نحوه انتخاب درمان مناسب برای نفروپاتی غشاییⅣ

درمان نفروپاتی غشایی ثانویه

MN ثانویه تقریباً 25٪ از MN را تشکیل می دهد و شامل بیماری های ناشی از عفونت، تومورهای بدخیم، بیماری های خود ایمنی و داروها می شود. تشخیص اشکال ثانویه بسیار مهم است زیرا درمان این اشکال به درمان بیماری زمینه ای متکی است و خطرات مرتبط با درمان سرکوب کننده ایمنی در بدخیمی یا بیماری ثانویه عفونی وجود دارد. آنتی‌بادی‌های PLA2R ممکن است MN اولیه را پیشنهاد کنند، اما آن را حذف نمی‌کنند، در حالی که THSD7A یا NELL1 ممکن است اشکال مرتبط با بدخیمی را تضمین کنند. توزیع زیر کلاس های IgG در رسوبات گلومرولی نیز ممکن است مفید باشد، زیرا IgG4 به شدت نشانه اولیه است در حالی که IgG1 و IgG2 در بیماری های مرتبط با تومور بدخیم یافت می شوند. استفاده ترکیبی از PLA2R و IgG4 توانایی تشخیص اولیه از ثانویه را تا حد زیادی افزایش می دهد.

برای بیماری کلیوی روی Cistanche کلیک کنید

شایع ترین تومورهای بدخیم MN ثانویه ریه ها، دستگاه گوارش و پروستات و به ندرت پوست، سینه و مثانه هستند. برداشتن یا درمان تومورها ممکن است باعث ناپدید شدن NS شود. در گذشته، چندین دارو در ایجاد MN نقش داشته اند، از جمله داروهای ضد روماتیسمی، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، پنی‌سیلامین و کاپتوپریل. اخیراً گزارش‌های موردی MN را توسط مهارکننده تیروزین کیناز جفیتینیب توصیف کرده‌اند، اما نه توسط همان کلاس دارو، ارلوتینیب. به طور معمول، توقف چنین درمانی منجر به بهبود قابل توجه پروتئینوری و NS، معمولاً پس از شش ماه یا یک سال می شود. اخیراً موارد متعددی در مورد مهارکننده های ایست بازرسی گزارش شده است. به خصوص برای تجویز RTX، پس از رفع NS می توان تجویز را از سر گرفت. در یک مورد نادر، استفاده از داروی سدار به دلیل وجود جیوه با ایجاد MN مرتبط بود. در این مورد، به ویژه در بیماران NELL{1} مثبت، با قطع درمان با چنین داروهایی، بهبود قابل توجهی حاصل شد. گزارش مورد دیگری بیماری را توصیف می کند که در پاسخ به سارگراموستیم فاکتور تحریک کننده کلنی گرانولوسیت-ماکروفاژ نوترکیب (GM-CSF) MN ایجاد شده است که پس از قطع دارو به طور کامل بهبود یافته است.

MN ثانویه همچنین ممکن است با بیماری های خودایمنی کبد، مانند کلانژیت اسکلروزان اولیه، سیروز صفراوی اولیه، یا هپاتیت خود ایمنی همراه باشد. این اشکال درمان بحث برانگیز هستند زیرا پیوند کبد منجر به بهبود قابل توجه پروتئینوری در برخی از بیماران می شود، در حالی که برخی دیگر به درمان اختصاصی MN نیاز دارند زیرا هیچ بهبودی وجود ندارد. در مورد RA، MN ثانویه ممکن است به دلیل اثرات نفروتوکسیک رایج ترین داروهای ضد روماتیسمی اصلاح کننده بیماری (DMARDs) باشد، یا در غیاب چنین درمان هایی، ممکن است به خود فعالیت بیماری مربوط باشد. در مورد اول، اگرچه با زمان بندی متغیر، MN ممکن است با داروهای مرتبط با قطع بهبود یابد. در مورد دوم، نادرتر، گزارش موردی نشان داد که استروئیدها، متوترکسات و آکرومیون در درمان ترکیبی بیماری‌های روماتیسمی مؤثر هستند. در موارد ثانویه به اسپوندیلیت انکیلوزان، استفاده از فاکتور نکروز تومور (TNF) - آنتاگونیست آلفا adalimumab (40 میلی گرم در 2 هفته) پروتئینوری را به طور قابل توجهی بهبود بخشید. متیمازول با موفقیت MN مرتبط با بیماری گریوز را درمان می‌کند، در حالی که دیگران بهبودی را پس از فرسایش تیروئید با ید رادیواکتیو گزارش کرده‌اند، اما پس از درمان دارویی بهبود نیافته است. با این حال، برای بیماران مبتلا به میاستنی گراویس و MN، گزینه های درمانی شامل استروئیدها، ACTH (که نشان داده شده است باعث بهبودی نسبی می شود)، RTX، و در نهایت تیمکتومی است. همانطور که توسط Pestana و همکاران بیان شد، اگر بیماری سلیاک علت زمینه ای باشد، آزمایش یک رژیم غذایی بدون گلوتن به همراه مراقبت های حمایتی ممکن است منجر به بهبودی پروتئینوری شود.

برخی از موارد MN ثانویه به داروهای سل، مانند مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و مایکوباکتریوم نادر شیمید، بدون سل کلیوی آشکار توصیف شده است. علاوه بر این، در این شرایط، درمان آنتی بیوتیکی خاص پاتوژن علیه این مایکوباکتری ها، یعنی کلاریترومایسین، ریفامپیسین و اتامبوتول، به طور قابل توجهی پروتئینوری و وضعیت کلیوی را بهبود بخشید. در MN مرتبط با هپاتیت، درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی تکثیر ویروس را افزایش می دهد. درمان‌های خاص برای عفونت، از جمله استفاده از انتکاویر، به‌علاوه تبادل پلاسما و استروئیدها، نشان داده شده است که بار ویروسی و NS را بهبود می‌بخشد. با این حال، یک علت نادر MN ثانویه ممکن است سیفلیس باشد. تشخیص MN سیفلیس مهم است زیرا درمان با استروئیدها ممکن است علائم را بدتر کند و منجر به پیشرفت مرحله بیماری زمینه ای شود، در حالی که استفاده از درمان های خاص برای عامل ایجاد کننده ترپونما پالیدوم ممکن است منجر به بهبود سریع NS و اجتناب از نیاز به درمان استروئیدی شود. تزریق عضلانی بنزاتین پنی سیلین یک بار در هفته به مدت سه هفته موثر است. علاوه بر این، MN ممکن است زمانی رخ دهد که بیماران پیوند مغز استخوان دچار بیماری مزمن پیوند در مقابل میزبان (GVHD) شوند. در این مورد از RTX استفاده شده است که هم ایمن و هم موثر است. اگر هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه روی هم گذاشته شود، درمان با مکمل ممکن است مفید باشد. علاوه بر این، MN ثانویه به بیماری Castleman با موفقیت با توسیلیزوماب از دیدگاه کلیوی و هماتولوژیک درمان شد. علت دیگر MN لوسمی لنفوسیتی مزمن است. چنین مواردی برای سال‌ها با RTX درمان شده‌اند و اخیراً ونتوکلاکس با موفقیت در بیماران مقاوم به درمان استفاده می‌شود.

نفریت لوپوس غشایی تقریباً 15٪ موارد نفریت لوپوس (LN) را تشکیل می دهد. این بیماری با خطر کم پیشرفت به ESKD همراه است، اما برعکس با افزایش خطر عوارض ترومبوآمبولیک همراه است و اغلب با پروتئینوری با دامنه نفروتیک و تظاهرات بالینی آن همراه است. مایکوفنولات موفتیل به عنوان درمان اولیه توصیه می شود، اما مطالعات دیگر اثربخشی تاکرولیموس را نشان داده اند. درمان های جایگزین شامل سیکلوسپورین و سیکلوفسفامید است، در حالی که گلوکوکورتیکوئیدها به تنهایی قادر به القای بهبودی نیستند. با این حال، زمانی که نفریت لوپوس با یک بیماری پرولیفراتیو پیچیده شود، درمان ممکن است به طور قابل توجهی تغییر کند. در نهایت، MN شایع ترین گلومرولونفریت در سارکوئیدوز است. اگرچه مکانیسم‌های ایجاد آسیب کلیوی در بیماران مبتلا به سارکوئیدوز مشخص نیست، شواهد خوبی وجود دارد که بر خلاف بیماران مبتلا به MN اولیه، این بیماران فقط به استروئیدها پاسخ می‌دهند.

13. عوامل اقتصادی و ترجیحات بیمار

موضوع مهم دیگر مربوط به هزینه چنین درمان هایی است. در واقع، ارزیابی تأثیر این درمان ها بر بودجه مراقبت های بهداشتی بسیار مهم است. علاوه بر این، ارزیابی هزینه‌ها نه تنها باید خود دارو، بلکه عوامل مختلفی از جمله درمان عوارض جانبی، نظارت بر سطح دارو در خون و آزمایش‌های آزمایشگاهی در پایان بستری را نیز در نظر بگیرد. در حال حاضر، مطالعات اندکی تحلیل‌های مقرون‌به‌صرفه درمان‌های نفروپاتی غشایی را انجام داده‌اند. در سال 2018، همیلتون و همکاران رژیم اصلاح شده پونتیچلی را با ریتوکسیماب مقایسه کردند. علیرغم هزینه بالاتر تک دوز دوم، این روش در کوتاه‌مدت تا میان‌مدت پنج سال پس از درمان ارزان‌ترین گزینه باقی ماند. طبق یک متاآنالیز در سال 2020 در چین، ارزان ترین درمان در چین سیکلوفسفامید است، در حالی که گران ترین درمان در بریتانیا و چین ریتوکسیماب است. علاوه بر این، MMF و تاکرولیموس با هزینه های بالا مشخص می شوند. در مقابل، در سال 2023، Xu و همکاران دریافتند که سیکلوفسفامید و ریتوکسیماب از منظر مقرون به صرفه قابل مقایسه هستند، در حالی که مهارکننده‌های کلسینئورین دارای نسبت اثربخشی هزینه منفی هستند. با این حال، استفاده از بیوسیملارها ممکن است به مقرون به صرفه تر شدن ریتوکسیماب کمک کند.

علاوه بر این، رژیم اصلاح شده پونتیچلی نیاز به تزریق جداگانه استروئید و سیکلوفسفامید بستری دارد، در حالی که RTX را می توان به صورت سرپایی تجویز کرد. با توجه به دانش ما، هیچ مطالعه ای وجود نداشته است که به طور سیستماتیک انتخاب بیمار را در میان فرصت های درمانی مختلف برای MN ارزیابی کرده باشد. به طور مشابه، سایر بیماران مایلند از استفاده از استروئیدها یا CNI برای درمان عوارض جانبی خود اجتناب کنند. در مقابل، به نظر می رسد که ریتوکسیماب به خوبی تحمل می شود، به ویژه هنگامی که در محیط سرپایی استفاده می شود.

14. نتیجه گیری

این مقاله به بررسی پیشرفت تحقیقات درمان MN در سال های اخیر می پردازد. اگرچه کشف اتوآنتی بادی‌های جدید ممکن است تشخیص MN را بدون نیاز به بیوپسی کلیه امکان‌پذیر کند و سرنخ‌های مهم پیش‌آگهی و درمانی ارائه دهد، تا 30 درصد از بیماران در حال حاضر علی‌رغم مراقبت‌های حمایتی و درمان سرکوب‌کننده ایمنی مناسب به درمان پاسخ نمی‌دهند. ، منجر به ESKD می شود. استفاده از داروهای جدیدی که در حال حاضر تحت بررسی هستند و سلول های پلاسما و سیستم مکمل را هدف قرار می دهند، می تواند به کاهش قابل توجه این میزان کمک کند. از سوی دیگر، مطالعات بیشتر در شرایط خاص مانند دوران کودکی، بارداری و پیوند کلیه برای بهبود تشخیص و انتخاب مناسب ترین درمان مورد نیاز است.

سیستانچ چگونه بیماری کلیه را درمان می کند؟

سیستانچیک داروی گیاهی سنتی چینی است که برای قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله استفاده می شودکلیهبیماری. از ساقه های خشک شده به دست می آیدسیستانچدسرتیکولا، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان است. اجزای اصلی فعال سیستانچ عبارتند ازفنیل اتانوئیدگلیکوزیدها, اکیناکوزید، واکتئوزید، که اثرات مفیدی بر سلامت کلیه دارند.

بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود که منجر به علائم و عوارض مختلفی می شود. سیستانچ ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.

در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی نیز کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ اثرات آنتی اکسیدانی دارد. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. این به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای اجباری التهاب جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.

علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی لوله های کلیوی با سلول ها، عملکرد کلیه را بهبود می بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به آسیب عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.

علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که che دارای اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی است که معمولاً تحت تأثیر بیماری کلیوی قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.

در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات دیورتیک، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.