جزئیات انتخاب داروهای ضد فشار خون برای بیماران سالمند پرفشاری خون مبتلا به CKD

فشار خون بالا و بیماری مزمن کلیوی (CKD) شایع ترین بیماری های مزمن بالینی در حال حاضر هستند و در افراد مسن (سن بالای یا مساوی 65 سال) شایع هستند. فشار خون بالا در دراز مدت می تواند باعث آسیب کلیه شود و CKD نیز می تواند باعث فشار خون بالا شود. هنگامی که فشار خون بالا با CKD ترکیب می شود، می تواند باعث عوارض شود و مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی (CVD) به طور قابل توجهی افزایش یافته است.

برای بیماری کلیوی روی rou cong rong کلیک کنید

فشار خون بالا در سالمندان همراه با CKD می تواند پیشرفت بیماری مزمن کلیه را در سالمندان به تاخیر بیندازد و خطر مرگ و میر ناشی از CVD را کاهش دهد. افزایش سفتی شریان، افزایش مقاومت عروق محیطی و غیره. بنابراین، چگونه داروهای ضد فشار خون را برای بیماران مسن مبتلا به فشار خون بالا و CKD انتخاب کنیم؟

1. داروهای ضد فشار خون رایج

در حال حاضر داروهای اصلی عبارتند از: مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI)، مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین (ARB)، مسدودکننده کانال کلسیم (CCB)، مهارکننده گیرنده آنژیوتانسین نپری لیزین (ARNI)، مسدودکننده‌ها، دیورتیک‌ها، مسدودکننده‌ها و غیره.

01 ACAI

مانند بنازپریل، انالاپریل، فوزینوپریل، لیزینوپریل، رامیپریل، ایمیداپریل و پریندوپریل، می‌توانند فشار خون را کاهش دهند و از رویدادهای قلبی عروقی پیشگیری کنند، و از اندام هدف محافظت خوبی داشته باشند، می‌توانند به طور موثری دفع آلبومین ادراری را کاهش دهند، پیشرفت بیماری کلیوی را به تاخیر بیندازند، و هیچ اثر نامطلوبی بر متابولیسم گلوکز و لیپید ندارد، به ویژه برای بیماران مبتلا به فشار خون مسن مبتلا به نارسایی مزمن قلبی و انفارکتوس میوکارد و بیماری مزمن کلیه (CKD)، پروتئینوری یا میکروآلبومینوری، سندرم متابولیک و بیماران مبتلا به فشار خون سالمندان مبتلا به نفروپاتی دیابتی مناسب است. کسانی که به دلیل سرفه خشک نسبت به ACEI عدم تحمل دارند می توانند به ARB تغییر وضعیت دهند.

توجه: سرفه خشک معمولی، هیپرکالمی و غیره. در بیمارانی که سابقه آنژیوادم، تنگی شدید دو طرفه شریان کلیه و سطح کراتینین سرم > 3 میلی گرم در دسی لیتر پس از مصرف ACEI دارند، منع مصرف دارد. مهارکننده های ACE در ترکیب با ARB منع مصرف دارند.

02 ARB

مانند کاندسارتان، ایربسارتان، لوزارتان، اولمسارتان، تلمیسارتان و والسارتان، می توانند فشار خون را کاهش دهند، پروتئینوری و میکروآلبومینوری را در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی یا دیابت کاهش دهند و پیشرفت CKD را به تاخیر بیندازند و خطر حوادث قلبی عروقی را کاهش دهند، از فیبریلاسیون دهلیزی جلوگیری کنند. و هیچ اثر نامطلوبی بر متابولیسم گلوکز و لیپید ندارد، به ویژه برای بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی، میکروآلبومینوری یا پروتئینوری، هیپرتروفی بطن چپ، سندرم متابولیک، بیماری عروق کرونر قلب و نارسایی قلبی و افرادی که به ACEI عدم تحمل دارند، مناسب است.

نکته: اسهال، هیپرکالمی و... دیده می شود. در بیماران مبتلا به تنگی دو طرفه شریان کلیه و هیپرکالمی منع مصرف دارد.

03 ارنی

مانند ساکوبیتریل والزارتان، با اثر بر روی سیستم پپتیدی ناتریورتیک و سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) برای کاهش فشار خون، دیورز، گشادکننده عروق، ناتریورتیک، ضد سمپاتیک، بازسازی معکوس قلب، می تواند پیش آگهی نارسایی قلبی را بهبود بخشد. محافظت از اندام های هدف، بهبود eGFR، محافظت از عملکرد کلیوی باقی مانده، کنترل بهتر فشار خون شبانه، کاهش خطر ابتلا به بیماری های کلیوی در مرحله نهایی و حوادث قلبی عروقی، به ویژه برای بیماران مسن مبتلا به فشار خون بالا و نارسایی قلبی و CKD مناسب است.

توجه: فشار خون، کاهش حجم، هیپرکالمی و ... دیده می شود. در بیماران مبتلا به سیروز صفراوی و کلستاز، آسیب شدید کبدی، سابقه شناخته شده آنژیوادم همراه با داروهای ACEI/ARB یا آنژیوادم ارثی منع مصرف دارد. برای استفاده در ترکیب با ACEI و ARB مناسب نیست. اگر از ACEI به ARNI تغییر دهید، باید پس از توقف ACEI برای بیش از یا مساوی 36 ساعت، استفاده از آن را شروع کنید.

04 CCB

CCBهای دی هیدروپیریدینی (مانند نیفدیپین، آملودیپین، آملودیپین پا، فلودیپین، سیلنیدیپین، لاکیدیپین، لرکانیدیپین، بنیدیپین) و CCBهای غیر دی هیدروپیریدینی (مانند وراپامیل، آملودیپین، آملودیپین ساق پا)، می توانند به میزان قابل توجهی باعث کاهش فشار خون دیلتیازم شوند. و ضد آترواسکلروز، تامین خون میوکارد را بهبود می بخشد، در حالی که اثر ضد فشار خون توسط رژیم غذایی پر نمک تحت تاثیر قرار نمی گیرد، هیچ اثر نامطلوبی بر متابولیسم گلوکز و لیپید ندارد. دی هیدروپیریدین CCB به ویژه برای بیماران مبتلا به فشار خون مسن با فاز سیستولیک ایزوله و بیماران مبتلا به فشار خون بالا با آنژین صدری پایدار، شریان کرونر یا آترواسکلروز کاروتید مناسب است. CCBهای غیر دی هیدروپیریدینی برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا با فشار خون بالا، ضربان قلب سریع و فیبریلاسیون دهلیزی مناسب هستند.

موارد احتیاط: ادم مچ پا، برافروختگی صورت، هیپرپلازی لثه، یبوست و ضربان قلب سریع رفلکس در CCBهای دی هیدروپیریدینی رایج است. CCB غیر دی هیدروپیریدینی باید در ترکیب با بلوکرها اجتناب شود، که می تواند خطر برادی کاردی و بلوک هدایت را افزایش دهد و در بیماران مبتلا به نارسایی سیستولیک قلب نباید استفاده شود.

05 دیورتیک ها

دیورتیک‌های حلقه شامل فوروزماید، تورسماید، بومتانید، دیورتیک‌های تیازیدی شامل هیدروکلروتیازید، اینداپامید و آنتاگونیست‌های گیرنده آلدوسترون/آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید/MRAها شامل اسپیرونولاکتون Eplerenone، می‌توانند فشار خون را کاهش دهند، به ویژه برای کاهش فشار خون و داروهایی که معمولاً برای افزایش فشار خون استفاده می‌شوند، یک داروی مدر مناسب است. فشار خون بالا در سالمندان، فشار خون ترکیبی نارسایی قلبی، فشار خون بالا مقاوم به درمان (RH)، فشار خون حساس به نمک، و غیره. دیورتیک های لوپ برای بیماران مبتلا به CKD متوسط ​​تا شدید و نارسایی قلبی علامت دار ترجیح داده می شوند.

موارد احتیاط: اختلالات الکترولیت، اختلالات متابولیک، افت فشار خون و غیره شایع هستند. کسانی که سابقه نقرس دارند باید با احتیاط از دیورتیک های تیازیدی استفاده کنند و مبتلایان به نقرس نباید از آنها استفاده کنند. اسپیرونولاکتون خطر ابتلا به ژنیکوماستی را افزایش می دهد.

06 مسدود کننده های بتا

مانند متوپرولول، بیسوپرولول، کارودیلول، لابتالول، می توانند فشار خون را کاهش دهند، و فعالیت عصبی سمپاتیک بیش از حد فعال شده را مهار کنند، ضربان قلب را کاهش دهند، انقباض میوکارد را مهار کنند، از اندام های هدف محافظت کنند، خطر رویدادهای قلبی عروقی را کاهش دهند، مناسب برای بیماران مبتلا به فشار خون مسن مبتلا به آنژین صدری، تاکی آریتمی، نارسایی مزمن قلبی و افزایش فعالیت عصب سمپاتیک.

موارد احتیاط: خستگی معمول، تپش قلب، سردرد، سرگیجه، کاهش قابل توجه فشار خون، سردی اندام ها، اختلالات متابولیسم گلوکز و چربی، برادی کاردی یا بلوک دهلیزی، ناراحتی گوارشی، ضعف عضلانی، سوزن سوزن شدن یا سرد شدن اندام ها، گرفتگی عضلات دردناک، گرفتگی عضلات و غیره. ، استفاده طولانی مدت از خروج ناگهانی ممکن است باعث ایجاد پدیده بازگشت ناگهانی شود، برای جلوگیری از خروج ناگهانی. برای کسانی که آسم، بلوک دهلیزی درجه دوم و سوم و کسانی که اسپاسم راه هوایی دارند، منع مصرف دارد.

07 -مسدود کننده های گیرنده

مانند پرازوسین، دوکسازوسین و ترازوسین که می تواند فشار خون را کاهش دهد، متابولیسم گلوکز و چربی و مقاومت به انسولین را بهبود بخشد، چربی خون را کاهش دهد و از عملکرد کلیه محافظت کند. آنها برای بیماران مبتلا به هیپرلیپیدمی، دیابت، CKD، آسم، بیماران پرفشاری خون محیطی سالمندان مبتلا به بیماری عروقی و هیپرتروفی پروستات، یا برای RH مناسب هستند.

توجه: می تواند باعث افت فشار خون ارتواستاتیک (به ویژه در افراد مسن)، تاکی کاردی، تپش قلب، زخم معده و غیره شود. افت فشار خون ارتوستاتیک، انسداد دستگاه گوارش و انفارکتوس اخیر میوکارد منع مصرف دارد. در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با احتیاط مصرف شود.

2. انتخاب داروهای کاهنده فشار خون برای بیماران سالمند فشار خون بالا مبتلا به CKD

It is recommended that renin-angiotensin system (RAS) inhibitors such as ACEI/ARB/ARNI be the first choice for elderly hypertensive patients with CKD. It is recommended to start the drug with a small dose. When serum creatinine>3.0mg/dL، آسیب حاد کلیه و هیپرکالمی را می توان افزایش داد. بروز پرخونی، در صورتی که کراتینین سرم بیش از 30 درصد نسبت به مقدار پایه افزایش یابد، دارو باید قطع یا کاهش یابد.

CCB برای بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی قابل توجه و پرفشاری خون حساس به نمک توصیه می شود. استفاده از CCB در ترکیب با مهارکننده های RAS به تنهایی، به ویژه برای بیماران همودیالیزی توصیه می شود.

CCB یا ARB به عنوان اولین داروی ضد فشار خون برای دریافت کنندگان پیوند کلیه مسن توصیه می شود و ARB باید ابتدا برای گیرندگان پیوند کلیه مبتلا به پروتئینوری در نظر گرفته شود.

Because CKD patients often have fluid retention, diuretics are often used in the treatment of elderly hypertension combined with CKD. Try to avoid using them before going to bed, to avoid excessive nocturia and affect sleep quality. Thiazide diuretics should be considered when eGFR>30 میلی لیتر / (دقیقه · 1.73 ㎡)؛ هنگام eGFR باید دیورتیک های حلقه را در نظر گرفت<30mL/(min·1.73㎡).

فینرنون برای درمان فشار خون بالا در افراد مسن که با CKD و دیابت نوع 2 عارضه دارند توصیه می شود، که می تواند پروتئینوری را کاهش دهد، کاهش مداوم عملکرد کلیه را به تأخیر اندازد و خطر بیماری کلیوی در مرحله نهایی و بیماری قلبی عروقی (CVD) را کاهش دهد.

ناقل کمکی سدیم-گلوکز (SGLT-2) می‌تواند قند خون را کاهش دهد، می‌تواند کمی فشار خون سیستولیک را کاهش دهد و نتیجه کلیوی را بهبود بخشد، اثر ضد فشار خون خاصی بر فشار خون وابسته به حجم دارد، و همچنین می‌تواند مرگ قلبی عروقی مرکب را کاهش دهد. خطر نارسایی قلبی، سالمندان فشار خون بالا همراه با CKD می تواند مورد استفاده قرار گیرد، مانند همراه با نارسایی کلیوی یا پروتئینوری، نارسایی قلبی.

اگر ترکیب سه دارو در RH سالمندان هنوز نمی تواند فشار خون را کنترل کند، توصیه می شود اسپیرونولاکتون یا مسدود کننده گیرنده یا مسدود کننده گیرنده اضافه شود. برای نارسایی مزمن قلب، بیماری عروق کرونر قلب، و بیماران مبتلا به فشار خون مسن مبتلا به CKD که نیاز به کنترل ضربان قلب خود دارند، استفاده از بلوکرها به صورت ترکیبی توصیه می شود. بیماران مبتلا به CKD شدید باید از مصرف اسپیرونولاکتون اجتناب کنند.

بعلاوه، اگر بیماران مسن پرفشاری خون دارای افت فشار خون ارتواستاتیک باشند، مسدود کننده های گیرنده منع مصرف دارند و مهارکننده های RAS و دیورتیک ها باید با احتیاط مصرف شوند. از آنجایی که تغذیه از طریق بینی نیاز به آسیاب کردن دارو قبل از مصرف دارد، دارویی که نمی تواند آسیاب شود برای تغذیه بینی مناسب نیست، مانند قرص های رهش پایدار و کنترل شده. در عین حال، آماده سازی های رهش پایدار که می توانند به میل خود از طریق سیستم انتشار پایدار ذرات شکسته شوند یا با خراش شکسته شوند نیز برای تغذیه بینی مناسب نیستند. دارو. قرص ها/کپسول های رهش طولانی برای تجویز از طریق تغذیه لوله ای مناسب نیستند، به جز کپسول های طولانی رهش که محتویات آنها گرانول های ریز کپسول شده با اندازه ذرات کوچکتر است.

ارجاع

1. دستورالعمل های چینی برای مدیریت فشار خون بالا در سالمندان 2023 [J]. مجله چینی فشار خون، 2023، 31(6):508-532

2. بازنگری 2018 دستورالعمل برای پیشگیری و درمان فشار خون بالا در چین [J]. پیشگیری و درمان بیماری های قلبی عروقی و عروق مغزی، 2019،19(1):24-25

3. اجماع در مورد تشخیص و درمان چند رشته ای بیماری های قلبی عروقی سالمندان [J]. Exploration of Rational Drug Use in China, 2022,19(11):1-32

4. اجماع متخصصان چینی در مورد استفاده از مهارکننده های گیرنده آنژیوتانسین-نپری لیزین در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی

5. دستورالعمل برای مصرف منطقی دارو در سطح اولیه فشار خون [J]. مجله چینی پزشکان عمومی، 2021، 20(1): 21-27

6. اجماع متخصصان چینی در مورد درمان ضد فشار خون با مسدود کننده های گیرنده [J]. مجله چینی فشار خون، 2022، 30(5): 409-415

7. راهنمای استفاده منطقی از داروی فشار خون بالا (ویرایش دوم) [J]. مجله چینی مرزهای پزشکی، 2017، 9 (7): 28-107

8. راهنمای مدیریت دارو بعد از عمل در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن [J]. Pharmaceutical Sciences Today، 2023: 1-27