تماس: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ایمیل:audrey.hu@wecistanche.com

متیو جامه و همکاران

خلاصه

زمینه: حاد کلیهصدمه(AKI) یکی از شایع ترین نارسایی های عضوی است که در بین بیماران بخش مراقبت های ویژه با آن مواجه می شود. علاوه بر عوارض فوری شناخته شده (اختلالات هیدروالکترولیتیک، هیپرولمی، مصرف بیش از حد دارو)، وقوع عوارض طولانی مدت و/یا بیماری های مزمن مرتبط با AKI مدت هاست که دست کم گرفته شده است. هدف این مقاله بررسی مختصر پیامدهای کوتاه مدت و بلند مدت AKI و بحث در مورد استراتژی هایی است که احتمالاً نتیجه AKI را بهبود می بخشد.

بدنه اصلی:ما ادبیات را با تمرکز بر پیامدهای AKI در تمام جنبه‌های آن و مدیریت AKI مرور کردیم. ما به اهمیت مدیریت بالینی برای بهبود نتایج AKI پرداختیم. در نهایت، ما همچنین استراتژی‌های آینده و دیدگاه‌های مدیریتی نامزدها را پیشنهاد کرده‌ایم.

نتیجه:AKI را باید یک بیماری سیستمیک در نظر گرفت. با توجه به تأثیر کوتاه مدت و بلندمدت آن، انتظار می رود اقداماتی برای جلوگیری از AKI و محدود کردن پیامدهای AKI باعث بهبود نتایج جهانی بیماران مبتلا به بیماری های بحرانی شود.

کلید واژه ها: حادکلیه صدمه، نتیجه بلند مدت،مزمنکلیهمرض، مراقبت شدید

Cistanche deserticola از بیماری کلیوی جلوگیری می کند، برای دریافت نمونه اینجا را کلیک کنید

مقدمه

آسیب حاد کلیه (AKI) یکی از شایع ترین نارسایی های ارگانی است که در بخش های مراقبت های ویژه (ICU) با آن مواجه می شود. از زمان اولین تعریف او توسط هومر دبلیو اسمیت در دهه پنجاه [1]، بیش از 30 تعریف مختلف استفاده شده است که منجر به ناهمگونی اپیدمیولوژیک قابل توجهی [2] با شیوع از 5 [3] تا 25 درصد [4] شده است.

از سال 2004، سه تعریف بر اساس کراتینین سرم (SCr) و برون ده ادرار به ترتیب: RIFLE [5]، AKIN [6] و طبقه بندی واقعی KDIGO [7] ارائه شده است که امکان همگن سازی تعریف AKI و همچنین اپیدمیولوژیک را فراهم می کند. ارتباط بین AKI و بیماری مزمن کلیه (CKD). بر اساس جدیدترین تعریف KDIGO، AKI در بیش از یک سوم بیماران ICU رخ می دهد [8، 9].

چرا پزشکان باید نگران AKI باشند؟

بروز AKI نشان‌دهنده یک چرخش پیش‌آگهی شدید برای بیماران است که بر پیش‌آگهی‌های کوتاه‌مدت و بلندمدت تأثیر می‌گذارد.

AKI و پیش آگهی جهانی (کوتاه مدت و بلند مدت).

مطالعه چندملیتی EPI-AKI نشان داده است که AKI با مرگ و میر کوتاه مدت به صورت وابسته به شدت مرتبط است (OR{3}}.19 [1.44-3.35]، 3.88 [2.42-6.21] و 7.18 [5.13-10.04 ] برای مرحله 1، 2 و 3 KDIGO به ترتیب) [8]. به نظر می رسید که همه زیر گروه های بیماران ICU تحت تأثیر قرار گرفته باشند [10-15]. یک پیامد کوتاه مدت و میان مدت ضعیف نیز در بیماران مبتلا به AKI تحت بالینی (که توسط بیومارکرهای مثبت آسیب کلیوی تعریف می شود اما با تعریف فعلی AKI مطابقت ندارد) مشاهده شد [16].

علاوه بر این، AKI بارها و بارها با پیامدهای بلندمدت ضعیف مرتبط بوده است [17]. در یک مطالعه بزرگ که نتایج 1-سالانه بیش از 16،000 بیمار زنده ترخیص شده از بیمارستان و مبتلا به AKI در ICU را گزارش می‌کرد، پنج پروفایل بر اساس وضعیت کلیوی در طول ICU و بستری در بیمارستان شناسایی شد. : بیماران مبتلا به زودرس (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 روز) بهبودی پایدار، عود با (عود بدون بهبود) یا بدون تغییر عملکرد کلیه در هنگام ترخیص از بیمارستان (نقایص عود) و نارسایی کلیوی پایدار [18]. بیماران با عملکرد کلیوی تغییر یافته در هنگام ترخیص از بیمارستان (هرگز معکوس نشدند یا بدون بهبودی عود کردند) بدترین نتیجه را داشتند. جالب توجه است، حتی بیمارانی که ظاهراً از AKI در هنگام ترخیص ICU (بر اساس کراتینین سرم) بهبود یافته بودند، اما با بیومارکرهای مثبت آسیب کلیوی، در طول سال بعد از ترخیص ICU، خطر مرگ بیشتری داشتند. یک بار دیگر، این نشان می دهد که فراتر از تأثیر کاهش عملکرد کلیه، آسیب کلیه بر نتایج بلندمدت تأثیر می گذارد [19].

سیستانچ برای بیماری های کلیوی موثر است

AKI و بیماری مزمن کلیه (CKD) پایان 2010s با انتشار چندین مطالعه مشخص شده است که ارتباط بین AKI و بروز CKD بعدی را برجسته می‌کند. والد و همکاران 3,769 تا 13,598 بیمار همسان تحت درمان یا عدم درمان با درمان جایگزینی کلیه (RRT) در ICU مقایسه کرده اند و بروز بالاتری از بیماری کلیوی در مرحله نهایی را با RRT مشاهده کرده اند (2.63 در مقابل 0.91/100 بیمار-سال، نسبت خطر{12} }.23 [2.70-3.{17}}]) [20]. در یک گروه ملی سوئدی از 97782 بیمار ICU، Rimes-Stigare و همکاران. گزارش کرده اند که بیمارانی که از AKI de novo رنج می برند، خطر ابتلا به CKD (نسبت بروز تعدیل شده=7.6 [95 درصد فاصله اطمینان (CI 5.5-10.4]) و بیماری مرحله نهایی کلیوی (ESRD) (نسبت نرخ بروز تعدیل شده) را افزایش می دهند. =22.5 [95 درصد فاصله اطمینان (CI): 12.9-39.1]) در مقایسه با بیماران بدون AKI در طول اقامت در ICU [21]. همان گروه شناسایی کردند که CKD در بستری در ICU و شدت AKI با ESRD در بازماندگان 1- ساله [22] مرتبط بود. مشاهدات مشابهی در زیر گروه‌های خاص مانند افراد مسن [23]، کودکان [24]، دیابتی [25]، پس از جراحی قلب [26] یا بیماران ایست قلبی احیا شده [27] انجام شد.

جالب توجه است، بیمارانی که پس از ترخیص از بیمارستان به طور کامل بهبود می یابند، یک سال پس از آن در معرض خطر CKD باقی می مانند، به ویژه در مورد دوره های بعدی AKI در طول اقامت در ICU [18]. شایان ذکر است، همه این مطالعات گذشته نگر بودند یا نتایجی از مجموعه داده های اداری الکترونیکی با خطر قابل توجه سوگیری ارائه کردند. یک مطالعه آینده‌نگر مهم اخیر ارتباط بین AKI و CKD را روشن کرد. در مطالعه ارزیابی، ارزیابی سریال و عواقب بعدی در آسیب حاد کلیه (ASSESS-AKI)، یک مطالعه آینده نگر چند مرکزی که 769 بیمار با یا بدون AKI را مقایسه کرد، نویسندگان مشاهده کردند که افزایش نسبت آلبومین به کراتینین ادراری (ACR) در 3 ماه پس از ترخیص، پیش بینی کننده ترین نشانگر زیستی پیشرفت بیماری کلیوی بود (HR{7}}.25 [1.10-1.43] در هر دو برابر شدن ادرار ACR، P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

درک فعلی ما این است که یک دوره حاد اثری از خود بر جای می گذارد (که انتظار می رود از نظر بیولوژیکی ماهیت اپی ژنتیکی داشته باشد) قادر به ترویج فیبروز کلیه است [29، 30]. با این حال، مکانیسم های منجر به CKD در این زمینه هنوز به طور کامل درک نشده است.

AKI و خطر طولانی مدت قلبی عروقی در چندین مطالعه کوهورت بزرگ گسترده، AKI با افزایش خطر حوادث قلبی عروقی [31-33]، به ویژه نارسایی قلبی مرتبط است. در یک متاآنالیز اخیراً منتشر شده، Otudayo et al. به ترتیب 58 درصد، 40 درصد و 15 درصد افزایش خطر نارسایی قلبی، انفارکتوس میوکارد و سکته را گزارش کردند [34]. مکانیسم هایی که منجر به حوادث قلبی عروقی می شوند تا کنون مشخص نشده اند. آترواسکلروز تسریع شده ممکن است یک عامل کمک کننده باشد [35]. در یک مطالعه ترجمه ای که روی 968 بزرگسال تحت عمل جراحی قلب انجام شد، بیماران مبتلا به AKI بالینی و نشانگرهای زیستی آسیب قلبی بالا در روزهای 1-3 به شدت با حوادث قلبی عروقی طولانی مدت مرتبط بودند. مکانیسم های دیگری که شامل اختلال در تنظیم میتوکندری است نیز پیشنهاد شده است. سومیدا و همکاران افزایش آپوپتوز کاردیومیوسیت و اختلال عملکرد قلب پس از ایسکمی خونرسانی مجدد کلیه در یک مدل موش را نشان داد. نویسندگان همچنین افزایش قابل توجهی در تکه تکه شدن میتوکندری در کاردیومیوسیت ها با تجمع یک پروتئین تنظیم شکافت منحصر به فرد مشاهده کردند: Drp1 [36].

در مقابل، بیومارکرهای آسیب کلیه ادراری در روزهای 1-3 با نتیجه ارتباط نداشتند [37]. این نتایج نشان داد که AKI به جای یک مسیر مستقل کلیوی، نشان دهنده استرس قلبی عروقی است. با این حال، ارتباط بین وقوع حوادث قلبی عروقی و AKI باقی مانده پس از تعدیل برای عوامل خطر قلبی عروقی و داده های بالینی برای تأثیر مستقیم AKI بر آسیب قلبی عروقی استدلال می کند [38].

این فرضیه همچنین در یک کار تجربی موش نشان داده شده است که نقش مسیر گالکتین-3 را برجسته می‌کند [39]. پرودوم و همکاران نشان داده اند که AKI بیان گالکتین{2}} را افزایش می دهد، که باعث التهاب قلبی با نفوذ ماکروفاژها و فیبروز قلبی و در نتیجه اختلال عملکرد قلب می شود.

سیستانچ در درمان بیماری کلیوی موثر است

سه مرحله حیاتی مدیریت کلیه: قبل، در طول و بعد از AKI (شکل 1)

قبل از AKI: از بروز AKI جلوگیری کنید

سنگ بنای پیشگیری از AKI در بیماران ICU مدیریت همودینامیک شامل حجم مناسب مایعات، انتخاب مایعات و داروهای وازواکتیو است. حتی اگر پاتوژنز AKI در بیماران ICU ممکن است به مکانیسم‌های متفاوتی متکی باشد [8، 40]، به نظر می‌رسد بهینه‌سازی همودینامیک برای جلوگیری از تغییرات جریان خون کلیوی (RBF) ضروری است [41].

مدیریت همودینامیک جایگزینی حجم مناسب باید در اسرع وقت انجام شود و در عین حال در نظر داشته باشید که اضافه بار مایعات با پیش آگهی ضعیف در بیماران AKI مرتبط است [42، 43]. این مشاهدات آنتاگونیست ظاهری احتمالاً شدت بالاتر بیماران AKI را که به حجم بیشتری از مایعات نیاز دارند و نقش حیاتی زمان تجویز مایعات در طول دوره بیماری بحرانی را برجسته می کند. از زمان اولین انتشارات هشدار دهنده در مورد سمیت کلیوی کلوئیدهای مصنوعی [44، 45]، اگرچه احتمالاً در بیماران با شدت کمتر مضر است [46]، کریستالوئیدها راه حل های انتخابی برای بیماران ICU هستند [47، 48]. نتایج غیرمستقیم و مشاهداتی پیامدهای کلیوی بهتری را با املاح به اصطلاح متعادل پیشنهاد کردند [49، 50]. این را می توان با اثرات مضر اسیدوز هیپرکلرمی ناشی از محلول بسیار غلیظ در کلر توضیح داد [51]. اگر این مشاهدات توسط کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده SPLIT تأیید نشد (خطر نسبی برای بروز AKI در عرض 9{29}} روز{12}}.04 [{33}}.80-1.36 , p{18}}.77)، عدم محاسبه اندازه نمونه اضافه شده به تجویز غیرکنترلی املاح قبل از پذیرش در ICU، تفسیر این نتایج را محدود کرد [52]. در کارآزمایی محلول‌های ایزوتونیک و عوارض جانبی عمده کلیوی (SMART) در بیماران ICU و غیرICU، یک اثر محافظتی کلیوی به نفع استفاده از محلول متعادل با کاهش مطلق خطر عوارض جانبی کلیوی به میزان 1.1 [1.092-1.107] است. درصد برای بیماران ICU و 0.9 [0.889-0.911] درصد برای بیماران غیر ICU [53، 54] مشاهده شد. با این حال، توجه به این نکته مهم است که شاخص شکنندگی محاسبه‌شده برای مطالعات SMART، که وسیله‌ای مکمل برای p-value برای تفسیر نتایج آزمایش‌های بالینی است، بسیار پایین بود. این مشاهدات استحکام پایین نتایج را نشان می دهد [55]. اما شاخص شکنندگی همچنین می تواند به عنوان بازتاب انتخاب ثابت اندازه جمعیت مورد مطالعه برای اندازه اثر مشاهده شده تفسیر شود. در نهایت، استفاده از آن اخیراً مورد بحث قرار گرفته است، زیرا ثابت شده است که فاقد توانایی شاخص شکنندگی برای تعیین کمیت انحرافات از مفروضات صفر مدل است [56]. در حالی که مورد کریستالوئیدهای متعادل در مقابل نرمال سالین بسته نشده است، شواهد جمع آوری شده قویاً نشان می دهد که (1) نرمال سالین نسبت به محلول متعادل برتری ندارد و (2) محلول های متعادل احتمالاً نسبت به نرمال سالین در بیمار مبتلا به بیماری حاد و بدحال برتری دارند. . در انتظار آزمایشات در حال انجام، از نظر ما استفاده از محلول های متعادل به عنوان مایعات خط اول در بیماران ICU توجیه می شود.

علاوه بر انتخاب املاح، مفهوم فشار متوسط ​​بهینه فشار شریانی برای مدت طولانی مورد حمایت قرار گرفته است. در مطالعه EPI-AKI، عوامل مرتبط با AKI شامل سابقه پزشکی قبلی فشار خون یا شوک در بستری در ICU، با نمره فیزیولوژی حاد ساده شده بالاتر 3 [8] بود. این نتایج با نتایج کارآزمایی SEPSIS-PAM [57] مطابقت دارد. SEPSIS-PAM یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده (RCT) بود که فشار شریانی متوسط ​​65 یا 85 میلی متر جیوه را هدف قرار می داد. این نسبت به طور قابل توجهی پایین تر از AKI شدید و میزان درمان جایگزین کلیه در بیماران مبتلا به فشار خون مزمن در گروه فشار خون بالاتر (31 در مقابل 42 درصد، p{10}}.04) [57] را نشان داد. این رابطه در مطالعات فیزیولوژیکی نشان داده شده بود که قویاً پیشنهاد می‌کردند که میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) و RBF می‌تواند به طور گسترده در محدوده فشار متوسط ​​شریانی (mABP) متفاوت باشد، اما، با این حال، تأثیر افزایش mABP بر همودینامیک کلیه بر اساس فردی متفاوت است. 58]. در 65 کارآزمایی، یک استراتژی استراتژی افت فشار خون مجاز در مقابل مراقبت معمول در بیماران 65 ساله یا بالاتر و بستری در بخش مراقبت های ویژه برای افت فشار خون وازودیلاتور مورد آزمایش قرار گرفت. هیچ تفاوتی با توجه به بروز RRT، از جمله در میان زیر گروه بیماران با سابقه فشار خون بالا مشاهده نشد [59]. با این حال، به دلیل تفاوت اندک در سطوح mABP بین گروه ها (به ترتیب mABP 67 [64-70] mmHg و mABP 73 [69-76] mmHg) باید با احتیاط چنین تفاوتی تفسیر شود. در یک جمعیت ICU دیگر، عوارض جانبی کلیوی در بیماران هدف بالا (4 در مقابل 9 درصد، p{25}}.002) کمتر در یک RCT شامل بیماران بستری شده در ICU برای خونریزی حاد داخل مغزی [60] مشاهده شد. روی هم رفته، این یافته ها هنوز از استفاده گسترده از اهداف mABP بالاتر در بیماران مبتلا به شوک برای محافظت از کلیه پشتیبانی نمی کند. با این حال، مطالعات فیزیولوژیکی قویاً نشان می‌دهد که میزان فیلتراسیون گلومرولی و جریان خون کلیوی می‌تواند به‌طور گسترده در محدوده‌های mABP متفاوت باشد و تأثیر افزایش mABP بر همودینامیک کلیه بر اساس فردی متفاوت است [58].

در طول شوک، به خوبی نشان داده شده است که کاهش فشار خون زیر حد ظرفیت خودتنظیمی کلیه منجر به افت تقریباً خطی RBF می‌شود. در حالی که نوراپی نفرین اولین انتخاب برای حفظ خونرسانی شریانی است، اثرات مستقیم آن بر RBF بحث برانگیز است. از یک طرف، نوراپی نفرین نشان داده است که RBF را در داوطلبان سالم کاهش می دهد و تأثیر نفروتوکسیک آن اغلب در تحقیقات بنیادی بر روی مدل های حیوانی برای ارتقاء AKI استفاده می شود [61، 62]. از سوی دیگر، در شوک توزیعی، استفاده از نوراپی نفرین RBF را بازیابی می کند [58، 63]. در گزارش های اولیه، وازوپرسین برای بهبود پیامدهای کلیوی پیشنهاد شده است. با این حال، وازوپرسین هنوز برتر از نوراپی نفرین در پیشگیری از AKI در بیماران ICU نشان داده نشده است [64-66].

بهبود تعادل تامین/نیاز اکسیژن روش‌های متعدد دیگری با هدف بهبود پرفیوژن داخل کلیوی یا اکسیژن‌رسانی مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند، از جمله داروهای گشادکننده عروق کلیوی، کنترل هیپرکاتابولیسم کلیوی، داروهای ضد التهابی و آنتی‌اکسیدان‌ها. در میان آنها، دوپامین بدون شک گسترده ترین مورد مطالعه شده است. مصرف آن در دوزهای پایین (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

بسته‌ها فراتر از یک مداخله، «بسته‌ها» برای جلوگیری از AKI پیشنهاد شده‌اند [77، 78]. بسته‌ها مجموعه‌ای کوچک و ساده از شیوه‌های مبتنی بر شواهد هستند که ثابت شده‌اند وقتی به طور جمعی و قابل اعتماد انجام شوند، نتایج بیمار را بهبود می‌بخشند (شکل 2). به نظر می رسد که این امکان تشخیص بهتر [79] و کاهش خطر پیشرفت AKI را فراهم می کند [80]. اجرای باندل ها توانسته است کاهش بروز AKI را در تنظیمات خاص مانند AKI نفروتوکسیک یا جراحی پس از قلب نشان دهد [81، 82]. اینکه آیا اجرای این بسته ها در جمعیت عمومی ICU یا در سپسیس می تواند از AKI جلوگیری کند هنوز ناشناخته است.

در طول AKI: بهبود زود هنگام از AKI فعال‌سازی مسیر PGC1-NAD در حالی که هنوز درمان خاصی برای AKI در دسترس نیست، پیشرفت‌های زیادی در درک مکانیسم‌های منجر به AKI در شرایط ایسکمیک یا سپتیک در سال‌های گذشته انجام شده است. در میان آنها، مسیر PPAR Gamma Coactivator 1 alpha Nicotinamide Adenine Dinucleotide (PGC{2}}NAD) یکی از امیدوارکننده‌ترین اهداف برای AKI است. از آنجایی که سلول‌های لوله‌ای پروگزیمال کلیه یکی از سلول‌های نیازمند انرژی یا ATP در بدن هستند، به عملکرد میتوکندری بسیار وابسته هستند. افزایش بیان PGC1 در سلول‌های اپیتلیال کلیه که تحت استرس ایسکمیک قرار می‌گیرند، با افزایش NAD بعلاوه، محافظت‌کننده بود [83، 84]. علاوه بر این، کاهش بیان PGC1 در بیوپسی کلیه انسان در بیماران مبتلا به AKI مشاهده شد [84]. آگونیست های PPAR برای جلوگیری از AKI ناشی از سیس پلاتین یا ایسکمی-پرفیوژن مجدد پیشنهاد شده اند [85، 86]. اولین کلاس آزمایش شده فیبرات ها بود، با نتایج متفاوت [85، 86]. روش دیگر افزایش اکسیداسیون اسید چرب (AF) با بهبود انتقال AF در ماتریکس میتوکندری با استفاده از ارتباط با کارنیتین و یک فعال کننده کارنیتین پالمیتویل ترانسفراز 1 بود که آنزیم شاتل کارنیتین نیز نامیده می شود [87]. با این حال، اینها اساساً داده های بالینی بدون ارزیابی در بیماران هستند. نیکوتین آمید (Nam)، فرم آمین ویتامین B3 (نیاسین)، به عنوان یک محرک بالقوه برای تولید NAD پلاس شناسایی شد [88]. پس از آزمایش‌های بالینی امیدوارکننده، تجویز Nam در پیشگیری از AKI بعد از عمل در جراحی قلب در یک کارآزمایی تک مرکزی با نتایج دلگرم‌کننده مورد ارزیابی قرار گرفت [89]. در این مطالعه آزمایشی فاز 1، 37 بیمار پس از جراحی قلب به طور تصادفی در سه گروه پلاسبو، نیکوتین آمید 1 گرم در روز و 3 گرم در روز قرار گرفتند. مناطق زیر منحنی تمام SCr طولی اندازه‌گیری شده پس از تصادفی‌سازی در گروه دارونما در مقایسه با بیمارانی که مکمل نیکوتین آمید دریافت کردند، بیشتر بود. در حالی که این نتایج سزاوار ارزیابی مجدد در نمونه های بزرگتر با نتایج مناسب تر هستند، داده های در حال ظهور که تعادل NAD به علاوه به مقاومت AKI را مرتبط می کند، فصل هیجان انگیز جدیدی را در تحقیقات AKI باز می کند [88، 90].

درمان جایگزینی کلیه: زمان مناسب برای بیمار مناسب

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{0}}.90) [99، 102]. اخیراً، وابستگی بالاتری به RRT در بین بازماندگان در روز 90 در مطالعه START-AKI مشاهده شد (85/814 (10.4 درصد) برای گروه تسریع شده در مقابل 49/815 (6.0 درصد) برای گروه استاندارد). در رابطه با پیامد بلندمدت، تجزیه و تحلیل حاصل از پیگیری طولانی مدت 1-سال مطالعه ELAIN، پیش آگهی بهتری را برای شروع زودهنگام RRT از نظر مرگ و میر (تفاوت مطلق - 19.6 (- 32؛ 7.2 -) درصد پیشنهاد کرد. ، پ<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

سیستانچ در درمان بیماری کلیوی موثر است

پس از AKI: جلوگیری از عواقب طولانی مدت مفهوم ترمیم ناسازگار و تکامل فیبروز کلیه برای مدت طولانی، ضایعه مشکوک کلیوی AKI نکروز حاد توبولار (ATN) بود که در غیر این صورت گذرا با بهبودی کامل توصیف می شد. اکنون به خوبی ثابت شده است که تعمیر پس از ATN در نهایت ناقص است و در مفهوم "تعمیر ناسازگار" به اوج خود می رسد. این "ترمیم ناسازگار" فیبروژنز را حتی زمانی که مورفولوژی و عملکرد کلیه ظاهراً به حالت عادی بازگشته است، آغاز می کند. به طور مشابه، شواهد فزاینده در پیوند کلیه نشان می دهد که دوره های ایسکمیک با فیبروز پیوندی مرتبط است [104]. تا کنون، چهار مسیر مهم برای تحریک فیبروز پس از یک دوره AKI گذرا شناسایی شده است: (الف) خاموش شدن اپی ژنتیکی RASAL1، یک مهارکننده تکثیر، در میوفیبروبلاست. (ب) توقف چرخه سلولی در G2/M در سلول‌های اپیتلیال لوله‌ای (فاز G2/M جایی است که عملکرد سلول‌های اپیتلیال به مزانشیمی نزدیک‌تر است). (ج) کاهش اکسیداسیون FA در سلول های اپیتلیال لوله ای [105-107]. و فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (SRAA) [108-110].

مسدود کردن سیستم رنین-آنژیوتانسین برای جلوگیری از فیبروژنز فعال شدن SRAA یک مسیر کلیدی برای ایجاد بیماری مزمن قلبی عروقی است. نشان داده شده است که آنژیوتانسین II (AngII) ترشح سیتوکین را توسط سلول‌های لوله‌ای تحریک می‌کند و باعث تجمع سلول‌های التهابی در بخش‌های لوله‌ای و گلومرولی می‌شود [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 نقشی اساسی در میانجیگری اثرات پیش التهابی AngII ایفا می کند [109]. آسیب بیشتر به کلیه ممکن است از فعال شدن آبشار انعقادی و چسبندگی لکوسیت ها در رگ های کوچک ایجاد شود [111]. متقابلاً، تضاد با AngII حفاظت کلیوی را در مدل نفرکتومی ساب توتال در موش‌ها اعطا می‌کند [110]. جای تعجب نیست که AngII به طور گسترده ای برای افزایش شروع آسیب کلیوی در مدل های حیوانی مورد استفاده قرار گرفته است. علاوه بر این، داده‌های قوی نشان می‌دهد که AngII از طریق التهاب بافت و رسوب پروتئین ماتریکس نقش مهمی در پیشرفت فیبروز کلیوی و بیماری مزمن کلیوی دارد [109]. برعکس، برخی از کارهای تجربی کمبودی را در فعالیت SRAA پیشنهاد کرده‌اند که به وازوپلژی در طول شوک توزیعی کمک می‌کند [112]. AngII برای بازگرداندن فشار شریانی در بیمارانی که با دوزهای بالای وازوپرسورها در یک RCT اخیر مورد بررسی قرار گرفته است [113]. با این حال، ارزیابی طولانی مدت، به ویژه در مورد وقوع CKD در بازماندگان، هنوز انجام نشده است، به ویژه در بیمارانی که برای مدت طولانی درمان شده اند [114].

از سوی دیگر، چندین داده مشاهده ای اثر مفید مسدود کردن SRAA را در بیماران در حال بهبودی از AKI نشان می دهد. در گروهی متشکل از 611 بیمار مبتلا به AKI در طول اقامت در ICU و ترخیص زنده از ICU، وجود مهارکننده SRAA در هنگام ترخیص ICU با مرگ و میر کمتری همراه بود و نسبت خطر همسان با امتیاز گرایش 48.48 0 [{{4] }}.27–0.85]، ص<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

پیگیری در حالی که ارزیابی مجدد بیماران 3 ماه پس از AKI توسط دستورالعمل های KDIGO [7] به شدت توصیه می شود، چندین مطالعه این واقعیت را برجسته کرده اند که تنها بخش کوچکی از بیماران در نهایت از این ارزیابی مجدد سود می برند. داده‌های موجود نشان می‌دهد که کمتر از 30 درصد از بیمارانی که در طول بستری شدن از AKI رنج می‌برند، در سال اول پس از ترخیص مجدداً مورد ارزیابی قرار می‌گیرند، از جمله بیماران مبتلا به CKD یا دیابت از قبل موجود [120، 121]، علی‌رغم توصیه فعلی نفرولوژیست‌ها [122]. با این حال، به نظر می‌رسد چنین پیگیری از طریق بهینه‌سازی درمان‌ها، تشخیص و پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی و پیشگیری از قسمت‌های جدید AKI بر نتیجه تأثیر می‌گذارد. در یک مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت انتاریو، 3877 بیمار مبتلا به AKI که تحت درمان جایگزینی کلیه قرار گرفتند و زنده از بیمارستان مرخص شدند، بسته به تکمیل مشاوره پیگیری مورد ارزیابی قرار گرفتند [123]. ملاقات با نفرولوژیست طی 90 روز پس از ترخیص با کاهش 24 درصدی مرگ و میر پس از 2 سال پیگیری همراه بود. با این حال، با افزایش نرخ بستری شدن در بیمارستان که توسط AKI پیچیده می شود، کاربرد کلی ارزیابی مجدد ممکن است از ظرفیت موجود برنامه های نفرولوژی فراتر رود. با توجه به نتیجه ضعیف بازماندگان AKI، RCT و مطالعات مشاهده‌ای آینده‌نگر، به عنوان مطالعه چند مرکزی فرانسوی PREDICT [124]، برای تعیین اینکه کدام زیرجمعیت‌های بیماران بیشتر از این مداخلات سود می‌برند، مورد نیاز است.

دیدگاه‌های تحقیق AKI: یک زمین بازی باورنکردنی از نظر اپیدمیولوژی، علوم پایه و تحقیقات ترجمه

در سال‌های اخیر، به دلیل تعمیم پایگاه‌های داده بزرگ، تکنیک‌های هوش مصنوعی (AI) به طور فزاینده‌ای در مراقبت‌های ویژه حیاتی بوده‌اند. AKI از کاربرد تکنیک های هوش مصنوعی، به ویژه برای پیش بینی وقوع یا تشدید AKI مستثنی نیست [125-129]. یک مدل یادگیری عمیق که بر روی سوابق سلامت الکترونیکی از 703782 بیمار بزرگسال ایجاد شده بود، می‌توانست 55.8 درصد از تمام قسمت‌های AKI، 90.2 درصد از کل AKI مورد نیاز دیالیز را پیش‌بینی کند، با زمان پیش‌بینی تا 48 ساعت و نسبت 2 هشدار نادرست برای هر واقعی. هشدار [125]. با این حال، محدودیت اصلی این مدل‌ها این است که پیش‌بینی AKI از تغییرات SCr ناشی می‌شود، که نشانگر ناقصی برای عملکرد کلیه باقی می‌ماند [130].

تا به امروز، جستجو برای نشانگرهای بیولوژیکی جدید (NGAL پلاسماتیک یا ادراری، KIM{{0}}، سیستاتین C، TIMP-2، IGFBP7) یا غیر بیولوژیکی (شاخص‌های جریان داپلر داخل کلیوی) آسیب کلیه بخش مهمی از ادبیات را با نتایج متناقض نشان می دهد. به جای کمک به تشخیص AKI، آنها می توانند در پیش بینی شدیدترین اشکال AKI [131] یا تشخیص آسیب کلیوی در بیمارانی که با تعریف فعلی AKI (یعنی به اصطلاح AKI تحت بالینی) مطابقت ندارند، مفید باشند. اگر هر دو RCT AKIKI و IDEAL-ICU هیچ سود بقای را با توجه به زمان شروع RRT برای همه بیماران مبتلا به مرحله 3 AKI نشان ندادند، میزان مرگ و میر بالای مشاهده شده در بیمارانی که بعداً تحت RRT قرار گرفتند نیاز به شناسایی AKI پایدار را توجیه می کند. 98، 99]. در یک مطالعه مشاهده آینده‌نگر بین‌المللی چند مرکزی، Hoste و همکاران. برای اولین بار یک بیومارکر ادراری جدید، لیگاند کموکاین موتیف C-C 14 (CCL14)، با تمایز خوب (AUC{15}}.83 [0.78-0.87]) [132] شناسایی کرده بود. . اگر کشف CCL14 به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده AKI پایدار، اولین موردی نباشد که نقش مونوسیت‌ها/ماکروفاژها را در پاتوفیزیولوژی AKI، به‌ویژه در سپسیس، پیشنهاد می‌کند [133]، فرصتی را برای شناسایی رویکردهای جدید درمان AKI ارائه می‌دهد. علاوه بر این، وعده مداخله زودهنگام قادر به بهبود نتایج کلیوی در AKI infraclinic باید با توسعه تحقیقات نشانگرهای زیستی تشویق شود.

تأثیر استراتژی‌های RRT بر بهبودی کلیوی هنوز درک نشده است و باید مورد بررسی قرار گیرد. در نهایت، استراتژی های جلوگیری از توسعه طولانی مدت بیماری های مزمن و قلبی عروقی نیازمند توجه کامل برای محدود کردن "اسکار" AKI است.

در نهایت، در پشت نوآوری های درمانی، سال های آینده نقاط پایانی جدیدی را ارائه خواهند کرد که به ما امکان می دهد نقاط پایانی مورد علاقه را در تنظیم AKI بهتر تعریف کنیم (جدول 1)، شیوع AKI/CKD/ESRD و بقای کلی را بهتر گزارش کنیم، و بقای خود را بهبود بخشیم. ابزارهایی برای اندازه گیری GFR واقعی، ذخیره عملکردی کلیه و آسیب کلیه.

سیستانچ در درمان بیماری کلیوی و ضد سرطان موثر است

نتیجه

AKI در بین بیماران ICU بسیار شایع است و با پیامدهای کوتاه مدت و بلندمدت همراه است. چندین استراتژی درمانی می تواند از عواقب AKI جلوگیری کرده یا آن را کاهش دهد. تحقیقات آینده اکنون باید فنوتیپ‌های فرعی AKI را با پاسخ‌های متفاوت به درمان‌های موجود، ابزارهایی برای تشخیص زودهنگام و بهتر آسیب کلیه و عملکرد کلیوی، و استراتژی‌های درمانی نوآورانه با هدف نهایی بهبود نتایج بیمار محور شناسایی کند.

داوریموارد

1. اسمیت اچ دبلیو. کلیه: ساختار و عملکرد در سلامت و بیماری نیویورک: انتشارات دانشگاه آکسفورد; 1951.

2. Kellum JA، Levin N، Bouman C، Lameire N. توسعه یک سیستم طبقه بندی اجماع برای نارسایی حاد کلیه. Curr Opin Crit Care. 2002؛ 8 (6): 509-14.

3. Uchino S، Kellum JA، Bellomo R، و همکاران. نارسایی حاد کلیه در بیماران بدحال: یک مطالعه چند ملیتی و چند مرکزی جاما. 2005؛ 294 (7): 813-8.

4. de Mendonça A، Vincent JL، Suter PM، Moreno R، Dearden NM، Antonelli M، و همکاران. نارسایی حاد کلیه در ICU: عوامل خطر و نتیجه ارزیابی شده توسط نمره SOFA. مراقبت های ویژه پزشکی. 2000؛ 26 (7): 915-21.

5. Bellomo R، Ronco C، Kellum JA، Mehta RL، Palevsky P، گروه کاری ابتکار کیفیت دیالیز حاد. نارسایی حاد کلیه - تعریف، معیارهای نتیجه، مدل های حیوانی، مایع درمانی و نیازهای فناوری اطلاعات: دومین کنفرانس بین المللی اجماع گروه ابتکار کیفیت حاد دیالیز (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004؛ 8 (4): R204-212.

6. Mehta RL، Kellum JA، Shah SV، Molitoris BA، Ronco C، Warnock DG، و همکاران. شبکه آسیب حاد کلیه: گزارش ابتکاری برای بهبود نتایج در آسیب حاد کلیه. Crit Care. 2007؛ 11 (2): R31.

7. گروه کاری KDIGO AKI. راهنمای عمل بالینی KDIGO برای آسیب حاد کلیه. کلیه های Int Suppl. 2012؛ 2 (1): 1.

8. Hoste EAJ، Bagshaw SM، Bellomo R، Cely CM، Colman R، Cruz DN، و همکاران. اپیدمیولوژی آسیب حاد کلیه در بیماران بدحال: مطالعه چند ملیتی AKI-EPI. مراقبت های ویژه پزشکی. 2015؛ 41 (8): 1411-23.

9. Fuhrman DY، Kane-Gill S، Goldstein SL، Priyanka P، Kellum JA. اپیدمیولوژی آسیب حاد کلیه، عوامل خطر و پیامدها در بیماران بدحال 16 تا 25 ساله تحت درمان در بخش مراقبت های ویژه بزرگسالان. مراقبت های ویژه آن. 2018؛ 8 (1): 26.

10. du Cheyron D، Bouchet B، Parienti JJ، Ramakers M، Charbonneau P. مرگ و میر ناشی از نارسایی حاد کلیه در بیماران بدحال مبتلا به سیروز کبدی. مراقبت های ویژه پزشکی. 2005؛ 31 (12): 1693-9.

11. Honore PM، Jacobs R، Joannes-Boyau O، De Regt J، Boer W، De Waele E، و همکاران. AKI سپتیک در بیماران ICU. تشخیص، پاتوفیزیولوژی، و نوع درمان، دوز، و زمان: بررسی جامع تحولات اخیر و آینده. مراقبت های ویژه آن. 2011؛ ​​1 (1): 32.

12. Gameiro J، Fonseca JA، Neves M، Jorge S، Lopes JA. آسیب حاد کلیه در جراحی بزرگ شکم: بروز، عوامل خطر، پاتوژنز، و پیامدها مراقبت های ویژه آن. 2018؛ 8 (1): 22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG, et al. نتیجه و ویژگی های آسیب حاد کلیه که هپاتیت هیپوکسیک را در بخش مراقبت های ویژه پزشکی پیچیده می کند. مراقبت های ویژه آن. 2016؛ 6 (1): 61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H, et al. عوامل مرتبط با آسیب حاد کلیه در سندرم دیسترس تنفسی حاد مراقبت های ویژه آن. 2019؛ 9 (1): 74.

15. دارمون ام، وینسنت اف، کانته ای، موکارت دی، پنه اف، کواچت آ، و همکاران. آسیب حاد کلیه در بیماران بدخیم با بدخیمی های خونی: نتایج یک مطالعه کوهورت چند مرکزی از گروه de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015؛ 30 (12): 2006-13.