ایبروتینیب با ایمنی ذاتی در بیماران لوسمی لنفوسیتی مزمن در طول عفونت کووید{0}} تداخل می کند

سندرم حاد تنفسی ویروس کرونا 2 (SARS-CoV-2) یک ویروس کرونای جدید است که دسامبر 2019 در حال انتشار در سراسر جهان است و باعث ایجاد یک بیماری همه‌گیر کروناویروس 2019 (COVID-19) می‌شود. 1 کووید{7}} با فعال شدن شدید پاسخ التهابی مشخص می شود که تصور می شود علت اصلی شدت بیماری و مرگ باشد. پاسخ ایمنی به عفونت کووید-19 از دو مرحله تشکیل می‌شود: در مرحله انکوباسیون، یک پاسخ ایمنی تطبیقی ​​می‌تواند تکثیر ویروس را کنترل کند و از پیشرفت بیماری جلوگیری کند.

تولید و عملکرد اینترفرون نوع I (IFN-I) مکانیسم اصلی پاسخ ضد ویروسی سلول های ایمنی ذاتی است و همچنین یکی از زمینه های تحقیقاتی اصلی ایمنی ذاتی است. در طول تکامل طولانی مدت با میزبان، ویروس مکانیسم کاملی برای مهار تولید IFN-I توسط میزبان، فرار هوشمندانه از پاکسازی ایمنی و ایجاد عفونت پایدار ایجاد کرده است. بررسی چگونگی حمله ویروس ها به سیستم ایمنی ذاتی سلول میزبان به روشن شدن مکانیسم مولکولی ایمنی ذاتی کمک می کند، و همچنین سرنخ هایی برای مطالعه اهداف داروهای ضد ویروسی ارائه می دهد. علاوه بر اینها، ما همچنین باید ایمنی خود را تقویت کنیم. علاوه بر یک رژیم غذایی سالم، ما همچنین دریافتیم که سیستانچ می تواند ایمنی را تقویت کند. پلی ساکاریدهای سیستانچ اساس مادی سیستانچ برای ایفای نقش تنظیم کننده سیستم ایمنی هستند. می تواند تکثیر لنفوسیت ها را تقویت کند، عملکرد ایمنی بدن را بهبود بخشد و سلول های ایمنی را فعال کند. تقویت ایمنی سلول های T، و در عین حال به طور قابل توجهی فاگوسیتوز و عملکرد ترشح ماکروفاژها را بهبود می بخشد، در نتیجه ماکروفاژها را فعال می کند و فعالیت ایمنی را تنظیم می کند.

کلیک کنید تا بدانید سیستانچ چیست

در مرحله بعدی، یک پاسخ التهابی کنترل نشده می تواند عوارض بالینی عمده را تعیین کند. این پاسخ که به عنوان طوفان سیتوکین شناخته می شود، با فعال شدن سلول های T، سلول های کشنده طبیعی (NK)، مونوسیت ها/ماکروفاژها، نوتروفیل ها و هر سلولی که به خود ویروس برخورد می کند یا محصولات ویروسی را تجزیه می کند، القا می شود.

در طول طوفان سیتوکین، TNF-، IFN-، IL-1b، IL-6، IL-12 و IL-17 اهمیت حیاتی دارند. 2 با توجه به پاسخ نابهنجار سلول های ایمنی به عفونت ویروسی، به نظر می رسد سندرم دیسترس تنفسی حاد حادترین و کشنده ترین رویداد این بیماری باشد. کووید{7}} چالش‌های متعددی را برای مدیریت بیماران مبتلا به بدخیمی‌های خونی ایجاد می‌کند، زیرا به نظر می‌رسد بیماران در برابر کووید آسیب‌پذیر هستند-19. 3 لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) شایع ترین لوسمی در کشورهای غربی است که عمدتا افراد مسن را مبتلا می کند. CLL با چندین عارضه بالینی مرتبط با تغییرات در سیستم ایمنی مشخص می شود. استعداد ابتلا به عفونت در بیماران CLL هم شامل نقص ایمنی مربوط به خود لوسمی و هم نتایج سرکوب تجمعی ایمنی ناشی از درمان است.

با توجه به این شواهد، بیماران CLL ممکن است یک گروه پرخطر برای عفونت SARSCoV-2 باشند و نتیجه بیمارانی که نیاز به بستری دارند ضعیف با میزان مرگ و میر بالا است. همانطور که توسط مطالعات مختلف فرض شده است، مهارکننده های BTK (BTKi)، به ویژه ایبروتینیب، ممکن است یک اثر محافظتی احتمالی در برابر آسیب ریه در بیماران مبتلا به COVID{3}} داشته باشند و حالت پرالتهابی را تعدیل کنند. 5،6 برخی از مطالعات گذشته‌نگر مختلف، به‌ویژه، یک مطالعه مشاهده‌ای انجام‌شده در اروپا، درمان با ایبروتینیب یا BTKi را به‌عنوان عاملی مرتبط با پیامدهای بهتر در طول COVID{7}، با بستری شدن کوتاه‌تر بیماران CLL در بیمارستان شناسایی کرد.

برعکس، مطالعه مشابهی که در ایالات متحده انجام شد این مشاهدات را تایید نکرد. مهم این است که درمان BTKi با شروع کووید-19 در اکثر موارد قطع شد. 4،7 در این خط، حتی اگر تجویز خارج از برچسب آکالابروتینیب در بیماران مبتلا به کووید شدید-19 کاهش پاسخ ایمنی التهابی میزبان و بهبود نتایج بالینی را نشان داد، کارآزمایی فاز دوم CALAVI برای آکالابروتینیب در بیماران بستری در بیمارستان با علائم تنفسی به نقطه پایانی اثربخشی اولیه افزایش نسبت بیمارانی که زنده و عاری از نارسایی تنفسی باقی مانده‌اند، برآورده نشد. 8 ایبروتینیب یک اثر تعدیل کننده ایمنی، هم بر ایمنی ذاتی و هم بر ایمنی تطبیقی ​​اعمال می کند، قطبش Th1 را حفظ می کند و در عین حال، قطبش ضد التهابی ماکروفاژها را حفظ می کند. 9،10.

در مطالعه حاضر، ما مدولاسیون درمان با ایبروتینیب را بر روی آزادسازی سیتوکین توسط سلول‌های T و مونوسیت‌ها در بیماران CLL در طی عفونت با SARSCoV بررسی کردیم.

نمونه‌های خونی از بیمارانی که با معیارهای تشخیصی استاندارد برای CLL مطابقت داشتند، از واحد هماتولوژی بیمارستان مودنا، ایتالیا، با پروتکلی که توسط هیئت بررسی نهادی محلی تأیید شده بود، تهیه شد و به اصول اعلامیه هلسینکی پایبند بود. سلول‌های تک هسته‌ای خون محیطی (PBMC) جداسازی شدند و تا زمان استفاده به‌صورت تازه یا انجماد استفاده شدند. این مطالعه بر روی نمونه‌های جدا شده از بیماران CLL که عفونت SARS-CoV{1}} را تجربه نکرده‌اند، انجام شد. PBMC جدا شده از بیماران CLL با ایبروتینیب یا وسیله نقلیه تحت درمان قرار گرفتند و سپس با SARS-CoV{3}} پپتید استخرهای پروتئین S، S1، S plus، N و M (Miltenyi Biotech) تحریک شدند و با استفاده از سنجش ترشح سیتوکین (CSA) آنالیز شدند. TNF- و IFN- (Miltenyi Biotech).

برای شناسایی جمعیت سلول های مونوسیتی و T، PBMC به ترتیب با آنتی بادی های CD14 و CD3 رنگ آمیزی شدند. برای تجزیه و تحلیل خارج از بدن، PBMC از بیماران CLL قبل و بعد از 3 ماه درمان با ایبروتینیب جمع آوری و در نیتروژن مایع ذخیره شد. PBMC با SARS-CoV{5}} Peptide Pools Protein تحریک شد و مونوسیت ها یا سلول های T با رنگ آمیزی با CD14 یا CD3 شناسایی شدند. ترشح TNF- و IFN- توسط CSA آنالیز شد. محیط های شرطی شده با سانتریفیوژ در 1600 دور در دقیقه به مدت 10 دقیقه جمع آوری و در -20 درجه قبل از سنجش نگهداری شدند. سطوح IL{14}} توسط کیت سنجش ایمونوسوربنت مرتبط با آنزیم انسانی با حساسیت بالا (Abcam) تعیین شد. همه داده ها به صورت میانگین ± خطای استاندارد میانگین ارائه شده است. برای تعیین معنی‌داری آماری از آزمون t یا آزمون رتبه‌بندی علامت‌دار جفت همسان ویلکاکسون استفاده شد (GraphPad v6، GraphPad Software Inc).

CLL معمولاً با اختلالات سیستم ایمنی مشخص می شود که شامل هر دو پاسخ ایمنی ذاتی و تطبیقی ​​است. در مرحله اول، ما تأثیر عفونت SARS-CoV{1}} را در شرایط آزمایشگاهی بر ایمنی تطبیقی ​​و ذاتی در CLL جمع‌آوری‌شده از بیماران بدون درمان بررسی کردیم. همانطور که در شکل 1 نشان داده شده است، به دنبال تحریک با پپتیدهای SARS-CoV{5}}، ما آزادسازی قوی و قابل توجهی از سیتوکین های پیش التهابی را هم توسط سلول های CD3 به علاوه T و مونوسیت های CD14 به علاوه اندازه گیری کردیم که با افزایش قابل توجه TNF- و مشخص می شود. ترشح IFN (*P<0.05; **P<0.01). 

سپس، ما بررسی کردیم که آیا درمان با ایبروتینیب می تواند پاسخ ایمنی را در طول عفونت تغییر دهد یا خیر. ایبروتینیب با اتصال برگشت ناپذیر کیناز خانواده Tec، ITK، انحراف به سمت فنوتیپ Th1 و تأثیر بر ایمنی Th2، سلول های T را هدف قرار می دهد. 9 ITK نقش مهمی در پاسخ ایمنی با واسطه سلول T دارد و کاهش بیان آن تکثیر ویروس آنفولانزا را مختل می کند. 11 همانطور که در شکل 1A و B نشان داده شده است و شکل تکمیلی آنلاین S1 ایبروتینیب تغییر قابل توجهی در ترشح TNF- چه در حضور یا عدم وجود تحریک با پپتیدهای SARS-CoV{10}} تعیین نکرد (P{11}} [ns] معنی دار نبود، علاوه بر این، ترشح IFN- توسط ایبروتینیب تغییری نکرد و پس از تحریک، افزایش جزئی را مشاهده کردیم (*P<0.05). Ibrutinib targets BTK in CLL-derived macrophages (nurse-like cells [NLC]) potentiating its immunosuppressive M2-skewed features. 10 BTK inhibition hampered the inflammatory response of NLC during A. fumigatus infection. 12 According to this evidence, we aimed to characterize the response of CLL monocytes to SARS-CoV-2 in the presence of ibrutinib. 

همانطور که در شکل 1C و D و شکل S1 تکمیلی آنلاین گزارش شده است، ایبروتینیب به شدت آزادسازی TNF- و IFN- توسط مونوسیت های CLL ناشی از SARS-CoV-2 را مختل کرد (*P<0.05). IL-6 is one of the key mediators of inflammation and cytokine storm in COVID-19 patients. Therefore, we measured the amount of secreted IL-6 in conditioned media collected after stimulation with sSARS-CoV-2 peptides either in the presence or absence of ibrutinib treatment. As shown in Figure 1E, SARSCoV-2 caused an increased release of IL-6 in the conditioned media (*P<0.05) that was significantly mitigated by BTK inhibition (*P<0.05).

علاوه بر این، ما برنامه‌ریزی کردیم تا نمونه‌های همسان ex vivo جدا شده از بیماران CLL را قبل از درمان و بعد از 3 ماه درمان با ایبروتینیب تجزیه و تحلیل کنیم و پاسخ سلول‌های CD3 plus و CD14 plus را به SARS-CoV مقایسه کنیم. داده‌های ما هیچ تغییر قابل‌توجهی در آزادسازی سیتوکین‌های پیش التهابی توسط CD3 در طول درمان با ایبروتینیب نشان ندادند (شکل 2A و B؛ شکل تکمیلی آنلاین S2؛ P{8}}ns). برعکس، ترشح TNF- و IFN- توسط مونوسیت های اندازه گیری شده در طول 3 ماه اول درمان در مقایسه با شرایط قبل از درمان به طور قابل توجهی کاهش یافت (شکل 2C و D؛ شکل تکمیلی آنلاین S2؛ *P<0.05).

ادامه درمان با ایبروتینیب در بیماران CLL مبتلا به کووید-19 به یک بحث بالینی و علمی مهم در مورد فرصت حفظ یا قطع درمان در حضور عفونت SARS-CoV-2 دامن می‌زند. در این سناریو، برخی نگرانی‌ها مربوط به شواهدی است که نشان می‌دهد فعالیت سرکوب‌کننده ایمنی ایبروتینیب با بروز عفونت‌های قارچی تهاجمی زودرس در بیماران تحت درمان مرتبط است.

به همین دلیل، انتخاب قطع مصرف ایبروتینیب ممکن است با افزایش بالقوه خطر عفونت های ثانویه و نقص ایمنی هومورال مرتبط باشد. 13 نتایج ما نشان می‌دهد که چگونه ایبروتینیب با محدود کردن طوفان سیتوکین که از آسیب ریه جلوگیری می‌کند، اثرات محافظتی بر COVID-19 در بیماران CLL دارد. از یک طرف، ایبروتینیب ممکن است بر عملکرد سلول های T تأثیر بگذارد، با انحراف سلول های T از یک Th2- غالب به یک جمعیت Th1 و CD8 به علاوه سیتوتوکسیک که باعث تقویت ایمنی Th1 می شود.

از سوی دیگر، BTK در تنظیم تعهد دودمان ماکروفاژها نسبت به قطبش M1 نقش دارد و ایبروتینیب می تواند به سمت یک فنوتیپ سرکوبگر سیستم ایمنی نیز در پاسخ به محرک های پیش التهابی مانند عفونت قارچی منحرف شود. مهار BTK که توسط سلول‌های ایمنی میلوئید بیان می‌شود، بر القای سایتوکین‌های التهابی از طریق مسیر NFkB تأثیر می‌گذارد و در موش‌ها تزریق داخل تراشه RNA مداخله‌گر کوچک BTK، محافظت قوی در برابر آسیب حاد ریه ناشی از سپسیس با کاهش قابل توجه التهاب ریوی ایجاد می‌کند. و نفوذ نوتروفیل در بافت های ریه. 14 در شرایط عفونت آنفلوانزای A، ایبروتینیب التهاب را کاهش می دهد و رفع عفونت را بهبود می بخشد. به نظر می رسد نتایج ما قویاً از یک اقدام محافظتی ایبروتینیب برای کاهش طوفان سیتوکینی ترسناک حمایت می کند و این پیشنهاد را حفظ می کند که هیچ دلیل واضحی برای قطع زودهنگام ایبروتینیب در این بیماران وجود ندارد، همانطور که اخیراً پیشنهاد شده است. 13

با توجه به این مشاهدات، از آنجایی که به نظر می‌رسد ایبروتینیب پاسخ ایمنی خاص COVID را بدتر نمی‌کند، مطالعه ما یک منطق بیولوژیکی برای ادامه BTKi در بیماران CLL که مبتلا به COVID-19 هستند، ارائه می‌کند. قابل توجه، مروری بهتر از استفاده بالقوه BTKi علیه کووید{2}} در کارآزمایی‌های بالینی در دست ارزیابی است (شناسهclinicaltrials.gov: NCT04439006، NCT04375397) که در بیمارانی انجام شده است که تحت تأثیر بدخیمی‌های سلول B قرار ندارند.

منابع

1.Zhou P، Yang XL، Wang XG، و همکاران. شیوع پنومونی مرتبط با یک ویروس کرونای جدید با منشا احتمالی خفاش. طبیعت. 2020; 579(7798):270-273.

2. Riva G، Castillo V، Tagliafico E، Trenti T، Comoli P، Luppi M. COVID{1}}: بیش از یک طوفان سیتوکین. Crit Care. 2020؛ 24 (1): 549.

3. Passamonti F، Cattaneo C، Arcaini L، و همکاران. ویژگی های بالینی و عوامل خطر مرتبط با شدت کووید{1} در بیماران مبتلا به بدخیمی های خونی در ایتالیا: یک مطالعه گذشته نگر، چند مرکزی، کوهورت. لانست هماتول. 2020; 7(10):e737-e745.

4. Mato AR، Roeker LE، Lamanna N، و همکاران. پیامدهای COVID-19 در بیماران مبتلا به CLL: یک تجربه بین‌المللی چند مرکزی. خون 2020؛ 136 (10): 1134-1143.

5.Treon SP، Castillo JJ، Skarbnik AP، و همکاران. مهارکننده BTK ایبروتینیب ممکن است از آسیب ریوی در بیماران آلوده به کووید-19- محافظت کند. خون 2020؛ 135 (21): 1912-1915.

6. Thibaud S, Tremblay D, Bhalla S, Zimmerman B, Sigel K, Gabrilove J. Protective role of Bruton tyrosine kinase inhibitors in بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن و COVID{1}}. برادر جی هماتول. 2020; 190(2):e73-e76.

7. Scarfò L، Chatzikonstantinou T، Rigolin GM، و همکاران. شدت و مرگ و میر COVID{1} در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن: یک مطالعه مشترک توسط ERIC، ابتکار تحقیقات اروپایی در CLL، و پردیس CLL. سرطان خون. 2020؛ 34 (9): 2354-2363.

8. Roschewski M، Lionakis MS، Sharman JP، و همکاران. مهار بروتون تیروزین کیناز در بیماران مبتلا به کووید شدید{1}}. Science Immunol. 2020; 5(48):eabd0110.

9. Dubovsky JA، Beckwith KA، Natarajan G، و همکاران. ایبروتینیب یک مهارکننده مولکولی برگشت ناپذیر ITK است که فشار انتخابی Th1- را در لنفوسیت های T ایجاد می کند. خون 2013؛ 122 (15): 2539-2549.

10. Fiorcari S، Maffei R، Audrito V، و همکاران. ایبروتینیب عملکرد جمعیت مونوسیت/ماکروفاژ را در لوسمی لنفوسیتی مزمن تغییر می دهد. انکوتارگت. 2016؛ 7 (40): 65968-65981.

11. فن ک، جیا ی، وانگ اس، و همکاران. نقش سیگنال دهی Itk در تعامل بین ویروس آنفولانزای A و سلول های T جی ژنر ویرول. 2012; 93 (Pt 5): 987- 997.

12. Fiorcari S، Maffei R، Vallerini D، و همکاران. مهار BTK پاسخ ذاتی در برابر عفونت قارچی در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن را مختل می کند. جلو ایمونول. 2020؛ 11:2158.

13. Chong EA، Roeker LE، Shadman M، Davids MS، Schuster SJ، Mato AR. مهارکننده‌های BTK در بیماران سرطانی مبتلا به کووید-19: "برنده کسی است که آن هرج و مرج را کنترل کند" (ناپلئون بناپارت). Clin Cancer Res. 2020؛ 26 (14): 3514-3516.

14. Zhou P، Ma B، Xu S، و همکاران. از بین رفتن تیروزین کیناز برتون محافظت قوی در برابر آسیب ریه حاد ناشی از سپسیس ایجاد می کند. سلول بیوشیمی بیوفیس. 2014؛ 70 (2): 1265-1275.

15. Florence JM، Krupa A، Booshehri LM، Davis SA، Matthay MA، Kurdowska AK. مهار تیروزین کیناز بروتون موش ها را از آسیب حاد ریوی ناشی از آنفولانزای کشنده نجات می دهد. آیا J Physiol Lung Cell Mol Physiol هستم؟ 2018; 315(1):L52-L58.

For more information:1950477648nn@gmail.com