مدیریت اختلالات عملکردی دستگاه گوارشⅢ

دارو درمانی

مدیریت بیولوژیکی FGID شامل درمان پاتوفیزیولوژی زمینه ای (یعنی تعدیل کننده های عصبی برای درمان حساسیت احشایی) یا درمان علائم (مانند داروهای ضد استفراغ برای درمان تهوع یا ملین ها برای درمان یبوست) است. الگوریتم های مختلفی برای کمک به این امر برای سوء هاضمه عملکردی و IBS وجود دارد (شکل 2).10،41 برای این بررسی، یک رویکرد مبتنی بر علائم ارائه شده است.

روی ملین محرک کلیک کنید

درد

از مواد افیونی باید اجتناب شود زیرا با وابستگی، تحمل و اعتیاد مرتبط هستند و می توانند منجر به سندرم روده مخدر شوند که باعث نفخ، یبوست، حالت تهوع و افزایش متناقض درد با افزایش دوز مواد افیونی می شود. درد کولیکی در موارد مقاوم‌تر، که اغلب با سوزش مزمن/درد نوروپاتیک مشخص می‌شود، از تعدیل‌کننده‌های عصبی در درمان خط دوم استفاده می‌شود.

خط اول: ضد اسپاسم

داروهای ضد اسپاسم برای دردهای شکمی کولیکی در IBS مفید هستند. شواهد خوبی برای هیوسین (10-20 میلی گرم سه بار در روز (TDS)؛ NNT 3) و دی سیکلورین (10-20 میلی گرم در روز؛ NNT 4) وجود دارد، تصور می شود که اینها می توانند باعث ایجاد طرف آنتی کولینرژیک شوند. اثرات خشکی چشم و خشکی دهان و می تواند یبوست را بدتر کند. همچنین شواهدی برای روغن نعناع وجود دارد (مثلاً کپسول مس کپسول 2 tds؛ NNT 4). می‌تواند باعث سوزش سر دل شود، بنابراین بهتر است از مصرف آن برای بیماران مبتلا به GORD همزیستی اجتناب شود. سایر داروهای ضد اسپاسم. 30 اگر داروی اول نتوانست درد شکمی کولیکی را کنترل کند، روش ما آزمایش یک ضد اسپاسم دوم است.

خط دوم: تعدیل کننده های عصبی

داروهای ضد افسردگی

رایج ترین داروهای ضد افسردگی مورد استفاده، ضد افسردگی های سه حلقه ای (TCAs) و بازدارنده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) هستند. به عنوان یک قاعده، داروهای ضدافسردگی علائم، به ویژه درد شکم، و همچنین ناراحتی روانی را در FGID بهبود می‌بخشند، و تأثیر آن در مراقبت‌های اولیه در مقایسه با مراقبت‌های اولیه افزایش می‌یابد، که احتمالاً نشان‌دهنده همبودی روان‌شناختی و درد بیشتر در مورد اول است. ، یکی بهتر می شود.

اکثر داروهای ضد افسردگی عوارض جانبی GI دارند و می توانند باعث یبوست یا اسهال شوند (مواد تکمیلی S1)، بنابراین انتخاب عاقلانه داروی ضد افسردگی نیز می تواند به درمان تغییر عادت روده در IBS کمک کند. TCAها (به عنوان مثال آمی تریپتیلین) با کاهش سرعت انتقال دستگاه گوارش برای بیماران مبتلا به اسهال مفید هستند، در حالی که SSRI ها (مانند سرترالین، سیتالوپرام، فلوکستین) برای کسانی که یبوست دارند با تسریع انتقال مفید هستند.

هیچ RCT مهارکننده‌های بازجذب نورآدرنرژیک سروتونین (مانند دولوکستین) در FGID وجود ندارد، با این حال، مطالعات برچسب باز برای بیماران مبتلا به IBS و اضطراب و افسردگی همراه نشان می‌دهد که با دوز کلی 60 میلی‌گرم در روز به خوبی تحمل می‌شود و علائم IBS و همچنین افسردگی را بهبود می‌بخشد. و اضطراب.43،44

درمان با داروهای ضد افسردگی به طور متوسط ​​18 ماه است و زمانی که بیماران حداقل 6 ماه بدون علامت باشند، متوقف می شود. برای بهبود انطباق، مهم است که به بیماران توضیح داده شود که داروهای ضد افسردگی عمدتاً برای هدف قرار دادن علائم IBS، به ویژه درد، به جای خلق و خو استفاده می شوند. . مهم است که از قبل در مورد عوارض جانبی به بیماران هشدار داده شود و در صورت لزوم، دوز بسیار کم (زیر درمانی) شروع شود و به آرامی کار شود تا اثرات نامطلوب کاهش یابد و در نتیجه انطباق را بهبود بخشد. ما در مورد استفاده همزمان از بیش از یک داروی ضد افسردگی احتیاط می کنیم، مگر اینکه در انجام این کار تخصص داشته باشیم.

گاباپنتینوئیدها پرگابالین و گاباپنتین معمولاً در شرایط درد مزمن استفاده می شوند و در درمان حساسیت احشایی در FGID نقش دارند. پرگابالین در مقایسه با دارونما با بهبود علائم IBS (نفخ، اسهال، و درد شکم) همراه است، بنابراین انتخاب خوبی برای IBS-D است. مطابق با پاسخ علامتی، تا حداکثر 300 میلی گرم در روز، اگرچه معمولاً افزایش بیش از 225 میلی گرم در روز (قرص 3 × 75 میلی گرم در روز) ضروری نیست. 45 این باعث افزایش وزن می شود، بنابراین ممکن است بهترین انتخاب برای افراد چاق نباشد. پزشکان باید بدانند که این دارو اعتیادآور است و در حال حاضر به عنوان یک داروی سوء مصرف شناخته می شود، بنابراین باید در برخی از بیماران با احتیاط انتخاب شود. گاباپنتین یک جایگزین است اما تمایل به عوارض جانبی بدتری دارد. اگرچه هیچ RCT برای ارزیابی اثر گاباپنتین بر علائم IBS یا دوز بهینه برای بهبود علائم وجود ندارد، یک مطالعه نشان داد که برای بیمارانی که روزانه 300 میلی گرم گاباپنتین استفاده می کردند، حساسیت رکتال به اتساع کاهش یافت و آستانه درد شکمی، نفخ، افزایش یافت. و ناراحتی.46

اسهال

خط اول: لوپرامید لوپرامید (Imodium) دفعات مدفوع را کاهش می دهد و قوام مدفوع را در IBS-D بهبود می بخشد، با این حال، در کاهش درد شکمی یا نفخ موثر نیست، بنابراین در بیماران IBS تحمل ضعیفی دارد. قابل تحمل است و منجر به تسکین سریع‌تر اسهال و تسکین بیشتر ناراحتی شکمی در مقایسه با لوپرامید به تنهایی یا دارونما می‌شود و بنابراین، این ترجیحاً باید به بیماران مبتلا به IBS-D توصیه شود. هر مدفوع تشکیل نشده تا زمانی که اسهال متوقف شود (حداکثر هشت قرص در روز).

خط دوم: اندانسترون اندانسترون، آنتاگونیست 5HT3، قوام مدفوع، دفعات، فوریت و نفخ را بهبود می بخشد اما درد شکمی را در مقایسه با دارونما یا مِبِورین برای بیماران مبتلا به IBS-D بهبود نمی بخشد، بنابراین به ویژه برای بیمارانی که با تغییر روده مشکل بیشتری دارند مفید است. از آنجایی که این دارو ضد استفراغ است، می‌تواند حالت تهوع را برای بیمارانی که به سوء هاضمه همپوشانی دارند نیز بهبود بخشد. آلوسترون پیش ساز اندانسترون برای IBS-D بود، با این حال، با کولیت ایسکمیک همراه بود و بنابراین برداشته شد. در یک متاآنالیز روی بیماران مبتلا به IBS-D و IBS-M، بیمارانی که آنتاگونیست های 5HT3 دریافت می کردند بهتر از انلوکسادولین و ریفاکسیمین بودند (به بعد مراجعه کنید)، بنابراین ارزش آن را دارد که استفاده از اندانسترون در مراحل اولیه برای بیماران مبتلا به IBS-D در نظر گرفته شود.

خط سوم: ریفاکسیمین و الوکسادولین ریفاکسیمین یک آنتی بیوتیک غیر قابل جذب است که در درمان اختلالات گوارشی استفاده می شود. یک متاآنالیز نشان داد که ریفاکسیمینیس برای کاهش علائم اسهال و نفخ در بیماران غیر یبوست مبتلا به IBS نسبت به دارونما برتر است، اما بر درد تأثیری نداشت. حداقل 12 هفته پس از مصرف آنتی بیوتیک باقی بماند. با این حال، ریفاکسیمین برای استفاده در IBS در بریتانیا مجوز ندارد و اثرات طولانی مدت آن بر میکروبیوتا ناشناخته است، بنابراین ارائه توصیه‌های مبتنی بر شواهد در مورد این آنتی‌بیوتیک در مرحله فعلی دشوار است. با این حال، علائم جهانی IBS، به دلیل ارتباط با پانکراتیت، برای بیمارانی که یک عامل خطر برای پانکراتیت حاد دارند (مانند سابقه قبلی پانکراتیت، کوله سیستکتومی قبلی، سنگ کیسه صفرا، الکل) اجتناب می شود. کسانی که کیسه صفرا سالمی دارند، الوکسادولین می تواند به کاهش دفعات مدفوع و بهبود درد در 12 هفته در مقایسه با دارونما کمک کند. دوز معمولی 100 میلی گرم در روز است، اما در صورت بروز عوارض جانبی (مانند تهوع، درد شکم، یبوست و استفراغ) می توان این مقدار را به 75 میلی گرم در روز کاهش داد.

یبوست

خط اول: ملین های اسمزی ملین های مبتنی بر پلی اتیلن گلیکول (PEG) (مانند موویکل و لاکسیدو) و همچنین لاکتولوز به کشیدن آب به داخل روده برای نرم شدن مدفوع کمک می کند. اگرچه آنها با افزایش دفعات اجابت مزاج همراه هستند، اما درد در IBS را کاهش نمی دهند. لاکتولوز می تواند نفخ را بدتر کند. در عمل، استفاده از ملین‌های اسمزی برای بهبود دفعات مدفوع برای بیماران مبتلا به یبوست/IBS-C مفید است، اما این باید با سایر عوامل همراه شود تا به علائم دیگر مانند درد کمک کند.

خط دوم: پروکالوپراید پروکالوپراید یک آگونیست بسیار انتخابی 5HT4 است که به عنوان آپوکینتیک در روده عمل می کند. یک RCT کارایی خود را در تمام بیماران مبتلا به یبوست مزمن و در زنان مبتلا به یبوست مزمن که ملین‌ها نتوانسته‌اند تسکین کافی ارائه کنند، نشان داد. دوز معمولی 2 میلی گرم در روز است. دوز بالاتر 4 میلی گرم در روز منجر به بهبود زور زدن نسبت به دفعات مدفوع می شود، اما همچنین با عوارض جانبی بیشتری (مانند سردرد، تهوع و اسهال) همراه خواهد بود. 52،53 بیمارانی که در 4 هفته اول پاسخ نمی دهند، بعید است این کار را با درمان بیشتر انجام دهید، بنابراین می توان آن را متوقف کرد. پروکالوپراید همچنین به عنوان یک پروکینتیک معده عمل می کند، بنابراین می تواند برای بیماران مبتلا به علائم نوع سوء هاضمه/گاستروپازیس مفید باشد و برای بیمارانی که IBS-C و سوء هاضمه عملکردی همپوشانی دارند انتخاب خوبی خواهد بود.

خط سوم: ترشح کننده ها اگر اقدامات فوق شکست بخورد، گزینه خط سوم شامل استفاده از داروهای ترشح کننده (لیناکلوتید و لوبی پروستون) است که دفعات روده و علائم کلی IBS را بهبود می بخشد. برخی از بیماران اسهال ناخوشایندی را در این مورد تجربه می کنند، بنابراین ممکن است در این مورد ارزش کاهش دوز را داشته باشد. لیناکلوتید منجر به افزایش ترشح کلرید و بی کربنات در مجرای روده می شود که منجر به افزایش ترشح مایع و انتقال روده می شود. در مقایسه با دارونما، دفعات روده را بهبود می بخشد و نفخ را کاهش می دهد. این اثر مشابه است حتی اگر دوز (290 میکروگرم) به 72 میکروگرم کاهش یابد، که اسهال را کاهش می‌دهد (یک علت رایج برای قطع مصرف) و بنابراین ممکن است انطباق را بهبود بخشد. فراوانی در IBS-C بیشتر از دارونما است اما می تواند با حالت تهوع همراه باشد

سوء هاضمه عملکردی این دومین FGID شایع است و می تواند به سندرم درد اپی گاستر (EPS) که با درد اپی گاستر و سوزش غیرمرتبط با وعده های غذایی مشخص می شود و سندرم پریشانی پس از غذا (PDS) که باعث سیری زودرس، پری پس از غذا، حالت تهوع و نفخ اپی گاستر می شود، تقسیم می شود. بخشی از بیماران مبتلا به FD نیز تاخیر خفیف تا متوسط ​​در تخلیه معده خود دارند (شکل 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 ماه) به جای کوتاه مدت (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

درمان خط دوم: مسدود کننده های H2 و مسدود کننده های پروکینتیک H2. در یک متاآنالیز از درمان‌های سوء هاضمه عملکردی، آنتاگونیست‌های H2 (مانند رانیتیدین) اگر موثرتر از PPI نباشند، قابل مقایسه هستند. با توجه به نقش فزاینده مهم ماست سل ها و هیستامین در ایجاد سوء هاضمه عملکردی، این تعجب آور نیست.10 با ترجمه این روش بالینی، ارزش آزمایش مسدودکننده های H2 برای بیماران مبتلا به FD را دارد، حتی زمانی که PPI ها شکست خورده اند، اگرچه، در شرایط جوی فعلی، عرضه مشکلات مربوط به این داروها ممکن است این عمل را دشوار کند.

پروکینتیک. پروکینتیک ها را می توان در PDS استفاده کرد، به خصوص اگر تخلیه معده به تاخیر بیفتد. آنها علائم را بهبود می بخشند اما کیفیت زندگی را بهبود نمی بخشند. 57 بسیاری از پروکینتیک های نشان داده شده در RCT در انگلستان در دسترس نیستند (به عنوان مثال ایتوپراید، آکوتیامید، سیزاپراید، و موزاپراید)، با این حال، این داروها موثرتر از دومپریدون، که در انگلستان موجود است، نبودند. دومپریدون با افزایش فاصله QT همراه است که استفاده از آن را محدود کرده است، با این حال، برای بیماران با فاصله QT طبیعی، دومپریدون را می توان به طور ایمن آزمایش کرد، اگرچه بررسی مجدد الکتروکاردیوگرافی پس از اینکه بیمار از دومپریدون استفاده کرد مهم است. هیچ کارآزمایی برای ارزیابی سایر پروکینتیک ها (مانند متوکلوپرامید و اریترومایسین) در FD وجود ندارد، با این حال، از نظر تئوری، می توان از آنها در کوتاه مدت استفاده کرد.

خط سوم: تعدیل‌کننده‌های عصبی شواهدی برای داروهای ضد افسردگی در سوء هاضمه عملکردی کمتر مشخص است، اما به نظر می‌رسد که TCA با دوز پایین مانند آمی‌تریپتیلین (10-30 میلی‌گرم نوکت) یا ایمی‌پرامین (25 میلی‌گرم در روز به مدت 2 هفته سپس 50 میلی‌گرم در روز) برای بیماران مبتلا به درد اپی گاستر (یعنی سندرم درد اپی گاستر). 58،59 به بیماران باید در مورد اثرات آنتی کولینرژیک که می تواند انطباق را کاهش دهد، هشدار داده شود. میرتازاپین به طور فزاینده ای محبوبیت پیدا می کند، به ویژه برای بیمارانی که علائم پس از غذا (یعنی ناراحتی، پری، و حالت تهوع بعد از غذا) دارند. این دارو علائم و تحمل مواد مغذی را حتی در غیاب افسردگی و اضطراب همزمان بهبود می‌بخشد و باعث افزایش وزن می‌شود، بنابراین برای بیماران مبتلا به علائم سیری پس از غذا که دارای کمبود وزن هستند ایده‌آل است. بیماران باید 15 میلی گرم نوکتو شروع کنند و ماهانه تا حداکثر 45 میلی گرم افزایش دهند. تجزیه و تحلیل آمتا نشان داده است که هیچ نقشی برای SSRI ها (اگسرترالین، فلوکستین، یا سیتالوپرام) در FD وجود ندارد. بوسپیرون یک ضد اضطراب است که می تواند مسکن معده را بهبود بخشد و می تواند برای بیماران مبتلا به سیری بعد از غذا و سیری زودرس مفید باشد، اما با عوارض جانبی تحمل ضعیف همراه است. از سرگیجه و خواب آلودگی، بنابراین اولین انتخاب نورومدولاتور نیست

نتیجه

FGID ها اختلالات شایع اما پیچیده ای هستند که با عوارض زیادی و آسیب شناسی روانی مرتبط همراه هستند. از آنجایی که علت شناسی این اختلالات هنوز به طور کامل شناخته نشده است، هیچ درمانی برای آنها وجود ندارد. درمان شامل یک رابطه درمانی خوب و یک رویکرد کل نگر برای درمان بیمار به جای بیماری، با استفاده از یک مدل زیست روانی اجتماعی است.

داروی گیاهی طبیعی برای رفع یبوست - سیستانچ

سیستانش سرده ای از گیاهان انگلی است که از خانواده Orobanchaceae است. این گیاهان به دلیل خواص دارویی خود شناخته شده اند و برای قرن ها در طب سنتی چینی (TCM) مورد استفاده قرار می گیرند. گونه‌های سیستانچ عمدتاً در مناطق خشک و بیابانی چین، مغولستان و سایر بخش‌های آسیای مرکزی یافت می‌شوند. گیاهان سیستانچ با ساقه‌های گوشتی و زرد رنگ خود مشخص می‌شوند و به دلیل مزایای بالقوه سلامتی‌شان بسیار ارزشمند هستند. در TCM اعتقاد بر این است که سیستانچ دارای خواص مقوی است و معمولاً برای تغذیه کلیه، افزایش نشاط و حمایت از عملکرد جنسی استفاده می شود. همچنین برای رسیدگی به مسائل مربوط به پیری، خستگی و بهزیستی کلی استفاده می شود. در حالی که سیستانچ سابقه طولانی استفاده در طب سنتی دارد، تحقیقات علمی در مورد اثربخشی و ایمنی آن در حال انجام و محدود است. با این حال، حاوی ترکیبات فعال زیستی مختلفی مانند گلیکوزیدهای فنیل اتانوئید، ایریدوئیدها، لیگنان ها و پلی ساکاریدها است که ممکن است به اثرات دارویی آن کمک کند.

پودر سیستانچ، قرص سیستانچ، کپسول سیستانچ و سایر محصولات با استفاده از سیستانچ بیابانی به عنوان مواد اولیه تولید می شود که همگی در رفع یبوست تاثیر خوبی دارند. مکانیسم خاص به شرح زیر است: اعتقاد بر این است که سیستانچ بر اساس استفاده سنتی و ترکیبات خاصی که دارد، فواید بالقوه ای برای تسکین یبوست دارد. در حالی که تحقیقات علمی به طور خاص در مورد تأثیر سیستانچ بر یبوست محدود است، تصور می‌شود که مکانیسم‌های متعددی دارد که ممکن است به پتانسیل آن برای تسکین یبوست کمک کند. اثر ملین: گیاه سیستانچ از دیرباز در طب سنتی چینی به عنوان یک درمان برای یبوست استفاده می شده است. اعتقاد بر این است که یک اثر ملین خفیف دارد که می تواند به تقویت حرکات روده و ایجاد یبوست کمک کند. این اثر ممکن است به ترکیبات مختلف موجود در سیستانچ، مانند گلیکوزیدهای فنیل اتانوئید و پلی ساکاریدها نسبت داده شود. مرطوب کردن روده ها: بر اساس استفاده سنتی، سیستانچ دارای خواص مرطوب کنندگی است، به ویژه روده ها را هدف قرار می دهد. افزایش هیدراتاسیون و روانکاری روده ها ممکن است به نرم شدن ابزارها و تسهیل عبور آسان تر کمک کند و در نتیجه یبوست را برطرف کند. اثر ضد التهابی: گاهی اوقات یبوست می تواند با التهاب در دستگاه گوارش همراه باشد. سیستانچ حاوی ترکیبات خاصی از جمله گلیکوزیدهای فنیل اتانوئید و لیگنان است که اعتقاد بر این است که خواص ضد التهابی دارند. با کاهش التهاب در روده، ممکن است به بهبود منظم حرکات روده و رفع یبوست کمک کند.