واسطه های اثر کاناگلیفلوزین بر محافظت از کلیه در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2

مخاطب: emily.li@wecistanche.com

جینگ وی لی^1,2,3, و همکاران

کاناگلیفلوزین کاهش یافتبیماری کلیویپیشرفت در شرکت کنندگان مبتلا به دیابت نوع 2 در برنامه مطالعه ارزیابی قلبی عروقی کاناگلیفلوزین (CANVAS). این تجزیه و تحلیل میانجی‌های بالقوه اثرات کاناگلیفلوزین را بررسی کردکلیهنتایج. درصد اثر واسطه‌ای 18 نشانگر زیستی نشان‌دهنده بیماری با مقایسه نسبت‌های خطر برای اثر درمان تصادفی‌سازی شده از یک مدل تعدیل‌نشده و از مدلی که برای میانگین سطح پس از تصادفی‌سازی هر بیومارکر تنظیم می‌شود، تعیین شد. تجزیه و تحلیل های چند متغیره اثرات مشترک نشانگرهای زیستی را که به شدت در آنالیزهای تک متغیری واسطه بودند، ارزیابی کردند. پیامد کلیه به صورت ترکیبی از 40 درصد کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی، مرحله نهایی بیماری کلیوی یا مرگ ناشی از بیماری کلیوی تعریف شد. نه بیومارکر (فشار خون سیستولیک [8.9 درصد اثر توضیح داده شده])، نسبت آلبومین ادرار: کراتینین [UACR؛ 23.9 درصد]، گاما گلوتامیل ترانسفراز [4.1 درصد]، هماتوکریت [51.1 درصد]، هموگلوبین [41.3 درصد]، سرم [195]. درصد]، گلبول های قرمز [56.7 درصد]، اورات سرم [35.4 درصد] و pH ادرار [7.5 درصد] به طور جداگانه تأثیر کاناگلیفلوزین بر نتیجه کلیه را واسطه کردند. در یک مدل چند متغیره صرفا، غلظت گلبول قرمز، اورات سرم و فشار خون سیستولیک میانجی تجمعی را به حداکثر رساند (115 درصد). اثرات واسطه‌ای UACR، اما نه سایر واسطه‌ها، به شدت به سطح پایه UACR وابسته بود: UACR به ترتیب 42 درصد و 7 درصد از تأثیر را در افرادی که UACR پایه 30 میلی‌گرم بر گرم یا بیشتر و کمتر از 30 میلی‌گرم بر گرم داشتند، واسطه کرد. واسطه‌های شناسایی‌شده از مکانیسم‌های فرضی موجود برای پیشگیری از پیامدهای کلیوی با مهارکننده‌های هم‌ترانسپورتر ۲ سدیم-گلوکز پشتیبانی می‌کنند. بنابراین، نابرابری در اثرات میانجی در میان زیر گروه‌های UACR پایه نشان می‌دهد که مکانیسم برایمحافظت از کلیهبا کاناگلیفلوزین ممکن است در زیر گروه های بیمار متفاوت باشد.

کلید واژه ها: بیماری مزمن کلیوی; دیابت؛ نفروپاتی دیابتی کپی رایتª2020، انجمن بین المللی نفرولوژی. منتشر شده توسط Elsevier Inc.

بیماری سیستانش-کلیه

برنامه مطالعه ارزیابی قلبی عروقی CANagliflozin (CANVAS) گزارش داد که مهارکننده سدیم-گلوکز 2 (SGLT2) کاناگلیفلوزین خطر پیامدهای کلیوی مهم بالینی را در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با بیماری قلبی عروقی ثابت یا افرادی که در معرض خطر قلبی عروقی بالا هستند کاهش می دهد.¹مهارکننده SGLT2 از جذب مجدد گلوکز و سدیم در لوله پروگزیمال جلوگیری می کند.²که باعث افزایش گلیکوزوری و ناتریورز می شود و منجر به بهبود قند خون، کاهش وزن، فشار خون و آلبومینوری می شود.³این اثرات ممکن است به طور جداگانه یا مشترک توضیح دهند که چرا کاناگلیفلوزین در درازمدت ایجاد می کندفواید کلیههمانطور که در برنامه CANVAS مشاهده شد و متعاقباً در کارآزمایی Canagliflozin و رویدادهای کلیوی در دیابت با ارزیابی بالینی نفروپاتی ایجاد شده (CREDENCE) تأیید شد.^4-6

مکانیسم های عمل برایمحافظت از کلیهبا کاناگلیفلوزین منطقه مورد علاقه زیادی است. در تحقیقات اپیدمیولوژیک، از تحلیل‌های میانجی برای بررسی مکانیسمی استفاده می‌شود که زیربنای تأثیر مشاهده‌شده یک مداخله بر یک نتیجه است.⁷روش استاندارد، میزان کاهش اثر درمان را بر نتیجه مورد علاقه پس از گنجاندن واسطه (یعنی نشانگر زیستی) در مدل تخمین اثربخشی، کمی می کند. انتخاب بیومارکرها برای بررسی به عنوان واسطه‌های بالقوه ممکن است بر اساس فرضیه‌های قبلی، با آزمایش سیستماتیک همه نشانگرهای زیستی موجود، یا ترکیبی از این دو باشد. برای واجد شرایط شدن به عنوان یک واسطه بالقوه، یک نشانگر زیستی باید هم تحت تأثیر داروی تحت بررسی قرار گیرد و هم با نتیجه مورد نظر مرتبط باشد. با این حال، حتی زمانی که این معیارها برآورده می شوند، تغییر در بیومارکر همیشه یک ارتباط علّی را استنباط نمی کند.⁸

یک تجزیه و تحلیل میانجی اخیر از اثرات کاناگلیفلوزین نشان داد که اسید اوریک، آلبومینوری، و نشانگرهای حجم پلاسما و خون سازی مهمترین واسطه برای تأثیرات بر نارسایی قلبی هستند.⁹ اینکه آیا همان واسطه‌ها یا سایر واسطه‌ها زمینه ساز اثرات محافظتی طولانی مدت کاناگلیفلوزین از کلیه هستند، ناشناخته است. بنابراین، هدف از تجزیه و تحلیل های حاضر، کشف واسطه های بالقوه اثرات مفید کاناگلیفلوزین بر پیامدهای اصلی کلیه در برنامه CANVAS بود.

نتایج

اثرات میانجی بالقوه 21 نشانگر زیستی مورد ارزیابی قرار گرفت که 18 مورد از آنها برای کل برنامه CANVAS و 3 مورد برای شرکت کنندگان در کارآزمایی CANVAS در دسترس بود اما در CANVAS-Renal موجود نبود. برای ارزیابی میانگین سطوح بیومارکر، میانگین تعداد اندازه گیری های انجام شده در جدول تکمیلی S1 نشان داده شده است. میانگین کلی اندازه‌گیری نشانگرهای زیستی 14 بود و برای هماتوکریت، هموگلوبین، گلبول‌های قرمز، pH ادرار و کتون‌ها کمتر بود (میانگین 8 اندازه‌گیری در طول دوره پیگیری). بیشترین معیارهای بیومارکر برای فشار خون، ضربان نبض، وزن و شاخص توده بدنی به دست آمد (میانگین، 19 اندازه گیری در طول دوره پیگیری).

اثرات کاناگلیفلوزین در مقایسه با دارونما بر واسطه های بالقوه

اثرات واضحی از کاناگلیفلوزین، در مقایسه با دارونما، بر چند واسطه بالقوه اثر (جدول 19 و جداول تکمیلی S2، S3، و S4): هموگلوبین A1c، گلوکز پلاسما ناشتا، فشار خون سیستولیک (SBP)، فشار خون دیاستولیک، وزن ، شاخص توده بدن، pH ادرار، بی کربنات سرم، اورات سرم، گاما گلوتامیل ترانسفراز سرم (GGT)، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا، کلسترول تام، هماتوکریت، هموگلوبین، غلظت سرمی اریتروموسیت، غلظت سرمی اریتروم سیتی آلبومین ادرار: نسبت کراتینین (UACR).

ارتباط سطوح پس از تصادفی سازی واسطه های بالقوه با خطر پیامد کلیه مرکب

برای 10 از 18 واسطه بالقوه (SBP، تری گلیسیرید، UACR، GGT، هماتوکریت، هموگلوبین، آلبومین سرم، گلبول های قرمز، بی کربنات سرم و اورات سرم) ارزیابی شده در برنامه کلی CANVAS، ارتباط معنی داری با میانگین سطح پس از تصادفی سازی با خطر پیامدهای کلیوی در مدل های رگرسیون خطر متناسب کاکس (همه P <0.05) (جدول="" 2).="" آنالیزهای="" تکمیلی="" نشانگرهای="" زیستی="" که="" فقط="" در="" canvas="" اندازه‌گیری="" می‌شوند،="" ارتباط‌های="" قابل‌توجه="" دیگری="" را="" از="" میانگین="" سطوح="" پیگیری="" ph="" ادرار="" با="" خطر="" پیامدهای="" کلیوی="" شناسایی="" کردند="" (جدول="" تکمیلی="">

میانجیگری تخمینی اثرات کاناگلیفلوزین بر پیامد کلیه

برای تمام 10 نشانگر زیستی (1 در CANVAS به تنهایی) اصلاح شده توسط کاناگلیفلوزین در مقابل دارونما، همچنین ارتباطی بین تغییرات بیومارکر با خطر بعدی وجود داشت.کلیهنتیجه (SBP، تری گلیسیرید، UACR، GGT، هماتوکریت، هموگلوبین، آلبومین سرم، گلبول های قرمز، بی کربنات سرم، اورات سرم، و pH ادرار). زمانی که میانگین سطوح پس از تصادفی سازی در مدل های اولیه (SBP، UACR، GGT، هماتوکریت، هموگلوبین، آلبومین سرم، گلبول های قرمز، اورات سرم، گلبول های قرمز، اورات سرم، 9 مورد از این بیومارکرها به صورت جداگانه به عنوان واسطه های مهم اثر کاناگلیفلوزین بر پیامد کلیه ارزیابی شد. و pH ادرار). 3 مورد با بیشترین میزان اثر واسطه عبارت بودند از غلظت گلبول قرمز (57 درصد)، هماتوکریت (51 درصد) و هموگلوبین (41 درصد) (شکل 1). ارزیابی اثرات مفصلی در یک مدل چند متغیره از قوی‌ترین 3 واسطه‌ای که حالت‌های مختلف عمل را نشان می‌دهند، منجر به گنجاندن غلظت گلبول‌های قرمز، اورات سرم، و SBP و واسطه‌ای تجمعی تخمینی 115 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد [CI],95) شد. -159) از اثرات کاناگلیفلوزین برکلیهنتیجه (شکل 2).

برای تغییرات اولیه در سطوح واسطه‌های بالقوه، ارتباط معنی‌داری بین میانجی‌های بالقوه وکلیهنتیجه برای 9 مورد از 18 نشانگر زیستی (جدول 3 و جدول تکمیلی S3). همان بیومارکرهایی که به عنوان واسطه‌های احتمالی در تجزیه و تحلیل میانگین سطوح پس از تصادفی‌سازی شناسایی شدند، به استثنای آلبومین سرم، واسطه‌های بالقوه در تجزیه و تحلیل تغییرات اولیه در بیومارکر مورد علاقه بودند، اگرچه بزرگی اثر میانجی در تغییر اولیه تجزیه و تحلیل ها تا حدودی کوچکتر بود (جدول 3).

تحلیل‌های فرعی بر اساس چارچوب خلاف واقع جایگزین، که هدف آن ایجاد استنتاج‌های علی در تحقیقات اپیدمیولوژیک است، 11 واسطه را بر اساس سطوح متوسط ​​شناسایی کرد (جدول تکمیلی S4). در مدل چند متغیره، گنجاندن میانگین سطوح غلظت گلبول قرمز، اورات سرم و UACR منجر به میانجی کلی تخمینی 96 درصد (95 درصد فاصله اطمینان (CI, 92-104) شد.

اثرات میانجی در زیر گروه های بیمار

در آنالیزهای زیرگروهی، اثرات واسطه‌ای نشانگرهای زیستی عموماً در بین زیر گروه‌های بیمار مشابه بود، به جز UACR. در بیماران با UACR پایه کمتر از 30 میلی‌گرم بر گرم، اثر واسطه‌ای UACR 7.4 درصد (95 درصد فاصله اطمینان (CI) 2.8-20.1) بود، در حالی که در بیماران با سطح پایه 42.3 درصد (95 درصد CI، 21.1-113.6) بود. UACR 30 میلی گرم بر گرم یا بیشتر (شکل 3). هنگامی که واسطه ها به طور مشترک ارزیابی شدند، گلبول های قرمز، اورات سرم و UACR قوی ترین واسطه ها در بیماران با UACR کمتر از 30 میلی گرم در گرم بودند، در حالی که در بیماران با UACR 30 میلی گرم در گرم گلبول قرمز یا بیشتر، UACR و شاخص توده بدنی قوی ترین واسطه ها

بحث

ما مجموعه بزرگی از واسطه‌های بالقوه اثر کاناگلیفلوزین بر پیامدهای کلیوی را شناسایی کردیم. برخی از واسطه های شناسایی شده، مانند UACR، با توجه به رابطه به خوبی تثبیت شده بین تغییرات UACR و پیامدهای کلیوی انتظار می رفت. اثرات واسطه‌ای ضعیف برای SBP و GGT مشاهده شد، در حالی که هماتوکریت و هموگلوبین، که ممکن است نشانگرهای حجم و/یا خون‌سازی باشند، به‌طور پیوسته به‌عنوان واسطه در تمام آنالیزها شناسایی شدند. معیارهای کنترل قند خون به عنوان واسطه شناسایی نشدند. اثرات میانجی همه نشانگرهای زیستی در زیر گروه‌های بستری، به جز UACR، سازگار بود. UACR اثرات میانجی قوی تری را در بیماران مبتلا به افزایش UACR نشان داد، که نشان می دهد که زمینهمکانیسم حفاظت کلیه از کاناگلیفلوزین ممکن است بر اساس سطح پایه UACR متفاوت باشد.

نشانگرهای وضعیت حجم و erythropoiesis واسطه‌های قوی در همه مدل‌ها بودند. مهار SGLT2 باعث یک اثر ناتریورتیک/ادرار آور متوسط ​​می شود.¹⁰که منجر به کاهش متوسط ​​در حجم پلاسما و حجم خارج سلولی و همچنین افزایش هماتوکریت و هموگلوبین می شود. نشانگرهای وضعیت حجم، از جمله هماتوکریت و هموگلوبین، قبلاً گزارش شده است که واسطه‌های قوی اثرات مفید مهارکننده‌های SGLT2 بر مرگ قلبی عروقی و نارسایی قلبی بستری شدن در بیمارستان هستند.^.9,11اضافه بار مایعات با خطر بالاتر مرحله نهایی مرتبط استبیماری کلیویدر مطالعات مشاهده ای^12,13اصلاح انبساط حجم خارج سلولی از طریق ناتریورز و دیورز، که منجر به بهبود میکروسیرکولاسیون در کلیه ثانویه به کاهش فشار وریدی و فشار بینابینی می‌شود، به عنوان مکانیزمی که توسط آن مهار SGLT2 ممکن است نتایج کلیوی را بهبود بخشد، اعتبار دارد.¹⁴

علاوه بر کاهش حجم، افزایش هماتوکریت و هموگلوبین نیز ممکن است منعکس کننده افزایش اریتروپوئز باشد. نشان داده شده است که داپاگلیفلوزین به طور موقت اریتروپویتین و توده گلبول قرمز را افزایش می دهد، که نشان دهنده اثرات مستقیم بر گلبول های قرمز است که ممکن است اکسیژن رسانی بافت کلیه را بهبود بخشد.^.15هیپوکسی دربافت های کلیهیک پیش‌بینی‌کننده قوی برای پیامدهای نامطلوب طولانی‌مدت کلیه است و تحریک اریتروپوئزیز یکی دیگر از مسیرهای بالقوه قابل قبول برای محافظت از کلیه با مهار SGLT2 است.

همچنین ممکن است کاهش آلبومینوری با مهار SGLT2 راه دیگری باشد که از طریق آن محافظت طولانی مدت کلیه حاصل می شود. مکانیسم اصلی اثرات کاهش آلبومینوری مهارکننده‌های SGLT2 به طور کامل شناخته نشده است، اما کاهش فشار داخل گلومرولی ثانویه به بازگرداندن فیدبک توبولوگلومرولی نقش مهمی بر اساس یافته‌ها در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 ایفا می‌کند.¹⁶ اینکه آیا چنین یافته‌هایی به طور یکسان در مورد بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 صدق می‌کند یا نه، مشخص نیست زیرا داده‌های جدیدتر نشان داده‌اند که کاهش حاد در نرخ فیلتراسیون گلومرولی ناشی از اتساع عروق شریان وابران، احتمالاً از طریق مهار پروستاگلاندین‌ها است.¹⁷بهبود عملکرد اندوتلیال یا عملکرد گلیکوکالیکس اندوتلیال، که به خواص انتخابی بار غشای پایه گلومرولی کمک می کند، همچنین ممکن است اثرات کاهش آلبومینوری مهارکننده های SGLT2 را توضیح دهد.¹⁸صرف نظر از مکانیسم زمینه ای، کاهش آلبومینوری به طور مداوم با کاهش خطر طولانی مدت نارسایی کلیه مرتبط است.¹⁹ و کاهش آلبومینوری با کاناگلیفلوزین نیز احتمالاً به محافظت در برابر کاهش آن کمک می کندعملکرد کلیه.

عملکرد سیستانچ-کلیه

تفاوت در اثرات میانجی در میان زیر گروه‌های تعریف شده توسط آلبومینوری پایه نشان می‌دهد که مکانیسممحافظت از کلیهممکن است در بیماران با درجات کم یا زیاد آلبومینوری متفاوت باشد. درصد بیشتر میانجیگری در زیر گروه بیماران با درجات بالاتر آلبومینوری با این فرضیه مطابقت دارد که مکانیسم اثر مفید کاناگلیفلوزین در این بیماران از طریق کاهش آلبومینوری است.²⁰با این حال، مزایای کلیوی ثابت برای پیامدهای بالینی با کاناگلیفلوزین نیز در شرکت کنندگان نورموآلبومینوریک مشاهده شده است که مکانیسم های جایگزینی را پیشنهاد می کند.²¹با این حال، ما متذکر می شویم که در همه تجزیه و تحلیل ها، تعداد پیامدهای کلیوی در زیرگروه کم آلبومینوری کم بود، که ممکن است مانع از ارزیابی مناسب اثرات میانجی در این زیر گروه شود، و این یافته تفسیر محتاطانه را ایجاب می کند.

اسید اوریک در پیشرفت دیابت نقش داردبیماری کلیویاز طریق فعال سازی سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون و اثرات پیش التهابی،²²و مطالعات مشاهده ای نشان داده اند که اسید اوریک ممکن است یک نشانگر خطر مستقل مزمن باشدبیماری کلیویپیشرفت²³اگرچه این تحلیل‌ها از این ایده حمایت می‌کنند که اثرات محافظتی طولانی‌مدت مهار SGLT2 ممکن است با کاهش اسید اوریک انجام شود، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده اخیر کاهش اسید اوریک با آلوپورینول، کند شدن پیشرفت را نشان نداده است.عملکرد کلیهکاهش در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی یا در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1.^24,25

شواهدی برای میانجیگری با اندازه گیری اسیدوز وجود داشت، اگرچه به طور خاص برای کتوز نبود. این فرضیه وجود دارد که تحت کتوز خفیف مداوم ناشی از مهار SGLT2، ممکن است جذب ترجیحی b-hydroxybutyrat توسط کلیه وجود داشته باشد و در نتیجه مصرف اکسیژن در سطح میتوکندری بهبود یابد.²⁶این ممکن است یافته های اخیر بهبود عملکرد میتوکندری را در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که داپاگلیفلوزین دریافت می کنند توضیح دهد.²⁷اندازه‌گیری نادقیق کتونوری و جمع‌آوری داده‌ها در کارآزمایی CANVAS به تنهایی قدرت آزمایش اثر واسطه‌ای کتوز را در این تحلیل‌ها کاهش داد. کاهش مشاهده شده در pH ادرار و یک اثر میانجی مرتبط ممکن است به دلیل تأثیرات کاناگلیفلوزین بر مبدل هیدروژن سدیم باشد-3.^28,29به نظر می رسد فعالیت مبدل هیدروژن سدیم{0}} با فعالیت SGLT2 در لوله پروگزیمال مرتبط باشد، که ممکن است تا حدی اثرات ناتریورتیک و دیورتیک مهار SGLT2 را توضیح دهد.

به طور کلی، واسطه های اثر کاناگلیفلوزین برکلیهنتایج با نتایجی که قبلاً برای نارسایی قلبی مشاهده شده بود همپوشانی دارند. از آنجایی که اثرات مفید کاناگلیفلوزین بر عملکرد کلیه در مطالعه قبلی ما واسطه تأثیرات بر نارسایی قلبی نبود، احتمالاً واسطه‌های شناسایی‌شده برای اثرات نارسایی کلیه و قلب، مسیرهای مکانیکی رایجی را منعکس می‌کنند که توسط آن کاناگلیفلوزین در برابر این نقاط پایانی محافظت می‌کند. متذکر شدیم که تحلیل‌های کنونی دیگر مکانیسم‌های بالقوه مفید کاناگلیفلوزین، مانند کاهش استرس اکسیداتیو، التهاب، و بهبود آسیب‌های خونرسانی مجدد ایسکمیک یا عملکرد میتوکندری را که تا حدی می‌تواند حتی مختص قلب یا کلیه باشد، رد نمی‌کند. . ^30–32.

این تحلیل‌های برنامه CANVAS از اندازه بزرگ مجموعه داده‌ها، کیفیت بالای انجام کارآزمایی، طیف وسیعی از نشانگرهای زیستی موجود برای تجزیه و تحلیل، و قضاوت قوی سود می‌برد.کلیهنتایج، و روش‌های متعددی که برای ارزیابی میانجی‌گری به کار می‌روند. با این حال، محدودیت های مهمی نیز وجود داشت. همه این بررسی‌ها به صورت تعقیبی انجام شدند و با توجه به آزمون‌های آماری متعدد انجام‌شده، بهترین نتایج به‌عنوان فرضیه‌آفرین در نظر گرفته شد. ما فقط توانستیم اثرات واسطه‌ای بالقوه نشانگرهای زیستی را که در طول کارآزمایی اندازه‌گیری شده‌اند، ارزیابی کنیم، و ارزیابی نقش بالقوه مسیرهایی که مستقیماً از طریق مکانیسم‌های احتمالی دیگر عمل می‌کنند، مانند التهاب، استرس اکسیداتیو، سفتی شریانی یا عروقی ممکن نبود. مقاومت. همچنین چالش‌های قابل توجهی در ذات آمار زیربنای روش‌شناسی‌های اعمال‌شده وجود داشت. اولاً، یک محدودیت ذاتی برای تمام تحلیل‌های میانجی این است که نمی‌توان مطمئن بود که واسطه‌های شناسایی شده واقعاً در مسیر علّی پیشرفت بیماری کلیوی هستند و نه پدیده‌ای مرتبط با اثرات کاناگلیفلوزین و خطر آینده. بیماری کلیوی. دوم، ممکن است واسطه‌های شناسایی‌شده بازتابی از پیشرفت بیماری کلیوی باشند، اگرچه این فرض کمتر محتمل است زیرا واسطه‌ها در گروه‌های دارونما و کاناگلیفلوزین به طور متفاوت تحت تأثیر قرار گرفتند و واسطه‌ها در تجزیه و تحلیل تغییرات اولیه مشابه میانجی‌های شناسایی‌شده در تجزیه و تحلیل با استفاده از سطح متوسط ​​پس از تصادفی سازی. سوم، تحلیل‌های ما به دلیل ظرفیت آن‌ها برای کنترل تعاملات بین واسطه‌ها و ارائه برآوردهای قوی از عدم قطعیت محدود بود. یافته های خاص نیز تا حدودی به این بستگی دارد که آیا رویکرد استاندارد یا خلاف واقع اتخاذ شده است، اگرچه نتایج به طور گسترده مشابه بودند. ارزیابی اثرات مشترک میانجی‌ها که منجر به بیش از 100 درصد اثر می‌شود، تنها توسط 3 واسطه توضیح داده می‌شود، و این ظرفیت محدود برای کشف و کنترل برای شمارش مضاعف یک مسیر مکانیکی است که توسط بیش از 1 نشانگر زیستی ثبت شده است. همچنین این امکان وجود دارد که مسیرهای مکانیکی دیگری وجود داشته باشد که توسط هیچ یک از نشانگرهای زیستی ثبت نشده است و میزان اثر میانجی برای آنها کاملاً ناشناخته باقی مانده است. لازم به ذکر است که نتیجه کلیه مرکب ناشی از کاهش پایدار 40 درصدی در مولفه نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی بود و موارد کمی از بیماری کلیوی در مرحله نهایی وجود داشت.

در نتیجه، ما مجموعه متنوعی از واسطه‌های بالقوه اثر کاناگلیفلوزین بر نتایج کلیه را شناسایی کردیم. برخی از اثرات میانجی پیش بینی شده بود، برخی دیگر نه. تجزیه و تحلیل های ما برای بسیاری از مکانیسم های فرضی برای پیشگیری از پیامدهای نامطلوب کلیه با مهارکننده های SGLT2 پشتیبانی می کند.

سیستانچ برای کلیه

مواد و روش ها

برنامه CANVAS داده‌های 2 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (CANVAS و CANVAS-Renal) را که اثرات کاناگلیفلوزین را در مقابل دارونما مقایسه می‌کردند یکپارچه کرد. زمانی که حداقل 688 رویداد قلبی عروقی مشاهده شده بود، کارآزمایی‌ها برای بررسی و تحلیل مشترک برنامه‌ریزی شدند. همه شرکت‌کنندگان رضایت آگاهانه کتبی ارائه کردند و کارآزمایی‌ها در ClinicalTrials.gov ثبت شدند (شناسه‌ها: NCT01032629 و NCT01989754). همه رویه های دنبال شده مطابق با اعلامیه هلسینکی 1964 بود که در سال 2013 بازنگری شد.

شركت كنندگان

شرکت کنندگان افراد مبتلا به دیابت نوع 2 و افزایش خطر قلبی عروقی بودند.³³شرکت کنندگان 30 سال یا بیشتر با سابقه بیماری قلبی عروقی علامت دار آترواسکلروتیک، یا 50 سال یا بیشتر با 2 یا بیشتر از عوامل خطرزای زیر برای بیماری قلبی عروقی بودند: طول مدت دیابت حداقل 10 سال، SBP بالاتر از 140 میلی‌متر جیوه هنگام دریافت 1 یا بیشتر داروی ضد فشار خون، سیگار کشیدن فعلی، میکروآلبومینوری یا ماکروآلبومینوری یا سطح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا کمتر از 1 میلی‌مول در لیتر (38.7 میلی‌گرم در دسی لیتر). شرکت کنندگان باید نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی در ورودی بیش از 30 میلی لیتر در دقیقه در هر 1.73 متر مربع از سطح بدن داشته باشند.

تصادفی سازی و درمان مطالعاتی

پس از یک دوره 2-هفته‌ای، یک سوکور و دارونما، شرکت‌کنندگان به‌طور مرکزی از طریق یک سیستم پاسخ وب تعاملی با استفاده از برنامه تصادفی‌سازی رایانه‌ای که توسط حامی مطالعه با استفاده از بلوک‌های جایگزین شده تصادفی تهیه شده بود، تصادفی شدند. شرکت‌کنندگان در CANVAS به نسبت 1:1:1 به کاناگلیفلوزین 300 میلی‌گرم، کاناگلیفلوزین 100 میلی‌گرم یا دارونمای مشابه، و شرکت‌کنندگان در CANVAS-Renal به‌طور تصادفی در نسبت 1:1 به کاناگلیفلوزین یا دارونمای منطبق، تجویز شدند. دوز اولیه 100 میلی گرم در روز با افزایش تیتراسیون اختیاری تا 300 میلی گرم از هفته 13. شرکت کنندگان و تمام کارکنان مطالعه تا پایان مطالعه به تخصیص درمانی فردی پوشانده شدند. استفاده از سایر درمان‌های پس‌زمینه برای مدیریت خطر گلیسمی و قلبی عروقی بر اساس بهترین شیوه‌های ایجاد شده در راستای دستورالعمل‌های محلی انجام شد.

ارزیابی پیگیری

شرکت‌کنندگان پس از تصادفی‌سازی با ارزیابی پیگیری حضوری با 3 بازدید برنامه‌ریزی‌شده در سال اول و بازدیدهای بعدی در فواصل زمانی 6-ماه پس از آن، با ارزیابی متناوب پیگیری تلفنی و حضوری پیگیری شدند. ارزیابی های چهره وقوع بستری شدن در بیمارستان برای پیامدهای کلیوی در هر ارزیابی پیگیری برنامه ریزی شده مورد ارزیابی قرار گرفت.

عواقب

نتیجه مورد مطالعه در این تجزیه و تحلیل، نتیجه ترکیبی کاهش 40 درصدی در نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی، مرحله پایانی بود.بیماری کلیوی، یا مرگ ناشی ازبیماری کلیوی. یک کمیته نقطه پایانی کور به طور مستقل تمام پیامدهای بالقوه کلیه را با استفاده از تعاریف دقیقی که از قبل بر اساس معیارهای تعیین شده تعیین شده بودند، مورد قضاوت قرار داد.^34,35

انتخاب میانجی های بالقوه

مجموعه متنوعی از نشانگرهای زیستی در ابتدا و در چند نقطه زمانی در طول دوره پیگیری اندازه‌گیری شد. واسطه‌هایی که در ابتدا برای بررسی در این تحلیل در نظر گرفته شدند نشانگرهای زیستی بودند که اعتقاد بر این بود که احتمالاً با درمان با کاناگلیفلوزین تغییر می‌کنند و با خطر پیامدهای کلیوی مرتبط هستند. واسطه‌های بالقوه به واسطه‌هایی دسته‌بندی شدند که احتمالاً از طریق تأثیرات روی قند خون، تون عروق، لیپیدها،عملکرد کلیه، چاقی، وضعیت حجمی یا خون سازی، تعادل اسید-باز و اورات سرم (جدول 1). سطح گلوکز پلاسمایی ناشتا، pH ادرار و کتونوری در CANVAS اندازه‌گیری شد، اما نه CANVAS-Renal، و در آنالیزهای فرعی محدود به شرکت‌کنندگان CANVAS ارزیابی شد. کتونوری به عنوان یک متغیر دوگانه (هیچ در مقابل اثری یا بیشتر) ارزیابی شد، اما تمام واسطه‌های بالقوه دیگر به عنوان معیارهای مداوم ارزیابی شدند.

تحلیل آماری

روش آماری استاندارد شامل کمی کردن اثر یک متغیر میانجی بالقوه بر ارتباط اولیه بین قرار گرفتن در معرض و نتیجه مورد علاقه است.^.36,37اگر گنجاندن واسطه بالقوه در مدل اولیه منجر به تضعیف قدرت ارتباط بین یک دارو و یک نتیجه شود، این به عنوان تأثیر دارو بر نتیجه توسط بیومارکر مورد نظر تعبیر می شود. یکی دیگر از رویکردهای پرکاربرد برای ارزیابی میانجیگری از روش محصول استفاده می کند.³⁸ برای اینکه یک نشانگر زیستی به عنوان واسطه واجد شرایط باشد، چندین شرط باید رعایت شود. اول، کاناگلیفلوزین در مقایسه با دارونما باید روی بیومارکر مورد نظر اثر بگذارد و دوم، سطح پس از تصادفی سازی بیومارکر باید با خطر پیامدهای کلیوی مرتبط باشد.

انتخاب واسطه‌های بالقوه بر اساس تعیین اثر کاناگلیفلوزین در مقابل دارونما بر میانجی‌های بالقوه با استفاده از مدل‌های ترکیبی که اندازه‌گیری‌های مکرر واسطه‌ی بالقوه را در بر می‌گرفت، انجام شد. تفاوت بین گروهی با استفاده از آزمون‌های حداکثر احتمال محدود باقیمانده ارزیابی شد. استثنای این رویکرد برای ارزیابی کتونوری در CANVAS بود که با استفاده از مدل رگرسیون لجستیک ارزیابی شد زیرا کتون‌های ادراری به عنوان یک متغیر طبقه‌بندی ثبت شد. ارتباط میانجی بالقوه با پیامد کلیه از مدل‌های رگرسیون کاکس تعیین شد. در آنالیزهای فرعی، اثر کاناگلیفلوزین نسبت به دارونما بر روی تغییر اولیه در میانجی بالقوه با تخمین تغییر در واسطه بالقوه از پایه تا اولین اندازه‌گیری‌های پس از تصادفی‌سازی تعیین شد، که به طور متفاوتی عمدتاً بین 6 تا 18 هفته قبل انجام شد. دوره پیگیری

متغیرهای با توزیع اریب پس از تبدیل ورود به سیستم (تری گلیسیرید، UACR، GGT) تجزیه و تحلیل شدند. سطح گلوکز ناشتا، pH ادرار و کتونوری فقط از CANVAS در دسترس بود. افراد بدون اندازه گیری پایه میانجی مورد علاقه از تجزیه و تحلیل های مربوطه حذف شدند، همچنین افرادی که هیچ اندازه گیری پیگیری نداشتند و افرادی که اندازه گیری پایه داشتند و قبل از انجام اندازه گیری بعدی، پیامدهای کلیوی داشتند.

تجزیه و تحلیل اولیه، مقایسه نسبت های خطر بود. مدل‌های بقای کاکس برای ارتباط بین درمان تصادفی و خطر پیامد کلیه، تنظیم نشده و برای هر نشانگر زیستی به نوبه خود تنظیم شده است. در هر مورد، درصد میانجیگری به شرح زیر برآورد شد:که در آن HRc نسبت خطر پس از تنظیم برای نشانگر زیستی و HR نسبت خطر تنظیم نشده است.³⁹95 درصد CI برای میانجیگری درصد تخمینی با استفاده از روش نمونه‌گیری مجدد بوت استرپ 5000-به‌دست آمد. اثر میانجی بالقوه ترکیبی نشانگرهای زیستی متعدد با استفاده از همان معادله کمی سازی شد. مدل‌های میانجی چندگانه با ابتدا انتخاب بیومارکر با بیشترین درصد میانجی ساخته شدند. سپس هر بیومارکر باقیمانده به نوبه خود گنجانده شد و نشانگر زیستی بعدی که بیشترین واسطه مشترک را ایجاد کرد به مدل موجود اضافه شد. این کار تا زمانی تکرار شد که 3 واسطه اضافه شد و اثر میانجی به 100 درصد رسید یا 4 واسطه در مدل چند متغیره اضافه شد. تنها 1 متغیر از هر گروه نشانگر زیستی در تجزیه و تحلیل چند متغیره گنجانده شد، زیرا هدف این بود که فرآیندهای مکانیکی مختلفی را که احتمالاً تأثیرات دارو را واسطه می‌کنند، ثبت کند.

برای آزمایش بیشتر استحکام یافته‌ها، ما یک تحلیل ثانویه را با استفاده از روش محصول تحت رویکرد چارچوب خلاف واقع انجام دادیم.⁴⁰برای ارزیابی‌های تک متغیره و استفاده از مدل‌های غیرخطی (درخت‌های رگرسیون افزودنی متعدد و خطوط هموار) برای ارزیابی‌های چند متغیره که می‌توانیم همخطی بین واسطه‌های بالقوه را در نظر بگیریم. به طور خلاصه، روش محصول تحت چارچوب خلاف واقع، اثر کلی یک درمان بر یک نتیجه تعیین‌شده از مدل رگرسیون کاکس را به اجزای مستقیم و غیرمستقیم تقسیم می‌کند، که تخمین نسبت اثر واسطه‌شده توسط بیومارکر مورد علاقه را ممکن می‌سازد. برای تجزیه و تحلیل چند متغیره مبتنی بر مدل‌های خطی، همبستگی میان واسطه‌ها می‌تواند منجر به تخمین میانجی‌گری مؤثری شود که بیش از 100 درصد است و همچنین ممکن است CI را گسترش دهد. استفاده از مدل‌های غیرخطی نسبت به برآوردهای بیش از حد ناشی از همخطی‌ها قوی‌تر است.⁴¹

برای ارزیابی اثرات واسطه‌ای اثرات اولیه کاناگلیفلوزین، مدل‌های آماری برای مقدار پایه بیومارکر برای کنترل رگرسیون به میانگین تنظیم شدند. مدل‌های آماری که اثرات میانجی بلندمدت را با گنجاندن میانگین سطح نشانگر زیستی بررسی می‌کنند، برای مقدار پایه تنظیم نشده‌اند، زیرا مقدار پایه از قبل در محاسبه اثر میانگین لحاظ شده است. برای بررسی بیشتر تأثیر مقادیر پایه میانجی بالقوه، تحلیل‌های میانجی در زیر گروه‌های بیماران تعریف شده توسط مقادیر متوسط ​​یا آستانه‌های بالینی مرتبط تکرار شد.

تمام تجزیه و تحلیل ها با استفاده از SAS نسخه 9.4 (SAS؛ Cary، NC) و R Studio نسخه 1.1.463 (RStudio، بوستون، MA) انجام شد. مقادیر P کمتر از 0.05 معنی دار در نظر گرفته شد.

افشای

JL کارمند تمام وقت موسسه جورج برای سلامت جهانی است. BN توسط فلوشیپ تحقیقاتی اصلی شورای ملی بهداشت و تحقیقات پزشکی استرالیا پشتیبانی می شود. دارای کمک هزینه تحقیقاتی برای این مطالعه از Janssen. و کمک های مالی تحقیقاتی را برای سایر آزمایشات پیامد قلبی عروقی در مقیاس بزرگ از Roche، Servier، و Merck Schering-Plough برگزار کرده است. و موسسه او برای کمک هایی که به هیئت های مشاوره و/یا برنامه های آموزش پزشکی مداوم Abbott، Janssen، Novartis، Pfizer، Roche و Servier کرده است، مشاوره، جوایز افتخاری یا پشتیبانی سفر دریافت کرده است. VP برای هیئت‌های مشاوره، نقش‌های کمیته راهبری یا ارائه‌های علمی از AbbVie، Astellas، AstraZeneca، Bayer، Baxter، Bristol-Myers Squibb، Boehringer Ingelheim، Dimerix، Durect، Eli Lilly، Gilead، GlaxoSmithKline،Mershiit، Jans دریافت کرده است. Tanabe، Mundipharma، Novartis، Novo Nordisk، Pfizer، PharmaLink، Relypsa، Retrophin، Sanofi، Servier، Vifor، و Tricida. DdZ در هیئت های مشاوره و/یا به عنوان سخنران برای Bayer، Boehringer Ingelheim، Fresenius، Mundipharma و Mitsubishi Tanabe خدمت کرده است. در کمیته‌های راهبری و/یا به‌عنوان سخنران برای AbbVie و Janssen، و در کمیته‌های ایمنی داده‌ها و نظارت برای Bayer خدمت کرده است. BLN توسط بورسیه تحصیلات تکمیلی شورای ملی بهداشت و تحقیقات پزشکی استرالیا و جایزه تحصیلات تکمیلی دانشگاه از دانشگاه نیو ساوت ولز پشتیبانی می شود و او از Janssen پشتیبانی سفر دریافت کرده است. CA کارمند موسسه جورج است. RS کارمند تمام وقت Janssen Research & Development, LLC است. RO یک کارمند تمام وقت Janssen Research & Development, LLC است. KWM پشتیبانی تحقیقاتی را از Afferent، Amgen، Apple، Inc، AstraZeneca، Cardiva Medical، Inc، Daiichi، Ferring، Google (Verily)، جانسون و جانسون، Luitpold، Medtronic، Merck، موسسه ملی بهداشت (NIH)، Novartis، Sanofi دریافت کرده است. ، سنت جود و تناکس. و به عنوان مشاور (هزینه سخنران فقط برای رویدادهای آموزش مداوم پزشکی) برای Abbott, Ablynx, AstraZeneca, Baim Institute, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Elsevier, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, MedErgy, Medscape, Tadiabe,Mitsuobi بوده است. ، NIH، Novartis، Novo Nordisk، Portola، Radiometer، Regeneron، Springer Publishing، و دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو. HJLH توسط یک کمک مالی VIDI (917.15.306) از سازمان هلند برای تحقیقات علمی پشتیبانی می شود. به عنوان مشاور برای AbbVie، Astellas، AstraZeneca، Boehringer Ingelheim، Fresenius، Gilead، Janssen، Merck، Mundipharma، Mitsubishi Tanabe، و Retrophin خدمت کرده است. و از AbbVie، AstraZeneca، Boehringer Ingelheim و Janssen حمایت مالی دریافت کرده است. برنامه CANVAS توسط Janssen Research & Development LLC حمایت شد. کمک ویراستاری فنی توسط کیمبرلی دیتمار، دکترا، و الیزابت موچی، دکترای MedErgy ارائه شد و توسط Janssen Global Services, LLC تامین مالی شد.

بیانیه داده

داده‌های برنامه CANVAS از طریق پروژه دسترسی به داده‌های باز دانشگاه ییل در دامنه عمومی در دسترس است.

قدردانی

نویسندگان از همه شرکت‌کنندگان، محققین و تیم‌های آزمایشی برای مشارکت در کارآزمایی تشکر می‌کنند. برنامه CANVAS توسط Janssen Research & Development, LLC حمایت مالی شد و با همکاری حامی، یک کمیته راهبری تحت رهبری دانشگاهی و یک سازمان تحقیقاتی دانشگاهی، جورج بالینی، انجام شد. آنالیزها توسط جرج بالینی انجام شد و به طور مستقل توسط اسپانسر تایید شد. همه نویسندگان از طریق توسعه این دست‌نوشته ورودی ارائه کردند و نسخه نهایی را برای ارسال تأیید کردند. کمک ویراستاری فنی توسط کیمبرلی دیتمار، دکترا، و الیزابت موچی، دکترای MedErgy ارائه شد و توسط Janssen Global Services, LLC تامین مالی شد. Canagliflozin توسط Janssen Research & Development, LLC و با همکاری شرکت Mitsubishi Tanabe Pharma ساخته شده است.

مواد تکمیلی

فایل تکمیلی (PDF)

جدول S1. تعداد اندازه‌گیری‌ها در طول ارزیابی بعدی واسطه‌های بالقوه.

جدول S2. اثرات کاناگلیفلوزین بر بیومارکرهایی که ممکن است واسطه اثر کاناگلیفلوزین بر پیامد کلیه مرکب برای بیومارکرهایی باشد که در CANVAS اندازه‌گیری شدند اما CANVAS-R اندازه‌گیری نشد.

جدول S3. اثرات تعدیل چند متغیره برای واسطه های بالقوه اثر کاناگلیفلوزین بربیماری کلیویهنگامی که به صورت تغییراتی که بلافاصله پس از مصرف دارو اندازه گیری می شود، نصب شود.

جدول S4. تجزیه و تحلیل واسطه های بالقوه اثر کاناگلیفلوزین برکلیهنتیجه با استفاده از تغییرات اندازه گیری شده به عنوان سطوح متوسط ​​در طول ارزیابی پیگیری با استفاده از روش محصول تحت چارچوب خلاف واقع.

از: JW Li et al.: 'Mediators ofمحافظت از کلیهکاناگلیفلوزین

---Kidney International (2020) 98, 769–777.

منابع

1. Zelniker TA، Wiviott SD، Raz I، و همکاران. مهارکننده‌های SGLT2 برای پیشگیری اولیه و ثانویه از پیامدهای قلبی عروقی و کلیوی در دیابت نوع 2: مروری سیستماتیک و متاآنالیز کارآزمایی‌های پیامد قلبی عروقی. لانست. 2019؛ 393:31-39.

2. Ferrannini E، DeFronzo RA. تاثیر داروهای کاهش دهنده گلوکز بر بیماری های قلبی عروقی در دیابت نوع 2 Eur Heart J. 2015؛ 36:2288-2296.

3. DeFronzo RA، نورتون L، عبدالغنی M. ملاحظات کلیوی، متابولیک و قلبی عروقی مهار SGLT2. Nat Rev Nephrol.2017؛ 13:11-26.

4. Wanner C، Inzucchi SE، Lachin JM، و همکاران. امپاگلیفلوزین و پیشرفت بیماری کلیوی در دیابت نوع 2 N Engl J Med. 2016؛ 375:323-334.

5. Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, et al. اثرات داپاگلیفلوزین بر رشد و پیشرفت بیماریبیماری کلیویدر بیماران مبتلا به دیابت نوع 2: تجزیه و تحلیل از کارآزمایی تصادفی شده DECLARE-TIMI 58. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019؛ 7:606–617.

6. Perkovic V، Jardine MJ، Neal B، و همکاران. کاناگلیفلوزین و پیامدهای کلیوی در دیابت نوع 2 و نفروپاتی N Engl J Med. 2019؛ 380: 2295–2306.

7. MacKinnon DP، Fairchild AJ، Fritz MS. تحلیل میانجیگری Annu Rev Psychol. 2007؛ 58:593-614.

8. Fleming TR، DeMets DL. نقاط پایانی جایگزین در آزمایشات بالینی: آیا ما گمراه می شویم؟ Ann Intern Med. 1996؛ 125:605-613.

9. لی جی، وودوارد ام، پرکوویچ وی، و همکاران. واسطه های اثر کاناگلیفلوزین بر نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2. نارسایی قلبی JACC. 2020؛ 8:57-66.

10. Heerspink HJL، Perkins BA، Fitchett DH، و همکاران. مهارکننده‌های هم‌ترانسپورتر سدیم-گلوکز 2 در درمان دیابت شیرین: اثرات قلبی عروقی و کلیوی، مکانیسم‌های بالقوه و کاربردهای بالینی. جریان. 2016؛ 134:752-772.

11. Inzucchi SE، Zinman B، Fitchett D، و همکاران. امپاگلیفلوزین چگونه مرگ و میر قلبی عروقی را کاهش می دهد؟ بینش‌های حاصل از تحلیل میانجی‌گری کارآزمایی EMPA-REG OUTCOME. مراقبت از دیابت. 2018؛ 41:356-363.

12. Faucon AL، Flamant M، Metzger M، و همکاران. حجم مایع خارج سلولی با مرحله نهایی حادثه مرتبط استبیماری کلیویو مرگ و میر در بیماران مبتلا بهبیماری مزمن کلیوی.کلیه های داخلی 2019؛ 96:1020–1029.

13. Tsai YC، Tsai JC، Chen SC، و همکاران. ارتباط اضافه بار مایع بابیماری کلیویپیشرفت در CKD پیشرفته: یک مطالعه کوهورت آینده نگر. Am J Kidney Dis. 2014؛ 63:68-75.

14. Firth JD، Raine AEG، Ratcliffe PJ، و همکاران. اندوتلین: یک عامل مهم در نارسایی حاد کلیه؟ لانست. 1988؛ 332: 1179-1182.

15. Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Wie L, et al. داپاگلیفلوزین یک داروی تنظیم کننده گلوکز با خواص دیورتیک در افراد مبتلا به دیابت نوع 2. Diabetes Obes Metab. 2013؛ 15:853-862.

16. Dekkers CCJ, Petrykiv S, Laverman GD, et al. اثرات داپاگلیفلوزین بازدارنده SGLT-2 بر نشانگرهای آسیب گلومرولی و لوله‌ای. Diabetes Obes Metab. 2018؛ 20:1988-1993.

17. van Bommel EJM, Muskiet MHA, van Baar MJB, et al. اثرات همودینامیک کلیه داپاگلیفلوزین بازدارنده SGLT2 به دلیل اتساع عروق پس از گلومرولی به جای انقباض عروق پیش گلومرولی در بیماران تحت درمان با متفورمین مبتلا به دیابت نوع 2 در کارآزمایی RED تصادفی شده و دوسوکور ایجاد می شود. کلیه های داخلی 2020؛ 97:202-212.

18. Solini A, Giannini L, Seghieri M, et al. داپاگلیفلوزین به طور حاد اختلال عملکرد اندوتلیال را بهبود می بخشد، سفتی آئورت و شاخص مقاومت کلیوی را در بیماران دیابتی نوع 2 کاهش می دهد: یک مطالعه مقدماتی. دیابت قلبی عروقی. 2017؛ 16:138.

19. Heerspink HJL، Greene T، Tighiouart H، و همکاران. تغییر در آلبومینوری به عنوان یک نقطه پایانی جایگزین برای پیشرفتبیماری کلیوی: یک متاآنالیز اثرات درمان در کارآزمایی های بالینی تصادفی شده Lancet Diabetes Endocrinol.2019؛ 7:128-139.

20. Remuzzi G، Bertani T. پاتوفیزیولوژی نفروپاتی های پیشرونده. N Engl J Med. 1998؛ 339: 1448-1456.

21. Neuen BL، Ohkuma T، Neal B، و همکاران. تأثیر کاناگلیفلوزین بر پیامدهای کلیوی و قلبی عروقی در سطوح مختلف آلبومینوری: داده های برنامه CANVAS. جی ام سوک نفرول. 2019؛ 30:2229–2242.

22. Sato Y، Feig DI، Stack AG، و همکاران. موردی برای درمان کاهش اسید اوریک در بیماران مبتلا به هیپراوریسمی و CKD. نات ریو نفرول. 2019؛ 15:767-775.

23. Chang YH، Lei CC، Lin KC، و همکاران. سطح اسید اوریک سرم به عنوان شاخصی برای رگرسیون و پیشرفت CKD در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 - یک مطالعه کوهورت 4.{3}} ساله. Diabetes Metab Res Rev. 2016؛ 32:557-564.

24. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. کاهش اورات سرم با آلوپورینول و عملکرد کلیه در دیابت نوع 1. N Engl J Med. 2020؛ 382: 2493-2503.

25. Badve SN، Pascoe EM، Tiku A، و همکاران. اثرات آلوپورینول بر پیشرفت مزمنبیماری کلیوی. N Engl J Med. 2020؛ 382: 2504-2513.

26. Ferrannini E, Mark M, Mayoux E. حفاظت از CV در کارآزمایی EMPA-REG OUTCOME: یک فرضیه "سوبسترای مقرون به صرفه". مراقبت از دیابت. 2016؛ 39: 1108-1114.

27. Daniele G، Xiong J، Solis-Herrera C، و همکاران. داپاگلیفلوزین اکسیداسیون چربی و تولید کتون را در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 افزایش می دهد. مراقبت از دیابت. 2016؛ 39:2036–2041.

28. Petrykiv S، Sjöström CD، Greasley PJ، و همکاران. اثرات متفاوت داپاگلیفلوزین بر عوامل خطر قلبی عروقی در درجات مختلف عملکرد کلیه Clin J Am Soc Nephrol. 2017؛ 12:751-759.

29. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. اثرات مهارکننده‌های کوترانسپورتر سدیم-گلوکز 2 برای درمان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی: پیشنهاد یک مکانیسم جدید عمل. جاما کاردیول. 2017؛ 2:1025-1029.

30. Heerspink HJL، Perco P، Mulder S، و همکاران. کاناگلیفلوزین نشانگرهای زیستی التهاب و فیبروز را کاهش می‌دهد: مکانیسم بالقوه اثر برای اثرات مفید مهارکننده‌های SGLT2 در بیماران دیابتیبیماری کلیوی.دیابت شناسی 2019؛ 62: 1154-1166.

31. Mulder S, Heerspink HJL, Darshi M, et al. اثرات داپاگلیفلوزین بر متابولیت های ادراری در افراد مبتلا به دیابت نوع 2. Diabetes Obes Metab.2019؛ 21:2422-2428.

32. Lim VG، Bell RM، Arjun S، و همکاران. مهارکننده SGLT2، کاناگلیفلوزین، انفارکتوس میوکارد را در قلب دیابتی و غیر دیابتی کاهش می دهد. JACC Basic Transl Sci. 2019؛ 4:15-26.

33. Neal B، Perkovic V، Mahaffey KW، و همکاران. کاناگلیفلوزین و حوادث قلبی عروقی و کلیوی در دیابت نوع 2 N Engl J Med. 2017؛ 377:644-657.

34. Neal B، Perkovic V، de Zeeuw D، و همکاران. منطق، طراحی، و ویژگی های پایه مطالعه ارزیابی قلبی عروقی کاناگلیفلوزین (CANVAS) - یک کارآزمایی تصادفی شده با کنترل دارونما. Am Heart J. 2013؛ 166: 217-223.e11.

35. Neal B، Perkovic V، Matthews DR، و همکاران. دلیل، طراحی و ویژگی‌های پایه مطالعه ارزیابی قلبی عروقی کاناگلیفلوزین - کلیه (CANVAS-R): یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده با دارونما. دیابت چاقی متاب. 2017؛ 19:387-393.

36. MacKinnon D. مقدمه ای بر تحلیل میانجیگری آماری. نیویورک، نیویورک: Routledge; 2012. موجود در: https://www.taylorfrancis.com/books/9780203809556. دریافت شده در 20 فوریه 2020.

37. Richiardi L، Bellocco R، Zugna D. تجزیه و تحلیل میانجیگری در اپیدمیولوژی: روشها، تفسیر، و سوگیری. Int J Epidemiol. 2013؛ 42: 1511-1519.

38. Vansteelandt S، Vanderweele TJ. اثرات مستقیم و غیرمستقیم طبیعی بر در معرض: تجزیه اثر تحت فرضیات ضعیف تر. بیومتریک. 2012؛ 68:1019-1027.

39. Hafeman DM. "نسبت توضیح داده شده": تفسیر علی برای معیارهای استاندارد اثر غیر مستقیم؟ ام جی اپیدمیول. 2009؛ 170: 1443-1448.

40. والری ال، واندرویل تی جی. ماکرو SAS برای تحلیل واسطه گری علی با داده های بقا. همهگیرشناسی. 2015؛ 26: e23–e24.

41. یو کیو، وو ایکس، لی بی، و همکاران. تجزیه و تحلیل میانجیگری چندگانه با نتایج بقا: با برنامه ای برای کشف نابرابری نژادی در بقای سرطان پستان. Stat Med. 2019؛ 38:398–412.