننده از جمله از دست دادن پیگیری یا پایان دوره پیگیری پیگیری شدند.^26,27برای این تحلیل، ما از روش کاپلان مایر و رگرسیون خطرات متناسب کاکس استفاده کردیم.

2. برایمرگ با پیوند عملکردیتجزیه و تحلیل، شروع دوره پیگیری تاریخ پیوند کلیه بود، و بیماران تا زمان مرگ یا سایر رویدادها، از جمله از دست دادن پیوند، از دست دادن دوره پیگیری، یا پایان دوره پیگیری پیگیری شدند (1 سپتامبر، 2015).^26,27برای این تحلیل، از رگرسیون ریسک های رقابتی (توسط Fine و Gray) استفاده کردیم³⁷) که در آن پیامد اولیه مرگ و نتیجه رقابتی از دست دادن پیوند بود. داده ها برای از دست دادن پیگیری یا پایان دوره پیگیری سانسور شدند.

3. برایاز دست دادن پیوندتجزیه و تحلیل، شروع دوره پیگیری تاریخ پیوند کلیه بود و بیماران تا زمان از دست دادن پیوند یا سایر رویدادها از جمله مرگ، از دست دادن پیگیری یا پایان دوره پیگیری پیگیری شدند.^26,27برای این تحلیل، از رگرسیون ریسک های رقابتی (توسط Fine و Gray) استفاده کردیم³⁷) که در آن پیامد اولیه از دست دادن پیوند و نتیجه رقابتی مرگ بود. داده ها برای از دست دادن پیگیری یا پایان دوره پیگیری سانسور شدند.

4. در نهایت برایپایبندی به داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنیما نسبت روزهای تحت پوشش (PDC) و ماندگاری دارو را برای تاکرولیموس و اسید مایکوفنولیک محاسبه کردیم. میانگین ± انحراف معیار (SD) PDC برای داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی با استفاده ازآزمون tدر حالی که آزمون کای اسکوئر برای مقایسه عدم تداوم دارو برای داروهای مختلف سرکوبگر سیستم ایمنی مورد استفاده قرار گرفت.

ما چندین تحلیل حساسیت را برای ارزیابی استحکام یافته‌های اصلی خود انجام دادیم. ارتباط در کل جمعیت با استفاده از رگرسیون ریسک های رقابتی تعدیل نشده و چند متغیره و مدل های خطر متناسب کاکس همانطور که قبلاً تجویز شد مورد بررسی قرار گرفت. در مدل تعدیل‌شده با چند متغیره، ما متغیرهای زیر را تنظیم کردیم: سن در هنگام پیوند، جنسیت، نژاد/قومیت، ارتباط با خدمات، وضعیت تأهل، درآمد، وضعیت سیگار کشیدن، نوع اهداکننده پیوند (متوفی در مقابل زنده)، نوع دیالیز مدالیته، CCI، وجود بیماری های همراه (بیماری عروق محیطی، بیماری عروق مغزی، زوال عقل، بیماری زخم معده، بدخیمی، بیماری کبد، دیابت، افسردگی) و استفاده از دارو (بایندرهای فسفر، ویتامین D فعال (بومی یا فعال)، رنین آنژیوتانسین - مهارکننده‌های سیستم آلدوسترون، مسدودکننده‌های آلفا، مسدودکننده‌های کانال کلسیم، گشادکننده‌های عروق، انسولین، دیورتیک‌ها، استاتین‌ها، داروهای ضد آنژین، ضد انعقاد، ترومبولیتیک، آسپرین، دیژیتال و عوامل محرک اریتروپویتین).

انجمن ها همچنین در زیر گروه های بیماران طبقه بندی شده بر اساس جنس، نژاد، نوع اهدا کننده، وجود/عدم دیابت و پیوند پیشگیرانه مورد بررسی قرار گرفتند. فعل و انفعالات بالقوه به طور رسمی با گنجاندن شرایط تعامل مربوطه آزمایش شدند.

Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >|0.2| در گروه همسان

گزارش شده استP مقادیر دو طرفه بودند و به عنوان معنی دار گزارش شدند<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">

3 | نتایج

3.1 | پایه مشخصات

میانگین ± انحراف معیار سن گروه در ابتدا 11 ± 61 سال، 91 درصد مرد و 66 درصد و 28 درصد از بیماران به ترتیب سفیدپوست و آمریکایی آفریقایی تبار بودند. 18 درصد از پیوندها پیشگیرانه، 63 درصد از گیرندگان متاهل و 57 درصد از بیماران دیابتی بودند. در کل گروه، ما به ترتیب 282 و 4197 بیمار با و بدون سابقه PTSD را شناسایی کردیم. ویژگی های پایه بیماران طبقه بندی شده بر اساس سابقه وضعیت PTSD در جدول 1 نشان داده شده است. در گروه اصلی (n=4479)، بیماران با سابقه PTSD به احتمال زیاد مرد و سفیدپوست، سیگاری فعلی، بودند. شیوع بالاتری از چندین بیماری همراه، و احتمال بیشتری برای دریافت داروهای ضد فشار خون داشتند. این تفاوت ها تا حد زیادی پس از تطبیق ناپدید شدند (جدول 1)

3.2 | مرگ با عملکرد پیوند

در طول یک دوره متوسط ​​پیگیری 2 ساله، در مجموع 72 مرگ (13 درصد) رخ داد (نرخ بروز خام، 47 مورد در هر 1000 سال بیمار؛ فاصله اطمینان 95 درصد [CI] 37-59). میزان مرگ و میر خام در بیماران با سابقه PTSD مشابه بود (33 [12 درصد] مرگ، 45 در هر 1000 سال بیمار، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 32-63) در مقابل بیماران بدون سابقه PTSD (39 [14 درصد] مرگ، 49 در هر 1000 سال بیمار، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 36-68)، همانطور که در شکل 2A نشان داده شده است. در مقایسه با

بیماران بدون سابقه PTSD، بیماران با سابقه PTSD خطر مرگ مشابهی با پیوند عملکردی در رگرسیون خطرات رقابتی در گروه همسان داشتند (نسبت خطرات فرعی [SHR] {{0}}}.97، 95 درصد فاصله اطمینان (CI) 0.61-1.54) (جدول 2)، در زیر گروه های مختلف (شکل 3A) و در کل گروه پس از تعدیل برای عوامل مخدوش کننده (SHR 1.08، 95 درصد CI 0.73-1.59؛ جداول S3-S4) یا پس از تنظیم برای عوامل مخدوش کننده نامتعادل (جدول S5).

3.3 | همه علت مرگ

در مقایسه با بیماران بدون سابقه PTSD، بیماران با سابقه PTSD خطر مرگ و میر ناشی از همه علل مشابه در گروه همسان داشتند (نسبت خطر [HR] 1.05، 95 درصد فاصله اطمینان (CI) 0 0.69-1.58؛ جدول 2)، در زیر گروه های مختلف (شکل 3B) و در کل گروه پس از تعدیل برای عوامل مخدوش کننده (HR 1.17، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 0.83-1.65؛ جداول S3-S4) یا پس از تنظیم برای عوامل مخدوش کننده نامتعادل (جدول S5) ).

3.4 | پیوند ضرر - زیان

در مجموع 29 از دست دادن پیوند (5 درصد) رخ داد (نرخ بروز خام 19 در هر 1000 سال بیمار؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 13-27). نرخ از دست دادن خام پیوند در بیماران با سابقه PTSD مشابه بود (15 [5 درصد] از دست دادن پیوند، 20 در هر 1000 سال بیمار، 95 درصد فاصله اطمینان (CI 12-34) در مقابل بیماران بدون سابقه PTSD (14 [5 درصد]). از دست دادن پیوند، 18 مورد در 1000 بیمار-سال، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 11-34)، همانطور که در شکل 2B نشان داده شده است. در مقایسه با بیماران بدون سابقه PTSD، بیماران با سابقه PTSD خطر از دست دادن پیوند مشابهی در رگرسیون خطرات رقابتی در گروه همسان داشتند (SHR 1.09، 95 درصد فاصله اطمینان (CI 0.53-2.26؛ جدول 2)، در زیر گروه های مختلف (شکل 3C) و در کل گروه پس از تعدیل برای عوامل مخدوش کننده (SHR 1.02، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 0.56-1.85؛ جداول S3-S4)، یا پس از تنظیم برای عوامل مخدوش کننده نامتعادل (جدول S5).

3.5 | دارو عدم پایبندی

از 560 بیمار در گروه همسان، 348 بیمار نسخه تاکرولیموس را دریافت کردند. میانگین PDC برای تاکرولیموس در سال اول پس از پیوند 3 ± 98 درصد بود. تفاوتی در PDC بین بیماران با و بدون سابقه PTSD وجود نداشت (PDC:

4 ± 98 درصد در مقابل 3 ± 99 درصد،P = 0.733). علاوه بر این، تداوم 30 روزه درمان دارویی نیز در بیماران با و بدون سابقه PTSD مشابه بود (98 درصد در مقابل 99 درصد،P = .409).

از 560 بیمار در گروه همسان گرایش، 119 نفر نسخه اسید مایکوفنولیک دریافت کردند. میانگین PDC اسید مایکوفنولیک در سال اول پس از پیوند 5 ± 98 درصد بود. هیچ تفاوتی در PDC در بیماران با و بدون سابقه PTSD وجود نداشت (PDC: 4 ± 99 درصد در مقابل 7 ± 98 درصد)،P = 0.369). علاوه بر این، تداوم 30 روزه درمان دارویی نیز در بیماران با و بدون سابقه PTSD مشابه بود (96 درصد در مقابل 98 درصد،P = .630).

4 | بحث

در این گروه بزرگ ملی حادثهپیوند کلیهکهنه سربازان ایالات متحده، ما دریافتیم که دریافت کنندگان با سابقه PTSD در مقایسه با دریافت کنندگان بدون سابقه PTSD خطر بقا و از دست دادن پیوند مشابهی دارند. علاوه بر این، ما نشان دادیم که این گیرندگان با سابقه PTSD در مقایسه با همتایان خود بدون این تشخیص، پایبندی مشابهی به داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی پس از پیوند دارند.

طبق اطلاعات ما، مطالعه ما اولین مطالعه ای است که ارتباط بین PTSD قبل از پیوند و پیامدهای پس از پیوند کلیه را ارزیابی می کند. مطالعات کمی وجود داشته است که رابطه بین PTSD و پیامدهای پیوند را ارزیابی کرده باشد، اکثر آنها PTSD پس از پیوند را ارزیابی کردند و دریافت کنندگان پیوند عضو جامد غیرکلیوی را مورد بررسی قرار دادند، که ممکن است توضیح دهد که چرا یافته های آنها با ما متفاوت بود.^{23,24,38‐41}تقریباً همه این مطالعات، مطالعات مشاهده‌ای بودند و تعداد محدودی از افراد را مورد بررسی قرار دادند. این مطالعات به طور مداوم با پیامدهای ضعیفی مانند مرگ و میر بدتر و سلامت جسمی و روانی مرتبط بوده است.^23,38‐40مطالعات اخیر انجام شده در جانبازان ایالات متحده، نتایج بدتری پس از پیوند را در بیماران پیوند عضو جامد که دارای اختلالات جدی سلامت روان قبل از پیوند بودند و در گیرندگان پیوند کلیه مبتلا به روان پریشی یا شیدایی قبل از پیوند نشان نداد.^7,25این نتایج با یافته‌های کنونی ما در بیماران PTSD مطابقت دارد، که همچنین نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به PTSD قبل از پیوند درجات مشابهی از تبعیت دارویی در مقایسه با بیماران بدون PTSD قبل از پیوند داشتند. مطالعات قبلی نشان داده‌اند که عدم انطباق دارو یک عامل خطر اصلی برای رد پیوند و نتایج ضعیف پس از پیوند است.^38,42مطالعات متعدد در گذشته نیز نشان داده است که PTSD با پایبندی ضعیف به دارو مرتبط است.^18,24,43,44یک توضیح بالقوه برای تبعیت از داروی مشاهده شده در مطالعه ما این است که جانبازانی که تحت پیوند قرار گرفته‌اند، ممکن است در نتیجه فرآیند ارزیابی پیوند، علائم PTSD شدیدتر یا مدیریت‌شده‌تری نسبت به مواردی که برای پیوند در نظر گرفته نشده‌اند، داشته باشند.

چندین نقطه قوت مطالعه ما وجود دارد. ما از یک روش معتبر برای انتخاب بیماران مبتلا به PTSD از مجموعه داده های اداری استفاده کردیم.^28,45علاوه بر این، ما قدرت کافی برای بررسی نتایج مختلف مانند مرگ و از دست دادن پیوند پس از پیوند داشتیم. ما همچنین توانستیم چندین عامل مخدوش کننده مهم مانند جمعیت شناسی، داروها، بیماری های همراه و نتایج آزمایشگاهی را در نظر بگیریم. در نهایت، مطالعه ما اولین مطالعه ای است که تبعیت از دارو را به عنوان یک پیامد مرتبط با PTSD بررسی کرده است.

مطالعه ما محدودیت های خاصی دارد. بیش از 90 درصد از جمعیت بیماران ما مرد و همه بیماران ما جانبازان ایالات متحده بودند. بنابراین، این مطالعه ممکن است اعتبار خارجی محدودی داشته باشد که برای زنان یا جمعیت بیماران خارج از ایالات متحده اعمال شود. ما از پایگاه داده اداری و کدهای ICD برای ارزیابی تشخیص‌ها و پیامدها به‌جای ارزیابی مستقیم بالینی استفاده کرده‌ایم که ممکن است منجر به تشخیص بیش از حد یا کمتر از PTSD شود. استفاده ما از یک تعریف مبتنی بر یک الگوریتم معتبر^28,45تلاشی برای از بین بردن این سوگیری بالقوه است. از آنجایی که این یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر در بیمارانی است که قبلاً برای پیوند کلیه انتخاب شده‌اند، یافته‌های ما ممکن است برای بیماران مبتلا به PTSD کنترل‌نشده شدید که از نامزدی پیوند حذف شده‌اند اعمال نشود. علاوه بر این، بیماران ممکن است علائم PTSD خود را از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی پنهان کنند زیرا این نگرانی ممکن است آنها را از پیوند محروم کند. علی‌رغم اعتبار این نگرانی کلی مربوط به داده‌های اداری، اولویت‌های VA شناسایی و مدیریت PTSD را در VA نسبت به سایر سیستم‌های بهداشتی محتمل‌تر می‌سازد. یکی دیگر از معایب استفاده از مجموعه داده های اداری برای مطالعه ما این است که ما هیچ جزئیاتی در مورد علائم، در مورد مراقبت بالینی این بیماران و اینکه آیا مراقبت یا راهنمایی خاصی توسط این بیماران دریافت شده است که ممکن است نتایج ما را به یک جهت منحرف کند، نداشتیم. یا دیگری مطالعه ما نمی تواند به این موضوع بپردازد که آیا نتایج به شدت علائم و/یا مدیریت PTSD قبل و بعد از پیوند بستگی دارد، زیرا این اطلاعات از داده های اداری ما استنتاج نشده است. به طور مشابه، از آنجا که معیارهای انتخاب جانبازان فردی برای پیوند ناشناخته است، میزان تأثیر PTSD در فرآیند انتخاب نیز ناشناخته است. علاوه بر این، به عنوان یک مطالعه مشاهده‌ای، حذف سوگیری از عوامل مخدوش‌کننده غیرممکن است.

در نهایت، جمعیت ما شامل بیماران پیوندی بود که به وضوح برای لیست انتظار پیوند انتخاب شده بودند. بسیار محتمل است که بیماران مبتلا به PTSD که در معرض خطر بالا تلقی می شدند از لیست انتظار حذف شوند، و از این رو مطالعه ما نمی تواند به این سوال پاسخ دهد که آیا سابقه PTSD باید یک منع نسبی برای لیست کردن بیماران در لیست باشد.پیوند کلیه.

5 | نتیجه

در نتیجه، این گروه ملی بزرگ از دریافت‌کنندگان پیوند ایالات متحده با سابقه PTSD، تبعیت از دارو و خطر بقا و از دست دادن پیوند را در مقایسه با دریافت‌کنندگان بدون PTSD نشان می‌دهد. این نشان می دهد که پس از ارزیابی و مدیریت، بیماران منتخب مبتلا به PTSD می توانند با خیال راحت تحت پیوند قرار گیرند و از این رو PTSD نباید یک منع مطلق برایپیوند کلیه. مطالعات بیشتری مورد نیاز است تا مشخص شود چگونه می‌توانیم با خیال راحت تعداد بیشتری از بیماران دیالیزی با سابقه PTSD را انتخاب کنیم.

تصدیق یعنی

CPK، KKZ، ES، و MZM کارمندان وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده هستند. نظرات بیان شده در این مقاله نظرات نویسندگان است و لزوماً بیانگر نظر وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده نیست. نتایج این مقاله قبلاً به طور کامل یا جزئی منتشر نشده است. این مطالعه توسط کمک مالی 5U01DK102163 از مؤسسه ملی بهداشت (NIH) به KKZ و CPK و توسط منابع وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده پشتیبانی می شود. داده های گزارش شده در اینجا تا حدی توسط سیستم داده های کلیوی ایالات متحده (USRDS) ارائه شده است. پشتیبانی از داده های VA/CMS توسط وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده، اداره بهداشت کهنه سربازان، دفتر تحقیق و توسعه، تحقیق و توسعه خدمات بهداشتی، مرکز منابع اطلاعاتی VA (شماره پروژه SDR 02-237 و 98-004) ارائه می شود.

افشای

نویسندگان این دست‌نوشته هیچ گونه تضاد منافعی برای افشای آن‌طور که توسط سازمان توضیح داده شده است، ندارندمجله آمریکایی پیوند.

بیانیه در دسترس بودن داده ها

داده هایی که از یافته های این مطالعه پشتیبانی می کند از وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده در دسترس است. محدودیت‌هایی برای در دسترس بودن این داده‌ها اعمال می‌شود که تحت مجوز برای این مطالعه استفاده شده‌اند. اطلاعات از نویسندگان با اجازه وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده در دسترس است.

مرجع

1. Suthanthiran M، Strom TB. پیوند کلیه.N Engl J Med.1994;331(6):365‐376.

2. شبکه تامین و پیوند اعضا. https://optn. transplant.hrsa.gov/. مشاهده شده در 24 آگوست 2018.

3. Cukor D، Cohen SD، Peterson RA، Kimmel PL. جنبه های روانی اجتماعی بیماری مزمن: ESRD به عنوان یک بیماری پارادایمیکJ صبح Soc نفرول. 2007;18(12):3042‐3055.

4. هدایتی پروین، شاهقلیان ننه، قدمی ع. رفتارهای عدم پایبندی و برخی عوامل مرتبط در گیرندگان پیوند کلیه.ایران J پرستاران مامایی Res. 2017;22(2):97‐101.

5. Pham PT، Pham PA، Pham Pham، Parikh S، Danovitch G. ارزیابی کاندیداهای پیوند کلیه بزرگسالان.سمین شماره گیری کنید. 2010;23(6):595‐605.

6. Ramos EL، Kasiske BL، Alexander SR، و همکاران. ارزیابی کاندیداهای پیوند کلیه رویه فعلی مراکز پیوند ایالات متحدهپیوند. 1994;57(4):490‐497.

7. Molnar MZ، Eason JD، Gaipov A، و همکاران. تاریخچه روان پریشی و شیدایی، و نتایج پس از پیوند کلیه - یک مطالعه گذشته نگر.Transpl Int. 2018;31(5):554‐565.

8. Bunnapradist S، Danovitch GM. ارزیابی کاندیداهای پیوند کلیه بزرگسالان.جی کیدنی دیس هستم. 2007;50(5):890‐898.

9. انجمن روانپزشکی آمریکا.راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-5®). واشنگتن دی سی: انتشارات روانپزشکی آمریکا. 2013.

10. Goldstein RB، Smith SM، Chou SP، و همکاران. اپیدمیولوژی اختلال استرس پس از سانحه DSM-5 در ایالات متحده: نتایج حاصل از بررسی ملی اپیدمیولوژیک در مورد الکل و شرایط مرتبط - III.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137‐1148.

11. Kilpatrick DG، Resnick HS، Milanak ME، Miller MW، Keyes KM، Friedman MJ. برآوردهای ملی قرار گرفتن در معرض حوادث تروماتیک و شیوع PTSD با استفاده از معیارهای DSM-IV و DSM-5.J استرس تروما. 2013;26(5):537‐547.

12. وانگ زی، کافرون بی، یانگ ام آر آی. اختلال استرس پس از سانحه: یک اختلال ایمنی شناختی؟جلو روانپزشکی. 2017;8:222.

13. Cavalcanti-Ribeiro P، Andrade-Nascimento M، Morais-de-Jesus M، و همکاران. اختلال استرس پس از سانحه به عنوان یک بیماری همراه: تأثیر بر پیامدهای بیماریکارشناس کشیش عصبی. 2012;12(8):1023‐1037.

14. Sareen J. اختلال استرس پس از سانحه در بزرگسالان: تاثیر، همبودی، عوامل خطر، و درمان.می توان J روانپزشکی. 2014;59(9):460‐467.

15. Pacella ML، Hruska B، Delahanty DL. پیامدهای سلامت جسمانی علائم PTSD و PTSD: یک بررسی متا تحلیلیJ اضطراببی نظمی. 2013;27(1):33‐46.

16. Levine AB، Levine LM، Levine TB. اختلال استرس پس از سانحه و بیماری قلبی متابولیک.قلب و عروق. 2014;127(1):1‐19.

17. Wolf EJ، Schnurr PP. بیماری قلبی عروقی مرتبط با PTSD و تسریع پیری سلولی.روانپزشک ان. 2016;46:527‐532.

18. کرونیش آی ام، ادمونسون دی، لی وای، کوهن بی. اختلال استرس پس از سانحه و تبعیت از دارو: نتایج حاصل از مطالعه ذهن قلب شماJ روانپزشک Res. 2012;46(12):1595‐1599.

19. Spinhoven P، Penninx BW، van Hemert AM، de Rooij M، Elzinga BM. همبودی PTSD در اختلالات اضطرابی و افسردگی: شیوع و عوامل خطر مشترککودک آزاری Negl. 2014;38(8):1320‐1330.

20. Subica AM، Claypoole KH، Wylie AM. میانجیگری PTSD از روابط بین تروما، افسردگی، سوء مصرف مواد، سلامت روان و سلامت جسمانی در افراد مبتلا به بیماری روانی شدید: ارزیابی یک مدل جامع.Schizophr Res. 2012;136(1–3):104‐109.

21. Levenson JL، Olbrisch ME. ارزیابی روانی اجتماعی کاندیداهای پیوند عضو. بررسی مقایسه ای فرآیند، معیارها و پیامدهای پیوند قلب، کبد و کلیهروان تنی. 1993;34(4):314‐323.

22. اولبریش ام، بندیکت اس ام، اشه کی، لونسون جی ال. ارزیابی روانشناختی و مراقبت از بیماران پیوند عضو.J Consult Clin Psychol. 2002;70(3):771‐783.

23. Davydow DS، Lease ED، Reyes JD. اختلال استرس پس از سانحه در گیرندگان پیوند عضو: یک بررسی سیستماتیکژنرال بیمارستان روانپزشکی. 2015;37(5):387‐398.

24. Favaro A, Gerosa G, Caforio AL, et al. اختلال استرس پس از سانحه و افسردگی در گیرندگان پیوند قلب: رابطه با نتیجه و تبعیت از درمان پزشکیژنرال بیمارستان روانپزشکی. 2011;33(1):1‐7.

25. Evans LD، Stock EM، Zeber JE، و همکاران. پیامدهای پس از پیوند در جانبازان مبتلا به بیماری روانی جدی است.پیوند. 2015;99(8):e57‐e65.

26. سومیدا ک، مولنار ام.زی، پوتوکوچی پی کی، و همکاران. ارتباط بین ایجاد دسترسی عروقی و کاهش سرعت تخمینی کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه در مراحل پایانی که به مرحله نهایی بیماری کلیوی منتقل می شوند.پیوند نفرول دیال. 2017;32(8):1330‐1337.

27. Molnar MZ، Gosmanova EO، Sumida K، و همکاران. پایبندی به داروی بیماری های قلبی عروقی پیش دیالیز و مرگ و میر پس از انتقال به دیالیز.صبح J کلیه دیس. 2016;68(4):609‐618.

28. Gravely AA، Cutting A، Nugent S، Grill J، Carlson K، Spoont M. اعتبار تشخیص‌های PTSD در داده‌های اداری VA: مقایسه تشخیص‌های PTSD اداری VA با نمرات چک لیست PTSD گزارش‌شده توسط خود.J توانبخشی Res توسعه دهنده. 2011;48(1):21‐

29. هریس AH، Reeder RN، Ellerbe L، Bowe T. آیا کدهای مکان اداری VHA شاخص های معتبری برای درمان اختلال مصرف مواد تخصصی هستند؟J توانبخشی Res توسعه دهنده. 2010;47(8):699‐708.

30. Klabunde CN، Harlan LC، Warren JL. منابع داده برای اندازه‌گیری همبودی: مقایسه سوابق بیمارستانی و ادعاهای پزشکی برای بیماران سرطانیپزشکی مراقبت. 2006;44(10):921‐928.

31. Kovesdy CP، Norris KC، Boulware LE، و همکاران. ارتباط این نژاد با مرگ و میر و حوادث قلبی عروقی در گروه بزرگی از کهنه سربازان ایالات متحده.جریان. 2015;132(16):1538‐1548.

32. Kovesdy CP، Alrifai A، Gosmanova EO، و همکاران. سن و پیامدهای مرتبط با BP در بیماران مبتلا به CKD اتفاقی.Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(5):821‐831.

33. Gu L‐HC، Aniket K، Annie A. SAS^®برنامه کلان برای محاسبه میزان پایبندی به دارو برای استفاده منفرد و چندگانه. 2011; https://www.lexjansen.com/wuss/2011/hoc/Papers_ Chu_L_74886.pdf. دریافت شده در 12 سپتامبر 2018.

34. Choudhry NK، Shrank WH، Levin RL، و همکاران. اندازه گیری پایبندی همزمان به چندین داروی مرتبط.ام جی مناگ کر. 2009;15(7):457‐464.

35. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. انطباق و تداوم دارو: اصطلاحات و تعاریفارزش سلامتی. 2008;11(1):44‐47.

36. بار A، Roche N، Miglio C، و همکاران. ارزیابی روش‌های انطباق دقیق و امتیاز گرایش که در مطالعه اثربخشی مقایسه‌ای کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در آسم به کار می‌رود.Pragmat Obes Res. 2017;8:15‐30.

37. Fine J، Gray R. مدل خطرات متناسب برای توزیع فرعی یک ریسک رقیب.J صبح آمار دانشیار. 1999;94:496‐509.

38. Dew MA، Kormos RL، Roth LH، Murali S، DiMartini A، Griffith BP. انطباق پزشکی اولیه پس از پیوند و سلامت روان، عوارض جسمی و مرگ و میر را یک تا سه سال پس از پیوند قلب پیش بینی می کند.J قلب ریه پیوند. 1999;18(6):549‐562.

39. Kollner V، Einsle F، Shade I، Maulhardt T، Gulielmos V، Joraschky

ص. تأثیر اضطراب، افسردگی و اختلال استرس پس از سانحه بر کیفیت زندگی پس از پیوند اندام قفسه سینه.Z Psychosom Med Psychother. 2003;49(3):262‐274.

40. Guimaro MS، Lacerda SS، Aguilar MR، Karam CH، Kernkraut AM، Ferraz-Neto BH. اختلالات استرس پس از سانحه، اختلالات خلقی و کیفیت زندگی در گیرندگان پیوند مبتلا به نارسایی حاد کبدی.

پروسه پیوند. 2011;43(1):187‐188.

41. Jin SG، Yan LN، Xiang B، و همکاران. اختلال استرس پس از سانحه پس از پیوند کبد.کبد و صفراوی پانکرات Dis Int. 2012;11(1):28‐33.

42. Dobbels F, Vanhaecke J, Dupont L, et al. پیش بینی کننده های پیش از پیوند پایبندی پس از پیوند و پیامد بالینی: یک پایه شواهد برای غربالگری روانی اجتماعی قبل از پیوندپیوند. 2009;87(10):1497‐1504.

43. Shemesh E, Rudnick A, Kaluski E, et al. مطالعه آینده نگر علائم استرس پس از ضربه و عدم پایبندی در بازماندگان انفارکتوس میوکارد (MI).ژنرال بیمارستان روانپزشکی. 2001;23(4):215‐222.

44. Shemesh E, Yehuda R, Milo O, et al. استرس پس از سانحه، عدم پایبندی و پیامد نامطلوب در بازماندگان انفارکتوس میوکارد.Psychosom Med. 2004;66(4):521‐526.

45. Frayne SM, Miller DR, Sharkansky EJ, et al. استفاده از داده های اداری برای شناسایی بیماری روانی: بهترین رویکرد کدام است؟Am J Med Qual. 2010;25(1):42‐50.