تاثیر بر عملکرد کلیه پیوندی استراتژی Rocuronium-sugammadex در مقابل سیساتراکوریوم نئوستیگمین برای مدیریت بلوک عصبی عضلانی.

بحث

در این مطالعه، sugammadex تجویز شده برای معکوس کردن NMB ناشی از روکورونیوم نشان داده است که بهبود پس از آن را بهبود می بخشد.پیوند کلیه. در مقایسه بااستراتژی سیساتاکوریوم-نئوستیگمیناستراتژی rocuronium-sugammadex منجر به بروز کمتر حوادث تنفسی پس از عمل، ترخیص سریعتر به بخش جراحی، بستری کمتر در ICU و مقادیر بهتری شد.عملکرد کلیهبعد از جراحی.

چه مدت طول می کشد تا سیستانچ کار کند؟

در بیماران مبتلا بهاختلال کلیوینشان داده شد که sugammadex می تواند به طور موثری هم متوسط ​​(استالز و همکاران 2008؛ استالز و همکاران 2010) و هم عمیق (کامو و همکاران 2012؛ د سوزا و همکاران 2015؛ پانهویزن و همکاران 2015) ناشی از روکورونیوم را معکوس کند. هیچ عارضه ای، احتمالاً یا احتمالاً مرتبط با داروی معکوس کننده گزارش نشده است (استالز و همکاران 2008؛ استالز و همکاران 2010؛ کامو و همکاران 2012؛ د سوزا و همکاران 2015؛ پانهویزن و همکاران 2015). در بیماران تحت پیوند کلیه، استفاده موفقیت‌آمیز از sugammadex برای معکوس کردن NMB ناشی از روکورونیوم متوسط ​​توسط مطالعات مشاهده‌ای گذشته‌نگر گزارش شده است (Unter-Buchner، 2016؛ Ono et al. 2018؛ Arslantas and Cevik، 2019؛ Adams et al. 2020؛ پاردس و همکاران، 2020. اثرات بالقوه sugammadex، یا sugammadex rocuronium کمپلکس، بر عملکرد کلیه و خطر عود NMB بعد از عمل، نگرانی های اصلی در مورد استراتژی rocuronium-sugammadex در افراد مبتلا به ESRD، از جمله کسانی که تحت پیوند کلیه هستند، هستند.

پس از تجویز، sugammadex (و کمپلکس های sugammadex-rocuronium) دفع می شود (Bom et al. 2009; Staals et al. 2010). در یک مطالعه فارماکوکینتیک، دفع sugammadex نشاندار شده با (14)C سریع بود، با حدود 70٪ از دوز در 6 ساعت و حدود 90٪ در عرض 24 ساعت دفع می شود. در نتیجه، مسیر اصلی حذف روکورونیوم از مسیر کبدی به کلیوی تغییر می کند (پیترز و همکاران 2011). در بیماران مبتلا به ESRD، کلیرانس پلاسمایی sugammadex 17 برابر کمتر و میانگین نیمه عمر حذف در گروه نارسایی کلیوی 16 برابر بیشتر از گروه کنترل بود (Staals et al. 2010). بنابراین، تجویز sugammadex پس از تهیه محیط منجر به قرار گرفتن طولانی‌مدت گلومرول‌ها و لوله‌های کلیوی با کمپلکس‌های sugammadex و sugammadex-rocuronium می‌شود که منجر به نقش فرضی آنها در نارسایی کلیوی پس از جراحی می‌شود (Bostan et al. 2011). با این حال، سیکلودکسترین ها الیگوساکاریدهای حلقوی بسیار محلول در آب بدون فعالیت بیولوژیکی ذاتی هستند. بنابراین بعید است که عوارض جانبی پس از تجویز رخ دهد (Staals et al. 2011). مطالعات سمیت روی - سیکلودکسترین ها نشان داده است که داروها به خوبی تحمل می شوند و هیچ اثر سمی ایجاد نمی کنند (Munro et al. 2004). همچنین، sugammadex، متعلق به خانواده - سیکلودکسترین ها، از نظر بیولوژیکی غیر فعال است و با دوز توصیه شده تجویز می شود، به خوبی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی تحمل می شود (Staals et al. 2008; Staals et al. 2010; Cammu et al. 2012; د سوزا و همکاران، 2020. در یک مطالعه تجربی، تنها sugammadex با دوز بالاتر (96 میلی گرم بر کیلوگرم) نسبت به توصیه شده (کمتر یا مساوی 16 میلی گرم بر کیلوگرم) تجویز شده بود که منجر به افزایش قابل توجه تغییرات هیستوپاتولوژیک در کلیه موش صحرایی شد (اتساع، واکوئل شدن عروق، و هیپرتروفی، انفیلتراسیون لنفوسیتی و تخلیه سلولی لوله ای) در مقایسه با گروه کنترل (بوستان و همکاران 2011). یافته‌های مشابهی در موش‌های دیابتی ناشی از استرپتوزوتوسین گزارش شد. نفروپاتی دیابتی مستعد تغییرات در بافت های کلیه، از جمله التهاب، دژنراسیون، نکروز، اتساع لوله، تخریب سلول های لوله ای، اتساع در فضای بومن، گچ های هیالین لوله ای و ارتشاح لنفوسیتی است. در نمونه های بافت کلیوی، افزایش قابل توجهی در تغییرات هیستوپاتولوژیک پس از sugammadex 96 mg/kg اما نه sugammadex 16 mg/kg در مقایسه با کنترل دیابتی مشاهده شد (Kip et al. 2015). این نتایج نشان می دهد که در دوزهای توصیه شده، sugammadex به طور قابل توجهی بر عملکرد کلیه تأثیر نمی گذارد (Bostan et al. 2011)، و همچنین در مورد نفروپاتی دیابتی (Kip et al. 2015). در یک مطالعه دوزیابی و ایمنی در بیماران بزرگسال، سطوح غیر طبیعی N-استیل گلوکوزامینیداز تنها در 5 بیمار از 20 بیمار که در جمعیت قصد درمان و جمعیت ایمنی قرار داشتند مشاهده شد (Sorgenfrei et al. 2006). با این حال، تغییرات در آزمایش ادرار در گروه‌های درمان فعال (sugammadex 0.{45}}.0 mg/kg) و همچنین در گروه دارونما گزارش شد، اما از نظر بالینی مرتبط در نظر گرفته نشد (Sorgenfrei et al. 2006).

تأثیر sugammadex بر عملکرد کلیه در مقایسه با نئوستیگمین برای معکوس کردن NMB نیز شایسته بررسی است. یک مطالعه طراحی شده برای ارزیابی اثرات سیتوتوکسیک، ژنوتوکسیک و آپوپتوز دوزهای مختلف هر دو داروی معکوس کننده بر روی سلول های کلیوی جنینی انسان (HEK{0}}) نشان داد که نئوستیگمین در شرایط آزمایشگاهی در غلظت های 50، 100، 250 و 500 میکروگرم در بدن تجویز می شود. میلی لیتر اثرات سیتوتوکسیک، ژنوتوکسیک و آپوپتوز بیشتری بر روی سلول های HEK{5}} نسبت به دوزهای معادل سوگامادکس داشت (Büyükfırat et al. 2018). در بیماران بزرگسالی که تحت بی‌حسی دسفلوران/اپی‌وئید قرار گرفتند و نئوستیگمین 40 میکروگرم بر کیلوگرم و سوگامادکس 4 میلی‌گرم بر کیلوگرم برای معکوس کردن NMB ناشی از روکورونیوم دریافت کردند، فیلتراسیون گلومرولی کلیه و عملکردهای توبولی کمتر تحت تأثیر قرار گرفتند. با این حال، این اثرات با نئوستیگمین بیشتر از sugammadex بود. هیچ تغییر معنی داری در سطح کراتینین و اوره سرم بین دو گروه مشاهده نشد. در عوض، در تجزیه و تحلیل تورین، ارزش پس از عمل سیستاتین C، یک نشانگر خاص عملکرد گلومرولی، در گروه نئوستیگمین در مقایسه با گروه sugammadex به طور قابل توجهی بالاتر بود (Isik et al. 2016). در مقایسه استراتژی روکورونیوم-سوگامادکس با استراتژی نئوستیگمین سیساتاکوریوم در بیماران بزرگسال، تفاوت معنی داری فقط در آزمایش ادرار مشاهده شد، با N-استیل-گلوکوزامینیداز در گروه روکورونیم-سوگامادکس و میکروگلوبولین در گروه سیساتراکوریوم نئوستیگمین بیشتر بود. (Flockton et al. 2008).

مقایسه استراتژی‌های rocuronium-sugammadex و cisatracurium-neostigmine به صورت گذشته نگر درپیوند کلیهاما حجم نمونه برای نتیجه‌گیری تأثیرات سوگامادکس و نئوستیگمین بر عملکرد کلیوی در چنین جمعیتی از بیماران به اندازه کافی بزرگ نبود و هیچ داده‌ای در مورد سوگامادکس تجویز شده برای معکوس کردن NMB ناشی از روکورونیوم عمیق وجود ندارد (وارگاس و همکاران 2020). این مطالعه مزیت rocuronium-sugammadex را نسبت به استراتژی سیساتاکوریوم-نئوستیگمین نه تنها در بهبود عملکرد کلیه پس از عمل (Vargas et al. 2020) بلکه در ارتقاء بهبود عمومی بهتر، مستقل از سطح NMB در پایان جراحی تأیید کرد. . این ممکن است با تأثیرات مختلف دو داروی معکوس کننده بر عملکرد کلیه توضیح داده شود (مونرو و همکاران 2004؛ سورگنفری و همکاران 2006؛ فلاکتون و همکاران 2008؛ استالز و همکاران 2011؛ ​​بوستان و همکاران 2011؛ ​​کیپ و همکاران. 2015، Büyükfırat et al. و همکاران 2011؛ ​​وارگاس و همکاران، 2020. در یک مطالعه تجربی، sugammadex mg/kg 16 و mg/kg 100، که برای ارزیابی سود سیکلو دکسترین ها در برابر ایسکمی کلی مغزی گذرا تجویز شد، یک اثر محافظتی عصبی وابسته به دوز را در یک ایسکمی سراسری مغزی گذرا/مدل موش خونرسانی مجدد نشان داد (Ozbilgin et) al. 2016). در دوره پس از عمل، افزایش گذرا اوره سرم، که در روز سوم پس از جراحی به اوج خود رسید، ممکن است به دلیل اثرات کاتابولیک کورتیکواستروئیدهای تجویز شده حین عمل برای جلوگیری از رد پیوند و دیورتیک ها باشد (وارگاس و همکاران 2020).

سطح کراتینین سرم به طور قابل توجهی در طول زمان پس از پیوند کلیه کاهش یافت. سن گیرنده با مقادیر کراتینین سرم بعد از عمل آنها ارتباط منفی داشت. هیچ ارتباط معنی داری بین سطح کراتینین سرم و BMI، جنسیت یا سابقه دیالیز گیرنده یافت نشد (یونس پور و همکاران 2016). بر اساس تجزیه و تحلیل ما، کراتینین سرم بعد از عمل به طور قابل توجهی به مقادیر قبل از عمل بستگی دارد. مهمتر از همه، داروهای دخیل در مدیریت NMB بر کراتینین سرم تأثیری نداشتند. ارتباط مثبتی بین سطح کراتینین سرم و شکست پیوند نشان داده شده است، به این معنی که شکست پیوند در بیمارانی که سطح کراتینین سرم بعد از عمل بالاتری دارند، بیشتر رخ می دهد (یونس پور و همکاران 2016؛ مراغی و همکاران 2016). افزایش یک واحدی در سطح کراتینین سرم با چهار (یونه اسپور و همکاران 2016) یا پنج برابر (مراغی و همکاران 2016) خطر شکست پیوند مرتبط است.

میل ترکیبی بالای روکورونیوم به sugammadex به مجموعه مهمان-میزبان اجازه می دهد تا در تعادل با نرخ ارتباط بسیار بالا (یک ثابت ارتباطی 107 M-1) و نرخ تفکیک بسیار پایین وجود داشته باشد، بنابراین مجتمع تنگ است، و عود NMB بسیار بعید است (Bom et al. 2{{2{24}}}}09). عدم وجود عود NMB مشاهده شده در گروه بزرگ بیماران ما از ایمنی استراتژی rocuronium-sugammadex در پیوند کلیه پشتیبانی می کند و یافته های سایر مطالعات مشاهده ای را تأیید می کند. اونو و همکاران (2{30}}18) استفاده موفقیت آمیز از sugammadex را در 99 بیمار متوالی تحت پیوند کلیه گزارش کردند، آدامز و همکاران. (2020) در 48 بیمار و وارگاس و همکاران. (2020) در 30 بیمار، بدون عود NMB. جالب توجه است، در بین 158 بیمار مبتلا به ESRD که تحت یک روش جراحی قرار می گرفتند، sugammadex به 24 بیمار (18٪) که در ابتدا با دوز استاندارد نئوستیگمین (70 میکروگرم بر کیلوگرم تا حداکثر دوز 5 میلی گرم) برای NMB باقیمانده معکوس شده بودند، تجویز شد. ، با برگشت فوری و کامل از دست دادن قدرت عضلانی و خروج موفق تراشه در پایان جراحی (آدامز و همکاران 2020). بهبودی مطلوب‌تر پس از sugammadex در مقایسه با نئوستیگمین توسط ادبیات پشتیبانی می‌شود. هنگامی که از شتاب نگاری استفاده می شود، بازیابی TOFR > 1.0 توصیه می شود (Eikermann et al. 2007). اگرچه TOFR بزرگتر یا مساوی 0.9 نشان دهنده بهبودی کافی از NMB است، اما لزوماً به این معنی نیست که عملکرد عصبی عضلانی به حالت عادی بازگشته است و ممکن است خطر انسداد راه هوایی فوقانی، هیپوونتیلاسیون، هیپوکسی و سایر عوارض تنفسی پس از عمل را افزایش دهد (Eikermann et al. 2007; Blobner و همکاران 2020). نشان داده شده است که لوله گذاری تراشه در بیماران با TOFR > 0.95 خطر تعدیل شده عوارض ریوی پس از عمل را در مقایسه با لوله گذاری در TOFR > 0.9 کاهش می دهد (Blobner et al. 2020). هم نظارت کمی بر عملکرد عصبی عضلانی و هم دوز مناسب داروی معکوس کننده تیتر شده به سطح NMB با یک برگشت کامل (TOFR بزرگتر یا مساوی 1.0) و بهبود نتایج بیمار (Eikermann et al. 2007; Blobner et al. 2020). در مقایسه با نئوستیگمین، sugammadex با خطر کمتر عوارض بعد از عمل (Carron M, Baratto F 2016) و پروفایل بهبودی بهتری که امکان تخلیه سریع‌تر از اتاق عمل و PACU را فراهم می‌کند (Carron et al. 2020) و کاهش خطر ICU مرتبط است. پذیرش (Carron M, Baratto F 2016).

این مطالعه محدودیت هایی دارد. اولاً، این یک مطالعه کنترل شده تصادفی نیست و بنابراین دارای اشکالات همه مطالعات مشاهده ای است. شواهد عدم حقارت ممکن است مستلزم یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده از دیدگاه خاص باشد. دوم، عامل زمانی ممکن است یک سوگیری بالقوه باشد، حتی اگر اکثر بیماران نزدیک به تغییر استراتژی برای مدیریت NMB انتخاب شده باشند و هیچ تغییری در تیم جراحی یا مراقبت های بعد از عمل در دوره مطالعه اتخاذ نشده باشد. سوم، ما قادر به مقایسه مقادیر دقیق TOFR بزرگتر یا مساوی ۹۰/0 قبل از لوله‌کشی نبودیم، که ممکن است باعث بهبودی بی‌نظیر پس از برگرداندن بلوک عصبی عضلانی در زمان لوله‌کشی بین دو مطالعه شود. گروه ها. چهارم، نشانگرهای اختصاصی‌تر (مثلاً سیستاتین C، N-استیل گلوکوزامینیداز، 1-میکروگلوبولین، 2- 2-میکروگلوبولین) برای تجزیه و تحلیل هدفمند عملکرد کلیه پس از عمل در دسترس نبود.

در نتیجه، sugammadex باید برای معکوس کردن NMB ناشی از روکورونیوم در بیماران تحت پیوند کلیه در نظر گرفته شود.

اختصارات

AOR: نسبت شانس تعدیل شده. BMI: شاخص توده بدنی؛ CC: ضریب همبستگی; CrCl: کلیرانس کراتینین. DBP: فشار خون شریانی دیاستولیک؛ EC: ضریب برآورد; eGFR: نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی. ESRD: مرحله نهایی بیماری کلیوی. HR: ضربان قلب؛ ICU: بخش مراقبت های ویژه. NMB: بلوک عصبی عضلانی. NMBA: عامل بلوک عصبی عضلانی. NRS: مقیاس رتبه بندی عددی. PACU: واحد مراقبت پس از بیهوشی. PaCO2: فشار جزئی شریانی دی اکسید کربن. PaO2: فشار جزئی شریانی اکسیژن. PONV: تهوع و استفراغ بعد از عمل. SaO2: اشباع اکسیژن خون شریانی محیطی. SBP: فشار خون شریانی سیستولیک. SE: خطای استاندارد. STROBE: تقویت گزارش مطالعات مشاهده ای در اپیدمیولوژی. TOFR: نسبت Train-of-4 قدردانی ها غیر قابل اجرا است مشارکت های نویسندگان CM: مفهوم سازی، روش شناسی، تحقیق، مدیریت داده ها، تجزیه و تحلیل رسمی، اعتبارسنجی، تهیه پیش نویس نوشتن-اصل، و نوشتن-بررسی و ویرایش، تایید نهایی. AG، PE: مفهوم سازی، روش شناسی، بررسی، نگهداری داده ها، تجزیه و تحلیل رسمی، اعتبار سنجی، و نوشتن-بازبینی و ویرایش، تایید نهایی. DCA، FP، LF، SM، DBC، DBM، NF، SC، FL، NP: روش شناسی، تجزیه و تحلیل رسمی، اعتبارسنجی، و نوشتن-بررسی و ویرایش، تایید نهایی. همه نویسندگان نسخه نهایی را خوانده و تایید کردند.

منابع مالی

غیر قابل استفاده بودن در دسترس بودن داده ها و مواد مجموعه داده های مورد استفاده و تجزیه و تحلیل در طول مطالعه جاری در صورت درخواست معقول از نویسنده مسئول در دسترس است. اعلامیه‌ها تأیید اخلاق و رضایت برای شرکت این مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر توسط هیئت بازبینی نهادی (کمیته اخلاق در تحقیقات بالینی-CESC پادووا، ایتالیا، prot.n.42587، 16 ژوئیه 2020) تأیید شد، که از الزام برای دریافت بیماران چشم پوشی کرد. رضایت آگاهانه کتبی رضایت برای انتشار غیر قابل اجرا است منافع رقابتی CM برای سخنرانی‌ها از Merck Sharp & Dohme (MSD)، ایتالیا پرداختی دریافت کرده است. سایر نویسندگان علاقه ای به افشای این مطالعه ندارند.

مشخصات نویسنده

1 گروه پزشکی، DIMED، بخش بیهوشی و مراقبت های ویژه، دانشگاه پادووا، Via V. Gallucci، 13، 35121 پادووا، ایتالیا.

2 مؤسسه بیهوشی و مراقبت های ویژه، دانشگاه آزیندا اوسپداله پادووا، Via Giustiniani 2، 35128 پادووا، ایتالیا.

3 بخش بیهوشی و مراقبت های ویژه، بیمارستان منطقه ای Ca' Foncello Treviso، Piazzale Ospedale 1، 31100 Treviso، ایتالیا.

4 گروه جراحی، انکولوژی و علوم گوارش، واحد پیوند کلیه و پانکراس، دانشگاه پادووا، Via Giustiniani 2، 35128 پادووا، ایتالیا.

5 واحد پیوند کلیه و پانکراس، Azienda Ospedale Università Padova، Via Giustiniani 2، 35128 Padova، Italy

منابع

Adams DR، Tollinche LE، Yeoh CB، Artman J، Mehta M، Phillips D، و همکاران. ایمنی و اثربخشی کوتاه مدت sugammadex برای بیماران جراحی مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی: یک مطالعه گذشته نگر دو مرکزی. بیهوشی. 2020؛ 75 (3): 348-52.https://doi.org/10.1111/anae.14914. 

Arslantas R، Cevik BE. بررسی گذشته نگر عملکرد کلیه پیوند شده پس ازمعکوس کردن محاصره عصبی عضلانی با استفاده از نئوستیگمین یا سوگامادکس.پروسه پیوند 2019؛ 51 (7): 2265–7. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.03.051. 

Blobner M، Hunter JM، Meistelman C، Hoeft A، Hollmann MW، Kirmeier E، و همکاران.استفاده از نسبت قطار از چهار 0.95 در مقابل 0.9 برای لوله گذاری تراشه:تجزیه و تحلیل اکتشافی داده های POPULAR. برادر جی آنیست. 2020؛ 124 (1): 63–72. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.08.023. 

Bom A, Hope F, Rutherford S, Thomson K. Pharmacology Preclinical ofsugammadex. J Crit Care. 2009؛ 24 (1): 29–35. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2008.10.010. 

بوستان اچ، کالکان ی، توماک ی، تومکایا ال، آلتونر دی، یıلاماز A، و همکاران. معکوس شدنبلوک عصبی عضلانی ناشی از روکورونیم با sugammadex و در نتیجهاثرات هیستوپاتولوژیک در کلیه موش صحرایی رن فایل. 2011؛ ​​33 (10): 1019–24. https://doi.org/10.3109/0886022X.2011.618972. 

Brull SJ، Kopman AF. وضعیت فعلی برگشت عصبی عضلانی و نظارت:چالش ها و فرصت ها بیهوشی. 2017؛ 126 (1): 173–90. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001409.