نحوه مدیریت قند خون، فشار خون، لیپیدهای خون، اسید اوریک و سایر شاخص‌ها در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی

آخرین نسخه "راهنماهای غربالگری زودهنگام، تشخیص و پیشگیری از بیماری مزمن کلیه (نسخه 2022)" [1] (از این پس به عنوان "راهنماهای چینی" نامیده می شود) به بیماری مزمن کلیه (CKD) با ساختار یا عملکرد غیر طبیعی کلیه اشاره می کند. > 3 ماه یعنی بر اساس علائم آسیب کلیه و/یا کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR)، اگر مدت زمان بیش از 3 ماه باشد، می توان CKD را تشخیص داد. بر اساس سطح تخمینی GFR (eGFR)، CKD را می توان به مراحل 1-5 تقسیم کرد.

برای درمان بیماری کلیوی کلیک کنید

طبقه بندی خطر CKD بر اساس مرحله بندی eGFR و طبقه بندی آلبومین ادرار انجام شد و به درجه 1 (خطر کم)، درجه 2 (خطر متوسط)، درجه 3 (خطر بالا) و درجه 4 (خطر بسیار بالا) تقسیم شد. در این مقاله، همراه با دستورالعمل های چینی، پیشرفت های جدید در درمان دارویی CKD در داخل و خارج از کشور در سال های اخیر برای مرجع بالینی بررسی می شود.

مدیریت فشار خون در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی

در حال حاضر سه نظریه در مورد رابطه بین فشار خون و CKD وجود دارد. یکی این که فشار خون بالا باعث می شود که اسکلروز شریانی کلیه مجرا را باریک کند که به نوبه خود منجر به آسیب ارگانیک به کلیه می شود [2]. دوم این که فشار خون بالا عامل بیماریزای CKD نیست. در عوض، CKD ممکن است علت فشار خون بالا باشد [3]. 80 تا 100 درصد از بیماران CKD در مراحل بعدی با فشار خون بالا ترکیب می‌شوند که این وضعیت را برای حمایت از این گفته تشدید می‌کند [4]. اعتقاد بر این است که احتباس آب و سدیم ناشی از ضایعات کلیوی علت پاتولوژیک تحریک یا تشدید فشار خون است [5]. سومین مورد این است که فشار خون بالا و بیماری مزمن کلیه علت دارند و بر یکدیگر تأثیر می گذارند [6]. این بیانیه علمی تر است و هنوز نیاز به اثبات بیشتری دارد.

دستورالعمل‌های چینی تاکید می‌کنند که بیماران CKD باید مقدار هدف کنترل فشار خون را بر اساس سطح نسبت آلبومین به کراتینین ادرار (UACR) تنظیم کنند: وقتی UACR کمتر یا مساوی 30 میلی‌گرم در گرم است، فشار خون را کمتر یا مساوی 140 نگه دارند. 90 میلی متر جیوه؛ هنگامی که UACR > 30 میلی گرم بر گرم، فشار خون را کمتر یا مساوی 130/80 میلی متر جیوه کنترل کنید. در انتخاب داروهای ضد فشار خون نیز باید وجود یا عدم وجود پروتئینوری در نظر گرفته شود. برای افزایش میزان انطباق فشار خون، استفاده از داروهای ترکیبی یا ترکیبی یک قرص توصیه می شود و بیماران مبتلا به فشار خون شدید می توانند 3 داروی ضد فشار خون یا بیشتر را برای درمان ترکیبی انتخاب کنند.

مدیریت قند خون در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی

در سال‌های اخیر، انواع داروهای کاهش‌دهنده قند خون جدید برای بازاریابی تأیید شده‌اند، از جمله مهارکننده‌های هم‌رساننده سدیم-گلوکز ۲ (SGLT2) و داروهای مرتبط با پپتید شبه گلوکاگون-1 (GLP-1). همچنین به دو دسته آگونیست گیرنده GLP-1 و مهارکننده دی پپتیدیل پپتیداز-4 (DPP-4) ​​تقسیم می‌شود. آنها گزینه های جدیدی را برای پیشگیری و درمان بیماری کلیه دیابتی (DKD) ارائه می دهند. چندین آزمایش حیوانی و مطالعات بالینی نشان داده‌اند که داروهای مرتبط با GLP علاوه بر کنترل مؤثر سطح قند خون، می‌توانند از فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون، مهار واکنش‌های التهابی و استرس اکسیداتیو و غیره جلوگیری کنند. اثر [7].

در سال 2020، دستورالعمل های انجمن دیابت آمریکا [8] آگونیست های گیرنده GLP-1 را برای درمان بیماران DKD توصیه می کند. در همان سال، دستورالعمل‌های عمل بالینی 2020 [9] که توسط سازمان جهانی پیامدهای بیماری کلیوی (KDIGO) صادر شد، همچنین توصیه کرد که برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و CKD که سطح قند خون آنها هنوز پس از درمان با متفورمین و SGLT2 نمی‌تواند به هدف برسد. مهارکننده ها، می توان از درمان اضافی استفاده کرد. درمان آگونیست گیرنده GLP-1.

دستورالعمل‌های چینی اشاره می‌کنند که تغییرات همودینامیک کلیوی و ناهنجاری‌های متابولیک ناشی از هیپرگلیسمی، پایه پاتولوژیک آسیب کلیوی است و توصیه می‌شود که مقدار هدف هموگلوبین گلیکوزیله زیر ۷.{1}} درصد باشد. مهارکننده‌های SGLT2 و آگونیست‌های گیرنده GLP{3}} برای بهبود پیش‌آگهی کلیوی توصیه می‌شوند. هنگام استفاده از متفورمین و مهارکننده‌های SGLT2 به نظارت بر سطوح eGFR توجه کنید و در صورت لزوم دوز را تنظیم کنید یا استفاده از آن را به موقع متوقف کنید.

مدیریت لیپیدهای خون در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی

مطالعات نشان داده اند که استاتین ها در کاهش خطر قلبی عروقی در بیماران مبتلا به CKD خفیف تا متوسط ​​موثر هستند. به عنوان مثال، یک متاآنالیز از 28 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نشان داد که استاتین‌ها با واسطه کاهش سطح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDLC) استاتین‌ها می‌توانند خطر بیماری قلبی عروقی آترواسکلروز (ASCVD) را در بیماران مبتلا به مراحل CKD کاهش دهند. 10]، اما اکثر مطالعات فعلی نشان داده اند که استاتین ها نمی توانند حوادث قلبی عروقی را در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) کاهش دهند.

علاوه بر این، برخی درمان‌های جدید امیدوارکننده برای کاهش چربی‌ها، مانند مهارکننده‌های پروپروتئین کانورتاز سوبتیلیسین 9، فنوکسی اسید، آماده‌سازی اسیدهای چرب امگا{2}} [11]، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین [12] و غیره. کاربرد در بیماران همچنین بسیار محدود است و اثربخشی و محافظت از قلب و عروق نیاز به تایید بیشتر دارد. در نتیجه، پیچیدگی و ناهمگونی بین دیس لیپیدمی مرتبط با CKD و بیماری قلبی عروقی (CVD) وجود دارد. تحقیقات بیشتری برای شناسایی و تایید درمان های کاهش دهنده چربی مورد نیاز است.

دستورالعمل‌های چینی اشاره می‌کنند که دیس لیپیدمی عامل مهمی است که باعث پیشرفت CKD می‌شود و همچنین یک عامل خطر اصلی است که واسطه بیماری‌های قلبی عروقی و عروق مغزی، تصلب شرایین کلیوی و آسیب اندام هدف در بیماران CKD است. توصیه می شود که اهداف درمانی بر اساس ارزیابی خطر بیماری به جای سطوح لیپید تعیین شود. سطح LDL-C بیمارانی که به عنوان ریسک بسیار بالا ارزیابی می شوند باید باشد<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

مدیریت هیپراوریسمی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی

محققان قبلی معتقد بودند که عوارض جانبی داروهای کاهش دهنده اورات با مزایای بالینی آنها مطابقت ندارد و درمان بیماران مبتلا به هیپراوریسمی بدون علامت توصیه نمی شود. با این حال، در سال های اخیر، شواهد بیشتر و بیشتری نشان داده اند که درمان کاهش اسید اوریک دارای مزایای بالینی برای CKD با هیپراوریسمی است و مداخله زودهنگام می تواند عملکرد کلیه را بهبود بخشد.

یک کارآزمایی 6-ماهه دوسوکور، تصادفی‌شده و کنترل‌شده با دارونما نشان داد که در مقایسه با دارونما، فبوکسوستات کاهش eGFR را در بیماران مبتلا به هیپراوریسمی بدون علامت در مراحل CKD به تأخیر انداخت [13]. درمان طولانی مدت با آلوپورینول ممکن است پیشرفت بیماری کلیوی را کاهش دهد و خطر آسیب قلبی عروقی را کاهش دهد [14].

یک کارآزمایی بالینی تصادفی تک مرکزی، گروه موازی نشان داد که بنزبرومارون همراه با فبوکسوستات می‌تواند اسید اوریک خون را کاهش دهد و عملکرد کلیوی طبیعی را در بیماران CKD با eGFR 20-60 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع حفظ کند[15]. علاوه بر بزرگسالان، فبوکسوستات در کودکان مبتلا به نارسایی کلیوی نیز اثرات محافظتی مجدد را نشان داده است.

دستورالعمل‌های چینی اشاره می‌کنند که هیپراوریسمی و اختلال عملکرد کلیه یکدیگر را تقویت کرده و پیشرفت CKD را تسریع می‌کنند. برای بیماران مبتلا به نفروپاتی اورات، هدف کنترل اسید اوریک خون است<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480 میکرومول در لیتر. اینکه آیا درمان کاهش اسید اوریک می تواند پیشرفت CKD را به تاخیر بیندازد، هنوز مشخص نیست.

مدیریت هیپرکالمی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5. 0 mmol/L با عوارض جانبی طولانی مدت و افزایش مرگ و میر ناشی از همه علل، عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر همراه بود [16].

دستورالعمل های چینی اشاره می کند که هنگامی که هیپرکالمی در بیماران CKD رخ می دهد، عود آن آسان است و مدیریت طولانی مدت پتاسیم سرم باید تقویت شود. اقدامات درمانی شامل رژیم غذایی کم پتاسیم، تنظیم دوز مهارکننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون، داروهای خوراکی کاهش دهنده پتاسیم و استفاده از دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم در صورت لزوم می باشد. برای هیپرکالمی حاد غیر قابل کنترل با دارو، درمان فوری دیالیز آغاز می شود. داروهای کاهنده پتاسیم خوراکی رایج شامل SPS، کلسیم پلی استایرن سولفونات (CPS) و SZC هستند. SZC را می توان برای درمان کاهش پتاسیم هیپرکالمی حاد استفاده کرد و همچنین می تواند برای مدیریت طولانی مدت هیپرکالمی مزمن استفاده شود.

برای اطلاعات بیشتر:ali.ma@wecistanche.com