سرطان رکتوم پیشرفته محلی در یک بیمار مبتلا به کلیه نابجا: گزارش مورد و بررسی ادبیات

برای اطلاعات بیشتر. مخاطبdavid.wan@wecistanche.com

خلاصه

همزیستی ازکلیه های نابجابا سرطان رکتوم پیشرفته موضعی نادر است. این یک چالش جراحی و انکولوژیک برای تیم درمان است. برنامه ریزی دقیق جراحی قبل از عمل و تصمیم گیری در مورد درمان نئوادجوانت، گزارش یک مرد 40 ساله که به تازگی مبتلا به آدنوکارسینوم رکتوم با کلیه نابجا شده است، بسیار مهم است. مرحله بندی قبل از عمل وی T3N2MO با کلیه چپ نابجا بود. پس از بحث در جلسه تیم چند رشته ای، تصمیم گرفته شد که درمان نئوادجوانت حذف شود و برای برداشتن قدامی کم انجام شود.

برای اطلاعات بیشتر در مورد Cistanche اینجا را کلیک کنید

این روش باز شروع شد و یافته‌ها نشان داد که کلیه در خلف صفاق در حدود 3 سانتی‌متر بالای انعکاس صفاقی قرار دارد و از تومور قابل جدا شدن است.رزکسیون انکولوژیکاز کولون رکتوزیگموئید با رویکرد جانبی به داخلی با جداسازی و حفظ کلیه، یک آناستوموز استپلر انتها به انتها و به دنبال آن ایلئوستومی حلقه محافظ. بیمار یک دوره پس از عمل صاف داشت و آسیب شناسی نهایی T3N1Mx بود. او هشت دوره ادجوانت XELOX دریافت کرد و طی 1- سال پیگیری عاری از بیماری بود. به دلیل عرضه خون بسیار متغیر کلیه نابجا و نادر بودن این وضعیت، هیچ گزینه بهینه ای برای مدیریت این سناریو وجود ندارد. جلسه تیم چند رشته ای با نقشه برداری رادیولوژی قبل از عمل و مشاوره بیمار در اتخاذ بهترین تصمیم بسیار مهم است.

مقدمه

یککلیه نابجاعدم مهاجرت کلیه به آن موقعیت طبیعی در طول رشد جنین است. در عوض، در لگن باقی می ماند. بروز این وضعیت یک مورد در 2100-3000 گزارش شده است که آن را به یک بیماری نادر تبدیل می کند [1،2. تخمین زده می شود که بروز سرطان رکتوم در سال 2019 در ایالات متحده 44180 باشد [3]. همزیستی کلیه نابجا با سرطان رکتوم این وضعیت را در برنامه ریزی جراحی و نیاز به رادیوتراپی در بیماری های پیشرفته محلی پیچیده تر می کند. در اینجا در این گزارش موردی، ما یک مورد از کلیه نابجا با سرطان رکتوم (T3N1MO) را به صورت محلی پیشرفته همراه با بحث در مورد اهمیت مدیریت بعد از عمل و برنامه ریزی جراحی ارائه می کنیم.

شکل 3. MRI لگن (نمای ساژیتال) توده رکتوم فوقانی را با درگیری چربی مزورکتال (سر پیکان) و کلیه لگن خارج رحمی (پیکان) نشان می دهد.

گزارش مورد

یک مرد 40-ساله، ناشنوا و لال با سابقه 4 ماهه خونریزی از رکتوم همراه با تغییر در حرکات روده مراجعه کرد و هیچ درد شکمی، سابقه کاهش وزن و سابقه خانوادگی وجود نداشت.سرطان روده بزرگ، بدون سابقه مصرف دخانیات. در ارزیابی بالینی، او رنگ پریده با علائم حیاتی طبیعی به نظر می‌رسید و معاینه او شکم نرمی را نشان داد، هیچ حساسیت یا توده‌های قابل لمسی در هر معاینه رکتوم خون را نشان نداد اما تومور قابل لمسی نداشت. بررسی اولیه آزمایشگاهی سطح Hgblevel 8.6g/dL را نشان داد. و سطح CEA 4.8 ng/ml. در بررسی بیشتر، کولونوسکوپی توده رکتال محیطی قارچ‌دار و شکننده بزرگی را در 9 سانتی‌متر از لبه مقعدی که تا کولون سیگموئید دیستال امتداد می‌یابد نشان داد، به طول 8 سانتی‌متر بدون انسداد بود و بقیه قسمت‌های کولون طبیعی بود. بیوپسی از توده گرفته شد و آدنوکارسینوم تهاجمی با تمایز متوسط ​​را نشان داد. در مراحل بعدی مرحله بندی رادیولوژیک، سی تی سی سی قفسه سینه، شکم و لگن، توده رکتوم فوقانی را با کلیه چپ نابجا نابه جا که در قسمت تحتانی شکم و لگن فوقانی قرار دارد، در مقابل بدنه های مهره L{6}}S1 تایید کرد (شکل 1 و 2). هیچ بیماری صفاقی یا متاستاز دوردست وجود نداشت. علاوه بر این، MRI لگن دوباره یک توده رکتوم فوقانی با تهاجم چربی مزورکتال و غدد لنفاوی متعدد (T3N2) را نشان داد و کلیه چپ نابجا را تایید کرد (شکل 3 و 4).

این مورد در یک جلسه چند رشته‌ای مطرح شد و تصمیم بر این شد که رادیوتراپی نئوادجوانت به دلیل محل کلیه حذف شود و برای جراحی از قبل اقدام شود.شیمی درمانی. رزکسیون پایین قدامی باز از ابتدا انجام شد و یافته های حین عمل نشان داد که کلیه نابجا چپ در حدود 3 سانتی متر بالاتر از انعکاس صفاقی در فضای خلفی صفاق قرار دارد و از تومور جدا شده است. این روش با حرکت جانبی کولون به سمت داخلی، جداسازی کلیه از تومور، و به دنبال آن برداشتن انکولوژیک رکتوزیگموئید با بستن شریان مزانتریک تحتانی و وریدها ادامه یافت. تداوم روده با آناستوموز انتها به انتها با استپلر بازسازی شد و در پایان عمل یک ایلئوستومی حلقه محافظ ایجاد شد. بیمار یک دوره پس از عمل صاف داشت و در روز پنجم بعد از عمل از بیمارستان مرخص شد. در پیگیری بیشتر، هیستوپاتولوژی نمونه برداشته شده نشان داد که تومور pT3N1Mx وجود دارد و شیمی درمانی کمکی با هشت سیکل XELOX طبق توصیه انکولوژیست معالج انجام شد. ایلئوستومی لوپ او 12 هفته بعد از عمل بدون عارضه مورد احترام قرار گرفت. در پیگیری 1 ساله، بر اساس مراقبت های توصیه شده، بیمار خوب و عاری از بیماری بود.

شکل 1. سی تی اسکن شکم و لگن (نمای ساژیتال) توده رکتوم فوقانی (سر پیکان) را با کلیه نابجا (پیکان) نشان می دهد.

بحث

دو عامل اصلی در ارزیابی بیمار مبتلا به سرطان رکتوم و کلیه لگن اهمیت دارند. اول، بررسی تشریحی کلیه نابجا که در آن منبع خون بسیار متغیری دارد، همانطور که درتلر و همکارانش توضیح دادند. [4] در 33 بیمار، 17 نفر دارای یک شریان منفرد بودند که در انشعاب آئورت یا فقط دیستال آن ایجاد می شد، در حالی که 12 بیمار دارای خون دوگانه یکی از دو شاخه شدن و دیگری از شریان ایلیاک مشترک بودند و تنها 3 نفر دارای خون سه گانه بودند. عرضه (انشعاب، ایلیاک و هیپوگاستریک) و 1 بیمار فقط با 4 رگ خونرسانی که در بیشتر مواقع رگ خونی از قدامی وارد کلیه می شود. با این حال، دارای زهکشی وریدی متغیر کمتری است. گزارش شده است که بیشتر به ورید ایلیاک مشترک و/یا ورید اجوف انتهایی تخلیه می شود. این توجه در برنامه ریزی صحیح مراحل جراحی و انجام اقدامات احتیاطی لازم برای جلوگیری از عوارض اهمیت زیادی دارد [2]. این را می توان با سی تی اسکن یا تصویربرداری آنژیوگرافی برای ارزیابی ناهنجاری عروقی به دست آورد [5].

بر اساس تجربه جراح و تصویربرداری رادیولوژیکی، مهم است که رویکرد جراحی، رباتیک، لاپاراسکوپی یا باز بودن را با توجه به ایمنی، سهولت دسترسی و تجربه جراح در نظر داشته باشیم [2، 6].

عامل دوم نیاز به رادیوتراپی در بیماری های پیشرفته موضعی است، زیرا بدیهی است که افزودن رادیوتراپی نئوادجوانت برای این بیماران تاثیر زیادی در کنترل عود موضعی دارد. در یک مطالعه، میزان عود موضعی در 2 سال 2.4 درصد در گروهی که تحت رادیوتراپی نئوادجوانت با عمل جراحی قرار گرفتند و 8.2 درصد در گروهی که به تنهایی به عمل جراحی اختصاص یافتند بود [7]. به همین دلیل، بحث تیم چند رشته ای (MDT) و مشارکت بیمار در تصمیم گیری در مورد گزینه های موجود بسیار مهم است.

شکل 4. MRI لگن (نمای کرونال توده رکتوم فوقانی را با درگیری چربی مزورکتال نشان می دهد) و کلیه نابجا (پیکان).

به دلیل نادر بودن این شرایط، ادبیات فاقد دستورالعمل‌هایی برای مناسب‌ترین مدیریت است. اگر بیمار همزمان سرطان رکتوم پیشرفته و کلیه لگنی را داشته باشد، سه گزینه شرح داده شده وجود دارد. ابتدا، اگر بررسی های قبل از عمل کلیه ناکارآمد را نشان داد، برای جلوگیری از عوارضی مانند نفریت حاد و مزمن و فشار خون بدخیم و خوش خیم، اقدام به نفرکتومی کرد [1،8]. دوم، پیوند خودکار کلیه را به مکان بالاتری دور از میدان مورد تابش قرار دهید. با این حال، این تکنیک به دلیل کوتاهی حالب و ناهنجاری عروقی از نظر جراحی دشوار است و اثر تشعشع همچنان یک خطر است [1،9]. گزینه سوم حذف رادیوتراپی با توضیح کامل به بیمار از خطر عود موضعی و نیاز به پیگیری دقیق است.

نتیجه

وجود همزمان سرطان رکتوم با کلیه های نابجا یک سناریوی چالش برانگیز نادر است. تصویربرداری قبل از عمل و برنامه ریزی جراحی برای جلوگیری از عوارض ناخواسته بسیار مهم است. تا کنون، اجماع روشنی در مورد گزینه مدیریت بهینه وجود ندارد. به همین دلیل، مشارکت جلسه MDT و درک بیمار از عوارض گزینه جراحی در تصمیم گیری مهم است. ادبیات به موارد گزارش‌شده بیشتری با پیگیری طولانی‌مدت برای افزایش دانش در درک ما از این موجودیت بیماری نیاز دارد.

بیانیه تعارض منافع

نویسنده در این مقاله هیچ تضاد منافعی را اعلام نمی کند.

منابع مالی

هیچ یک.

اخلاقی تصویب

طبق IRB نیازی به تایید اخلاقی نیست.