پیشرفت های مداوم در درمان های پزشکی و مداخله ای سکته مغزی انسداد عروق بزرگ

در حالی که این بیماری همه گیر در سال 2020 سایه طولانی بر کل سیستم مراقبت های بهداشتی انداخت، پیشرفت در جنبه های متعدد پزشکی از جمله در حوزه پزشکی عصبی- عروقی ادامه یافت. به طور خاص، در مغز و اعصاب مداخله ای، چندین مطالعه پیشگامانه این زمینه را از منظر تریاژ، محافظت عصبی، درمان خونرسانی مجدد و سیاست عمومی پیش بردند. زمان مانترا که به خوبی شناخته شده است این است که مغز آگاهی را در مورد اهمیت تریاژ زودهنگام و کارآمد و افزایش تصمیم گیری پیش بیمارستانی و مشارکت بیمار افزایش داده است.

برای محافظت عصبی روی عصاره cistanche tubulosa کلیک کنید

چندین مقیاس شدت سکته مغزی حساسیت و ویژگی معقولی برای شناسایی انسداد عروق بزرگ (LVO) دارند. یکی از این مقیاسها (RACE [ارزیابی سریع انسداد شریانی]) در کارآزمایی RACECAR (انتقال مستقیم به یک مرکز اندوواسکولار در مقایسه با انتقال به نزدیکترین مرکز سکته مغزی در بیماران سکته مغزی حاد با مشکوک به انسداد عروق بزرگ)1 برای شناسایی آینده نگر بیماران مشکوک به LVO استفاده شد. و آنها را به نزدیکترین مرکز سکته اولیه اولیه (PSC، اولویت دادن به تزریق داخل وریدی آلتپلاز) در مقابل مستقیم به مرکز جامع سکته مغزی (CSC، اولویت درمانی اندوواسکولار [EVT]) تریاژ کنید.

از 1401 بیمار تصادفی‌سازی شده، تجزیه و تحلیل اصلاح شده قصد درمان بر روی 949 (67 درصد) مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک یا حمله ایسکمیک گذرا متمرکز شد، که 67 درصد آنها LVO داشتند. بیماران PSC بیشتر از بیماران CSC آلتپلاز دریافت کردند (60 درصد در مقابل 48 درصد، P<0.001). Time from onset to thrombolysis was shorter for PSC patients (median 120 minutes versus 155 minutes, P<0.001). Conversely, more CSC than PSC patients received EVT (50% versus 41%, P=0.003) with a shorter time from onset to arterial puncture (median 214 minutes versus 270 minutes, P<0.001).

نکته مهم، {{0}}مقیاس رتبه‌بندی اصلاح‌شده روز (mRS) بین گروه‌ها قابل مقایسه بود (نسبت شانس تعدیل‌شده، 1.02 [95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 0.8-1.2]). این نتایج نشان می دهد که در یک سیستم انتقال بسیار کارآمد، مانند کاتالونیا با < 1-ساعت تاخیر در EVT بین PSC در مقابل CSC، دور زدن بیماران بالقوه LVO به CSC ممکن است سودمند نباشد. با این حال، RACECAT شامل بیمارانی با زمان‌های انتقال طولانی‌مدت می‌شود و تجزیه و تحلیل بیشتر بررسی می‌کند که آیا یک زیرگروه، شاید با اختلاف زمان انتقال کوتاه‌تر بین PSC و CSC، از تریاژ مستقیم به CSC سود می‌برد یا خیر.

کارآزمایی‌های در حال انجام نیز به این موضوع می‌پردازند (TRIAGE؛ استراتژی درمان در سکته مغزی حاد ایسکمیک عروق بزرگ: اولویت‌بندی ترومبولیز یا درمان اندوواسکولار؛ URL: https://www.clinicaltrials.gov؛ شناسه منحصر به فرد: NCT03542188). چندین مطالعه نیاز به ترومبولیز قبل از EVT را بررسی کرده اند. برخی از تحلیل‌های مشاهده‌ای نتایج مشابهی را در بیماران دریافت‌کننده EVTalone در مقابل ترومبولیز پل زدن گزارش کرده‌اند. اگرچه یک متاآنالیز ترومبولیز پل زدنی را ترجیح می‌دهد، دلایل 2 ترومبولیز-عدم صلاحیت، تفسیر را مخدوش می‌کند.

دو مطالعه اخیراً تکمیل شده، بیماران واجد شرایط ترومبولیز را که مستقیماً به CSC با انسداد گردش خون قدامی پروگزیمال (شریان مغزی میانی، بخش 1؛ شریان کاروتید داخلی) مراجعه می‌کنند، تصادفی کردند تا ترومبولیز IV و سپس EVT در مقابل EVT-تنها را دریافت کنند. کارآزمایی SKIP (مطالعه تصادفی درمان اندوواسکولار با فعال کننده پلاسمینوژن بافت داخل وریدی در سکته مغزی حاد با ICA و انسداد M1؛ n=204) نرخ مشابهی از نمره mRS 0 تا 2 را در 90 روز بین 2 گروه (EVT: 59.4 درصد در مقابل ترومبولیز EVT/IV: 57.3 درصد) اما معیارهای عدم حقارت را نداشتند.

خونریزی کل داخل جمجمه ای در بیماران تحت درمان با EVT به تنهایی در مقابل ترومبولیز EVT/IV کمتر بود (33.7 درصد در مقابل 50.5 درصد، P{5}}.02) اما خونریزی داخل جمجمه علامتدار تفاوتی نداشت (5.9 درصد در مقابل 7.8 درصد، P 11}}.78). کارآزمایی MT-DIRECT (ترومبکتومی مستقیم داخل شریانی برای عروقی مجدد بیماران سکته مغزی ایسکمیک حاد با انسداد عروق بزرگ در بیمارستان‌های سوم چین: یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده چند مرکزی؛ n=656) دارای معیارهای غیرحقوقی، 0.1odsad. اگر چه حاشیه غیرحقوری انتخاب شده به عنوان خیلی وسیع مورد انتقاد قرار گرفته است.4 خونریزی داخل مغزی علامتی در 4.3 درصد مستقیم در مقابل 6.1 درصد پل زدن رخ داده است (P{22}}.30).

MR CLEAN-NO IV (درمان داخل وریدی و به دنبال درمان داخل شریانی در مقابل درمان مستقیم داخل شریانی برای سکته مغزی ایسکمیک حاد ناشی از انسداد داخل جمجمه پروگزیمال؛ ISRCTN80619088)، DIRECT-SAFE (یک کنترل تصادفی سه‌گانه تصادفی و تصادفی با کنترل مجدد تصادفی) بولیز کارآزمایی‌های با بازیابی لخته درون عروقی؛ NCT03494920) و SWIFT-DIRECT (ترومبولیز پل زدن در مقابل ترومبکتومی مکانیکی مستقیم در سکته مغزی ایسکمیک حاد؛ NCT03192332) در حال انجام است. میزان استقلال عملکردی پس از EVT در محدوده 40 تا 50 درصد باقی می ماند.

کارآزمایی ESCAPE-NA1 (ایمنی و اثربخشی Nerinetide [NA-1] در افراد تحت ترومبکتومی اندوواسکولار برای سکته مغزی) آزمایش کرد که آیا جزر و مد داخل وریدی نرین، یک پپتید محافظت کننده عصبی فرضی، می‌تواند این معیار را در بیماران تحت EVT بهبود بخشد {{3} } تا 12 ساعت پس از شروع علائم. 5 در حالی که به طور کلی خنثی بود، تجزیه و تحلیل زیر گروه از پیش تعیین شده بیماران فاقد آلتپلاز به طور قابل توجهی استقلال عملکردی را با جزر و مد نرین در مقابل دارونما افزایش داد (59.3 درصد در مقابل 49.8 درصد).

فارماکوکینتیک سطوح کمتری از جزر و مد nerine را در بیماران تحت درمان با آلتپلاز نشان داد، مطابق با داده های بالینی که نشان می دهد پلاسمین فعال شده توسط آلتپلاز، جزر و مد نرین را تخریب می کند. کارآزمایی ESCAPE-NEXT (اثربخشی و ایمنی Nerinetide در شرکت‌کنندگان مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد تحت ترومبکتومی اندوواسکولار به استثنای ترومبولیز؛ NCT04462536) به‌ویژه در بیماران LVO فاقد شرایط آلتپلاز در حال انجام است.

در حالی که اکثر بیماران مبتلا به سکته مغزی واجد شرایط ترومبولیز IV آلتپلاز را دریافت می کنند، تنکتپلاس مزایای نظری متعددی نسبت به آلتپلاز دارد، از جمله ویژگی فیبرین بالاتر، مقاومت در برابر مهارکننده ها، نیمه عمر طولانی تر که اجازه تجویز بولوس را می دهد، و اثربخشی بالقوه بالاتر. کارآزمایی EXTEND-IA TNK (Tenecteplase در مقابل Alteplase قبل از ترومبکتومی برای سکته مغزی ایسکمیک) نرخ بالاتری از کانالیزاسیون مجدد را در بیماران مبتلا به LVO دریافت کننده 0 نشان داد. 25 mg/kg تنکتپلاز در مقابل آلتپلاز، 6 و EXTEND-IA TNK قسمت 2 نشان داد که هیچ مزیت در افزایش دوز به 40.

دو متاآنالیز اخیر، هر دو عدم حقارت تنکتپلاز در مقابل آلتپلاز را پیشنهاد کردند. 9،10 کارآزمایی های متعدد در حال انجام، مزایای تنکتپلاز را بررسی می کنند، از جمله در پنجره زمانی دیرهنگام (مثلاً، TIMELESS [Tenecteplase در بیماران سکته مغزی بین 4.5 تا N 2478 ساعت] 8، 5678 ساعت TWIST [Tissue Window در مطالعه ترومبولیز سکته مغزی]، NCT03181360؛ و ETERNAL [توسعه پنجره زمانی برای Tenecteplase با خونرسانی مجدد موثر در بیماران با انسداد عروق بزرگ]، NCT04454788). کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده قبلی که مزایای EVT را برای سکته مغزی LVO گردش خون قدامی نشان می‌داد، در کشورهای توسعه‌یافته با مراقبت‌های پس از عمل و توانبخشی با کیفیت بالا انجام شد.

کارآزمایی RESILIENT (درمان اندوواسکولار با StentRetriever و/یا ترومبواسپیراسیون در مقابل بهترین درمان پزشکی در سکته حاد ایسکمیک) نشان داد که مزیت قوی ترومبکتومی نسبت به درمان پزشکی برای استقلال عملکردی در سیستم مراقبت های بهداشتی عمومی برزیل (نسبت شانس رایج 2.28) وجود دارد. با سازمان قابل ستایش در سراسر سیستم از تریاژ پیش بیمارستانی، ثبت نام کارآزمایی، جریان کار در بیمارستان، و مراقبت پس از سکته مغزی.11 این کارآزمایی توسط دولت برزیل تامین مالی شد و مهمتر از همه مقرون به صرفه بودن را نشان داد، که منجر به تایید ترومبکتومی در برزیلی شد. سیستم بهداشت عمومی

مزیت EVT نسبت به درمان پزشکی در سکته مغزی گردش خون خلفی ثابت نشده است. کارآزمایی BEST (درمان اندوواسکولار در مقابل درمان استاندارد پزشکی برای انسداد شریان ورتبروبازیلار) 131 بیمار را در عرض 8 ساعت پس از انسداد شریان پایه به EVT در مقابل درمان پزشکی به صورت تصادفی انتخاب کرد. در تجزیه و تحلیل قصد درمان، نرخ 90-نمرات mRS روز از 0 تا 3 در گروه EVT در مقایسه با درمان پزشکی به طور قابل توجهی بهتر نبود (42 درصد در مقابل 32 درصد، P{1{ {13}}}}.23). با این حال، در تجزیه و تحلیل هر پروتکل، EVT امتیاز mRS را از 0 به 3 افزایش داد (44 درصد در مقابل 25 درصد؛ نسبت شانس تعدیل شده، 2.90 [95 درصد CI، 1.20-7.03]).

مطالعه BASICS (The Basilar Artery International Cooperation Study) 0 تا 6 ساعت پس از شروع انسداد شریان بازیلار 3 00 بیمار را تصادفی کرد (علائم اولیه خفیف در تعیین زمان شروع در نظر گرفته نشد). EVT نمره mRS 0 تا 3 را به طور قابل توجهی بهبود نداد (44.2 درصد در مقابل کنترل 37.7 درصد). جزئیات منتشر نشده باقی می مانند، از جمله میزان موفقیت آمیز عروق، اما EVT در بیمارانی با مقیاس سکته مغزی موسسه ملی سلامت (بیشتر یا مساوی 10 امتیاز) موثر به نظر می رسد.

نتایج کارآزمایی BAOCHE چینی (کارآزمایی اندوواسکولار چینی انسداد شریان بازیلار؛ NCT02737189) در انتظار است. در حالی که بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) چالش‌های جدیدی را در مراقبت از سکته مغزی معرفی کرد، کارآزمایی‌های بالینی متعددی منتشر شد و با پیامدهای مهمی برای مراقبت از سکته مغزی LVO از جمله تریاژ بهینه و استراتژی درمان ارائه شد.

کارآزمایی‌های در حال انجام بسیاری از سؤالات باقی‌مانده از جمله مدیریت بیماران مبتلا به LVO و مقیاس سکته مغزی پایین مؤسسه ملی بهداشت یا هسته اولیه ایسکمیک بزرگ، نقش EVT در گردش خون خلفی، نقش ترومبولیز در بیمارانی که EVT را در مراحل اولیه و دیررس دریافت می‌کنند، روشن خواهد کرد. پنجره های زمانی، و درمان های جدید که ممکن است نتیجه را از طریق مکانیسم هایی غیر از خونرسانی مجدد بهبود بخشد.

مکانیسم اثر محافظت کننده عصبی سیستانچ

سیستانچ گیاهی است که به طور سنتی در طب چینی برای فواید سلامتی مختلف از جمله محافظت از اعصاب استفاده می شود. اگرچه مکانیسم دقیق اثر محافظت عصبی Cistanche به طور کامل شناخته نشده است، مطالعات متعددی مکانیسم‌های بالقوه اثر آن را بررسی کرده‌اند. یکی از مکانیسم های پیشنهادی نشان می دهد که سیستانچ ممکن است با افزایش فعالیت آنزیم های آنتی اکسیدانی مانند سوپراکسید دیسموتاز (SOD) و کاتالاز (CAT) به عنوان یک آنتی اکسیدان عمل کند تا استرس اکسیداتیو در مغز را کاهش دهد. علاوه بر این، سیستانچ ممکن است سطح آنتی اکسیدان های داخل سلولی مانند گلوتاتیون را افزایش دهد که می تواند به محافظت از نورون ها در برابر آسیب اکسیداتیو کمک کند.

مکانیسم پیشنهادی دیگر مربوط به تنظیم التهاب است. التهاب مزمن با اختلالات عصبی مختلف مرتبط است و سیستانچ در چندین مطالعه نشان داده است که دارای خواص ضد التهابی است. می‌تواند آزادسازی سیتوکین‌های پیش‌التهابی مانند فاکتور نکروز تومور-آلفا (TNF-alpha) و اینترلوکین{4}} بتا (IL{5}}) را که به التهاب عصبی کمک می‌کنند، مهار کند. علاوه بر این، مطالعات اخیر پتانسیل سیستانچ را برای ارتقاء انعطاف پذیری عصبی و نوروژنز برجسته کرده اند. به عنوان مثال، عصاره سیستانچ برای افزایش تولید فاکتور رشد عصبی (NGF) و فعال کردن مسیر فاکتور نوروتروفیک مشتق از مغز (BDNF) که هر دو برای نوروژنز و بقای عصبی ضروری هستند، یافت شده است.

به طور کلی، یافته ها نشان می دهد که اثر محافظت کننده عصبی سیستانچ ممکن است به دلیل خواص آنتی اکسیدانی، ضد التهابی و نوروتروفیک آن باشد.

ارجاع

1 Abilleira S، Pérez de la Ossa N، Jiménez X، Cardona P، Cocho D، Purroy F، Serena J، Román LS، Urra X، Vilaró M، و همکاران. انتقال به مرکز سکته مغزی محلی در مقابل انتقال مستقیم به مرکز اندوواسکولار بیماران سکته مغزی حاد مشکوک به انسداد عروق بزرگ در قلمرو کاتالونیا (RACECAT): پروتکل مطالعه یک خوشه تصادفی در یک کارآزمایی کوهورت. Int J Stroke. 2019؛ 14:734-744. doi: 10.1177/1747493019852176

2. Mistry EA، Mistry AM، Nakawah MO، Chitale RV، James RF، Volpi JJ، Fusco MR. نتایج ترومبکتومی مکانیکی با و بدون ترومبولیز داخل وریدی در بیماران سکته مغزی: یک متاآنالیز سکته. 2017؛ 48:2450– 2456. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017320

3. سوزوکی ک، کیمورا ک، تاکوچی ام، موریموتو ام، کانازاوا آر، کامیا ی، شیگتا ک، ایشی ان، تاکایاما ی، کوگوچی وای، و همکاران. مطالعه تصادفی درمان اندوواسکولار در مقابل بدون فعال کننده پلاسمینوژن بافتی داخل وریدی در سکته مغزی حاد با انسداد ICA و M1 (مطالعه SKIP). Int J Stroke. 2019؛ 14:752-755. doi: 10.1177/1747493019840932

4. Yang P، Zhang Y، Zhang L، Zhang Y، Treurniet KM، Chen W، Peng Y، Han H، Wang J، Wang S، و همکاران. محققین DIRECT-MT. ترومبکتومی اندوواسکولار با یا بدون آلتپلاز داخل وریدی در سکته مغزی حاد. N Engl J Med. 2020؛ 382: 1981-1993. doi: 10.1056/NEJMoa2001123 5. Hill MD، Goyal M، Menon BK، Nogueira RG، McTaggart RA، Demchuk AM، Poppe AY، Buck BH، Field TS، Dowlatshahi D، و همکاران. ESCAPE-NA1 محققین. اثربخشی و ایمنی جزر و مد نرین برای درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد (ESCAPE-NA1): یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی چند مرکزی، دوسوکور. لانست. 2020؛ 395:878-887. doi: 10.1016/S{20}}(20){22}}

6. Campbell BCV، Mitchell PJ، Churilov L، Yassi N، Kleinig TJ، Dowling RJ، Yan B، Bush SJ، Dewey HM، Thijs V، و همکاران. محققین EXTEND-IA TNK. تنکتپلاز در مقابل آلتپلاز قبل از ترومبکتومی برای سکته مغزی ایسکمیک. N Engl J Med. 2018؛ 378: 1573-1582. doi: 10.1056/NEJMoa1716405

7. Campbell BCV، Mitchell PJ، Churilov L، Yassi N، Kleinig TJ، Dowling RJ، Yan B، Bush SJ، Thijs V، Scroop R، و همکاران. EXTEND-IA TNK قسمت 2 محققین. اثر دوز تنکتپلاز داخل وریدی بر خونرسانی مجدد مغزی قبل از ترومبکتومی در بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک انسداد عروق بزرگ: کارآزمایی بالینی تصادفی EXTEND-IA TNK قسمت 2. جاما. 2020؛ 323: 1257- 1265. doi: 10.1001/jama.2020.1511

8. Powers WJ، Rabinstein AA، Ackerson T، Adeoye OM، Bambakidis NC، Becker K، Biller J، Brown M، Demaerschalk BM، Hoh B، و همکاران. رهنمودهایی برای مدیریت اولیه بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد: به روز رسانی 2019 به دستورالعمل های 2018 برای مدیریت اولیه سکته مغزی ایسکمیک حاد: دستورالعملی برای متخصصان مراقبت های بهداشتی از انجمن قلب آمریکا / انجمن سکته مغزی آمریکا. سکته. 2019؛ 50: e344–e418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211

9. خیری ب، عثمان م، عبدالله ع، هیکل تی، احمد س، حسن م، باچوا جی، القاسمی م، بهات دی ال. تنکتپلاز در مقابل آلتپلاز برای مدیریت سکته مغزی ایسکمیک حاد: یک متاآنالیز زوجی و شبکه ای از کارآزمایی های بالینی تصادفی شده ترومبولیز ترومب J. 2018؛ 46:440-450. doi: 10.1007/ s11239-018-1721-3 10. Burgos AM، Saver JL. شواهدی مبنی بر اینکه تنکتپلاز برای سکته مغزی ایسکمیک حاد نسبت به آلتپلاز پایین نیست: متاآنالیز 5 کارآزمایی تصادفی شده. سکته. 2019؛ 50: 2156–2162. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.025080

11. Martins SO، Mont'Alverne F، Rebello LC، Abud DG، Silva GS، Lima FO، Parente BSM، Nakiri GS، Faria MB، Frudit ME، و همکاران. محققین انعطاف پذیر ترومبکتومی برای سکته مغزی در سیستم بهداشت عمومی برزیل N Engl J Med. 2020؛ 382: 2316-2326. doi: 10.1056/ NEJMoa2000120 12. Liu X، Dai Q، Ye R، Zi W، Liu Y، Wang H، Zhu W، Ma M، Yin Q، Li M، و همکاران. بهترین محققین محاکمه. درمان اندوواسکولار در مقابل درمان استاندارد پزشکی برای انسداد شریان ورتبروبازیلار (BEST): یک کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی‌سازی شده با برچسب باز. Lancet Neurol. 2020؛ 19:115-122. doi: 10.1016/S{15}}(19){17}}

13. درمان اندوواسکولار از بهترین مدیریت پزشکی در سکته مغزی انسداد شریان بازیلار بهتر عمل نمی کند. https://neuronewsinternational.com/basicsstudy-basilar-artery-occlusion/. بازدید شده در 3 ژانویه 2021.

آشوتش پ.جداو، MD، Ph.D. بروس سی وی کمپبل، MBBS، دکترا