سلامت کلیه برای همه در همه جا - از پیشگیری تا تشخیص و دسترسی عادلانه به مراقبت

برای اطلاعات بیشتر لطفا تماس بگیرید:Joanna.jia@wecistanche.com

P. Kam-Tao Li et al

خلاصه

بار جهانی ازمزمنکلیهمرض(CKD) به سرعت در حال افزایش است و پیش بینی می شود تا سال 2040 به پنجمین علت شایع از دست دادن سال های زندگی در سطح جهان تبدیل شود. هزینه های دیالیز و پیوند تا 3 درصد از بودجه سالانه مراقبت های بهداشتی در کشورهای با درآمد بالا را مصرف می کند. با این حال، شروع و پیشرفت CKD اغلب قابل پیشگیری است. در سال 2020، جهانکلیهکمپین روز اهمیت مداخلات پیشگیرانه - اعم از اولیه، ثانویه یا ثالث را برجسته می کند. این مقاله بر تشریح و تجزیه و تحلیل اقداماتی متمرکز است که می تواند در هر کشوری برای ترویج و پیشبرد پیشگیری از بیماری مزمن کلیه اجرا شود. پیشگیری اولیه از بیماری کلیوی باید بر اصلاح عوامل خطر و رسیدگی به ناهنجاری‌های ساختاری کلیه و مجاری ادراری و همچنین قرار گرفتن در معرض عوامل خطر محیطی و نفروتوکسین‌ها متمرکز باشد. در افراد با وجود قبلیکلیهبیماری، پیشگیری ثانویه از جمله بهینه سازی فشار خون و کنترل قند خون باید هدف اصلی آموزش و مداخلات بالینی باشد. در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته، مدیریت بیماری های همراه مانند اورمی و بیماری های قلبی عروقی یک مداخله پیشگیرانه بسیار توصیه شده برای جلوگیری یا به تاخیر انداختن دیالیز یا پیوند کلیه است. برای گسترش رویکرد پیشگیرانه به تلاش های سیاسی نیاز است. در حالی که سیاست‌ها و استراتژی‌های ملی برای بیماری‌های غیرواگیر ممکن است در یک کشور وجود داشته باشد، سیاست‌های خاصی برای آموزش و آگاهی در مورد غربالگری، مدیریت و درمان بیماری مزمن کلیه اغلب وجود ندارد. از این رو، نیاز فوری به افزایش آگاهی از اقدامات پیشگیرانه در میان مردم، متخصصان و سیاست گذاران وجود دارد.

کلید واژه ها: کلیهبیماری ها; جلوگیری؛ تشخیص؛ اطلاع

برای جلوگیری از بیماری مزمن کلیه

مقدمه

در حال حاضر حدود 850 میلیون نفر تحت تأثیر انواع مختلف بیماری قرار دارندکلیهاختلالات (1). از هر ده بزرگسال یک نفر در سراسر جهان مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) است که همیشه غیر قابل برگشت و پیشرونده است. بار جهانی CKD در حال افزایش است و پیش‌بینی می‌شود که CKD پنجمین علت شایع از دست دادن سال‌های زندگی در سطح جهان تا 2{9}}40 (2) شود. اگر CKD کنترل نشده باقی بماند و اگر فرد مبتلا از آسیب های قلبی عروقی و سایر عوارض بیماری جان سالم به در ببرد، CKD به مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) پیشرفت می کند، جایی که زندگی بدون دیالیز یا پیوند کلیه نمی تواند ادامه یابد. از این رو، بیماری مزمن کلیه یکی از دلایل اصلی هزینه های فاجعه بار بهداشتی است (3). هزینه های دیالیز و پیوند 2 تا 3 درصد از بودجه سالانه مراقبت های بهداشتی در کشورهای با درآمد بالا را مصرف می کند که برای کمتر از 0.03 درصد از کل جمعیت این کشورها هزینه می شود (4).مهمتر از همه،کلیه مرضمی توان با دسترسی مناسب به تشخیص های اولیه و درمان اولیه از جمله اصلاح سبک زندگی و مداخلات تغذیه ای از پیشرفت به ESRD جلوگیری کرد و پیشرفت به ESRD را به تعویق انداخت (4-8). با وجود این، دسترسی به مراقبت موثر و پایدار کلیه در سراسر جهان بسیار ناعادلانه باقی مانده است و بیماری کلیوی در بسیاری از کشورها اولویت بهداشتی پایینی دارد. بیماری کلیوی از دستور کار بین المللی برای سلامت جهانی غایب است. به طور قابل‌توجهی در شاخص‌های تاثیر برای هدف توسعه پایدار 3، هدف 3.4 (تا سال 2030، کاهش یک سوم مرگ‌ومیرهای زودرس ناشی از بیماری‌های غیرواگیر (NCD) از طریق پیشگیری و درمان و ارتقای سلامت و رفاه روانی) و آخرین موارد وجود ندارد. تکرار اعلامیه سیاسی سازمان ملل متحد (سازمان ملل متحد) در مورد بیماری های غیرواگیر، بیماری های کلیوی نیاز فوری به توجه، اولویت و توجه سیاسی دارد (9). تعهدات سیاسی کنونی جهانی در مورد بیماری های غیرواگیر عمدتاً بر چهار بیماری اصلی متمرکز است: بیماری های قلبی عروقی (CVD)، سرطان، دیابت و بیماری های مزمن تنفسی. با این حال، تخمین زده می شود که 55 درصد از بار بیماری های غیرواگیر جهانی به بیماری های خارج از این گروه نسبت داده می شود (10). علاوه بر این، بیماری کلیوی اغلب با چهار بیماری غیرواگیر "بزرگ" همراه است که منجر به پیامدهای سلامت بدتر می شود. CKD یک عامل خطر اصلی برای بیماری های قلبی و مرگ قلبی و همچنین برای عفونت هایی مانند سل است و یک عارضه اصلی سایر شرایط قابل پیشگیری و قابل درمان از جمله دیابت، فشار خون بالا، HIV و هپاتیت است (4-7). از آنجایی که اهداف توسعه پایدار و برنامه های پوشش سلامت همگانی پیشرفت می کنند و بستری را برای افزایش آگاهی در مورد مراقبت های بهداشتی و نظارت بر بیماری های غیرواگیر فراهم می کنند، اقدام هدفمند در زمینه پیشگیری از بیماری کلیوی باید به پاسخ سیاست جهانی تبدیل شود (1). جامعه جهانی بهداشت کلیه خواستار به رسمیت شناختن بیماری کلیوی و شناسایی و مدیریت موثر عوامل خطر آن به عنوان یک عامل کلیدی در بار جهانی NCD و اجرای یک رویکرد یکپارچه و مردم محور برای مراقبت است.

تعریف و طبقه بندی پیشگیری از CKD

با توجه به تعاریف متخصص از جمله مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (11)، اصطلاح «پیشگیری» به فعالیت‌هایی اطلاق می‌شود که معمولاً با سه تعریف زیر طبقه‌بندی می‌شوند: 1) پیشگیری اولیه به معنای مداخله قبل از وقوع اثرات سلامتی در تلاش برای انجام این کار است. جلوگیری از شروع بیماری یا آسیب قبل از شروع روند بیماری؛ 2) پیشگیری ثانویه اقدامات پیشگیرانه ای را پیشنهاد می کند که منجر به تشخیص زودهنگام و درمان سریع یک بیماری برای جلوگیری از مشکلات شدیدتر می شود و شامل غربالگری برای شناسایی بیماری ها در مراحل اولیه است. و 3) پیشگیری سوم نشان دهنده مدیریت بیماری پس از تثبیت آن به منظور کنترل پیشرفت بیماری و ظهور عوارض شدیدتر است که اغلب با اقدامات هدفمند مانند دارویی، توانبخشی و غربالگری و مدیریت عوارض است. این تعاریف نقش مهمی بر پیشگیری و مدیریت CKD دارند و شناسایی دقیق عوامل خطری که باعث ایجاد CKD یا پیشرفت سریع‌تر به نارسایی کلیوی می‌شوند، همانطور که در شکل 1 نشان داده شده است، در تصمیم‌گیری‌های سیاست سلامت و آموزش بهداشت و آگاهی مرتبط با CKD مرتبط هستند. 12).

پیشگیری اولیه از CKD

بروز (موارد جدید) و شیوع (موارد تجمعی-موجود) CKD در سراسر جهان در حال افزایش است (13). این سطح اولیه پیشگیری مستلزم آگاهی از عوامل خطر CKD قابل اصلاح و تلاش برای تمرکز منابع مراقبت های بهداشتی بر روی بیمارانی است که در معرض بالاترین خطر ابتلا به بیماری مزمن کلیه جدید یا de novo هستند. به ویژه در میان آمریکایی های آفریقایی تبار. برخی از حالات بیماری ممکن است باعث CKD جدید شوند مانند بیماری های قلبی عروقی و نسبتا آمبولیک (همچنین به عنوان سندرم قلبی ثانویه شناخته می شود) و بیماری های کبدی (سندرم کبدی). جدول 1 برخی از عوامل خطر CKD را نشان می دهد.

از جمله اقداماتی که برای جلوگیری از ظهور de Novick D انجام می شود، تلاش های غربالگری برای شناسایی و مدیریت افراد در معرض خطر بالای CKD، به ویژه افراد مبتلا به دیابت شیرین و فشار خون بالا است. از این رو، هدف قرار دادن عوامل خطر اولیه برای این دو وضعیت، از جمله سندرم متابولیک و تغذیه بیش از حد، به پیشگیری اولیه CKD به عنوان اصلاح چاقی مرتبط است (14). ترویج سبک زندگی سالم‌تر ابزار مهمی برای رسیدن به این هدف است که شامل فعالیت بدنی و رژیم غذایی سالم‌تر می‌شود. دومی باید بر اساس غذاهای گیاهی با گوشت کمتر، مصرف کمتر سدیم، کربوهیدرات های پیچیده تر با مصرف فیبر بیشتر و چربی اشباع کمتر باشد. در افراد مبتلا به فشار خون و دیابت، بهینه سازی فشار خون و کنترل قند خون در پیشگیری از نفروپاتی های دیابتی و فشار خون بالا موثر است. یک هیئت متخصص اخیر پیشنهاد کرد که افراد دارای کلیه های منفرد باید از مصرف پروتئین بالای 1 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز اجتناب کنند (15). از چاقی باید اجتناب کرد و راهبردهای کاهش وزن باید در نظر گرفته شود (14).

پیشگیری ثانویه در بیماری مزمن کلیه

شواهد نشان می دهد که در میان مبتلایان به CKD، اکثریت قریب به اتفاق دارای مراحل اولیه بیماری هستند. به عنوان مثال، مراحل 1 و 2 CKD با میکروآلبومینوری (30 تا 300 میلی گرم در روز) یا مرحله 3B CKD (eGFR بین 45 تا 60 میلی لیتر در دقیقه (1.73 متر مربع) - 1) (16). در این افراد مبتلا به بیماری قبلی، "پیشگیری ثانویه" بیماری مزمن کلیه بالاترین اولویت را دارد. برای این مراحل اولیه CKD، هدف اصلی آموزش بهداشت کلیه و مداخلات بالینی این است که چگونه پیشرفت بیماری را کاهش دهیم. فشار خون کنترل نشده یا ضعیف کنترل شده یکی از شناخته شده ترین عوامل خطر برای پیشرفت سریعتر CKD است. پاتوفیزیولوژی زمینه ای پیشرفت سریعتر CKD مربوط به آسیب مداوم به ساختار کلیه و از دست دادن نفرون ها همراه با بدتر شدن فیبروز بینابینی است، همانطور که در فشار خون بالا رخ می دهد.

سنگ بنای فارماکوتراپی در پیشگیری ثانویه استفاده از تعدیل کننده های مسیر آنژیوتانسین است که به عنوان مهارکننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (Raasi) نیز شناخته می شود. این داروها با باز کردن شریان‌های وابران گلومرول‌ها، هم فشار خون سیستمیک و هم فشار داخل گلومرولی را کاهش می‌دهند، در نتیجه منجر به طول عمر نفرون‌های باقی‌مانده می‌شوند. به نظر می رسد یک رژیم غذایی کم پروتئین اثر هم افزایی بر درمان RAASi دارد (17). از نظر تأثیر بالقوه کنترل وضعیت قند خون و اصلاح چاقی بر سرعت پیشرفت بیماری مزمن کلیه، داده‌های متفاوتی وجود دارد. با این حال، داده‌های اخیر نشان می‌دهد که دسته جدیدی از داروهای ضد دیابت که به عنوان مهارکننده‌های انتقال‌دهنده{5} سدیم-گلوکز (SGLT2i) شناخته می‌شوند، می‌توانند پیشرفت بیماری مزمن کلیه را کاهش دهند، اما این اثر ممکن است به تعدیل گلیسمی دارو مرتبط نباشد. در حالی که آسیب حاد کلیه (AKI) ممکن است باعث de novoCKD شود یا نباشد، رویدادهای AKI که روی CKD قبلی قرار می گیرند ممکن است پیشرفت بیماری را تسریع کنند (18). یک مورد نسبتاً جدید از پیشگیری ثانویه موفق که اهمیت اجرای استراتژی‌های پیشگیرانه را در CKD برجسته می‌کند، استفاده از آنتاگونیست‌های گیرنده{8} نوع وازوپرسین در بیماری کلیه پلی کیستیک بزرگسالان است (19).

پیشگیری سوم در CKD

در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته، مدیریت اورمی و بیماری های همراه مرتبط مانند کم خونی، اختلالات معدنی و استخوانی و بیماری های قلبی عروقی از اولویت بالایی برخوردار است تا این بیماران به بالاترین طول عمر دست یابند. این اقدامات را می توان در مجموع به عنوان "پیشگیری سوم" از CKD نام برد. در این افراد، بار بیماری های قلبی عروقی به طور استثنایی بالا است، به خصوص اگر دیابت زمینه ای یا فشار خون بالا داشته باشند، در حالی که اغلب از سایر پروفایل های سنتی خطر قلبی عروقی مانند چاقی یا چربی خون پیروی نمی کنند. در واقع، در این بیماران، به اصطلاح "اپیدمیولوژی معکوس" وجود دارد، زیرا به نظر می رسد چربی خون و چاقی در این مرحله پیشرفته از CKD محافظت کنند. این می تواند به دلیل تأثیر تحت الشعاع «اتلاف انرژی پروتئین» (PEW) باشد که بیشتر با بدتر شدن اورمی اتفاق می افتد و با کاهش وزن و پیامدهای ضعیف از جمله بیماری های قلبی عروقی و مرگ همراه است. در حالی که بسیاری از این بیماران، اگر از ویرانی های PEW و بیماری های قلبی عروقی جان سالم به در ببرند، در نهایت درمان جایگزین کلیه را به صورت دیالیز درمانی یا پیوند کلیه دریافت خواهند کرد، روند جدیدی در حال ظهور است تا با اجرای مدیریت محافظه کارانه CKD، آنها را بدون دیالیز طولانی تر نگه دارند. . با این حال، در برخی با بیماری های همراه اضافی مانند سرطان های متاستاتیک، اقدامات تسکین دهنده با مراقبت های حمایتی می تواند در نظر گرفته شود.

رویکردهای شناسایی CKD

عدم آگاهی از CKD در سراسر جهان یکی از دلایل ارائه دیرهنگام بیماری مزمن کلیه در اقتصادهای توسعه یافته و در حال توسعه است (20-22). آگاهی کلی از بیماری مزمن کلیه در میان جمعیت عمومی و حتی گروه های پرخطر قلبی عروقی در 12 کشور کم درآمد و با درآمد متوسط ​​(LMIC) کمتر از 10 درصد بود (22). با توجه به ماهیت بدون علامت آن، غربالگری CKD نقش مهمی در تشخیص زودهنگام دارد. اجماع و اظهارات موضعی توسط انجمن بین المللی نفرولوژی (ISN) (23)، بنیاد ملی کلیه (24)، بیماری کلیوی بهبود یافته های جهانی (25)، دستورالعمل های NICE (26)، و انجمن آسیایی برای ابتکارات CKD منتشر شده است. (27). فقدان کارآزمایی برای ارزیابی غربالگری و پایش CKD وجود داشت (28). در حال حاضر، اکثر آنها یک رویکرد غربالگری هدفمند را برای تشخیص زودهنگام CKD ترویج می کنند. برخی از گروه های عمده در معرض خطر غربالگری هدفمند شامل بیماران مبتلا به دیابت، فشار خون بالا، کسانی که سابقه خانوادگی CKD دارند، افرادی که داروهای بالقوه نفروتوکسیک، گیاهان یا مواد مصرف می کنند یا داروهای بومی مصرف می کنند، بیماران با سابقه قبلی آسیب حاد کلیه، و افراد مسن تر از 65 سال (27،29). CKD را می توان با 2 آزمایش ساده تشخیص داد: آزمایش ادرار برای تشخیص پروتئینوری و آزمایش خون برای تخمین GFR (24،27).

با توجه به اینکه در حال حاضر غربالگری جمعیت برای CKD توصیه نمی شود و ادعا می شود که ممکن است آسیب ناخواسته ای به جمعیت عمومی در حال غربالگری اضافه کند (28)، هیچ انجمن تخصصی یا گروه خدمات پیشگیرانه ای وجود ندارد که غربالگری عمومی را توصیه کند (30). LMIC بیمار هستند. -مجهز به مقابله با پیامدهای مخرب CKD، به ویژه مراحل پایانی بیماری. پیشنهاداتی وجود دارد مبنی بر اینکه غربالگری باید در درجه اول شامل افراد در معرض خطر باشد، اما همچنین به افرادی که سطح خطر کمتر از حد مطلوبی دارند، مانند پیش دیابت و پیش فشار خون نیز گسترش یابد (31).

مقرون به صرفه بودن برنامه های تشخیص زودهنگام

غربالگری جهانی جمعیت عمومی زمانبر، پرهزینه است و نشان داده شده است که مقرون به صرفه نیست. با توجه به تحلیل مقرون به صرفه با استفاده از مدل تحلیلی تصمیم مارکف، غربالگری دیپستیک مبتنی بر جمعیت برای پروتئینوری دارای مقرون به صرفه بودن نامطلوب است، مگر اینکه به طور انتخابی به سمت گروه های پرخطر، مانند مورد CKD در جمعیت های محروم (32) هدایت شود. نسبت (33). یک مطالعه اخیر کره ای تأیید کرد که برنامه غربالگری سلامت ملی آنها برای CKD برای بیماران دیابتی یا فشار خون بالا نسبت به جمعیت عمومی مقرون به صرفه تر است (34). از دیدگاه اقتصادی، غربالگری CKD با تشخیص پروتئینوری برای بیماران مبتلا به فشار خون یا دیابت در یک بررسی سیستماتیک مقرون به صرفه بود (35). بروز CKD، سرعت پیشرفت، و اثربخشی دارودرمانی محرک های اصلی مقرون به صرفه بودن بودند و بنابراین غربالگری CKD ممکن است در جمعیت هایی با بروز CKD بالاتر، نرخ های سریع پیشرفت و درمان دارویی موثرتر مقرون به صرفه تر باشد.

یک رویکرد منطقی برای تشخیص زودهنگام CKD

رویکرد تشخیص زودهنگام CKD شامل تصمیم گیری برای دفعات غربالگری است که باید غربالگری و مداخله را پس از غربالگری انجام دهد (21). دفعات غربالگری برای افراد مورد نظر باید سالانه باشد اگر در ارزیابی اولیه هیچ گونه ناهنجاری تشخیص داده نشد. این مطابق با قطعنامه بیماری کلیوی بهبود پیامدهای جهانی (KDIGO) است که دفعات آزمایش باید بر اساس گروه هدف مورد آزمایش باشد و معمولاً نباید بیشتر از یک بار در سال تکرار شود (25). اینکه چه کسی باید غربالگری را انجام دهد همیشه یک سوال است، به ویژه زمانی که در دسترس بودن متخصص مراقبت های بهداشتی در کشورهای کم درآمد یک چالش است. پزشکان، پرستاران، کارکنان پیراپزشکی و سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی آموزش دیده واجد شرایط انجام آزمایشات غربالگری هستند. مداخله پس از غربالگری نیز مهم است و بیمارانی که مبتلا به CKD تشخیص داده شده اند باید برای پیگیری به مراقبت های اولیه و پزشکان عمومی با تجربه در مدیریت بیماری کلیوی ارجاع داده شوند. یک پروتکل مدیریتی باید برای مراقبت های اولیه و پزشکان عمومی ارائه شود. ارجاع بیشتر به نفرولوژیست برای مدیریت باید بر اساس پروتکل های کاملاً تعریف شده باشد (22،25،27).

ادغام پیشگیری از بیماری مزمن کلیه در برنامه های ملی NCD

با توجه به ارتباط نزدیک بین CKD و سایر بیماری های غیر واگیر، ضروری است که تلاش های حمایت از CKD با ابتکارات موجود در مورد دیابت، فشار خون بالا و بیماری های قلبی عروقی، به ویژه در LMIC همسو شود. برخی کشورها و مناطق با موفقیت راهبردهای پیشگیری از بیماری مزمن کلیه را به عنوان بخشی از برنامه های NCD خود معرفی کرده اند. به عنوان مثال، در سال 2003، یک برنامه ارتقای سلامت کلیه در تایوان معرفی شد که اجزای اصلی آن شامل ممنوعیت گیاهان حاوی اسید آریستولوکیک، کمپین های آگاهی عمومی، آموزش به بیمار، تامین مالی برای تحقیقات بیماری مزمن کلیه و تشکیل تیم هایی برای ارائه مراقبت های یکپارچه (36). در اینکوبا، وزارت بهداشت عمومی یک برنامه ملی برای پیشگیری از بیماری مزمن کلیه را اجرا کرده است. از سال 1996 این برنامه چندین مرحله را دنبال کرده است: 1) تجزیه و تحلیل منابع و وضعیت سلامت در کشور. 2) تحقیقات اپیدمیولوژیک برای تعریف بار CKD، و 3). آموزش مداوم برای نفرولوژیست ها، پزشکان خانواده و سایر متخصصان بهداشت. هدف اصلی نزدیک کردن مراقبت نفرولوژی به جامعه از طریق توزیع مجدد منطقه ای خدمات نفرولوژی و مدیریت مشترک بیماران CKD توسط پزشکان مراقبت های بهداشتی اولیه و نفرولوژیست ها بوده است (37). ادغام پیشگیری از بیماری مزمن کلیه در برنامه های بیماری های غیرواگیر منجر به کاهش خطرات کلیوی و قلبی عروقی در جمعیت عمومی شده است. پیامدهای اصلی کاهش شیوع عوامل خطر مانند وزن کم هنگام تولد، سیگار کشیدن و بیماری های عفونی بوده است. افزایش نرخ تشخیص دیابت و کنترل قند خون، و همچنین افزایش تشخیص بیماران مبتلا به فشار خون بالا، استفاده بیشتر از درمان های محافظت کننده از نوین با تجویز ACEI، و نرخ های بالاتر کنترل فشار خون وجود دارد (38). اخیراً، وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده یک برنامه بلندپروازانه را برای کاهش ۲۵ درصدی تعداد آمریکایی‌هایی که به ESRD مبتلا می‌شوند تا سال ۲۰۳۰ معرفی کرده است. از جمله افزایش تلاش برای پیشگیری، تشخیص و کند کردن پیشرفت بیماری کلیوی، تا حدی با پرداختن به عوامل خطر سنتی مانند دیابت و فشار خون بالا است. برای کاهش خطر نارسایی کلیه، این برنامه نظارت و تحقیقات بهداشت عمومی را برای شناسایی جمعیت های در معرض خطر و آنهایی که در مراحل اولیه بیماری کلیوی هستند و تشویق به اتخاذ مداخلات مبتنی بر شواهد برای به تاخیر انداختن یا توقف پیشرفت نارسایی کلیه در نظر دارد (39). ). برنامه های در حال انجام، مانند برنامه ویژه دیابت برای هندی ها، بخش مهمی از این رویکرد را با ارائه مراقبت و مدیریت مراقبت مبتنی بر تیم نشان می دهد. از زمان اجرای آن، بروز نارسایی کلیه مرتبط با دیابت در بین جمعیت بومی آمریکا بیش از 40 درصد بین سال‌های 2000 و 2015 کاهش یافته است (40).

مشارکت پزشکان مراقبت های اولیه و سایر متخصصان بهداشت

شناسایی و پیشگیری از برنامه های CKD نیازمند منابع قابل توجهی هم از نظر نیروی انسانی و هم از نظر بودجه است. در دسترس بودن چنین منابعی در درجه اول به رهبری نفرولوژیست ها بستگی دارد (41). با این حال، تعداد نفرولوژیست ها برای ارائه مراقبت های کلیوی به تعداد فزاینده بیماران CKD در سراسر جهان کافی نیست. پیشنهاد شده است که اکثر موارد بیماری مزمن غیر پیشرونده کلیه را می توان بدون ارجاع به نفرولوژیست مدیریت کرد، و ارجاع متخصص را می توان برای بیمارانی با نرخ تخمینی GFR 30 میلی لیتر در دقیقه-1 (1.73 متر مربع)-1، به سرعت رزرو کرد. کاهش عملکرد کلیه، پروتئینوری مداوم، یا فشار خون بالا یا دیابت کنترل نشده (42). نشان داده شده است که با مداخله آموزشی، صلاحیت بالینی پزشک خانواده افزایش می یابد و در نتیجه عملکرد کلیوی در بیماران دیابتی با بیماری کلیوی زودرس حفظ می شود (43). تمرین‌کنندگانی که مداخله آموزشی را دریافت کردند، نسبت به تمرین‌کنندگانی که آن را دریافت نکردند، به‌طور قابل‌توجهی از مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین و استاتین‌ها استفاده کردند. نتایج مشابه نتایجی بود که در بیمارانی که توسط نفرولوژیست ها درمان شده بودند (44). نقش متخصصان مراقبت های بهداشتی اولیه در اجرای استراتژی های پیشگیری از بیماری مزمن کلیه در LMIC اخیراً نشان داده شده است (45).

آموزش الکترونیکی به یک رویکرد رایج در آموزش پزشکی تبدیل شده است. برنامه های یادگیری آنلاین برای پیشگیری و درمان بیماری های غیرواگیر، از جمله CKD، با موفقیت در مکزیک اجرا شده است. تا سال 2015، بیش از 5000 متخصص سلامت (از جمله متخصصان غیر نفرولوژیست) با استفاده از یک پلت فرم آموزش الکترونیکی سلامت آموزش دیده بودند (46).

کمبود نیروی انسانی نفرولوژی - پیامدهای پیشگیری

منابع مراقبت از نفرولوژی در بسیاری از نقاط جهان در سطوح بحرانی باقی می مانند. حتی در کشورهای پیشرفته غربی، نفرولوژیست ها اغلب با کمبود مواجه هستند. در منتخبی از کشورهای اروپایی با سیستم‌های مراقبت بهداشتی مشابه، عمدتاً عمومی، تنوع قابل‌توجهی در نیروی کار نفرولوژی وجود داشت. کشورهایی مانند ایتالیا، یونان و اسپانیا بالاترین نسبت را گزارش کردند، در حالی که کشورهایی مانند ایرلند، ترکیه و بریتانیا کمترین نسبت را داشتند (47). در ایالات متحده، تعداد نفرولوژیست ها به ازای هر 1000 بیمار ESRD در طول سال ها کاهش یافته است، از 18 نفر در سال 1997 به 14 نفر در سال 2010 (48). وضعیت در کشورهای در حال توسعه حتی بدتر است. به استثنای نیجریه، سودان، کنیا و آفریقای جنوبی، در بسیاری از کشورهای جنوب صحرای آفریقا، کمتر از 10 نفرولوژیست وجود دارد. تعداد پرستاران نفرولوژی و تکنسین های دیالیز نیز کافی نیست (49). در آمریکای لاتین، میانگین تعداد نفرولوژیست ها 13.4 pmp است. با این حال، توزیع نابرابر بین کشورها وجود دارد. برخی با pmp 10 نفرولوژیست (هندوراس، 2.1 pmp؛ گواتمالا، 3.3 pmp، و نیکاراگوئه، 4.6 pmp)، و برخی بیش از 25 pmp (کوبا، 45.2 بعد از ظهر؛ اروگوئه، 44.2 pmp، و آرژانتین، 26.8 pmp). دلایل این کمبود چندگانه است. عوامل بالقوه این تغییرات شامل افزایش بار بیماری مزمن کلیه، فرسایش دامنه عمل نفرولوژی توسط متخصصان دیگر، عدم برنامه ریزی نیروی کار در برخی کشورها نسبت به کشورهای دیگر، و توسعه مدل های جدید ارائه مراقبت است (48). یک استراتژی جدید، برنامه موفق ISNFellowship بوده است. از زمان اجرای آن در سال 1985، بیش از 600 نفر از 483 LMIC آموزش دیده اند. تعداد قابل توجهی از بورسیه ها در مراکز توسعه یافته منتخب در منطقه خود همکار انجام شد. در یک نظرسنجی اخیر، 85 درصد از همکاران پاسخگو در موسسات اصلی خود مجدداً استخدام شدند (51،52).

رویکرد پیشگیری بین رشته ای

مشابه آنچه که توسط سایر برنامه های چند رشته ای کلینیک در جهان توسعه یافته گزارش شده است. علاوه بر این، بیماران بیشتری دیالیز را به صورت غیر اورژانسی شروع کردند و برخی از آنها پیوند کلیه را پیشگیرانه دریافت کردند. برای کسانی که قادر به دیالیز نیستند یا نمی‌خواهند این کار را انجام دهند، یک برنامه مراقبت تسکینی در حال حاضر اجرا می‌شود (54). مدل‌های مراقبتی که از ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه یا کارکنان بهداشتی وابسته حمایت می‌کنند، در مقایسه با مدل‌هایی که مراقبت‌های تخصصی ارائه می‌دهند، در کاهش کاهش عملکرد کلیه مؤثرتر هستند. مدل‌های آتی باید به علل خاص بیماری مزمن کلیه رسیدگی کنند، کیفیت قابلیت‌های تشخیصی را افزایش دهند، مسیرهای ارجاع را ایجاد کنند، و ارزیابی‌های بهتری از اثربخشی بالینی و مقرون‌به‌صرفه بودن ارائه دهند (55).

برنامه های آموزشی آنلاین برای پیشگیری و درمان CKD

در حالی که ارتقاء و اجرای "پیشگیری" از بیماری کلیوی و نارسایی کلیوی در بین متخصصان مراقبت های بهداشتی مهم است، ترویج "پیشگیری" با برنامه های آموزشی برای افرادی که در معرض خطر بیماری کلیوی و نارسایی کلیوی هستند به همان اندازه مهم است. و برای عموم مردم به طور کلی. این یک فرآیند گام به گام از آگاهی، مشارکت، مشارکت، توانمندسازی و مشارکت است. همانطور که در بالا اشاره شد، به طور کلی، سواد سلامت جمعیت عمومی پایین است. آگاهی و درک بیماری کلیوی کافی نیست. آموزش کلیدی برای مشارکت دادن بیماران مبتلا به بیماری کلیوی است. این مسیری است برای خود مدیریتی و مراقبت بیمار محور. ناروا و همکاران دریافتند آموزش به بیمار با پیامدهای بهتر بیمار مرتبط است (56). موانع عبارتند از ماهیت پیچیده اطلاعات مربوط به بیماری کلیوی، آگاهی پایین پایه، سواد سلامت و شمارش محدود، در دسترس بودن محدود اطلاعات CKD، و عدم آمادگی برای یادگیری. رویکردهای آموزشی جدید باید از طریق تحقیق و تلاش برای بهبود کیفیت توسعه یابد. شل دریافت که آموزش کلیه مبتنی بر وب در حمایت از خود مدیریتی بیمار مفید است (57).

اینترنت مهم است که «فشار دادن» اطلاعات بهداشتی هدفمند و خاص، مرتبط با شرایط (پیشگیری اولیه، ثانویه یا سوم) باشد و در زمان مناسب به گیرنده مناسب ارائه شود. با استفاده از فناوری اطلاعات و انفورماتیک می توان اطلاعات مرتبط و هدفمندی را برای بیماران در معرض خطر بالا ارائه کرد و اطلاعات را بر اساس تشخیص و داروهای تجویز شده تلفیق کرد. مشارکت منابع جامعه حرفه ای و گروه های بیمار گامی حیاتی برای ارتقای مشارکت جامعه و توانمندسازی بیماران در زمینه پیشگیری است. منابع اضافی ممکن است از سازمان های خیریه و بشردوستانه در دسترس باشد.

تمرکز مجدد بر پیشگیری، افزایش آگاهی و آموزش

با توجه به فوریت مبرم در مورد نیاز به افزایش آموزش و آگاهی در مورد اهمیت اقدامات پیشگیرانه، ما اهداف زیر را برای تغییر تمرکز بر برنامه ها و اقدامات پیشنهاد می کنیم:

1. توانمندسازی از طریق سواد سلامت به منظور توسعه و حمایت از کمپین های ملی که آگاهی عمومی را برای پیشگیری از بیماری کلیوی به ارمغان می آورد.

2. رویکردهای مبتنی بر جمعیت برای مدیریت خطرات کلیدی شناخته شده برای بیماری های کلیوی، مانند کنترل فشار خون و مدیریت موثر چاقی و دیابت.

3. اجرای رویکرد "BestBuys" سازمان جهانی بهداشت شامل غربالگری جمعیت های در معرض خطر برای بیماری مزمن کلیه، دسترسی همگانی به تشخیص های اولیه بیماری مزمن کلیه، در دسترس بودن فناوری های اولیه مقرون به صرفه و داروهای ضروری، و تغییر وظایف از پزشکان به مراقبت های بهداشتی خط مقدم. کارگران به طور مؤثرتری پیشرفت CKD و سایر رویکردهای پیشگیرانه ثانویه را هدف قرار دهند.

برای این منظور، شعار "سلامت کلیه برای همه، همه جا" چیزی بیش از یک شعار یا تفکر آرزویی است. اگر سیاست گذاران، نفرولوژیست ها و متخصصان مراقبت های بهداشتی، پیشگیری و مراقبت های اولیه بیماری کلیوی را در چارچوب برنامه های پوشش جهانی سلامت خود قرار دهند، این یک سیاست ضروری است که می تواند با موفقیت به دست آید.

مواد تکمیلی

برای مشاهده [pdf] اینجا را کلیک کنید.

منابع

1. Kovesdy CP، Furth SL، Zoccali C، کمیته راهبری روز جهانی کلیه. چاقی و بیماری کلیوی: پیامدهای پنهان اپیدمیJ رن Nutr 2017; 27: 75–77، DOI: 10.1053/j.jrn.2017.01.001.

2. Tantisattamo E، Dafoe DC، Reddy UG، Ichii H، Rhee CM، Streja E، و همکاران. مدیریت فعلی کلیه انفرادی اکتسابیکلیه Int Rep2019; 4: 1205–1218، DOI: 10.1016/ j.ekir.2019.07.001.

3. Webster AC، Nagler EV، Morton RL، Masson P. بیماری مزمن کلیه.لانست 2017; 389: 1238–1252، doi: 10.1016/ S0140-6736(16)32064-5.

4. Koppe L, Fouque D. نقش محدودیت پروتئین علاوه بر مهارکننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون در مدیریت CKD.جی کیدنی دیس هستم2019; 73: 248–257، DOI: 10.1053/j.ajkd.2018.06.016.

5. Rifkin DE، Coca SG، Kalantar-Zadeh K. آیا AKI واقعاً رهبری می کند

به CKD؟جی ام سوک نفرول2012; 23: 979–984، DOI: 10.1681/ASN.2011121185.

6. Torres VE، Chapman AB، Devuyst O، Gansevoort RT، Grantham JJ، Higashihara E، و همکاران. تولواپتان در بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزومال غالب.N انگلیسیجی مد2012; 367: 2407–2418، doi: 10.1056/NEJMoa120 5511.

7. Verhave JC، Troyanov S، Mongeau F، Fradette L، Bouchard J، Awadalla P، و همکاران. شیوع، آگاهی و مدیریت CKD و عوامل خطر قلبی عروقی در مراقبت های بهداشتی با بودجه عمومیClin J Am Soc Nephrol2014; 9: 713–719، DOI: 10.2215/CJN.06550613.

8. Chow KM، Szeto CC، Kwan B، Leung CB، Li PK. کمبودهای عمومی

دانش در مورد بیماری مزمن کلیه: یک نظرسنجی تلفنی

هنگ کنگ پزشکی J 2014; 20: 139–144، doi: 10.12809/hkmj

134134.

9. Ene-Iordache B، Perico N، Bikbov B، Carminati S، Remuzzi A، Perna A2، و همکاران. بیماری مزمن کلیه و خطر قلبی عروقی در شش منطقه جهان (ISN-KDDC): یک مطالعه مقطعی.Lancet Glob Health2016; 4: e307–e319، DOI: 10.1016/S2214-109X(16)00071-1.

10. Li PK، Weening JJ، Dirks J، Lui SL، Szeto CC، Tang S، و همکاران. گزارشی با اظهارات توافقی انجمن بین المللی نفرولوژی 2004 کارگاه اجماع در مورد پیشگیری از پیشرفت بیماری کلیوی، هنگ کنگ، 29 ژوئن 2004.کلیه بین المللی تامین 2005; S2–S7، DOI: 10.1111/ j.1523-1755.2005.09401.x.

11. Vassalotti JA، Stevens LA، Levey AS. آزمایش برای بیماری مزمن کلیه: بیانیه موضع بنیاد ملی کلیهجی کیدنی دیس هستم2007; 50: 169-180، DOI: 10.1053/j.ajkd.2007.06.013.

12. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et al. بیماری مزمن کلیه به عنوان یک مشکل جهانی بهداشت عمومی: رویکردها و ابتکارات - بیانیه موضع بیماری کلیوی در بهبود نتایج جهانی.کلیه داخلی2007; 72: 247–259، DOI: 10.1038/SJ.ki.5002343.

13. کرو ای، هالپین دی، استیونز پی. گروه توسعه دستورالعمل. شناسایی اولیه و مدیریت بیماری مزمن کلیوی: خلاصه راهنمای NICE.BMJ2008; 337: a1530، DOI: 10.1136/BMJ.a1530.

14. Li PK، Chow KM، Matsuo S، Yang CW، Jha V، Becker G، و همکاران. توصیه‌های بهترین عمل بیماری مزمن کلیه آسیایی (CKD) - بیانیه‌های موضعی برای تشخیص زودهنگام CKD از انجمن آسیایی برای ابتکارات CKD (AFCKDI).