نفروپاتی ایسکمیک ناشی از آترواسکلروز، درمان دارویی را انتخاب کنید یا مداخله ای؟

بیماری ایسکمیک کلیه چیست؟

نفروپاتی ایسکمیک به طور خاص به تغییرات همودینامیک ناشی از تنگی شریان کلیوی (RAS) اشاره دارد و باعث کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی می شود [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >در سن 40 سالگی، تنگی شریان کلیوی آترواسکلروتیک (ARAS) تا 94.7 درصد را تشکیل می دهد که ارتباط نزدیکی با تغییرات در الگوهای زندگی و رژیم غذایی افراد و پیری جمعیت در سال های اخیر دارد، به ویژه با عوامل زیر مرتبط است: سن بالا، سابقه استعمال دخانیات، چربی خون، دیابت، کاهش عملکرد کلیه و غیره، در حالی که دیسپلازی فیبر عضلانی، چندین شریان بزرگ، التهاب علت اصلی بیماری در افراد زیر 40 سال است [1، 2].

برای خرید سیستانچ برای بیماری کلیوی کلیک کنید

تظاهرات بالینی

تظاهرات بالینی اصلی ARAS پرفشاری خون است که می تواند به صورت فشار خون جدید، تشدید فشار خون موجود و یا حتی فشار خون بدخیم ظاهر شود. تظاهرات اصلی کلیه نارسایی مزمن کلیه است. برخی از بیماران ممکن است پروتئینوری داشته باشند، اما معمولاً از 1 گرم در روز تجاوز نمی کند. اگر فشار خون بالا به سرعت پیشرفت کند، میزان پروتئینوری ممکن است به طور قابل توجهی افزایش یابد و حتی پروتئینوری در محدوده سندرم کلیوی ظاهر شود. با کنترل فشار خون، میزان پروتئینوری نیز کاهش می یابد.

تشخیص

آنژیوگرافی سابتراکشن دیجیتال

در حال حاضر استاندارد طلایی برای تشخیص تنگی شریان کلیوی است. می تواند به وضوح ساختار آناتومیک شریان کلیوی را نشان دهد و مکان، درجه و دامنه ضایعه را منعکس کند. با این حال، معاینه گران و آسیب زا است و تزریق ماده حاجب ممکن است باعث نفروپاتی ناشی از حاجب و تشدید ایسکمی کلیوی شود.

سونوگرافی شریان کلیه

این یک غربالگری خط اول رایج است که می تواند درجه و محل تنگی را ارزیابی کند. مزایای غیر تهاجمی، ایمن و راحت بودن آن را دارد، اما به راحتی تحت تأثیر عوامل زیادی مانند تنفس، چاقی، گاز روده، درجه تنگی، کیفیت تجهیزات و تجربه اپراتور قرار می گیرد. سونوگرافی دوبلکس نه تنها می تواند ساختار آناتومیکی شریان کلیوی را ارزیابی کند، بلکه تغییرات جریان خون را نیز نشان می دهد و حساسیت آن به تشخیص RAS به طور قابل توجهی بیشتر از سونوگرافی شریان کلیوی است.

توموگرافی شریان کلیه (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 درصد و شریان کلیوی و شریان کلیوی جانبی را می توان به وضوح نمایش داد و تصویر بازسازی شده را می توان به صورت سه بعدی نمایش داد که در کلینیک ها بسیار مورد استفاده قرار گرفته است. با این حال، CTA نیاز به استفاده از مواد حاجب حاوی ید دارد. زمانی که نرخ کلیرانس کراتینین (eGFR) باشد<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

علاوه بر این، آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRA)، سنجش فعالیت رنین ورید کلیوی جانبی (RVRR) و سنجش فعالیت رنین ورید کلیوی جانبی (RVRR) وجود دارد که هر کدام ویژگی‌های تصویربرداری، مزایا و معایب خاص خود را دارند و می‌توانند برای تشخیص RAS استفاده می شود. [3].

رفتار

درمان ARAS به دو دسته درمان دارویی و درمان عروقی مجدد کلیه، یعنی درمان مداخله ای (شامل آنژیوپلاستی کلیه از راه پوست و استنت گذاری) تقسیم می شود.

شواهد بالینی نشان می دهد که برای هر درجه ای از ARAS، درمان باید بر اساس درمان دارویی، از جمله کاهش فشار خون، کنترل دیس لیپیدمی، و مهار پلاکت باشد. بازدارنده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (ARB) هنوز هم بیشترین داروهای توصیه‌شده برای ARAS هستند. با این حال، در بیماران مبتلا به ایسکمی کلیوی دو طرفه، ACEI/ARB ممکن است باعث نارسایی حاد کلیوی شود، در صورتی که اختلال عملکرد کلیوی قابل توجهی پس از مصرف دارو رخ دهد، مانند افزایش سریع کراتینین سرم بیش از 0.5 mg/dl یا کاهش در eGFR بیش از 30 درصد از مقدار پایه، دارو باید معلق شود. علاوه بر این، مسدود کننده های گیرنده می توانند آزادسازی رنین را مهار کنند و می توان از آنها استفاده کرد. دیورتیک ها آزادسازی رنین را فعال می کنند، که معمولاً برای فشار خون عروقی توصیه نمی شود، اما اگر با فشار خون ضروری، ادم ریوی یا نارسایی قلبی ترکیب شود، هنوز در دسترس است.

اندیکاسیون های درمان مداخله ای

تعداد زیادی از متاآنالیزها ثابت کرده‌اند که از نظر بهبود فشار خون یا کاهش عملکرد کلیه، تفاوت آماری معنی‌داری بین گروه بازسازی عروق استنت شریان کلیوی و درمان دارویی وجود ندارد.
با این حال، از نظر بالینی، بیماران با شرایط زیر را می توان برای درمان مداخله ای در نظر گرفت [1]:
دوره های مکرر نارسایی احتقانی قلب بدون علت واضح قلبی؛
تنگی دو طرفه یا تنگی در سمت عملکردی کلیه جدا شده؛
تنگی دو طرفه با کاهش سریع عملکرد کلیه یا تنگی در سمت عملکرد کلیه جدا شده در 3 تا 6 ماه گذشته بدون دلایل واضح دیگر.
فشار خون بالا که کنترل آن با داروها دشوار است (حداقل سه یا چند داروی ضد فشار خون شامل دیورتیک ها و حداکثر دوز).

در نتیجه، قبل از تصمیم گیری برای درمان عروق کلیوی تنگی عروق کلیوی، بیماری های همراه بیمار، وضعیت کنترل فشار خون و سطح عملکرد کلیوی باید به طور کامل روشن شود. برای کسانی که سالمند هستند، بیماری های اولیه پزشکی مانند دیابت، فشار خون بالا، بیماری عروق کرونر قلب و تصلب شرایین سیستمیک شدید دارند، درمان محافظه کارانه با دارو توصیه می شود، زیرا این بیماران در معرض خطر بیشتری برای کاشت استنت هستند و رگ های خونی در سایت بدون استنت آسیب پذیر هستند. تنگی دوباره رخ می دهد و اثر استنت ضعیف است.

بر اساس درک فوق الذکر از جنبه های مختلف ARAS، همراه با وضعیت خود عمو وانگ، وی سابقه ای از حملات مکرر نارسایی قلبی در گذشته نداشته است و توصیه می شود که بیمار با داروهای محافظه کارانه درمان شود. پس از تنظیم مداوم داروها، قند خون و فشار خون بیمار نزدیک به سطح هدف کنترل شد و کراتینین سرم کاهش یافت و به طور پایدار در 140-150umol/d باقی ماند. بیمار و خانواده اش از اثر درمانی بسیار راضی بودند.

برای اطلاعات بیشتر:ali.ma@wecistanche.com