نحوه ضد انعقاد در درمان جایگزینی مداوم کلیه

درمان جایگزینی مداوم کلیه (CRRT) به طور گسترده ای در درمان بیماری های بحرانی بالینی استفاده می شود. انعقاد خون در گردش خون خارج از بدن مشکل مهمی است که CRRT با آن مواجه است. داروهای ضد انعقاد می توانند به خوبی از انعقاد خون در گردش خون خارج از بدن جلوگیری کنند، اما ضد انعقاد بیش از حد می تواند منجر به خونریزی شود. بنابراین، اقدامات ضد انعقادی ایده آل باید به راحتی اجرا و نظارت شود و عوارض جانبی کمتر و مقرون به صرفه تر باشد.

برای بیماری کلیوی برای درمان فلیپایا کلیک کنید

گروه متخصص شاخه نفرولوژی انجمن پزشکی چین به تازگی اولین ویرایش "راهنمای مدیریت ضد انعقاد در درمان جایگزینی مداوم کلیه" را منتشر کرده است که استانداردهای صنعت ضد انعقاد CRRT را رعایت می کند.

ارزیابی و نظارت بر ضد انعقاد CRRT

گروه دستورالعمل مدیریت ضد انعقاد CRRT نظر داد: قبل از CRRT توصیه می شود که بیماران مزایا و خطرات احتمالی ضد انعقاد را به طور جامع ارزیابی کنند و سپس نوع و روش مصرف ضد انعقاد را تعیین کنند و به صورت دینامیکی ضد انعقاد را با توجه به شرایط بیمار تنظیم کنند. . رژیم ضد انعقاد را تنظیم کنید. برای بیمارانی که خونریزی فعال و اختلالات انعقادی ندارند و درمان ضد انعقادی سیستمیک دریافت نمی کنند، استفاده از داروهای ضد انعقاد در طول CRRT توصیه می شود.

هنگام انجام CRRT، تا زمانی که بیمار منع مصرف سیترات نداشته باشد، به جای هپارین، ضد انعقاد سیترات منطقه ای توصیه می شود. اگر بیمار منع مصرف سیترات دارد و خطر خونریزی ندارد، توصیه می شود به جای سایر داروهای ضد انعقاد، از هپارین شکسته نشده یا هپارین با وزن مولکولی کم استفاده شود. این توصیه با دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهبود پیامدهای کلیه در سال 2012 (KDIGO) برای توصیه‌های ضد انعقاد در مورد CRRT برای آسیب حاد کلیه مطابقت دارد. برای بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی مرتبط با هپارین (HIT)، توصیه می شود استفاده از تمام داروهای هپارین را متوقف کنند، و توصیه می شود از مهارکننده های ترومبوز (مانند آرگاتروبان یا لپیرودین) یا مهارکننده های فاکتور Xa (مانند داناپارین یا فونداپارینکس) استفاده کنند. نسبت به سایر داروهای ضد انعقاد یا ضد انعقادهای بدون هپارین.

بیماران مبتلا به سیروز کبدی یا نارسایی کبدی ممکن است استفاده از ضد انعقاد سیترات منطقه ای را تحت نظارت دقیق در نظر بگیرند و روش درمانی توصیه شده همودیالیز وریدی مداوم (CVVHD) یا همودیافیلتراسیون وریدی مداوم (CVVHDF) است.

CRRT ضد انعقاد سیترات موضعی

در ضد انعقاد موضعی سیترات، دو غلظت یون کلسیم باید کنترل شود: غلظت یون کلسیم در گردش خون خارج از بدن را می توان در 0 نگه داشت. غلظت یون کلسیم در بدن در محدوده فیزیولوژیکی طبیعی 1.{4}.3 mmol/L حفظ می‌شود.

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 میلی مول در لیتر)، ضد انعقاد سیترات منطقه ای توصیه نمی شود. توصیه می شود برای تشخیص غلظت یون کلسیم از دستگاه آنالایزر سریع گاز خون کنار تخت استفاده شود، اما باید به تداخل آنالایزرهای مختلف گاز خون روی مقدار اندازه گیری شده، به ویژه تفاوت زیاد در مقدار اندازه گیری شده یون کلسیم بعد از فیلتر توجه شود. و با توجه به اثر ضد انعقادی بالینی باید اهداف مختلفی را تعیین کرد. مقدار هدف

سطح یون کلسیم را در بدن پس از فیلتر برای 2 ساعت اول کنترل کنید و سپس هر 6 تا 8 ساعت پس از تثبیت، نظارت دینامیکی را انجام دهید. برای بیمارانی که در معرض خطر تجمع سیترات هستند، فاصله مانیتورینگ را می توان کوتاه کرد. خون در خط گردش خارج از بدن قبل از فیلتر می تواند برای تعیین مقدار pH و غلظت الکترولیت جمع آوری شود. با این حال، هنگامی که درگاه های خروجی و ورودی کاتتر دو لومن به طور معکوس به خط گردش خون خارج از بدن متصل می شوند، توصیه می شود که مستقیماً خون محیطی جمع آوری شود.

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >محلول نگهدارنده خون 10 میلی مول در لیتر ACD-A توصیه نمی شود.

توصیه می شود از حالت های درمانی CVVHDF و CVVHD استفاده کنید. در صورت استفاده از CVVH، کسر فیلتراسیون باید از 25 درصد تا 3{6}} درصد کنترل شود. هنگامی که از مایع جایگزین حاوی کلسیم 1.5 میلی مول در لیتر استفاده می شود، مکمل یون کلسیم همچنان در مدار گردش خون محیطی یا خارج از بدن مورد نیاز است و نرخ اولیه مکمل یون کلسیم 1.0 میلی مول در ساعت در لیتر توصیه می شود.

سیستمیک ضد انعقاد CRRT

هنگامی که هپارین شکسته نشده به عنوان یک ضد انعقاد استفاده می شود، دوز اولیه توصیه شده 2000-3000 IU (30-40 IU/kg) و دوز نگهدارنده 5-10 IU/kg/h است. توصیه می شود زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده (APTT) را با هدف حفظ APTT تا 1.{4}}.5 برابر مقدار پایه یا رسیدن به 45-60 ثانیه بررسی کنید.

هنگام استفاده از هپارینوئیدهایی مانند داناپارین و نادروپارین به عنوان ضد انعقاد، دوز اولیه توصیه شده {{0}} IU/kg و دوز نگهدارنده 5 IU/kg/h است. هنگامی که انوکساپارین و سایر هپارین های با وزن مولکولی پایین به عنوان ضد انعقاد استفاده می شوند، دوز اولیه توصیه شده 30-40 IU/kg و دوز نگهدارنده 3-5 IU/kg/h است. توصیه می شود فعالیت فاکتور ضد انعقاد Xa را با مقدار هدف 0.35 IU/ml 0.{7}} بررسی کنید.

هنگامی که آرگاتروبان به عنوان یک ضد انعقاد استفاده می شود، دوز اولیه توصیه شده {{0}} است. کیلوگرم در ساعت برای بیماران مبتلا به نارسایی کبد، دوز به 0.05 میلی گرم بر کیلوگرم در ساعت کاهش می یابد. توصیه می‌شود که APTT تا 1.{8}}.5 برابر مقدار اولیه افزایش یابد یا به دهه 60 برسد.

هنگامی که از nafamostat mesylate به عنوان یک ضد انعقاد استفاده می شود، می توان آن را برای بیماران با خطر خونریزی بالا استفاده کرد. دوز اولیه توصیه شده {{0}} است. توصیه می شود APTT را حفظ کنید و آن را به 1.2 تا 1.5 برابر مقدار اولیه یا به 45 تا 60 برسانید.

CRRT بدون ضد انعقاد

برای بیماران مبتلا به اختلال انعقادی شدید، خونریزی فعال شدید و موارد منع مصرف داروهای ضد انعقاد، CRRT بدون داروهای ضد انعقاد توصیه می شود، اما مدارهای گردش خون خارج از بدن و انعقاد فیلتر باید مراقب باشند.

برای جلوگیری از هپارینیزاسیون سیستمیک بیمار توصیه می شود که خط لوله را از قبل شستشو داده و با سالین هپارینه شده فیلتر کنید و سپس با نرمال سالین بدون هپارین شستشو دهید. هنگامی که بیماران بزرگسال تحت CRRT بدون داروهای ضد انعقاد قرار می گیرند، توصیه می شود که جریان خون بیشتر از 200 میلی لیتر در دقیقه باشد، با این فرض که دسترسی عروقی بلامانع است.

توصیه می شود که روش جایگزینی قبل از رقیق سازی باشد و همچنین می توان از حالت ترکیبی قبل از رقیق سازی استفاده کرد. در طول دیالیز، برای جلوگیری از انعقاد فیلتر، شستشوی مدار با سالین توصیه نمی شود. مطالعات داخلی همچنین نشان داده است که فلاشینگ با آب نمک با فرکانس بالا ممکن است به بهبود عملکرد انعقادی بیماران کمک نکند و ممکن است خطر عفونت جریان خون را در گردش خون خارج از بدن افزایش دهد.

برای اطلاعات بیشتر:ali.ma@wecistanche.com