بیوپسی کلیه علت را مشخص نمی کند؟ یا آزمایش ژنتیک را امتحان کنید

در سراسر جهان، بیماری مزمن کلیه (CKD) بیش از 840 میلیون نفر را تحت تاثیر قرار می دهد. شناسایی صحیح علت CKD همیشه مورد توجه مدیریت CKD بوده است. با این حال، 25 درصد، 20 درصد و 17.7 درصد از بیماران CKD در ایالات متحده، آلمان و فرانسه با وجود معاینات فیزیکی جامع، آزمایش خون، مطالعات تصویربرداری و بیوپسی کلیه قابل شناسایی نبودند. داده های دیگر نشان می دهد که در اکثر کشورهای توسعه یافته، بیماران CKD با علت ناشناخته بیش از 20 درصد از کل بیماران CKD را تشکیل می دهند. در اکثر کشورهای در حال توسعه، بیماران CKD با علت ناشناخته بیش از 10 درصد از کل بیماران CKD را تشکیل می دهند. با توجه به این نسبت، ممکن است بیماران CKD با علت ناشناخته در کشور من بیشتر باشند.

برای مشاهده فواید و عوارض جانبی برای کلیه کلیک کنید

شایان ذکر است که بیماران CKD و حتی بیماران مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) ممکن است ارث خانوادگی داشته باشند. بنابراین، آزمایش ژنتیک، به ویژه توالی اگزوم (ES)، باید در رویکرد تشخیصی CKD در نظر گرفته شود.

در 21 ژوئیه 2023، Kidney International Reports مطالعه ای را از فرانسه منتشر کرد. این مطالعه نشان می دهد که در بیماران CKD با علت ناشناخته، معاینه ES اهمیت تشخیصی بسیار مهمی دارد و نیاز به توجه پزشکان دارد و می توان نتیجه گیری های مهم را با جزئیات مشاهده کرد.

نتیجه گیری مهم

① تعیین توالی Exome می تواند علت 40 درصد از بیماران CKD با علت ناشناخته را تعیین کند.

②برای بیماران CKD که نمی توانند بیوپسی کلیه، مانند بارداری یا آتروفی کلیه را بپذیرند، اما سابقه خانوادگی بیماری کلیوی دارند، ممکن است معاینه ES بهتر از بیوپسی کلیه باشد.

③بیماران با سابقه خانوادگی بیماری کلیوی باید معاینه ES را دریافت کنند.

④ معاینه ES نه تنها می تواند علت خاص بیماران CKD با علت ناشناخته را روشن کند، بلکه پاسخ بیمار به درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، خطر عود بیماری کلیوی پس از پیوند کلیه و خطر ضایعات در اندام های خارج کلیوی را نیز روشن می کند.

طرح پژوهش

این یک مطالعه کوهورت گذشته نگر تک مرکزی برای بررسی توانایی تشخیصی معاینه ES در بیماران مبتلا به CKD با علت ناشناخته است. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: ①بزرگسالان. ②بیماران CKD که علت آنها پس از معاینات فیزیکی، خونی و تصویربرداری جامع و همچنین بیوپسی کلیه قابل شناسایی نبود. شایان ذکر است، فشار خون بالا هم یک عامل خطر و هم یک بیماری مشترک CKD است. بنابراین، در این مطالعه، CKD با علت ناشناخته شامل بیماران مبتلا به فشار خون اساسی در زمان تشخیص CKD بود. علاوه بر این، بیماران با علائم بالینی معمولی سندرم Gitelman یا Bartter از این مطالعه حذف شدند.

جمع‌آوری، آزمایش و ارزیابی ES با دستورالعمل‌های کیت جمع‌آوری ژن، دستورالعمل‌های کالج آمریکایی ژنتیک پزشکی (ACMG) و سایر استانداردهای مرتبط مطابقت داشت.

نتیجه تحقیق

در مجموع 52 بیمار وارد مطالعه شدند که از این تعداد 32 نفر مرد بودند. میانگین سنی 39.5 سال (IQR 25.8 تا 49.5 سال) بود. 6 بیمار ارتباط خونی و 2 مورد مشکوک به ارتباط خونی بودند. اعضای خانواده 37 بیمار مبتلا به بیماری کلیوی بودند. یک سوم بیماران در زمان بیوپسی کلیه دچار ESRD شده بودند و 58 درصد بیماران در زمان معاینه ES دچار ESRD شده بودند. فاصله بین بیوپسی کلیه و معاینه ES 1 سال بود.

ES 13 نوع تک ژنی مرتبط با بیماری کلیوی را در 21 بیمار (40 درصد) شناسایی کرد. در میان انواع تک ژنی، ضایعات مرتبط با بیماری گلومرولی شایع ترین بودند که 1/57 درصد (21/12) را تشکیل می دادند، که نفروپاتی مربوط به کلاژن نوع IV شایع ترین بود. ضایعات کلیوی باقیمانده بیماری مژگان و بیماری لوله ای بود. تنها 1 مورد مربوط به بیماری عروق کلیوی یافت شد.

سابقه خانوادگی بیماری کلیوی در بیماران مبتلا به ES به طور قابل توجهی بیشتر از بیماران تشخیص داده نشده بود (71.4 درصد در مقابل 38.7 درصد؛ P=0.026). علاوه بر این، نسبت زنان با ES تایید شده به طور قابل توجهی بیشتر از بیماران تشخیص داده نشده بود (57.1 درصد در مقابل 25.8 درصد، P=0.04). با این حال، هیچ تفاوت آماری معنی داری در سن شروع، خویشاوندی و سن در بیوپسی کلیه وجود نداشت.

ES همچنین می تواند درمان و مدیریت بیماری کلیوی را راهنمایی کند. در مجموع نتایج معاینه ES 4 بیمار نشان داد که آنها برای شروع / ادامه درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی مناسب نیستند. اعضای خانواده 12 بیمار نیز دارای جهش ژنی مرتبط با بیماری کلیوی بودند. عود بیماری کلیوی پس از پیوند کلیه در 6 بیمار شناسایی شد. و تشخیص ضایعات در سایر سیستم های بیمار مانند چشم، گوش، کبد و غیره.

بحث تحقیق

مطالعات قبلی نشان داده است که پذیرش آزمایش ژنتیکی برای CKD کم است. تنها 3.8 درصد از پزشکان معتقدند که می توان آزمایش ژنتیکی را بر روی بیماران بزرگسال مبتلا به CKD انجام داد و تعداد بیشتری از پزشکان معتقدند که ES برای نوزادان مناسب است تا بزرگسالان. با این حال، تعداد فزاینده ای از تحقیقات نشان می دهد که آزمایش ژنتیکی در بزرگسالان مبتلا به CKD با علت ناشناخته ضروری است. تاکید بر این نکته ضروری است که آزمایش ژنتیک باید به بزرگسالانی که سابقه خانوادگی بیماری کلیوی دارند، صرف نظر از علت شناخته شده، ارائه شود.

شایان ذکر است که بسیاری از مطالعات قبلاً نشان داده اند که عوامل ژنتیکی خاصی در CKD و ESRD وجود دارد. مطالعات قبلی تایید کرده اند که 25 درصد از بیماران CKD سابقه خانوادگی بیماری کلیوی دارند. فریدمن و همکاران دریافتند که تقریباً 20 درصد از اعضای خانواده بیماران دیالیزی دچار ESRD می شوند. کوناتون و همکاران دریافتند که در جمعیت ایرلندی، شایع ترین سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، بیماری کلیه پلی کیستیک و پس از آن CKD با علت ناشناخته است. در عمل بالینی، سابقه خانوادگی بیمار را می توان در تشخیص اولیه تایید کرد و روند تشخیصی را هدایت کرده و ارزیابی ژنتیکی را تسهیل می کند.

However, compared with other routine tests, genetic testing faces the problems of high cost and low accessibility. Therefore, how to flexibly use genetic testing, especially ES is a question worth pondering. In this study, for patients with or without hematuria/proteinuria but with a family history of kidney disease, the diagnostic rate of ES was >50 درصد، نشان می دهد که ES می تواند به عنوان یک ابزار تشخیصی خط اول برای این بیماران استفاده شود. تیم تحقیقاتی معتقد است که برای بیماران CKD که نمی توانند بیوپسی کلیه را بپذیرند، مانند بارداری یا آتروفی کلیه، اما سابقه خانوادگی بیماری کلیوی دارند، ES ممکن است برتر از بیوپسی کلیه باشد. برای بیماران با سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، ES باید پذیرفته شود. علاوه بر این، برای بیماران مبتلا به CKD با علت ناشناخته، ES و سایر آزمایشات ژنتیکی نیز باید آزمایشات اجباری باشد.

به طور کلی، این مطالعه نشان می دهد که: ① برای بیماران CKD که نمی توانند بیوپسی کلیه را بپذیرند، مانند بارداری یا آتروفی کلیه، اما سابقه خانوادگی بیماری کلیوی دارند، معاینه ES ممکن است بهتر از بیوپسی کلیه باشد. ② بیماران با سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، همه بیماران باید معاینه ES را دریافت کنند. ③ معاینه ES نه تنها می تواند علت بیماری کلیوی را در بیماران CKD با علت ناشناخته روشن کند، بلکه پاسخ بیمار به درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، خطر عود بیماری کلیوی پس از پیوند کلیه و خطر ضایعات در اندام های خارج کلیوی را نیز روشن می کند.

منابع:

1. رابرت تی، گریلیر اس، تورنتز جی، و همکاران. تشخیص بیماری های کلیوی با علت ناشناخته از طریق بیوپسی- تجزیه و تحلیل ژنتیکی. گزارش های بین المللی کلیه (2023). 03 جولای 2023.