تاثیر بر عملکرد کلیه پیوندی استراتژی Rocuronium-sugammadex در مقابل سیساتراکوریوم نئوستیگمین برای مدیریت بلوک عصبی عضلانی.

خلاصهزمینه:تاثیر سوگامادکس در بیماران مبتلا بهمرحله پایانی بیماری کلیویتحتپیوند کلیههنوز با تعریف فاصله زیادی دارد. هدف این مطالعه مقایسه sugammadex با نئوستیگمین برای معکوس کردن بلوک عصبی عضلانی ناشی از روکورونیوم و سیساتراکوریوم (NMB) در بیماران تحت پیوند کلیه است.

مواد و روش ها:مطالعه مورد شاهدی همگروهی گذشته نگر تک مرکزی، 2014-2017 انجام شد. در مجموع 350 بیمار تحت پیوند کلیه، که به طور مساوی بین یک گروه sugammadex (175 بیمار) و یک گروه نئوستیگمین (175 بیمار) تقسیم شدند، در نظر گرفته شدند. عملکرد کلیه پس از عمل، با نظارت بر کراتینین سرم و اوره وتخمین نرخ فیلتراسیون گلومرولی(eGFR)، نقطه پایانی بود. سایر نقاط پایانی زمان بیهوشی و جراحی، مدت اقامت در بخش مراقبت های بعد از بیهوشی، پذیرش در بخش مراقبت های ویژه بعد از عمل، و NMB یا عوارض مکرر بود. يافته‌ها: تفاوت معني‌داري در بيماران يا به جز داروهاي دخيل در مديريت NMB، ويژگي‌هاي بيهوشي و جراحي بين دو گروه مشاهده نشد.کراتینین سرم(میانگین [محدوده بین ربعی]: 596.0 [478.0-749.0] در مقابل 639.0 [527.{8}}.{{9} }] μmol/L، p {{10}}.0128) و اوره سرم (14.9 [10).8-21.6] در مقابل 17.1 [13] .{{2{{30}}}}.0] mmol/L، p=0.{46}}486 کمتر بود، در حالی که eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] vs 8.0 [6.{32}}.0], p=0.0473) در گروه sugammadex بالاتر از گروه نئوستیگمین بعد از جراحی گروه sugammadex بروز قابل توجهی کمتری از هیپوکسمی شدید بعد از عمل (0.6% در مقابل 6.3%, p=0.006)، اقامت کوتاه‌تر PACU (70 [{43}}] دقیقه در مقابل 90 [{45}}) نشان داد. ] دقیقه، p <0.001)، و کاهش پذیرش ICU (0.6٪ در مقابل 8.0٪، p=0.001).

چه مدت طول می کشد تا سیستانچ کار کند؟

نتیجه گیری:در مقایسه با سیساتاکوریوم-نئوستیگمین، استراتژی rocuronium-sugammadex برای معکوس کردن NMB نمایه بهبودی بهتری را در بیماران تحت پیوند کلیه نشان داد.

کلید واژه ها:بیهوشی، بلوک عصبی عضلانی، روکورونیوم، سیساتراکوریوم، سوگامادکس، نئوستیگمین، مرحله نهایی بیماری کلیوی،پیوند کلیه

معرفی

پیوند کلیهبهترین گزینه برای بهبود بقا و کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) است (کلار، 2015). روش جراحی پیوند کلیه به طور کلی تحت بیهوشی عمومی انجام می شود و چالش های مهمی را برای متخصص بیهوشی ایجاد می کند (Martinez et al. 2013). یک رویکرد بیهوشی دقیق برای بهبود نتایج به شدت توصیه می شود (مارتینز و همکاران 2013؛ دی گاسپری و همکاران 2014؛ میتل و واگنر، 2017؛ واگنر و همکاران 2020). مدیریت بلوک عصبی عضلانی (NMB) شایسته توجه ویژه است (Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017) برای کاهش بروز عوارض ناشی از NMB باقیمانده پس از عمل (De Gasperi et al. 2014; Miskovic and Lumb, 2017). بیمارانی که در طول بیهوشی عمومی، در مقایسه با بیمارانی که داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی (NMBAs) دریافت می‌کنند، در معرض خطر قابل توجهی افزایش عوارض تنفسی پس از عمل قرار دارند (نسبت شانس تعدیل‌شده [aOR]: 1.{12}}) (Kirmeier et al. 2019) . ترکیبات بنزیلیزوکینولینیوم مانند سیساتاکوریوم و آمینو استروئید NMBA مانند روکورونیوم معمولاً در طی بیهوشی عمومی برای پیوند کلیه استفاده می شوند. هیچ مدرکی مبنی بر برتری یک NMBA خاص وجود ندارد. به نظر می‌رسد سیساتراکوریوم از مزایای خاصی در بین متخصصان بیهوشی بهره می‌برد زیرا با حذف هوفمن و هیدرولیز توسط استرازها مستقل از عملکرد کلیه غیرفعال می‌شود، در حالی که روکورونیوم با حذف مستقل از اندام مشخص می‌شود. با این حال، هر دو با مدت زمان کمی طولانی‌مدت اثر همراه هستند و نیاز به نظارت دقیق بر عملکرد عصبی عضلانی برای بهبود ایمن در پایان جراحی دارند (دلا روکا و همکاران 2003؛ مارتینز و همکاران 2013؛ میتل و واگنر، 2017). در حالی که نظارت صحیح بر عملکرد عصبی عضلانی در اجتناب از عوارض پس از عمل، به ویژه عوارض تنفسی بسیار مهم است (Blobner et al. 2020)، به نظر می رسد انتخاب داروی معکوس کننده از اهمیت کمتری برخوردار نباشد (Kheterpal et al. 2020). در مقایسه با نئوستیگمین، یک مهارکننده استیل کولین استراز که به طور سنتی برای معکوس کردن NMB استفاده می شود، استفاده از sugammadex، یک سیکلودکسترین اصلاح شده که برای معکوس کردن NMB القا شده توسط NMBA های آمینو استروئید، به ویژه روکورونیوم، با بروز قابل توجهی کمتر از عوارض ریوی مرتبط است. خترپال و همکاران 2020).

Sugammadex یک داروی بسیار آبدوست است و در پلاسما با کپسوله کردن و غیرفعال کردن روکورونیوم غیر متصل برای تشکیل یک کمپلکس محلول در آب 1:1 عمل می کند. دفع ادرار راه اصلی دفع سوگامادکس و کمپلکس سوگامادکس-روکورونیوم است. در حال حاضر، تجویز sugammadex توسط سازنده برای افراد مبتلا به نارسایی شدید کلیوی (کلیرانس کراتینین [CrCl] < 30 میلی‌لیتر در دقیقه)، از جمله افرادی که تحت اشکال استاندارد دیالیز هستند، توصیه نمی‌شود (EMA 2021). مشخصات ایمنی sugammadex مشاهده شده در مطالعات بالینی شامل افراد مبتلا به نارسایی شدید کلیوی (استالز و همکاران 2008؛ د سوزا و همکاران 2015) استفاده از آن را در عمل بالینی در بیماران مبتلا به ESRD تشویق کرده است (آدامز و همکاران 2020؛ پاردس و همکاران .، 2020)، به ویژه در کسانی که تحت پیوند کلیه قرار می گیرند (Unterbuchner، 2016؛ Ono et al. 2018؛ Arslantas and Cevik، 2019؛ Adams et al. 2020؛ Vargas et al. 2020). با این حال، تنها تحلیل‌های گذشته‌نگر شامل گزارش‌ها (Unterbuchner، 2016) یا گروه‌های کوچکی از بیماران در ادبیات موجود است (Ono et al. 2018؛ Arslantas and Cevik، 2019؛ Adams et al. 2020؛ Vargas et al. 2020). علاوه بر این، هیچ داده ای در مورد استفاده از sugammadex برای معکوس کردن NMB عمیق در بیماران تحت پیوند کلیه وجود ندارد. بنابراین، مطالعه ما با هدف ارزیابی تأثیر sugammadex، در دوزهای توصیه شده برای معکوس کردن NMB ناشی از روکورونیوم متوسط ​​یا عمیق، در مقایسه با نئوستیگمین، که برای معکوس کردن NMB ناشی از سیساتاکوریوم متوسط ​​تجویز می شود، بر عملکرد کلیوی در گروه بزرگی از بیماران تحت پیوند کلیه

مواد و روش ها

بیانیه اخلاقی و تأیید مطالعه همه رویه‌های انجام‌شده در مطالعه براساس استانداردهای اخلاقی کمیته تحقیقات سازمانی و/یا ملی و با اعلامیه هلسینکی 1964 و اصلاحات بعدی آن یا استانداردهای اخلاقی مشابه بود. توصیه های STROBE برای مطالعات مورد-شاهدی کوهورت دنبال شد. این مطالعه مشاهده ای گذشته نگر توسط هیئت بازبینی نهادی ما (کمیته اخلاقی در تحقیقات بالینی-CESC پادووا، ایتالیا، prot.n.42587، 16 ژوئیه 2020) تأیید شد، که از الزام به اخذ رضایت آگاهانه کتبی بیماران چشم پوشی کرد (داده ها به صورت گذشته نگر و ناشناس تجزیه و تحلیل شد).

بیماران

در مجموع 350 بیمار مبتلا به ESRD تحت پیوند کلیه در بیمارستان ما مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران به صورت متوالی انتخاب شدند تا حجم نمونه به دست آمد. از بیهوشی و سوابق پزشکی و پایگاه داده رایانه ای سیستم اطلاعاتی برای بازیابی اطلاعات مربوط به همه بیماران (سن بالاتر یا مساوی 18 سال) با ESRD که سوگامادکس یا نئوستیگمین دریافت کرده بودند برای معکوس کردن NMB ناشی از روکورونیوم یا سیساتراکوریوم به ترتیب در طول استنشاق استفاده شد. یا بیهوشی وریدی برای پیوند کلیه. هر بیهوشی و پرونده پزشکی برای اطلاعات قبل، حین و بعد از عمل تا 5 روز پس از عمل بررسی شد. اطلاعات دموگرافیک بیمار، بیماری های همراه (به عنوان مثال، سابقه بیماری های عصبی، تنفسی، قلبی، شکمی و متابولیک)، داده های حین عمل از جمله عملکرد کلیه (کراتینین سرم و اوره، تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی [eGFR])، و رویدادهای پس از عمل در نظر گرفته شد.

دو دوره متمایز که گروه‌های مواجهه منطبق را تعریف می‌کنند در نظر گرفته شد: دوره قبل از سوگامادکس، 2014-2015 (که بیماران تحت درمان با سیساتراکوریوم-نئوستیگمین شناسایی شدند)، و دوره سوگامادکس، 2016-2017 (از آن روکورونیوم بیماران تحت درمان با sugammadex شناسایی شدند). Sugammadex در 2 ژانویه 2{17}}13 در بیمارستان دانشگاه پادوآ معرفی شد و در ابتدا محدود به برگشت اضطراری و معکوس معمول NMB ناشی از روکورونیوم در بیماران منتخب پرخطر تحت بیهوشی بود (Carron M, Baratto F 2016). در ژانویه 2016، استفاده از sugammadex برای معکوس کردن معمول مجاز شد. این منجر به تغییر استفاده از سیساتاکوریوم-نئوستیگمین به استراتژی rocuronium sugammadex شد. نئوستیگمین فقط برای معکوس کردن NMB القا شده با سیساتاکوریوم متوسط ​​تجویز شد، در حالی که sugammadex برای NMB عمیق و متوسط ​​ناشی از روکورونیم در پایان جراحی استفاده شد. نظارت استاندارد، از جمله بیهوشی عمیق و نظارت بر عملکرد عصبی عضلانی اتخاذ شد. نسبت قطار از چهار (TOFR) بزرگتر یا مساوی 0.90 به عنوان معیار برای خروج لوله تراشه (برول و کوپمن، 2017) اتخاذ شد. همه بیماران قبل از جراحی پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی (پیپراسیلین 2 گرم)، سرکوب سیستم ایمنی (تیروگلوبولین 1-1.5 میلی گرم/کیلوگرم یا بازیلیکسیماب 20 میلی گرم و متیل پردنیزولون 500 میلی گرم) در شروع عمل جراحی و دیورتیک ها (فروزماید 100 میلی گرم) دریافت کردند. و مانیتول 18% 80 میلی لیتر) در طی عمل جراحی پس از آناستوموز شریان کلیوی.

پس از جراحی، بیماران به بخش مراقبت های پس از بیهوشی (PACU) منتقل شدند. سطح هوشیاری، تعداد تنفس، پالس اکسیمتری، ضربان قلب و فشار خون شریانی تا زمان ترخیص به بخش جراحی کنترل شد. درد و تهوع و استفراغ بعد از عمل (PONV) با استفاده از یک مقیاس رتبه‌بندی عددی (NRS) از 0=بدون درد یا تهوع تا 10=بدترین درد یا تهوع ممکن ارزیابی شد. بیماران همچنین از نظر شواهد بالینی باقیمانده یا عود کننده NMB (به عنوان مثال، ضعف عضلانی، اشباع اکسیژن، هیپوونتیلاسیون، رویداد حیاتی تنفسی) مورد ارزیابی قرار گرفتند. بیماران با نمره NRS درد > 3 در PACU مسکن های نجات (پاراستامول 1 گرم و ترامادول 1 میلی گرم بر کیلوگرم به صورت داخل وریدی) دریافت کردند. بیماران با نمره PONV NRS > 3 یک دوز نجات از dro peridol 0 دریافت کردند.625-1.25 میلی گرم داخل وریدی. نقاط پایانی کراتینین سرم (نقطه پایانی اولیه) و اوره سرم و eGFR (نقاط پایانی ثانویه) برای نظارت بر عملکرد کلیه تا 5 روز پس از جراحی، نقطه پایانی اصلی مطالعه بودند. سایر نقاط پایانی زمان بیهوشی و جراحی، مدت اقامت در PACU، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، شواهد بالینی عوارض تنفسی پس از عمل (به عنوان مثال، هیپوکسمی با اشباع اکسیژن خون شریانی محیطی [SaO2] <90٪، رویداد تنفسی بحرانی) یا قلبی عروقی بود. رویداد (به عنوان مثال، سکته مغزی، ایسکمی میوکارد، نارسایی قلبی، فشار خون بالا، آریتمی)، نمره PONV NRS بیش از 3، نمره NRS درد بیش از 3، NMB باقیمانده یا عود کننده، و وجود هرگونه عارضه بعد از عمل دیگر در 24 ساعت پس از عمل جراحی که نیاز به آن دارد. رفتار. برای عملکرد تنفسی، تجزیه و تحلیل تبادل گاز خون شریانی (pH، فشار جزئی شریانی اکسیژن [PaO2] و دی اکسید کربن [PaCO2]) 15-20 دقیقه پس از لوله‌گذاری تراشه انجام شد. برای عملکرد قلب، فشار خون شریانی ضربان قلب (HR) و سیستولیک (SBP) و دیاستولیک (DBP) 15-20 دقیقه پس از خروج لوله تراشه در نظر گرفته شد. داده ها توسط محققان بدون دخالت در مدیریت بیماران جمع آوری شد. آنها یک مجموعه داده با داده های ناشناس برای تجزیه و تحلیل آماری انجام شده توسط محققانی که با جمع آوری داده ها درگیر نیستند ایجاد کردند.

تحلیل آماری

حجم نمونه بر اساس مفروضات زیر بود: تفاوت میانگین 44.2 میکرومول در لیتر کراتینین سرم در اولین روز بعد از عمل بین گروه sugammadex و گروه نئوستیگمین که از نظر بالینی در دوره پس از عمل مرتبط است (Kork et al. 2{4{4). }}15؛ Gameiro و همکاران 2018)، خطای نوع I برابر است با 0. 9}}.8). با در نظر گرفتن این مفروضات، حجم نمونه 350 بیمار محاسبه شد که به طور مساوی بین گروه سوگامادکس (175 نفر) و گروه نئوستیگمین (175 نفر) تقسیم شد. برای جمع‌بندی ویژگی‌های نمونه از تحلیل توصیفی استفاده شد. نرمال بودن توزیع ویژگی های کمی با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. متغیرهای به طور معمول توزیع شده به صورت میانگین ± انحراف استاندارد (SD) بیان می شوند. مقادیر میانه و محدوده بین چارکی (IQR) برای متغیرهای غیرعادی توزیع شده گزارش شده است. برای مقایسه متغیرهای توزیع شده نرمال و غیرعادی به ترتیب بین دو گروه قند ساخته شده و نئوستیگمین از آزمون t-test Student یا آزمون U دو دنباله Mann-Whitney استفاده شد. داده های طبقه بندی شده به صورت عدد مطلق و به صورت درصد (%) گزارش شده و با استفاده از آزمون χ2 یا آزمون دقیق فیشر مقایسه شدند. برای تعیین قدرت و جهت ارتباط بین دو متغیر، از آزمون همبستگی Bravais-Pearson برای متغیرهای دارای توزیع نرمال و آزمون همبستگی رتبه اسپیرمن برای متغیرهای با توزیع غیر نرمال استفاده شد. برای بررسی رابطه بین یک متغیر وابسته و متغیر مستقل از تحلیل رگرسیون خطی چندگانه استفاده شد. با استفاده از معیار Akainformationtion، رگرسیون گام به گام به عقب و جلو برای انتخاب بهترین مدل انجام شد. ضرایب رابطه همبستگی (CCs)، ضرایب برآورد (ECs)، خطاهای استاندارد (SEs)، مقادیر t و مقادیر p تعیین شدند. اهمیت آماری در مقادیر p <0.05 تنظیم شد. تمام تجزیه و تحلیل های آماری با استفاده از نسخه R 3.4.0 ({30}}) انجام شد.