اهمیت، تعریف، طبقه بندی و عوامل خطر بیماری مزمن کلیه در آفریقای جنوبی

تماس: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ایمیل:audrey.hu@wecistanche.com

AM Meyers، MB BCh، FCP (SA)، Cert Nephrology (SA)، FRCP (لند) مرکز پزشکی دونالد گوردون، بیمارستان Klerksdorp، و بنیاد ملی کلیه آفریقای جنوبی، ژوهانسبورگ، آفریقای جنوبی نویسنده مسئول: AM Meyers ({{0) }})

اختلال عملکرد کلیه یابیماری مزمن کلیوی(CKD) در 10 درصد از جمعیت جهان یافت می شود و با توجه به نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) به پنج مرحله طبقه بندی می شود. مهم نیست که بیمار در کجا زندگی می کند، تخمین GFR برای تصمیم گیری اجباری است و با اندازه گیری ساده سطح کراتینین سرم به دست می آید. هدف از تشخیص بیماری مزمن کلیه (بیماری مزمن کلیوی)در پیشگیری، تشخیص زودهنگام و درمان مناسب در آینده نهفته است که از زوال عملکرد جلوگیری یا به تاخیر می اندازد.

فشار خون اولیه (PH) در 25 درصد از جمعیت سیاه پوست آفریقای جنوبی (SA) رخ می دهد و علت احتمالی مرحله 5 CKD است.بیماری مزمن کلیوی)در 40 - 60 درصد از این بیماران. علاوه بر این، در این گروه، مرحله 5 بیماری مزمن کلیه در سنین نسبتاً جوان ({2}} سال) در مقایسه با سایر گروه‌های جمعیتی که در آنها مرحله 5 CKD رخ می‌دهد.بیماری مزمن کلیوی) resulting from PH usually occurs between 60 and 70 years of age. In the cohort study, PH has been found in 12 - 16% of black school learners (mean age 17 years) compared with 1.8 - 2% of other ethnic groups (mixed race, Asian, white). End-stage renal failure (ESRF) is the fifth most common cause of death in SA, excluding post-traumatic cases. In addition, undiagnosed or poorly controlled PH is a potent risk factor for other cardiovascular diseases (CVD), e.g. congestive cardiac failure, myocardial infarction, stroke. Significant protein is also associated with CVD and protein >1 گرم در روز یک عامل خطر مهم برای ESRF است.

S Afr Med J 2015;105(3):233-236. DOI: 10.7196/SAMJ.9412

سیستانچ می تواند بیماری مزمن کلیوی را درمان کند

بیماری مزمن کلیه (CKD) اهمیت دارد

• CKD(بیماری مزمن کلیوی)یک گروه بیماری مهم است که سلامتی را تهدید می کند.

• بیماری کلیوی در مرحله پایانی (ESKD) منجر به افزایش تعداد بیماران دیالیزی و پیوندی در سراسر جهان شده است که بار سنگینی را بر اقتصاد سلامت به ویژه در کشورهای در حال توسعه تحمیل کرده است.

• ESKD ناشی از نفروپاتی پرفشاری خون و/یا دیابتی در سطح جهانی به ویژه در افراد مسن در حال افزایش است. با این حال، فشار خون بالا همراه با اختلال عملکرد کلیوی یک مشکل حتی بزرگتر در آفریقای جنوبی (SA) است که در بیماران سیاهپوست نسبتا جوان که اغلب آسیب شدید اندام هدف (قلب و کلیه) نیز دارند، رخ می دهد.

• توسعه CKD(بیماری مزمن کلیوی)با آترواسکلروز ناشی از بیماری های مرتبط با سبک زندگی مانند چاقی، فشار خون بالا و دیابت مرتبط است. حتی در غیاب بیماری های سبک زندگی، CKD یک عامل خطر برای بیماری قلبی عروقی (CVD) است. • CKD یک گروه بیماری مهم است که به احتمال زیاد باعث CVD، بستری شدن در بیمارستان یا مرگ می شود، بنابراین سلامت آفریقای جنوبی را تهدید می کند. • در مقاله مایوسی و همکاران، [1] نارسایی کلیه مرحله نهایی (ESRF) نشان داده شده است که پنجمین علت مرگ غیر تروماتیک در SA است.

Only estimated or deduced statistics exist for SA. However, with our burden of hypertensive ESKD, HIV nephropathy, and other poverty-related disorders, it is highly likely that the sub-Saharan burden of CKD is far higher than that in developed countries. In Japan, with a population of >104 000 000، شیوع CKD(بیماری مزمن کلیوی)13.3 میلیون نفر (یعنی 12.9 درصد از جمعیت) بود (جدول 1).

جدول 1. شیوع CKD بزرگسالان در یک کشور توسعه یافته (ژاپن). تعداد بیماران مبتلا به CKD مرحله 1 یا 2 بر اساس وجود پروتئینوری پاتولوژیک تخمین زده شد. بیماران تحت دیالیز (N{3}}) از مطالعه خارج شدند

شکل 1. هرچه عملکرد کلیه ضعیف تر باشد، خطر مرگ به هر علت، بیماری قلبی عروقی و بستری شدن در بیمارستان بیشتر است. (نرخ فیلتراسیون گلومرولی GFR =.)

کاهش عملکرد کلیه یک عامل خطر مهم برای CVD است. هر چه عملکرد کلیه ضعیف تر باشد، خطر CVD بیشتر است. علاوه بر CVD، یک بررسی اپیدمیولوژیک در مقیاس بزرگ نشان داد که خطرات نسبی برای مرگ و میر کلی یا بستری شدن در بیمارستان صرف نظر از علت، متناسب با درجه کاهش عملکرد کلیه افزایش می‌یابد (شکل 1).

شکل 2 خطر نسبی مرگ ناشی از حوادث قلبی عروقی را بر اساس وجود یا عدم وجود پروتئینوری و سطح عملکرد کلیه نشان می دهد. خطر نسبی 1.{2}} برای گروه در معاینه سلامت عمومی در نظر گرفته شد. این گروه شامل 30 704 مرد و 60 668 زن با سن 40 - 79 سال با eGFR بیشتر یا مساوی 60 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع و بدون پروتئینوری بود. خطر نسبی تعدیل شده با سن مرگ و میر CVD برای مردان و زنان نشان داده شده است.

تعریف و طبقه بندی CKD

• CKD(بیماری مزمن کلیوی)با پروتئینوری، آلبومینوری، هماچوری (همه موارد کلیوی نیستند) یا کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) تشخیص داده می شود.

• مراحل CKD بر اساس GFR طبقه بندی می شوند. اکثر آزمایشگاه ها یک GFR محاسبه شده را ارائه می دهند که از مقدار کراتینین سرم به دست می آید. رایج ترین مقدار داده شده GFR تخمینی (eGFR) است. • CKD بسته به مرحله آن باید به طور مناسب درمان شود (شکل 3).

بیماری کلیوی بهبود پیامدهای جهانی مرحله 3 را به 3(a) و 3(b) تقسیم می کند تا مداخله درمانی را در بیماران 3(b) که در آنها اختلال عملکرد کلیه به راحتی تشدید می شود، تسهیل کند. علاوه بر این، آلبومینوری به عنوان طبیعی طبقه بندی می شود (<30 µmol/d),="" or="" positive="" (30="" -="" 299="" µmol/d),="" and="" proteinuria="" as="" normal=""><150 µmol/d),="" mild="" (150="" -="" 490="" µmol/d)="" and="" severe="" (≥300="" µmol/d),="" i.e.="" categories="" a1,="" a2,="" and="">

معیارهای تشخیصی CKD

CKD(بیماری مزمن کلیوی)در جدول 2 و شکل 3 تعریف و توضیح داده شده است. این شامل تمام شرایط مرضی مرتبط با کاهش عملکرد کلیه است که توسط GFR یا یافته های پایدار نشان داده شده است که آسیب کلیوی را نشان می دهد.

موارد آسیب کلیه:

• ناهنجاری های ادراری مانند پروتئینوری، از جمله میکروآلبومینوری

• ناهنجاری های آزمایش های تصویربرداری، مانند کلیه تک تک یا کلیه پلی کیستیک • ناهنجاری های بیوشیمی خون، مانند مواردی که نشان دهنده اختلال عملکرد کلیه است، از جمله اختلال عملکرد غیرطبیعی گلومرولی و لوله ای

• ناهنجاری های یافته های بافت شناسی. eGFR به عنوان اندازه گیری سطح کراتینین در خون اطلاعات حیاتی در مورد مدیریت CKD فراهم می کند. با این حال، eGFR نباید به عنوان تنها اندازه گیری عملکرد کلیه پذیرفته شود (جدول 3).

سیستانچ می تواند عملکرد کلیه را بهبود بخشد

CKD: گروه های پرخطر

• مهمترین عامل خطر در جمعیت سیاه پوست SA برای بیماری مزمن کلیهبیماری مزمن کلیوی)ایجاد فشار خون ضروری است. در SA، فشار خون بالا خیلی زودتر از مناطق توسعه یافته جهان ایجاد می شود، شدیدتر است، معمولاً زود تشخیص داده نمی شود و اغلب به خوبی درمان نمی شود. همه اینها با انطباق ضعیف بیمار همراه است.

• همچنین عوامل خطر معمول برای ایجاد CKD وجود دارد: افزایش سن، سابقه خانوادگی CKDبیماری مزمن کلیوی)(از جمله فشار خون ضروری و دیابت نوع 2 (DM))، استفاده همیشگی از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، سابقه یافته های غیرطبیعی ادراری و/یا عملکرد غیر طبیعی کلیه، مورفولوژی غیرطبیعی کلیه، دیس لیپیدمی، هیپراوریسمی، چاقی، سندرم متابولیک، اختلالات خود ایمنی، عفونت کلیه، سندرم نفروتیک و سنگ کلیه.

شکل 2. (الف): مردان. (ب): زنان. خطر نسبی مرگ قلبی عروقی مرتبط با پروتئینوری و CKD. (جمعیت عمومی: مردان 30 764، زنان 60 668، سن 40 - 79 سال؛ مرجع: GFR بزرگتر یا مساوی 60، پروتئینوری ( - ).) داده ها، با اصلاح، از Irie et al.[4] (پروتئینوری UP =؛ میزان فیلتراسیون گلومرولی GFR =.)

جدول 2. تعریف CKD

الف. آسیب آشکار کلیه با آزمایش ادرار، شیمی خون، تصاویر یا آسیب شناسی کلیه نشان داده می شود. وجود آلبومینوری یا پروتئینوری از اهمیت ویژه ای برخوردار است. توجه: کیست های کلیه در افراد مسن نشان دهنده CKD نیستند مگر اینکه نتیجه بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزومال غالب باشند.

ب. GFR به عنوان یک عامل خطر برای ESRF: کمتر یا مساوی 60 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع برای سنین 40 - 49 سال و کمتر یا مساوی 40 سال برای سنین بیشتر یا مساوی 70 سال، شواهد پایدار A و/یا B برای بیش از یا مساوی 3 ماه

• در زمینه SA، اپیدمی HIV یکی دیگر از عوامل مرتبط در ایجاد CKD است (10 درصد از این بیماران ممکن است به CKD پیشرفته مبتلا شوند).

• عوامل مرتبط با بارداری نیز مهم هستند. جنین هایی که مادرانشان در دوران بارداری از الکل و/یا سیگار سوء مصرف می کنند یا دچار سوءتغذیه یا نقص ایمنی هستند در معرض خطر هستند. نوزادانی که از این مادران متولد می شوند، دارای شیوع بالای وزن کم هنگام تولد (کمتر یا مساوی 2 کیلوگرم) و بروز بالای CKD شدید متعاقب آن هستند.بیماری مزمن کلیوی).

• به عنوان حفاظتی در برابر توسعه CKD(بیماری مزمن کلیوی)، استراتژی های اساسی زیر باید اجرا شود:

• همه افراد با سابقه خانوادگی مثبت (به عنوان مثال والدین یا خواهر و برادر) فشار خون یا هر بیماری کلیوی خانوادگی دیگر باید سالانه فشار خون (BP) خود را از سنین پایین (مثلاً 20 سالگی به بعد) بررسی و به طور مناسب مدیریت کنند. بررسی BP همیشه باید با آزمایش ادرار همراه باشد و ناهنجاری ها باید توسط پزشک ارزیابی شوند.

• همین امر در مورد بیماران دیابتی نیز صدق می کند، اما بررسی باید در سنین بالاتر (مثلاً 35 سال) شروع شود.

• عوامل خطر عمده برای دو اختلال فوق الذکر، انحراف در سبک زندگی و به ویژه مصرف بیش از حد سدیم در رژیم غذایی است. چاقی، که اغلب در SA به عنوان یک جاذبه اجتماعی دیده می شود، باید محکوم شود و از آن جلوگیری شود.

• اپیدمی HIV باید با تمام ابزارهای ممکن کنترل شود.

• یکی از مهم ترین عوامل باعث بدتر شدن عملکرد کلیه در افراد سالم افزایش سن است. از حدود سن 50 - 55 سالگی، GFR تقریباً 1.2 - 1.5 میلی‌لیتر/دقیقه/سال کاهش می‌یابد. این امر مستلزم تجویز دقیق دارو با افزایش سن است، به ویژه داروهایی که عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شوند.

• اگر بیماران مبتلا به پروتئینوری سیگار می کشند، چاق هستند یا دچار فشار خون بالا یا اختلال در تحمل گلوکز می شوند، CKDبیماری مزمن کلیوی)با سرعت بیشتری پیشرفت می کند. مردان در معرض خطر خاصی هستند. آنها باید تحت رژیم های درمانی سخت گیرانه تری قرار گیرند و باید سبک زندگی خود را اصلاح کنند.

• چاقی (به ویژه چاقی مرضی) یک عامل خطر برای پروتئینوری است که می تواند منجر به ESKD شود - حتی در غیاب دیابت یا فشار خون بالا (به ویژه در مردان).

• دیس لیپیدمی یک عامل خطر برای CVD است. اگرچه بر اساس شواهد اندک، پیشنهاد شده است که دیس لیپیدمی ممکن است ESKD را افزایش دهد. برعکس، افزایش پروتئینوری با افزایش بروز و شدت دیس لیپیدمی همراه است که احتمالاً منجر به پروتئینوری بیشتر و CKD پیشرونده می شود.بیماری مزمن کلیوی).

• بیماران هیپراوریسمیک اغلب از اختلالات کلیوی و بالعکس رنج می برند و

مراحل 4 - 5 CKD(بیماری مزمن کلیوی)بیماران تمایل به هیپراوریسمی دارند. با این حال، شواهد انباشته‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد هیپراوریسمی یک عامل خطر مستقل برای آترواسکلروز و CKD پیشرونده است.

• به طور خلاصه، همه افراد با سابقه خانوادگی مثبت اختلالات کلیوی به طور بالقوه در معرض خطر بالایی هستند و باید به عنوان چنین تلقی شوند.

شکل 3. طبقه بندی مراحل CKD(بیماری مزمن کلیوی)(به طور کلی به CKD # گفته می شود که در آن # بر اساس eGFR طبقه بندی می شود). (نرخ فیلتراسیون گلومرولی GFR =؛ بیماری کلیوی مرحله نهایی ESKD =.)

جدول 3. تفسیر کراتینین سرم

• کراتینین – نه اوره – در ارزیابی GFR اهمیت اساسی دارد

• اگر آزمایش eGFR مرحله 2 CKD را نشان دادبیماری مزمن کلیوی)، آزمایش را دو بار در سال تکرار کنید. اگر مرحله 3 یا 4 است، آزمایش را سه یا چهار بار در سال تکرار کنید

• عواملی غیر از GFR می توانند بر سطح کراتینین سرم تأثیر بگذارند:

• سن (کاهش پیشرونده GFR فیزیولوژیکی است) • حجم عضلانی (در زنان کمتر، در مردان افزایش می یابد)

• رژیم غذایی، به عنوان مثال گیاهخواری

• برخی داروها، مانند سایمتیدین، منجر به افزایش کاذب کراتینین می شوند

• نمونه هایی از مشکلات عمده: • یک مرد عضلانی با کراتینین سرم 120 میکرومول در لیتر ممکن است GFR طبیعی داشته باشد.

برعکس، یک زن مسن لاغر با کراتینین سرم 90 میکرومول در لیتر ممکن است eGFR را کاهش داده باشد، به عنوان مثال<40 ml/min/1.73="">

• نکته تمرینی مهم:

• کراتینین سرم بیشتر یا مساوی 150 میکرومول در لیتر در زنان یا 160 میکرومول در لیتر در مردان نشان دهنده اختلال جدی عملکرد کلیوی است. این بیماران باید به متخصص نفرولوژی ارجاع داده شوند

شانزده باید و نباید در مدیریت اولیه بیماران CKD

1. CKD(بیماری مزمن کلیوی)به این صورت تعریف می شود:

• اختلال کلیه (مثلاً پروتئینوری) با یا بدون اختلال GFR و/یا

• decreased GFR, i.e. ≤60 mL/min/1.73 m² lasting for >3 ماه.

2. eGFR با استفاده از فرمول اصلاح رژیم غذایی در بیماری کلیوی (MDRD) محاسبه می شود: eGFR mL/min/1.73 m²=32 788 ↓× کراتینین سرم-1.154 × سن{{7} }.2{11}}3 (× 1.210 اگر سیاه و × 0.742 اگر زن)

3. CKD یک عامل خطر حیاتی برای ایجاد CVD و ESKD است.

4. CKD (بیماری مزمن کلیوی)بیمار باید توسط یک تیم چند رشته ای متشکل از پزشکان مراقبت های اولیه و نفرولوژیست ها مدیریت شود.

5. مطلوب است بیماران با موارد زیر به متخصصان نفرولوژی ارجاع داده شوند:

• پروتئینوری 0.5 گرم در گرم کراتینین یا بالاتر. یا روی میله اندازه گیری بزرگتر یا مساوی 2 پلاس

• eGFR از<50 ml/min/1.73="">

• پروتئینوری به اضافه هماچوری بزرگتر یا مساوی 1 پلاس.

سیستانچ برای بیماری مزمن کلیوی

6. هدف درمان در موارد پروتئینوری دستیابی به سطوحی از<0.5 g/g="" creatinine,="" i.e.=""><500 µg/24="">

7. CKD(بیماری مزمن کلیوی)مدیریت باید با اصلاح سبک زندگی، یعنی ترک سیگار، محدودیت نمک و بهبود چاقی آغاز شود.

8. هدف کنترل فشار خون است<130 0="" mmhg="" and="" should="" be="" achieved="" gradually.="" automatic="" home="" bp="" devices="" should="" be="" used="" whenever="" possible,="" and="" bp="" charts="" maintained="" and="" checked="" by="">

9. داروهای ضد فشار خون در انتخاب اول، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) هستند. ترکیب با سایر داروهای ضد فشار خون باید در حد نیاز باشد، اما ACE I یا A-II RB باید همیشه با یک دیورتیک تیازیدی در بیماران سیاه پوست ترکیب شود. دیورتیک های تیازیدی (به غیر از فوروزماید) در صورت وجود GFR غیرفعال هستند<30 ml/min/1.73="">

10. هنگامی که از ACE I یا ARB استفاده می شود، پزشک باید از خطر احتمالی افزایش جزئی در سطح کراتینین و بروز احتمالی هیپرکالمی در مرحله 3(b)، 4 یا 5 CKD آگاه باشد.بیماری مزمن کلیوی)بیماران.

11. در نفرولوژی دیابت، سطح هدف HbA1C باید تقریباً 5/6 درصد باشد تا سطح گلوکز خون کنترل شود.

12. کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم باید در کمتر از یا مساوی 2.5 mmol/L کنترل شود.

13. در صورت مشکوک بودن به کم خونی کلیه، پزشک اولیه باید با نفرولوژیست مشورت کند.

14. هر زمان که عوامل محرک اریتروپوئز در نظر گرفته می شود، پزشکان باید با نفرولوژیست مشورت کنند.

15. هنگام تجویز داروهایی که واقعاً دفع می شوند، پزشکان باید بسته به عملکرد کلیه، دوز را کاهش دهند یا فاصله مصرف را افزایش دهند.

16. NSAID ها، مواد حاجب و دیورتیک ها عوامل خطر درجه بالایی برای کاهش (اغلب دائمی) عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته هستند.بیماری مزمن کلیوی). همین امر گاهی در مورد استفاده از ACE I و A-II RB در مراحل 4 و 5 بیماری مزمن کلیه، به ویژه در جمعیت های مسن، پرفشاری خون یا دیابت صدق می کند.

منابع

1. Mayosi BM، Flisher AJ، Lalloo UG، Sitas F، Tollman SM، Bradshaw D. بار بیماری های غیر واگیر در آفریقای جنوبی. Lancet 2009; 374(9693):934-947. [http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(09)61087-4]

2. انجمن نفرولوژی ژاپن. دستورالعمل های ژاپنی Clin Exp Nephrol 2009;13(3):192-248. [http://dx.doi.org/10.1007/s10157-009-0188-0] http://link.springer.com/article/10.1007/s{10}}/ fulltext.html (دسترسی در 30 ژانویه 2015) . 3. Go AS، Chertow GM، Fan D، McCulloch CE، Hsu CY.بیماری مزمن کلیویو خطرات مرگ، حوادث قلبی عروقی و بستری شدن در بیمارستان. N Engl J Med 2004؛ 351:1296-1305.

4. Irie F, Iso H, Sairenchi T, et al. رابطه پروتئینوری، کراتینین سرم، میزان فیلتراسیون گلومرولی با مرگ و میر بیماری های قلبی عروقی در جمعیت عمومی ژاپن Kidney Int 2006;69(7):1264- 1271.