Remdesivir For COVID-19 Pneumonia in Patients With Severe Chronic Kidney Disease: A Case Series And Review Of The Literature

برای کسب اطلاعات بیشتر. تماسtina.xiang@wecistanche.com

چکیده: Remdesivir اولین عامل ضد ویروسی بود که مجوز FDA را برای مدیریت شدید COVID-19 دریافت کرد که استفاده از آن را با شدید محدود می کنداختلال کلیویبا توجه به نگرانی هایی که متا بولیت های فعال ممکن است تجمع, باعث سمیت کلیوی. با گزینه های درمان محدود، شواهد موجود در مورد چنین گروه های بیمار مهم است برای ارزیابی ایمنی آینده است.

واژه های کلیدی: بیماری های مزمن کلیوی، COVID-19،remdesivir، SARS-CoV-2

اینجا را کلیک کنید برای یادگیری در مورد استفاده از cistanche

مقدمه

در اواخر سال ۲۰۱۹ عفونت SARS-CoV-2 منجر بهبیماری COVID-19از استان ووهان در چین بیرون آمد تا باعث همه گیر بی سابقه ای با پیامدهای جهانی شود. از مهمترین گزارش ها، بیماران مسن تر با شرایط مزمن از جملهبیماری های مزمن کلیه(CKD)در معرض افزایش خطر پیشرفت و عوارض COVID-19 بودند. با وجود نژاد علمی بی نظیر برای توسعه عوامل درمانی رمان، یک توهم از گزینه های درمان موثر وجود دارد. Remdesivir، مهارکننده رقابتی RNA نکلئوزید پلیمراز که تکرارهای ویروسی را خاتمه می دهد، اولین دارویی بود که تحت نظارت مجوز استفاده اضطراری برای مدیریت بیماران بستری با بیماری COVID-19 متوسط تا شدید، تأییدیه ای از FDA در ایالات متحده آمریکا دریافت کرد. از زمان تأیید آن، کارآزمایی های بالینی بیماران مبتلا به CKD پیشرفته یا بیماران مبتلا به دیالیز را کنار گذاشتند، چرا که تأیید چنین همگروهی از بیماران را پوشش نمی داد. با این وجود، چنین همگروهی از بیماران در برابر بیماری شدید COVID-19 آسیب پذیر است و در غیاب مدیریت مؤثر دیگر در آغاز همه گیر، گزینه جایگزین دیگری در دسترس نبود. تیم های بالینی مجبور شدند استفاده از آن را در چنین گروه های آسیب پذیر محتاطانه ارزیابی کنند و سپس تجربه را به نفع جامعه علمی به اشتراک بگذارند.

در این مورد سری از بیماران بستری با بیماری COVID-19 متوسط تا شدید و CKD پیشرفته با Remdesivir درمان شدند، هدف ما برجسته کردن پروفایل های ایمنی و تحمل پذیری این عامل درمانی در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته است.

2 مورد ارائه، جمعیت شناختی، و خلاصه شخصیت پردازی بالینی

2.1کز 1

یک مرد 63 ساله با سابقه پیشینه پیوند کلیه در سال 2014 از یک اهدا کننده مرتبط با زندگی حفظ شده بر روی سیرولیموس و سیکلوسپورین با اختلال عملکرد پیوند مزمن (CKD مرحله 4)و کراتینین پایه 220 میکرومول در L، ارائه شده در ژوئن 2020 با تب، سرفه، و نفس نفس در نهایت به عنوان شدید COVID-19 pneumonia نیاز به اکسیژن درمانی تشخیص داده (جدول 1). به دلیل آسیب پذیری و گزینه های درمان جایگزین محدود، بیمار برای درمان ترکیبی Remdesivir و دکزامتازون ارزیابی شد و برای دریافت مدیریت مشخص شده با موفقیت رفت. در طول دوره بیمارستان، بیشترین کراتینین ثبت شده 294 میکرومول در L بود که به حمایت سیال پاسخ داد و به ارزش پایه بازگشت. او بعدها در عرض ۲ هفته پس از پذیرش بیمارستان با خیال راحت به خانه مرخص شد.

2.2 مورد 2

یک مرد 61 ساله با سابقه پیشینه بیماری کلیوی پلی کیستیک بزرگسالان و سابقه پیوند کلیه از اهدا کننده کادوریک در سال 2015 بر روی آزاتیوپورین، پردنیزولون، و تاکولیموس با اختلال عملکرد پیوند مزمن (CKD مرحله 4)و کراتینین پایه 238 میکرومول/L نگهداری شد. او در فوریه ۲۰۲۰ دچار عفونت خفیف COVID-19 شد و بدون هیچ گونه عوارض باقی مانده بهبود یافت. شش ماه بعد در اوت ۲۰۲۰، بیمار ارائه شده با تب و نفس نفس در نهایت مبتلا به بیماری COVID-19 pneumonia تشخیص داده شد و بر روی Favipiravir دهانی به عنوان هر پروتکل محلی آغاز شد. یک هفته به پذیرش بیمارستان، وضعیت بیمار با افزایش کراتینین سرم به 261 میکرومول در L و افزایش نیاز به اکسیژن بدتر شد. برای جلوگیری از وخامت بیشتر، بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت و با موفقیت درمان رمیدسیویر و دکزامتازون را با موفقیت دریافت کرد. او بهبود بالینی تدریجی و ثابتی با سقوط کراتینین به نادر ۲۰۵ میکرومول/L داشت، سپس در روز ۱۶ از بیمارستان مرخص شد.

2.3 Case3

یک زن 32 ساله مبتلا به نفروپاتی پیشرفته CKD ثانویه تا دیابتی (CKD stage 4)با کراتینین سرم پایه 332 میلی مول بر L با علائم تنفسی بیماری COVID-19 pneumonia بستری شد تا اکسیژن ناشی از هیپوکسیمی دریافت کند. پس از ارزیابی اولیه، او تا به حال بدتر ازتوابع کلیویبا اولیگوریا و افزایش کراتینین سرم تا 891 umol /L, نیاز به دو جلسه همودیالیز. برای جلوگیری از عوارض بیشتر، او در Remdesivir همراه با دکزامتازون آغاز شد. با مداخلات مشخص شده، وضعیت کلی بالینی و عملکرد کلیوی او به تدریج نیاز به هیچ جلسه دیالیز بیشتر بهبود یافت و در روز ۱۰ به ارزش پایه بازگشت، و با خیال راحت به خانه مرخص شد.

2.4کز 4

یک زن 92 ساله با سابقهدیابتو فشار خون بالا با پارامترهای کلیوی پایدار با کراتینین پایه 81 میکرومول / L (CKD مرحله 3B)پس از ارزیابی اخیر. او با بیماری خفیف COVID-19 بستری شد اما به سرعت رو به وخامت گذاشت و پذیرش بخش مراقبت های ویژه (ICU) را ضروری کرد که در سندرم حاد پریشانی تنفسی (ARDS) نیاز به اکسیژن مورد نیاز بالا به اوج خود رسید. دوره او بیشتر پیچیده بود توسطآسیب حاد کلیه(AKI) با کراتینین سرم 134 میکرومول در L. به دلیل وخامت قابل توجه او، او در هر پروتکل محلی برای دریافت ترکیبی Remdesivir و dexamethasone ارزیابی شد. دوره ICU بیمارستان او در ابتدا پیچیده بود، و وضعیت بالینی او در نوسان بود. او یک دوز از Tocilizumab برای ویژگی طوفان سیتوکین دریافت کرد، در نهایت، عملکرد کلیوی او به تدریج بهبود یافت و به مقادیر پایه بازگشت. او متعاقباً در روز ۱۲ با خیال راحت از پذیرش مرخص شد.

2.5 مورد 5

یک مرد 88 ساله با سابقه CKD(CKD مرحله 4)ثانویه به نفروپاتی دیابتی، با کراتینین سرم پایه 123 umol/L، با بیماری تایید شده خفیف COVID-19 ارائه شده است. از آنجا که بیمار هیپوکسیک نبود، یک رژیم جایگزین شامل درمان favipiravir در ابتدا موسسه شد. با این حال، او به سرعت نیاز به اکسیژن درمانی مکمل با نشانه های اولیه طوفان سیتوکین رو به وخامت گذاشت. به دلیل سن، همراهی و شدت بیماری، بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت تا یک پروتکل محلی از Remdesivir و dexamethasone همراه با tocilizumab دریافت کند. با مداخلات به موقع، علائم بیمار به طور قابل ملاحظه ای بهبود یافت، و در عرض ۶ روز او نیاز به هیچ درمان مکمل اکسیژن نداشت. پس از ترخیص، عملکرد کلیه او تقریباً با کراتینین سرم ۱۲۶ به حالت عادی بازگشت.

3 بحث

در مارس ۲۰۲۰، WHO بیماری SARS-CoV-2 و COVID-19 را همه گیر جهانی اعلام کرد که منجر به پیامدهای فاجعه بار بالینی، اجتماعی و اقتصادی شد. طیف بیماری به طور جذابی متغیر است اعم از عفونت بدون نشان، خفیف تا متوسط، شدید، به اوج خود می رسد تا نارسایی چند اندامی تهدید کننده زندگی طوفانی که منجر به بیماری و مرگ و میر قابل توجهی می شود. از آنجا که بیماری منحصر به فرد گرفتار تنظیمات بهداشت و درمان آماده نشده در سراسر جهان با تعجب، هیچ عوامل درمانی موثر در دسترس وجود دارد، که منجر به یک مسابقه برای جوامع پزشکی و علمی بین المللی برای کشف درمان موثر است."

تا به امروز، بسیاری از مطالعات مشاهده ای استفاده از داروهای خاصی را در رژیم درمانی برای بیماران COVID-19 پیشنهاد کردند، از جمله اما نه محدود به (استروئید، مهارکننده های ACE، استاتین ها، عوامل ایمونومودلاتوری، لوپیناویر/ریتوناویر، فویپیراویر، و پلاسمای نوسنگی). با این وجود، هیچ درمان درمانی قطعی اثبات شده برای COVID-19 از هم اکنون وجود دارد.

در میان بسیاری از اولین عوامل ضد ویروسی دوباره هدف مورد مطالعه Remdesivir بود. طرفدار دارو که پیش از این اثربخشی قابل مقایسه ای را در برابر ویروس های RNA مشابه نشان داده بود، یک آنالوگ هسته ای است که پلیمراز وابسته به RNA ویروسی را مهار می کند و تکرار ویروسی را از طریق فسخ زنجیره ای مهار می کند.

بر اساس در دسترس بودن شواهد بالینی از کارآزمایی های بالینی تصادفی شده برای درمان بیماران بستری در بیمارستان COVID-19 مبتلا به بیماری شدید، آژانس غذا و دارو در ایالات متحده مجوز اضطراری برای این دارو در ماه مه ۲۰۲۰، برای استفاده برای پستانومونی متوسط تا شدید مرتبط با COVID-19 اعطا کرد. اگر چه Remdesivir مزایای مرگ و میر را نشان نمی دهد، اثربخشی آن در کاهش زمان بهبودی در COVID-19infection متوسط و شدید در طول کارآزمایی های بالینی تصادفی در مقیاس بزرگ برجسته شده است.

با وجود برجسته کردن پیشینه مبتنی بر شواهد، باید تاکید کرد که همه گیر COVID-19 شاهد شواهد علمی متناقض بی سابقه ای بود که در آن تفسیر شواهد و اثربخشی موجود تا حد زیادی مورد بحث قرار گرفته است. در حالی که برخی از بررسی ها و متا تحلیل ها از درمان Remdesivir برای بیماران بستری در بیمارستان مبتلا به بیماری COVID-19 حمایت می کردند، دیگران شک و تردید بودند.89 با این وجود، این دارو همچنان به تحمل تایید اضطراری FDA اما بر اساس ترس از حوادث نامطلوب حذف کننده در بیماران مبتلا به CKD شدید، در مجوز صدور مجوز خود را، FDA توصیه محدود کردن استفاده از آن برای بیماران مبتلا به eGFR به کمتر از 30 میلی ال / دقیقه مگر اینکه مزایای بالقوه بیشتر از خطرات.

پاتوپسیولوژی زمینه ناشی از نگرانی نظری است که دارو فعال متابولیت جانبی-sulfobutylether بتا سیکلودکترین ممکن است تجمع و باعث سمیت نفرو بالقوه از بیماران مبتلا به CKD پیشرفته از کارآزمایی های ارزیابی خارج شدند."' بر خلاف توصیه احتیاطی، برای بیماران مبتلا به eGFR<30 some="" reported="" studies="" recommend="" dose="" adjustment="" rather="" than="" precautionary="" limits.2="" on="" the="" other="" hand,="" animal="" studies="" demonstrated="" potential,="" beneficial,="" renal="" effects="" in="" reversing="" obstructive="" renal="" fibrosis.="" of="" note,="" such="" a="" cohort="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" is="" at="" significant="" risk="" of="" acquisition="" and="" complications="" of="" covid-19="" disease="" as="" highlighted="" from="" multiple="" observational="" studies.="" such="" circumstances="" require="" developing="" management="" strategies="" for="" such="" a="" population="" including="" careful="" evaluation,="" trials="" of="" therapy="" then="" sharing="" the="">

این سری موردی پنج مورد مختلف از بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کلیوی را ارائه می دهد که به دنبال تشخیص بیماری COVID-19 در بیمارستان بستری شدند و سپس برای دریافت Remdesivir ارزیابی شدند که در نهایت با خیال راحت بدون پیامدهای نامطلوب قابل توجهی تجویز شد. همه بیماران PCR بیماری COVID-19 را با درگیری ریوی تأیید کردند که از نظر پرتوشناسی ایجاد شد و نیاز به مکمل اکسیژن داشت. طیف بیمار و ویژگی های متغیر از نظر سن، هم بودن، علت زمینه ای CKD، عملکرد پایه کلیه، و دوره بیمارستانی بود. با این حال، به دنبال ارزیابی دقیق نیاز به مداخلات درمانی، همه بیماران بدون زوال قابل توجهی در عملکرد کلیوی خود، رمیدیویر را با خیال راحت دریافت کردند و در نهایت به طور کامل از بیماری COVID-19 خود بدون هیچ پیامد مضری بهبود یافتند(جدول 2). برای جلوگیری از اقدامات مخدوش کننده، باید برجسته کرد که همه بیماران نیز دکزامتازون دریافت کردند، یکی از چند عامل مدیریت مفید غیر بحث برانگیز COVID-19 که ثابت کرده اند هم بیماری و هم مرگ و میر را در بیماران بستری تحت تاثیر قرار می دهند. این کاملا ممکن است که هر دو ایمنی و تحمل Remdesivir تا حدودی توسط همکاری درمان تعدیل کننده ایمنی است که عملکردهای حفاظتی تحت تاثیر قرار گرفت.

در صورت عدم حمایت از داده ها و دستورالعمل های بالینی برای مدیریت مناسب بیماران مبتلا به بیماری COVID-19 و CKD پیشرفته از جمله Remdesivir، ممکن است پزشکان را از اداره گزینه های درمانی محدود در دسترس به خصوص اگر اقدامات احتیاطی صدور مجوز وجود دارد. به عنوان مثال، تنها مطالعات محدود، رمیدسیویر را در زمینه بیماری حاد یا مزمن کلیوی و مداخلات مدیریتی برجسته ارزیابی کردند. در یک ارزیابی گذشته نگر از 109 بیمار مسن، تقریبا نیمی از آنها دارای مرحله CKD 3 بودند، ایمنی و تحمل کلی را نشان دادند.'"

به همین ترتیب، مطالعه 46 بیمار مبتلا به آسیب حاد کلیه یا CKD پیشرفته از جمله بیماران مبتلا به دیالیز بستری در ICU کلیوی، رمیدسیور را بدون زوال نظارت شده و شواهد قطعی ایمنی دریافت کردند.'برعکس،7 بیمار مبتلا به پیوند کلیه دارو را بدون پیامدهای مضر دریافت کردند. این مطالعات از تجربه ما حمایت می کنند که Remdesivir را می توان با خیال راحت در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته از جمله دریافت کنندگان پیوند تجویز کرد.

4 نتیجه گیری

برای بیماران مبتلا به بیماری های پیشرفته کلیوی، اقدامات احتیاطی در برابر استفاده از Remdesivir در این جمعیت ممکن است hin-der گزینه های درمان محدود در دسترس است. انباشته شواهد حمایت از ایمنی و تحمل دارو است که قطعا نیاز به ارزیابی گسترده تر وجود دارد.