پیشرفت‌های مانیتورینگ عصبی و محافظت عصبی برای جراحی قوس آئورت قسمت 2

افزودن پرفیوژن مغزی رتروگراد به DHCA نتایجی معادل با ACP با MHCA نشان داده است. مجموعه‌ای از 376 بیمار که تحت بازسازی همی آرک برای بیماری غیر تشریحی، با زمان‌های HCA کوتاه (متوسط ​​22 دقیقه) قرار گرفتند، MHCA þ ACP را با DHCA þ RCP مقایسه کردند و هیچ تفاوتی در 30- مرگ و میر یا سکته در روز مشاهده نشد.

پرفیوژن مغزی رتروگراد یک اختلال نادر است که باعث می شود جریان خون در مغز در جهت مخالف جریان یابد. این بیماری بر عملکردهای طبیعی مغز از جمله حافظه و توانایی تفکر تأثیر می گذارد. در حالی که پرفیوژن مغزی رتروگراد بر حافظه تأثیر می گذارد، می توان با رویکردهای پیشگیرانه بر آن غلبه کرد.

اول از همه، حفظ نگرش مثبت مهمترین چیز است. ما باید روی دانشی که قبلاً تسلط داشته ایم تمرکز کنیم، که می تواند توانایی حافظه ما را تحریک کند. در عین حال، ما همچنین باید به طور فعال دانش جدید را بیاموزیم که در تقویت حافظه نیز بسیار مفید است.

ثانیا، یادگیری به روش های مختلف می تواند حافظه را بهبود بخشد. به عنوان مثال، یادگیری از راه های مختلف مانند خواندن، گوش دادن به سخنرانی و تماشای فیلم می تواند به طور موثر حافظه را بهبود بخشد. روش های مختلف یادگیری می تواند مغز ما را به طور کامل تحریک کند و به ما کمک کند دانش را بهتر به خاطر بسپاریم.

علاوه بر این، سبک زندگی سالم نیز بسیار مهم است. ورزش بیشتر، توجه به رژیم غذایی و حفظ عادات خوب خواب همگی می توانند به بهبود حافظه کمک کنند. این رفتارهای سبک زندگی سالم می تواند توانایی مغز را برای دریافت اکسیژن و مواد مغذی بهبود بخشد و در نتیجه به عملکرد سالم مغز کمک کند.

به طور خلاصه، اگرچه پرفیوژن مغزی رتروگراد بر حافظه تأثیر می گذارد، ما می توانیم از طریق یک نگرش خوش بینانه، روش های مختلف یادگیری و یک سبک زندگی سالم بر آن غلبه کنیم. بهبود حافظه نه تنها می تواند به ما در یادگیری و تسلط بهتر بر دانش کمک کند، بلکه کیفیت زندگی ما را در زندگی روزمره نیز بهبود می بخشد. مشاهده می شود که ما نیاز به بهبود حافظه داریم و سیستانش دسرتیکولا می تواند حافظه را به میزان قابل توجهی بهبود بخشد، زیرا سیستانش دسرتیکولا می تواند تعادل انتقال دهنده های عصبی مانند افزایش سطح استیل کولین و فاکتورهای رشد را نیز تنظیم کند. این مواد برای حافظه و یادگیری بسیار مهم هستند. علاوه بر این، Cistanche deserticola همچنین می تواند جریان خون را بهبود بخشد و اکسیژن رسانی را تقویت کند، که می تواند اطمینان حاصل کند که مغز مواد مغذی و انرژی کافی را دریافت می کند و در نتیجه نشاط و استقامت مغز را بهبود می بخشد.

برای بهبود عملکرد شناختی روی دانستن کلیک کنید

با این حال، MHCA þ ACP با کراس گیره کوتاه و زمان بای پس قلبی ریوی و همچنین کاهش نیاز به انتقال خون همراه بود.

به طور مشابه، مروری بر 8169 بیمار که تحت تعویض کامل قوس انتخابی قرار می‌گرفتند، ACP (در دمای 24.2 درجه سانتی‌گراد) را با RCP (در دمای 21.2 درجه سانتی‌گراد) مقایسه کرد و هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر، سکته مغزی یا اختلال عصبی گذرا یافت نشد، اگرچه استفاده از دماهای پایین‌تر با RCP با طولانی‌تر شدن زمان همراه بود. مدت اقامت در بخش مراقبت های ویژه.5

یک مطالعه آینده‌نگر کوچک اخیر روی 20 بیمار که تحت جایگزینی همی آرک انتخابی بودند، بیماران را به‌صورت تصادفی به DHCA þ RCP (14.1 C-20 C) یا MHCA þ ACP (20 C-28 C) تقسیم کرد و هیچ تفاوتی در گیره‌های درونی پیدا نکرد. بای پس قلبی ریوی یا بار HCA.

نتایج بالینی شامل سکته مغزی، حمله ایسکمیک گذرا، اختلال عملکرد عصبی گذرا، ارزیابی عصبی توسط متخصص مغز و اعصاب، و نقایص عصبی شناختی همانطور که توسط یک ارزیابی شناختی کامپیوتری ارزیابی شد، همگی معادل بودند. با این حال، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) ضایعات ایسکمیک را در 100٪ بیماران در گروه MHCA þ ACP نشان داد، اما تنها 45٪ از گروه DHCA þ RCP ضایعات داشتند. قابل ذکر است که یافته های MRI توسط معاینه عصبی بالینی یا آزمایش عصبی شناختی تشخیص داده نشد.

نویسندگان پیشنهاد می‌کنند که افزایش یافته‌های MRI می‌تواند به دلیل دستکاری و بستن عروق بی‌نام یا کاروتید در حین کانولاسیون برای ACP یا به دلیل تفاوت‌های اساسی در رویدادهای آمبولی بین ACP و RCP باشد.

این تفاوت‌ها استفاده از RCP با HCA عمیق را پشتیبانی می‌کنند، اما سازگاری گسترده برای همه عمل‌های قوس آئورت با این تصور رایج که RCP پشتیبانی متابولیکی کمتری را برای رویه‌های طولانی‌تر ارائه می‌کند محدود شده است، اگرچه زمان توقف گردش خون در این مطالعه کوتاه بود (19-21 دقیقه) به طور متوسط).5,29
با توجه به تنوع در جمعیت بیمار، نوع بیماری، زمان توقف گردش خون، و حتی دمای هدف بین مطالعاتی که استراتژی‌های هیپوترمی و پرفیوژن را مقایسه می‌کنند، برون‌یابی نتایج نسبی به جمعیت‌های مختلف دشوار است و روندها باید از مطالعات شناسایی شوند.

ثابت شده است که DHCA به تنهایی برای زمان های کوتاه توقف گردش خون ایمن است، اما بین 25 تا 50 دقیقه، آسیب های عصبی و میزان مرگ و میر شروع به افزایش می کند.

به طور کلی، نظر متخصصان استفاده از DHCA withRCP را برای موارد میان مدت به دلیل سهولت کانولاسیون و شستشوی رتروگراد تئوری بقایای آمبولیک ترجیح داده اند، در حالی که به دلیل حمایت متابولیک برتر، به DHCA یا MHCA همراه باACP برای موارد طولانی تر تکیه می کنند.29،30 استراتژی های محافظت کننده عصبی در جدول 1 خلاصه شده است.

خرطوم فیل منجمد (FET)

بیمارانی که نیاز به مداخله همزمان روی آئورت نزولی پروگزیمال با تکنیک FET دارند، گروه خاصی از بیماران قوس دار هستند. این روش‌ها شامل استفاده بدون برچسب از دستگاه‌ها می‌شود، زیرا هیچ‌یک از سازمان غذا و دارو تأییدیه این برنامه را ندارند.

با توجه به خطر شناخته شده آسیب نخاعی، ما این روش را به طور انتخابی برای بیماران مبتلا به پرفیوژن احشایی یا فشرده سازی لومن واقعی، به ویژه در بیماران جوان تر، اعمال می کنیم. یک تجزیه و تحلیل جمعی از 3154 بیمار تحت تکنیک FET، 4.7 درصد از ایسکمی نخاع را نشان داد.
برای آسیب شناسی پیچیده دیستال آئورت، رویکرد ترجیحی ما در حال حاضر جدا کردن شریان های کاروتید بی نام و چپ و جایگزینی آئورت به سطح شریان ساب کلاوین چپ (منطقه 2)، ایجاد یک ناحیه 0 ناحیه فرود پروگزیمال برای استقرار پیوند استنت اندوواسکولار بعدی است. با دستگاه شاخه دار ساب ترقوه چپ یا پوشش شریان ساب ترقوه چپ پس از بای پس شریان کاروتید به ساب ترقوه. برای پوشش گسترده آئورت قفسه سینه، راهبردهای حفاظتی از نخاع ممکن است شامل تخلیه مایع مغزی نخاعی و نظارت بر پتانسیل های حسی یا حرکتی باشد.

تکنیک جراحی و انتخاب سایت کانولاسیون
تنوع قابل توجهی در تکنیک های کانولاسیون در بین مراکز وجود دارد. به طور کلی، در طول 20 سال گذشته استفاده از شریان فمورال به دلیل نگرانی از دوش گرفتن آمبولی به مغز از آئورت نزولی کاهش یافته است.

متاآنالیز 4476 بیمار در سال 2014 به دنبال مقایسه کانولاسیون محیطی (توسط شریان فمورال) با کانولاسیون مرکزی (تعریف شده به عنوان کانولاسیون مستقیم آئورت، بی نام، آگزیلاری راست یا شریان ساب ترقوه راست) برای شروع بای پس قلبی ریوی بود.

ارتباط معنی داری بین کانولاسیون مرکزی و کاهش مرگ و میر در بیمارستان و همچنین کاهش نقص عصبی دائمی وجود داشت. بر اساس مطالعه ثبت بین المللی دیسکسیون حاد آئورت، کانولاسیون شریان زیر بغل راست به عنوان روش ارجح در بسیاری از مراکز ظاهر شده است. این نیاز به یک برش پوست جداگانه و اغلب آناستوموز پیوند جانبی دارد که زمان و خطرات خونریزی و تشکیل لنفوسل را افزایش می دهد.

این امکان تبدیل آسان به RCP از طریق SVC را فراهم می کند. در موارد کالبد شکافی حاد، ما همچنان از کانولاسیون مستقیم آئورت از طریق تکنیک سلدینگر، به طور ایده‌آل از اکو اپی‌آئورت و ترانس مری برای هدایت به لومن واقعی استفاده می‌کنیم. ما نتایج بسیار خوبی در آنوریسم های انتخابی با دوره های کوتاه DHCA به تنهایی پیدا کرده ایم.<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP معمولاً با جریان 8 تا 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم در دقیقه از طریق اندامی که به شکل Y از خط شریانی بای پس قلبی ریوی پیکربندی شده است، تحویل داده می‌شود. شریان کاروتید. 35،36 روش دیگر، کاروتید مشترک نامنظم یا چپ را می توان مستقیماً از طریق یک روش داخل قفسه سینه کانول کرد. هیچ ادبیاتی برای مقایسه نتایج با این استراتژی‌های مختلف وجود ندارد، اما ما از کانولاسیون مستقیم استیای قوس به دلیل نگرانی برای معرفی بقایای آترواسکلروتیک و هوا اجتناب می‌کنیم.

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای مقایسه یافته‌های MRI مغزی در بیماران تحت ACP از طریق کانولاسیون بی‌نام در مقابل کانولاسیون زیر بغل راست در جریان است. مطالعات تشریحی نشان داده است که اگر شریان راست آگزیلاری برای پرفیوژن مغزی استفاده شود، یک دایره ناقص ویلیس ممکن است منجر به پرفیوژن ناکافی نیمکره چپ در 14 تا 17 درصد از بیماران شود.

افت اشباع مغزی سمت چپ را می توان با افزایش پرفیوژن مغزی یا کانولاسیون مستقیم شریان کاروتید چپ با یک کانولای جداگانه برطرف کرد. روش دیگر، بیمار را می توان با خنک کردن بیشتر به DHCA بر روی بای پس قلبی ریوی قرار داد.16 موضوع ACP یک طرفه در مقابل دو طرفه در ادبیات موضوع بحث باقی می ماند. ثابت شده است که پرفیوژن مغزی به تدریج با گذشت زمان کاهش می یابد و این کار را به طور ناهمگن در مغز انجام می دهد و نواحی خاصی را مستعد ابتلا به ایسکمی می کند.

تجزیه و تحلیل آمتا روی 3548 بیمار، میزان پایین آسیب عصبی را برای DHCA þ RCP و MHCA þ ACP نشان داد، اما زمان پرفیوژن به طور قابل توجهی طولانی تر با پرفیوژن مغزی دو طرفه بود، که نشان می دهد برای زمان ACP بیش از 40 تا 50 دقیقه، جراحان مطالعه ACP دوطرفه را انتخاب کردند.39 A2 از 203 بیمار تحت جایگزینی توتالارک برای کالبد شکافی نوع A به طور مشابه تفاوت معنی داری بین ACP یک طرفه و دو طرفه از نظر مرگ و میر یا آسیب عصبی مشاهده نشد، اما کاهش غیر قابل توجهی در مرگ و میر مرتبط با ACP دو طرفه مشاهده شد.

تجزیه و تحلیل بعدی این مطالعه، برخی از نویسندگان را به حمایت از ACP دوطرفه، با توجه به حداقل خطر افزوده، واداشت.3 یک بررسی گذشته‌نگر در سال 2019 که ACP یک‌طرفه با ACP دوطرفه را مقایسه کرد، ارتباطی را بین ACP دوطرفه و بهبود بقای کلی در این زیرگروه بیمارانی که به مدت‌زمان ACP 50 دقیقه یا بیشتر نیاز داشتند، نشان داد. 41 بازبینی گذشته‌نگر دیگری در سال 2019 که این دو تکنیک را با هم مقایسه کرد، به طور مشابه هیچ تفاوت معنی‌داری در پیامدها پیدا نکرد، اگرچه 5-بقای سالانه در گروهی که تحت ACP یک‌طرفه قرار گرفتند به طور متوسط ​​بهبود یافت.

این نتایج ممکن است به طور مناسب به همه بیمارانی که تحت عمل جراحی قوس آئورت قرار می‌گیرند تعمیم داده نشود، تفاوت‌های اساسی بین 2 گروه از بیماران وجود داشت - کسانی که تحت پرفیوژن مغزی دوطرفه قرار گرفتند، احتمال بیشتری برای جایگزینی قوس ناحیه 2 یا 3 داشتند و زمان‌های متقاطع گیره طولانی‌تری داشتند. زمان توقف گردش خون طولانی تر و دمای هیپوترمی پایین تر. صرف نظر از اینکه آیا ACPs یک طرفه یا دوطرفه انتخاب شده است، ما قویاً به نظارت بر روی دو طرفه مغزی در حین عمل توصیه می کنیم تا کفایت پرفیوژن مغزی را هدایت کند.

در نهایت، اگر انشعاب‌زدایی قوس آئورت انجام شود، می‌توان بی‌نام را در طول کاروتیداناستوموز چپ پرفیوژن کرد، در این مرحله پرفیوژن دوطرفه به راحتی شروع می‌شود و مدت ACP یک طرفه را محدود می‌کند.

For more information:1950477648nn@gmail.com