بخش 1 پایداری در مراقبت های بهداشتی با تخصیص مؤثر منابع (SHARE) 10: عملیاتی کردن سرمایه گذاری در یک چارچوب مفهومی برای تخصیص منابع

تماس: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ایمیل:audrey.hu@wecistanche.com

قسمت 1

کلر هریس^1,2*، سالی گرین¹و Adam G. Elshaug^3,4

خلاصه

زمینه:این دهمین مقاله از مجموعه مقالاتی است که برنامه پایداری در مراقبت های بهداشتی را با تخصیص مؤثر منابع (SHARE) در یک محیط مراقبت های بهداشتی محلی گزارش می کند. پس از بیش از یک دهه تحقیق، شواهد منتشر شده اندکی مبنی بر فعال و موفق بودن وجود داردعدم سرمایه گذاری. کمبود چارچوب‌ها، روش‌ها و ابزارها عاملی برای عدم موفقیت گزارش شده است. با این حال، پیام‌های واضح و ثابتی در ادبیات وجود دارد که می‌توان از آنها برای اطلاع‌رسانی به توسعه چارچوبی برای عملیاتی‌سازی استفاده کرد.عدم سرمایه گذاری. این مقاله همراه با بررسی مفهومیعدم سرمایه گذاریدر مقاله 9 از این مجموعه، هدف ادغام یافته های برنامه SHARE با ادبیات عدم سرمایه گذاری موجود برای رسیدگی به کمبود اطلاعات در مورد رویکردهای سیستماتیک در سطح سازمان برای عدم سرمایه گذاری در سطح خدمات بهداشتی محلی است.بحث:چارچوبی برایعدم سرمایه گذاریدر یک محیط مراقبت های بهداشتی محلی پیشنهاد شده است. تعاریف اصطلاحات اساسی و مفاهیم کلیدی زیربنای چارچوب به صراحت بیان شده است تا فقدان اصطلاحات سازگار را برطرف کند. با توجه به معانی منفی کلمه "عدم سرمایه گذاریو مشکلات ذاتی در نظر گرفتن عدم سرمایه گذاری به صورت مجزا، مبنای چارچوب پیشنهادی «تخصیص منابع» برای رسیدگی به طیف تصمیم گیری از سرمایه گذاری تاعدم سرمایه گذاری. تمرکز مثبت است: بهینه سازی مراقبت های بهداشتی، بهبود نتایج سلامت، استفاده موثر از منابع. این چارچوب بر سه جزء استوار است: برنامه ای برای تصمیم گیری، پروژه هایی برای اجرای تصمیمات و ارزیابی نتایج، و تحقیق برای درک و بهبود فعالیت های برنامه و پروژه. این برنامه شامل اصولی برای تصمیم‌گیری و تنظیماتی است که فرصت‌هایی برای معرفی دستورات و محرک‌های سیستماتیک برای شروع فراهم می‌کند.عدم سرمایه گذاری. پروژه ها مراحل موجود را دنبال می کنندعدم سرمایه گذاریروند. روش ها و ابزارهای بالقوه ارائه شده است، با این حال، چارچوب طراحی یا اجرای پروژه را مشخص نمی کند. امکان استفاده از هر گونه نظریه، روش یا ابزار در هر مرحله. موانع مورد بحث قرار گرفته و نمونه هایی که عناصر تشکیل دهنده را نشان می دهند ارائه شده است.نتیجه گیری:این چارچوب را می توان در سطح شبکه، نهاد، بخش، بخش یا کمیته به کار گرفت. این به عنوان یک برنامه کاربردی در سطح سازمان پیشنهاد شده است که در سیستم ها و فرآیندهای موجود تعبیه شده است که می تواند به نیازها و اولویت ها در سطح اجرا پاسخگو باشد. می توان از آن در زمینه های سیاست، مدیریت یا بالینی استفاده کرد.

کلید واژه ها:عدم سرمایه گذاری، از کار انداختن، عدم پذیرش، تخصیص منابع، سرمایه گذاری مجدد، تخصیص مجدد، سهمیه بندی، اولویت بندی، تصمیم گیری، چارچوب

اثرات عصاره سیستانچ: جلوگیری از نارسایی کلیه

درباره اشتراک گذاری

این دهمین مقاله از مجموعه مقالاتی است که پایداری در مراقبت های بهداشتی را با تخصیص مؤثر منابع (SHARE) گزارش می کند. برنامه SHARE بررسی مفاهیم، ​​فرصت‌ها، روش‌ها و مفاهیم سرمایه‌گذاری مبتنی بر شواهد و عدم سرمایه‌گذاری در فن‌آوری‌های سلامت و شیوه‌های بالینی در یک محیط مراقبت‌های بهداشتی محلی است. مقالات این مجموعه برای پزشکان، مدیران، سیاست گذاران، محققان خدمات بهداشتی و دانشمندان اجرا کننده که در این زمینه کار می کنند، هدف قرار می گیرد. این مقاله چارچوبی را برای عملیاتی کردن عدم سرمایه گذاری در زمینه تخصیص منابع در محیط مراقبت های بهداشتی محلی پیشنهاد می کند.

زمینه

اگرچه هیچ تعریف واحد روشنی وجود ندارد، اما به طور کلی حذف، کاهش یا محدود کردن فن‌آوری‌ها و شیوه‌های بالینی (TCP) که ناامن هستند یا سود کمی دارند، به منظور بهبود نتایج بیمار و استفاده کارآمدتر از منابع موجود درک می‌شود. [1]. سه حوزه اصلی فرصت برای عدم سرمایه گذاری شناسایی شده است: 1) TCPهای مورد استفاده فعلی که قبل از معرفی آنها به دقت ارزیابی نشده و متعاقباً برای همه بیماران یا زیرگروه های خاص مضر، ناکارآمد یا مقرون به صرفه تشخیص داده شده است، 2) TCP های موجود که ایمن، موثر و مقرون به صرفه هستند اما جایگزین هایی دارند که مزایای بیشتری را ارائه می دهند، و 3) TCP هایی که بیش از حد مورد استفاده قرار می گیرند یا سوء استفاده می شوند [1].

به دنبال اجرای موفقیت آمیز یک برنامه سیستماتیک، یکپارچه، شفاف و مبتنی بر شواهد برای ارزیابی TCPهای جدید قبل از معرفی آنها در خدمات بهداشتی [2]، موناش هلث، یک شبکه خدمات بهداشتی بزرگ در ملبورن استرالیا، به دنبال توسعه برنامه مشابه برای عدم سرمایه گذاری برنامه "پایداری در مراقبت های بهداشتی با تخصیص موثر منابع (SHARE) برای بررسی این موضوع ایجاد شد. مروری بر برنامه و راهنمای انتشارات SHARE در اولین مقاله در این مجموعه ارائه شده است [3] و خلاصه ای از یافته ها در مقاله نهایی [4] است.

تصمیم گیری در چارچوب های سازمانی برای شبکه های مراقبت های بهداشتی و امکانات فردی معمول است. به عنوان مثال، معرفی TCPها و مدل های مراقبتی جدید، ارائه برنامه ها و خدمات، توسعه و مجوز سیاست ها و رویه ها، هزینه های سرمایه ای، و خرید بالینی. اگرچه عدم سرمایه گذاری را می توان در همه این زمینه ها در نظر گرفت، اما اغلب در پروژه های مستقل جداگانه، جدا از سایر تنظیمات تصمیم گیری گزارش می شود. موناش هلث برای همه تصمیمات تخصیص منابع، عدم سرمایه‌گذاری را در چارچوب سیستم‌ها و فرآیندهای کل سازمان بررسی کرد.

اطلاعات منتشر شده کمی برای هدایت توسعه یک رویکرد محلی سیستماتیک در سطح سازمان برای سرمایه‌گذاری در موناش هلث وجود نداشت. در غیاب راهنمایی از ادبیات، یک فرآیند دو مرحله ای برای شناسایی و سپس ارزیابی فرصت های بالقوه برای عدم سرمایه گذاری پیشنهاد شد (شکل 1). هدف فاز اول درک مفاهیم و شیوه‌های مربوط به عدم سرمایه‌گذاری و پیامدهای یک سرویس بهداشتی محلی و بر اساس این اطلاعات، شناسایی تنظیمات و روش‌های بالقوه برای تصمیم‌گیری بود. هدف فاز دو توسعه، اجرا و ارزیابی تنظیمات و روش‌های پیشنهادی برای تعیین پایدار، مؤثر و مناسب در سلامت موناش بود.

نتایج فاز اول اطلاعاتی را در مورد تنظیمات تصمیم گیری، تصمیم گیرندگان، دامنه و نوع تصمیمات، نقاط قوت و ضعف در فرآیندهای جاری، موانع، و توانمندسازها و معیارهای مورد استفاده برای تخصیص منابع در یک سرویس بهداشتی محلی ارائه می دهد. دانش، قبلاً به این سطح از جزئیات در این زمینه مستند نشده است [5-8]. در حالی که این برنامه موفقیت محدودی در دستیابی به اهداف فاز دو داشت، این تحقیق بینش عمیقی از تجربه عدم سرمایه گذاری در یک سرویس بهداشتی محلی ارائه می دهد و روند عدم سرمایه گذاری را از شناسایی، از طریق اولویت بندی و تصمیم گیری تا اجرا و گزارش می دهد. ارزیابی، و در نهایت توضیح فرآیندها و نتایج [9-11]. این یافته‌های دقیق، توسعه چندین چارچوب و مدل را برای طیف وسیعی از اهداف مرتبط با عدم سرمایه‌گذاری و تخصیص منابع در محیط مراقبت‌های بهداشتی محلی امکان‌پذیر کرد.

پس از تکمیل این فعالیت‌ها، مرحله سوم برای بررسی ادبیات فعلی از دیدگاه خدمات بهداشتی محلی و ترکیب آن با یافته‌های منتشر شده از برنامه SHARE برای رفع برخی از شکاف‌ها در اطلاعات مربوط به عدم سرمایه‌گذاری در این محیط انجام شد. این بررسی بر جنبه های عملی و عملیاتی عدم سرمایه گذاری در سطح محلی متمرکز است. این مقاله همراه با نهمین مقاله از سری SHARE است که یک توصیف مفهومی را ارائه می دهد. عدم سرمایه گذاری در رابطه با اصطلاحات و مفاهیم، ​​انگیزه و هدف، روابط با سایر پارادایم های بهبود سلامت، چالش ها و پیامدهای سیاست، عمل و تحقیق معرفی و مورد بحث قرار می گیرد [1]. روش های بررسی ادبیات در مقاله 9 آمده است و مطالب هر دو مرور در جدول 1 خلاصه شده است.

اگرچه تحقیقات و بحث‌ها در دهه گذشته به طور قابل ملاحظه‌ای گسترش یافته است، کمبود اطلاعات برای راهنمایی شبکه‌های مراقبت‌های بهداشتی یا امکانات فردی در مورد نحوه اتخاذ یک رویکرد سیستماتیک، یکپارچه و در سطح سازمانی برای سرمایه‌گذاری در چارچوب همه تصمیم‌گیری‌های تخصیص منابع وجود ندارد. 1]. علیرغم کمبود شواهد در این زمینه، پیام‌های روشن و ثابتی در رابطه با اصول تصمیم‌گیری، تنظیمات و فرصت‌های شناسایی اهداف عدم سرمایه‌گذاری، مراحل فرآیند عدم سرمایه‌گذاری، موانع و توانمندسازی‌ها برای اجرای موفق و برخی چارچوب‌ها و مدل‌ها وجود دارد. برای عناصر فرآیند عدم سرمایه گذاری این اطلاعات عملی را می توان برای ایجاد چارچوبی در سطح سازمان برای عملیاتی کردن سرمایه‌گذاری‌زدایی در محیط مراقبت‌های بهداشتی محلی مورد استفاده قرار داد.

اهداف

اهداف این مقاله بحث در مورد ادبیات فعلی در مورد عدم سرمایه گذاری از منظر عملیاتی، ترکیب آن با تجربیات برنامه SHARE و پیشنهاد چارچوبی برای عدم سرمایه گذاری در زمینه تخصیص منابع در محیط مراقبت های بهداشتی محلی است.

نظریه ها، چارچوب ها و مدل های موجود

نظریه ها

نظریه ها مبتنی بر مفاهیم یا ایده هایی هستند که مشخصه یک پدیده خاص و گزاره ها یا روابطی هستند که مفاهیم را به هم پیوند می دهند [12]. هیچ نظریه خاصی از عدم سرمایه گذاری پیشنهاد نشده است، با این حال نظریه تخصیص منابع، نظریه های اولویت بندی و نظریه های تصمیم گیری در پروژه های عدم سرمایه گذاری به کار گرفته شده است. نمونه ها در جدول 2 [13-18] فهرست شده اند.

شاید مرتبط‌ترین مورد با عدم سرمایه‌گذاری، نظریه توقف است که توسط راجرز در بحث خود از نظریه انتشار به عنوان «تصمیم برای رد یک نوآوری پس از پذیرش قبلی» تعریف شده است [19]. گرین هاگ و همکاران در بررسی انتشار نوآوری ها در مراقبت های بهداشتی. به اهمیت تحقیق در مورد عدم تداوم و فقدان مطالعات در این زمینه به تفسیر کمک می کند. چارچوب‌ها توصیفی هستند، تمایل به سطح بالایی دارند و می‌توانند برای موقعیت‌های مختلف اعمال شوند [12، 23]. هیچ چارچوبی برای رویکردهای سیستماتیک، یکپارچه و سازمانی برای عدم سرمایه گذاری شناسایی نشد، با این حال، چارچوب های متعددی برای جنبه های خاص فرآیند عدم سرمایه گذاری وجود دارد. این موارد با تنظیم، اهداف، روش توسعه، و اجزاء در جدول 3 خلاصه شده‌اند. مواردی که در محیط مراقبت‌های بهداشتی محلی قابل استفاده هستند، در مراحل مربوطه در فرآیند عدم سرمایه‌گذاری زیر با جزئیات بیشتری مورد بحث قرار می‌گیرند.

پولینا و همکاران [24] در بررسی پروژه های عدم سرمایه گذاری سه چارچوب را شناسایی کردند: ارزیابی فناوری سلامت (HTA) [25]، پاسخگویی برای منطقی بودن (A4R) [26]، و بودجه برنامه و تحلیل حاشیه ای (PBMA) [27]. برای تمایز بین ارزیابی TCPهای جدید و آنهایی که در عمل فعلی انجام می شود، اصطلاح ارزیابی مجدد فناوری سلامت (HTR) برای روش هایی با هدف شناسایی اهداف بالقوه برای عدم سرمایه گذاری معرفی شده است [28، 29]. HTA و A4R طبق تعریف چارچوب هایی هستند و ابزار ارزشمندی برای تصمیم گیری هستند. با این حال، اگرچه استفاده از آنها ممکن است منجر به عدم سرمایه گذاری شود، آنها چارچوبی خاص برای عدم سرمایه گذاری نیستند. مانند A4R و HTA، PBMA و سایر چارچوب‌های تنظیم اولویت [30-32] می‌توانند نقش کلیدی در رویکردهای خاصی برای عدم سرمایه‌گذاری داشته باشند، اما به تمام جنبه‌های بالقوه فرآیند عدم سرمایه‌گذاری یا همه فرصت‌ها برای ایجاد تغییر توجه نمی‌کنند. با این حال، همه آنها به آسانی در چارچوب گسترده‌تری برای عدم سرمایه‌گذاری ادغام می‌شوند، همانطور که با آزمایش طرح بررسی برنامه مزایای مدیکر استرالیا [33] آرزو می‌شود. اخیراً الشاوگ و همکاران. فهرست جامعی از سیاست‌های عدم سرمایه‌گذاری و اهرم‌های عملی را ارائه کرد که می‌توانست از HTA/HTR و سایر فرآیندهای تعیین اولویت جریان یابد [34].

منابع شواهد ترکیبی مانند HTAها، بررسی‌های سیستماتیک و دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد، می‌توانند از دو طریق زیربنای تصمیمات عدم سرمایه‌گذاری باشند. اولاً، فرآیند ترکیب شواهد می‌تواند به‌طور مجدد فعالانه انجام شود تا به سؤالات خط‌مشی، مدیریتی یا بالینی که به وجود می‌آیند، پرداخته شود و تصمیمات حاصله را آگاه کند.

ثانیاً، انتشار یافته‌های HTAهای منتشر شده، بررسی‌های سیستماتیک یا دستورالعمل‌ها می‌تواند روشی پیشگیرانه برای شروع تصمیم‌گیری باشد تا اطمینان حاصل شود که سیاست و عملکرد با بهترین شواهد موجود سازگار است.

"چارچوب عدم سرمایه گذاری برای هدایت تصمیمات تخصیص منابع در ارائه خدمات سلامت [16] و "راهنمای عدم تامین مالی فناوری های سلامت" (GuNFT) [35] نمونه هایی از چارچوب هایی برای شناسایی و عدم سرمایه گذاری TCP های فردی هستند. آنها بسیار شبیه به فرآیندی هستند که در نمودار گردش کار کمیته ملی بهداشت نیوزلند برای معرفی فناوری های جدید و حذف فناوری های قدیمی [36] مشخص شده است. هر سه سیستماتیک، شفاف و مبتنی بر یک سری مراحل برای شناسایی TCPهای مناسب، مشارکت ذینفعان مربوطه، اتخاذ تصمیمات مناسب، اجرا و ارزیابی تغییرات هستند.

کمیته ملی بهداشت نیوزلند همچنین چارچوبی برای مشارکت گسترده سهامداران در طرح کسب و کار خود دارد [36]. جوشی و همکاران از هر دو چارچوب و مدل هنگام اشاره به نتیجه بررسی روایی خود «ارزیابی مجدد فناوری‌های سلامت: کهنگی و ضایعات» [37] استفاده می‌کنند. بر اساس تعاریف استفاده شده در اینجا، به عنوان یک چارچوب طبقه بندی می شود. این شامل نقش ارزیابی مجدد در چرخه حیات فناوری سلامت و محرک‌ها، ساختارها و نتایج ارزیابی مجدد و از کار انداختن فناوری سلامت است. بهاتیا و همکاران یک "چارچوب یکپارچه برای اندازه گیری استفاده بیش از حد" را به عنوان یک ابزار ارزیابی برای اجرا در طرح هایی با هدف کاهش "مراقبت های کم ارزش" [38] ارائه می کنند و باراسا و همکارانش چارچوبی را برای ارزیابی فرآیندهای تعیین اولویت پیشنهاد می کنند که هر دو جنبه رویه را در نظر می گیرد. و نتایج در طیف وسیعی از زمینه ها [39]. چارچوب‌های مفهومی توسعه‌یافته در برنامه SHARE برای طیف وسیعی از اهداف در فرآیند عدم سرمایه‌گذاری شامل تنظیمات و روش‌های بالقوه برای ادغام عدم سرمایه‌گذاری در سیستم‌ها و فرآیندهای خدمات سلامت [5]، اجزای فرآیند تخصیص منابع [6]، چارچوب ارزیابی، و یک برنامه ریزی برای برنامه کلی SHARE [40] و الگوریتمی برای تسهیل تصمیم گیری برای انتخاب پروژه ها از فهرست مبتنی بر شواهد فرصت های بالقوه برای عدم سرمایه گذاری [9]. یک چارچوب موجود برای ارزیابی و تشریح اجرای یک نوآوری مبتنی بر شواهد برای استفاده در پروژه‌های عدم سرمایه‌گذاری [9] و محصولات و خدمات اطلاعات سلامت [11] اقتباس شد.

مدل ها

مدل ها دقیق تر و تجویزی تر از چارچوب ها هستند. دامنه آنها محدودتر است، مفاهیم به خوبی تعریف شده و روابط بین آنها مشخص است. مدل ها بازنمایی چیزهای واقعی هستند [12، 23].

برنامه SHARE سه مدل تولید کرد: ادغام ارزش‌ها و اولویت‌های مصرف‌کننده در تصمیم‌گیری برای تخصیص منابع در یک محیط مراقبت‌های بهداشتی محلی [7]، بررسی پایداری در مراقبت‌های بهداشتی با تخصیص مؤثر منابع در این زمینه [8]، و تسهیل استفاده از اخیراً شواهد ترکیبی در تصمیم گیری سازمانی از طریق سرویس انتشار شواهد منتشر شده است [11]. این موارد در جدول 3 خلاصه شده است. هیچ مدل دیگری برای عدم سرمایه گذاری در ادبیات شناسایی نشده است.

چارچوب جدید

اطلاعات مربوط به جنبه های عملی و عملیاتی عدم سرمایه گذاری در محیط مراقبت بهداشتی محلی ارائه شده و در چارچوب یک چارچوب جدید مورد بحث قرار گرفته است (شکل 2). این چارچوب یک رویکرد سیستماتیک را پیشنهاد می کند که در زیرساخت سازمانی یکپارچه شده است. این تعاریف، مفاهیم، ​​اصول، تنظیمات تصمیم‌گیری، انگیزه‌ها و محرک‌های احتمالی برای در نظر گرفتن عدم سرمایه‌گذاری، و مراحل فرآیند عدم سرمایه‌گذاری شناسایی‌شده از ادبیات را گرد هم می‌آورد. همچنین در صورت امکان از طریق ایجاد مکانیسم‌های جدید یا تعدیل مکانیسم‌های عملیاتی موجود، به دنبال رفع موانع است. جزئیات هر یک از اجزای چارچوب به وضوح در ادبیات بیان شده است. بسیاری از آنها از کار گسترده با گروه‌های ذینفع از جمله تصمیم‌گیرندگان، سیاست‌گذاران، کارکنان خدمات بهداشتی، بیماران و اعضای عمومی ناشی می‌شوند. چارچوب پیشنهادی بر اساس کار دیگران است. در حالی که تمام پیام‌های ادبیات را در بر می‌گیرد، به شدت از سه چارچوب ذکر شده که مراحل فرآیند عدم سرمایه‌گذاری را مشخص می‌کند، استفاده می‌کند [16، 35، 36]. چارچوب ها و مدل های SHARE [5-9]؛ و سایر چارچوب ها برای معرفی TCP های جدید [2] و تغییرات مبتنی بر شواهد [41].

حضار

هدف این چارچوب تصمیم گیرندگان خدمات بهداشتی است که عدم سرمایه گذاری و تخصیص منابع را در نظر می گیرند و محققان خدمات بهداشتی و دانشمندان اجرایی که در این زمینه کار می کنند. محل این ابتکار موناش هلث، یک شبکه خدمات بهداشتی بزرگ در ملبورن استرالیا بود که در قالب یک مدل بودجه ثابت تخصیص داده شده توسط دولت فعالیت می‌کرد. ما پیش‌بینی می‌کنیم که نتایج این کار و عناصر چارچوب قابلیت کاربرد و انتقال گسترده‌تری داشته باشد، از جمله در محیط‌های هزینه‌ای برای خدمات.

کاربرد

تصمیم گیری در مراقبت های بهداشتی در سه سطح توصیف می شود: کلان (ملی، ایالتی/ استانی، و منطقه ای)، مزو (نهادی)، و خرد (افراد) [42، 43].

چارچوب پیشنهادی برای استفاده در سیاست، مدیریت و/یا تصمیم‌گیری بالینی در سطح مزو توسعه داده شد. به گونه ای طراحی شده است که در سیستم ها و فرآیندهای موجود جاسازی شود تا بتواند به نیازها و اولویت های محلی در سطح اجرا پاسخگو باشد. برای مثال شبکه های خدمات بهداشتی، امکانات فردی، بخش ها، بخش ها یا کمیته ها.

تعاریف

فقدان اصطلاحات استاندارد مانعی در برابر توسعه رویکردهای سیستماتیک برای عملیاتی کردن سرمایه‌گذاری‌زدایی است [1]. برای پرداختن به این موضوع، تعاریف و مفاهیم کلیدی زیربنای چارچوب به صراحت بیان شده است. چارچوب پیشنهادی زبان مشترکی را برای محققان و تصمیم‌گیرندگان در داخل و بین برنامه‌ها، مؤسسات و سیستم‌های بهداشتی فراهم می‌کند که ساخت و به اشتراک گذاشتن مجموعه‌ای از دانش را آسان‌تر می‌کند.

بر اساس طیف وسیعی از مفاهیم مختلف، تعاریف متعددی برای عدم سرمایه گذاری در ادبیات وجود دارد [1، 44]. عبارات جایگزین متعددی که مفاهیم یکسانی را بیان می کنند نیز رایج هستند. عدم سرمایه گذاری بر استفاده از "فناوری های بهداشتی" متمرکز است، اما طیف وسیعی از تعاریف برای این اصطلاح نیز وجود دارد. برای ترکیب مشکلات ناشی از تعاریف متعدد، اصطلاحات «سرمایه‌گذاری‌زدایی» و «فناوری‌های بهداشتی» به طور مکرر به یک روش توسط محققان و به روشی دیگر توسط تصمیم‌گیرندگان خدمات سلامت استفاده می‌شوند [1]. تعاریف مربوط به محیط مراقبت های بهداشتی محلی در جدول 4 ارائه شده است.

ما اصطلاح عدم سرمایه گذاری را به معنای وسیع، حذف، کاهش یا محدودیت هر جنبه ای از نظام سلامت به هر دلیلی به کار می بریم. این را می توان برای محصولات، دستگاه ها و تجهیزات اعمال کرد. شیوه ها و روش های بالینی؛ خدمات و برنامه های بهداشتی؛ فناوری اطلاعات و سیستم های شرکتی بر خلاف بسیاری از تعاریف تحقیقاتی برای عدم سرمایه گذاری، این نسخه توسط یک هدف مشخص (مثلاً برداشتن شیوه های کم ارزش)، معیارهای تعریف شده (مانند اثربخشی یا مقرون به صرفه بودن)، یا نتیجه پیش بینی شده (مثلاً تخصیص مجدد منابع) محدود نمی شود. توقف یا محدودیت TCPها برای مقاصد دیگر، بر اساس معیارهای دیگر، برای پیامدهای مختلف، که احتمالاً در خدمات بهداشتی محلی به وجود می آیند، رسیدگی کند [1].

در مقابل، ما فن‌آوری‌های سلامت را به معنای محدود تعریف می‌کنیم. به عنوان محصولات، دستگاه‌ها و تجهیزات مورد استفاده برای ارائه مراقبت‌های بهداشتی (مانند پروتزها، دستگاه‌های قابل کاشت، واکسن‌ها، داروها، ابزار جراحی، بهداشت از راه دور، فناوری اطلاعات تعاملی و ابزارهای تشخیصی) که منعکس‌کننده استفاده متداول توسط تصمیم‌گیرندگان خدمات سلامت و مصرف‌کنندگان است [1] . اقدامات بالینی، برنامه ها و خدمات بهداشتی، فناوری اطلاعات، سیستم های پشتیبانی و سیستم های سازمانی و مدیریتی در این تعریف گنجانده نشده است. اگرچه در بسیاری از تعاریف تحقیقاتی موجود است، اما در ارجاعات کلی به فناوری های بهداشتی در محیط مراقبت های بهداشتی محلی گنجانده نشده است [1]. اصطلاحات "اصول" و "معیارها" اغلب به جای یکدیگر استفاده می شوند. تعاریف برای استفاده در این بررسی در جدول 4 آمده است.

مفاهیم

چارچوب پیشنهادی توسط چندین مفهوم کلیدی (جدول 5) پشتیبانی می شود. در حالی که عدم سرمایه گذاری هدف است، اما به صورت مجزا در نظر گرفته نمی شود، بلکه در چارچوب تخصیص منابع، پرداختن به طیف تصمیم گیری که سرمایه گذاری در فعالیت های جدید، ادامه فعالیت های موجود و عدم سرمایه گذاری از فعالیت های فعلی را پوشش می دهد، مورد توجه قرار می گیرد. تمرکز چارچوب مثبت است: بهینه سازی مراقبت های بهداشتی، بهبود نتایج سلامت، استفاده موثر و کارآمد از منابع. اجزای چارچوب در سیستم‌ها و فرآیندهای فعلی و در پارادایم‌های بهبود سلامت موجود مانند تمرین مبتنی بر شواهد (EBP)، بهبود کیفیت (QI) و طراحی مجدد سیستم یکپارچه شده‌اند.

سطح جزئیات

بسیاری از عناصر در چارچوب پیشنهادی باید بدیهی باشند و به طور معمول به عنوان یک عمل خوب به کار گرفته شوند و نیازی به ذکر الزامات آنها نباشد. با این حال، پیام‌های قوی و منسجم در ادبیات تأیید می‌کند که آنها رویه استاندارد نیستند و نویسندگان احساس می‌کنند باید بیان کنند که باید صریح باشد. گنجاندن همه آنها در یک چارچوب دقیق این امر را محقق می کند.

دلیل دیگر برای گنجاندن تمام عناصر به تفصیل، پرداختن به معضلات اخلاقی بالقوه است [1]. در برخی شرایط ممکن است رعایت اصول خیرخواهی و عدالت سودمند دشوار باشد. پزشکان از بهترین منافع بیماران منفرد حمایت می کنند، اما هدف تخصیص منابع برای بیشتر افراد بیشترین سود است [45-47]. به طور مشابه، استدلال‌های برابری ممکن است با استدلال‌های مربوط به کارایی تضاد داشته باشند، زمانی که کارآمدترین نتیجه منصفانه‌ترین نباشد [48-50]. یک رویکرد سیستماتیک و شفاف با تصدیق این موضوعات ممکن است بحث های دشوار را تسهیل کند و این پتانسیل را ایجاد کند که برخی از کارایی ها برای نگهداری یا سود معامله شود.

برخی از عناصر ممکن است در موقعیت های فردی مهمتر از سایرین باشند. با این حال، از آنجا که همه آنها در چارچوب تعریف شده اند، تصمیم برای حذف یا کاهش نقش برخی از عناصر در شرایط تخفیف صریح می شود. این فرآیند را تقویت می‌کند و کسانی را که قبلاً به دلیل کمبود منابع، برنامه‌های پنهان یا سیاست‌های سازمانی در تصمیم‌گیری غیربهینه شرکت کرده‌اند، توانمند می‌سازد [6، 51-57].

اجزاء

چارچوب پیشنهادی از سه جزء به هم پیوسته و وابسته تشکیل شده است: 1) برنامه ای برای تصمیم گیری در سطح سازمان، 2) پروژه هایی برای اجرای تصمیمات و ارزیابی نتایج، و 3) تحقیق برای درک و بهبود برنامه و فعالیت های پروژه. هر جزء دارای تعدادی عنصر است که در زیر به تفصیل توضیح داده شده است.

مشخصات

این چارچوب در درجه اول توصیفی است تا کاربرد در خدمات مراقبت های بهداشتی محلی را فعال کند و امکان انطباق، تکرار و آزمایش را فراهم کند. با استفاده از هر دو روش قیاسی و استقرایی توسعه یافته است. اگرچه بر اساس یک نظریه خاص نیست، اما این پتانسیل را دارد که توسعه و/یا آزمایش تئوری آینده را تسهیل کند. ویژگی‌های خاص چارچوب و پتانسیل برای استفاده از آن در جدول 6 با استفاده از حوزه‌ها و معیارهای توسعه‌یافته برای ارزیابی استحکام و کاربرد مدل‌ها و چارچوب‌های پیشنهادی خلاصه شده است [12]. این ارزیابی کاربران بالقوه را قادر می سازد تا تشخیص دهند که آیا این چارچوب به اهداف آنها می رسد و برای موقعیت آنها قابل اجرا است یا خیر.

فواید عصاره سیستانچ: ضد پیری

برنامه

اصول تصمیم گیری

چهل و دو اصل از ادبیات موجود و انتشارات SHARE شناسایی شد و در هشت دسته که از این یافته ها پدید آمدند گروه بندی شدند: مرزها، اخلاقیات، حکمرانی، ساختارها، فرآیندها، مشارکت ذینفعان، منابع و پیش شرط ها. اینها در چارچوب به عنوان دو گروه ارائه شده اند (شکل 2).

گروه اول یک رابطه سلسله مراتبی دارد که به صورت مجموعه ای از جعبه های تودرتو به تصویر کشیده می شود. کل برنامه با مرزهای صریح تعریف می شود، اصول اخلاقی زیربنای حکمرانی خوب است، حاکمیت ساختار را هدایت و کنترل می کند، و ساختار فرآیند را قادر می سازد و تطبیق می دهد. تنظیمات تصمیم گیری سریع و محرک ها همه در داربست این پنج دسته قرار می گیرند.

گروه دوم، که به عنوان سه میله عمودی نشان داده شده است، در تمام عناصر دیگر مورد نیاز است. برای مثال، ذینفعان باید در تعیین مرزها و تعیین پارامترهای اخلاقی و روش‌های حکمرانی مشارکت داشته باشند. آنها باید در ساختارها و فرآیندها گنجانده شوند و در پروژه ها و تحقیقات شرکت کنند. منابع کافی و مناسب و پیش شرط های ذکر شده برای ایجاد، حفظ و بهبود همه جنبه های چارچوب مورد نیاز خواهد بود.

تلاقی دو گروه از اصول همچنین نشان می دهد که اخلاق، حکومت، ساختارها و فرآیندها نیز در مورد مشارکت ذینفعان، منابع و پیش شرط ها اعمال می شود. به عنوان مثال، مشارکت ذینفعان باید سیستماتیک و یکپارچه باشد، منابع مالی باید اخلاقی باشد و نفوذ باید شفاف باشد.

این اصول و روابط آنها در مورد پروژه و اجزای تحقیق نیز اعمال می شود.

جزئیات بیشتر دسته ها، توضیحات کامل اصول فردی، و نقل قول های مرتبط در فایل اضافی 1 آمده است.

تنظیمات

نه تنظیمات برای تصمیم گیری در سه دسته شرح داده شده است: زیرساخت تصمیم گیری، ابتکارات خاص، و تصمیم گیرندگان فردی.

در حالی که این چارچوب برای کاربرد در سطح سازمان پیشنهاد شده است، هر یک از 9 تنظیمات را می توان به صورت جداگانه در نظر گرفت. چارچوبی برای یک مجموعه واحد باید بر اساس اصول یکسان باشد، تصمیم‌گیری‌ها به پروژه‌هایی با مراحل یکسان منجر می‌شود و تحقیقات می‌تواند بر روی همه عناصر انجام شود.

زیرساخت تصمیم گیری

هر بخش از سیستم بهداشتی دارای زیرساخت سازمانی از تنظیمات تصمیم گیری است که در آن کمیته ها، پانل های تعیین شده، یا افراد دارای اختیارات تفویض شده به نمایندگی از حوزه قضایی یا مرکز فردی تصمیم می گیرند. یک سیستم طبقه بندی و توصیف کننده ها برای تنظیمات تصمیم گیری، تصمیم گیرندگان، دامنه و نوع تصمیمات در محیط خدمات بهداشتی محلی در برنامه SHARE توسعه داده شد [6].

تصمیمات را می توان به عنوان روتین، واکنشی و پیشگیرانه طبقه بندی کرد [6، 58]. تصمیمات روتین به طور منظم گرفته می شود. تصمیمات واکنشی در پاسخ به موقعیت‌هایی که به وجود می‌آیند گرفته می‌شوند و تصمیم‌های پیشگیرانه توسط اطلاعاتی هدایت می‌شوند که به طور فعال به منظور بهبود مراقبت‌های بهداشتی جستجو شده است. نمونه هایی در جدول 4 آمده است.

طیف وسیعی از فعالیت های بالقوه تصمیم گیری در جدول 7 [1، 5، 6، 8، 59-61] نشان داده شده است. بسیاری از این موارد در بیش از یکی از سه دسته تصمیم‌گیری رخ می‌دهند و می‌توانند برای بیش از یک جنبه از فرآیند عدم سرمایه‌گذاری استفاده شوند. توسعه یا بازنگری اسناد راهنمایی مثال خوبی است. توسعه دستورالعمل ها و پروتکل ها می تواند به طور معمول رخ دهد، به ویژه زمانی که اسناد موجود در فواصل زمانی منظم به روز می شوند. در موقعیت های واکنشی مانند یک حادثه بحرانی که عدم راهنمایی در یک منطقه خاص را برجسته می کند. یا زمانی که استفاده پیشگیرانه از تحقیقات مشخص می کند که اسناد فعلی بهترین شواهد موجود را منعکس نمی کنند. فرصت‌های عدم سرمایه‌گذاری را می‌توان شناسایی کرد که فرآیند بررسی سیستماتیک که هنگام شروع یا بازنگری یک سند راهنما انجام می‌شود، تعیین کند که یک TCP، سرویس یا برنامه باید حذف یا جایگزین شود [5، 17، 60-63]. از اسناد راهنما نیز می توان برای اجرای تصمیمات عدم سرمایه گذاری استفاده کرد و ممیزی پایبندی دستورالعمل ها می تواند نتایج را اندازه گیری کند [59، 60، 64-66]. دستورالعمل‌های تولید دستورالعمل یا پروتکل می‌تواند شامل مواردی برای یادداشت و پیگیری فرصت‌های سرمایه‌گذاری به عنوان بخشی از فرآیند توسعه سند باشد [5].

تمرین‌های رسمی تعیین اولویت نیز ممکن است در زیرساخت تصمیم‌گیری تعبیه شود. اینها تعیین می کنند که کدام TCPها، برنامه ها یا خدمات را بر اساس مجموعه ای از معیارهای از پیش تعیین شده معرفی، نگهداری یا حذف کنند. یک مثال ممکن است تصمیمات مخارج سرمایه سالانه باشد. در این شرایط، تنظیم اولویت را می توان به عنوان "روال" طبقه بندی کرد، با این حال، به طور جداگانه در چارچوب ذکر شده است، زیرا معمولاً در زمینه ابتکارات فردی که در زیر توضیح داده شده است، ایجاد می شود.

ابتکارات خاص

علاوه بر تنظیمات تصمیم گیری مشخص شده، ابتکارات خاصی برای بهبود عملکرد توسط خدمات بهداشتی انجام می شود که بسیاری از آنها شامل عدم سرمایه گذاری است. اینها ممکن است توسط دولت، مدیریت، یا پزشکان بهداشت تحریک شوند، و اگرچه تنوع قابل توجهی وجود دارد، اکثر آنها به EBP، QI، طراحی مجدد سیستم، یا رویکردهای اقتصادی برای تنظیم اولویت مانند PBMA مربوط می شوند [1، 6، 34]. برخی از پروژه‌ها ممکن است به سمت عدم سرمایه‌گذاری بروند، برخی دیگر ممکن است اهداف اولیه کاملاً متفاوتی داشته باشند، اما نیاز به عدم سرمایه‌گذاری در طول پروژه آشکار می‌شود.

یک رویکرد EBP ممکن است حذف یا کاهش استفاده از شیوه‌های پایین‌تر شناسایی‌شده از بررسی‌های سیستماتیک، HTAs، دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد، یا فهرست‌های «ارزش کم» یا کاهش استفاده از آنها به سطوحی باشد که از نظر بالینی مناسب تلقی می‌شوند [9]. ممیزی بالینی، QI و روش‌های طراحی مجدد سیستم ممکن است برای مقابله با استفاده نامناسب از TCPها یا ضایعات سازمانی مورد استفاده قرار گیرند. تمرین‌های اولویت‌بندی مانند PBMA هزینه‌ها و مزایای جایگزین‌های مربوطه را در جنبه‌ای از ارائه مراقبت‌های بهداشتی در نظر می‌گیرند تا حداکثر نتیجه را از منابع موجود تعیین کنند.

چندین نمونه از ابتکارات مرتبط با عدم سرمایه گذاری با ارتباط در سطح خدمات بهداشتی محلی وجود دارد. هم ارزی درمانی برنامه های جایگزینی دارو شامل جایگزینی داروهای گران قیمت با جایگزین های به همان اندازه موثر اما کم هزینه از همان خانواده دارویی، صرفه جویی قابل توجهی در هزینه در برنامه های کلان و مزو نشان داده است [67، 68]. تجویز ژنریک، جایگزینی داروهای نام تجاری با جایگزین‌های ژنریک، در سطوح بین‌المللی، ملی، نهادی و فردی با پیامدهای متفاوت مورد توجه قرار گرفته است [69-72]. هدف تعیین نتایج مداخلات یا برنامه‌های فردی در ارائه‌دهندگان مختلف سلامت، تعیین بهترین شیوه‌هایی است که دیگران می‌توانند آرزوی آن را داشته باشند و می‌توانند در همه سطوح اعمال شوند. اما با شناسایی همزمان رویه‌های پایین‌تر، می‌توان از آن به عنوان «ابزاری برای شروع گفت‌وگوی عدم سرمایه‌گذاری» استفاده کرد [21، 73، 74].

تصمیم گیرندگان فردی

در سطح خرد، اصطلاح «سرمایه‌گذاری‌زدایی» عموماً برای تغییراتی که توسط افراد آغاز شده است به کار نمی‌رود. با این حال، اصل یکسان است. افراد زمانی که از شواهد جدید آگاه می شوند یا برای رسیدگی به نیازها و اولویت های محلی، اقدامات خود را متوقف یا محدود می کنند.

بسیاری از ادبیات تصمیم‌گیری بر نحوه مصرف پول متمرکز است، با این حال، فرصت‌های قابل توجهی برای سرمایه‌گذاری در تخصیص منابع غیر پولی وجود دارد. اگرچه برخوردهای بالینی معمولاً شامل تصمیمات مالی نمی‌شوند، اما فرصت‌هایی را برای در نظر گرفتن عدم سرمایه‌گذاری در استفاده از منابع دیگر مانند سفارش آزمایش‌ها، مراجعه به سایر پزشکان، استفاده از داروها و سایر درمان‌ها یا انجام رویه‌ها ارائه می‌دهند. یک مثال برنامه انتخاب خردمندانه است که در کمپین های ملی در سراسر جهان تکرار می شود و درمان ها و آزمایش های بالقوه «ارزش پایین» را برجسته می کند تا پزشکان و مصرف کنندگان بتوانند مزایای نسبی را در موقعیت های خاص خود در نظر بگیرند [75].

درخواست ها و محرک ها

پیشنهادات و محرک‌ها برای شروع و تسهیل شناسایی فرصت‌های عدم سرمایه‌گذاری پیشنهاد شده‌اند. اعلان‌ها یادآورهای غیررسمی یا تشویق برای فکر یا عمل هستند و محرک‌ها مکانیسم‌های رسمی هستند که واکنش، فرآیند یا زنجیره‌ای از رویدادها را آغاز یا فعال می‌کنند (جدول 4). تنظیمات بالا فرصت‌هایی را برای معرفی دستورات و محرک‌های سیستماتیک برای استفاده از شواهد حاصل از تحقیقات، داده‌ها و بازخورد سهامداران برای هدایت تصمیم‌گیری فراهم می‌کند. درخواست‌ها، محرک‌ها و حتی الزامات بالقوه اجباری برای در نظر گرفتن عدم سرمایه‌گذاری می‌توانند در زیرساخت‌های تصمیم‌گیری موجود ساخته شوند [5، 37]. استفاده از تصمیمات مربوط به هزینه ها به عنوان نمونه ای از دستورات و محرک ها می تواند در دستور کار جلسات کمیته های مالی، فرآیندهای بودجه بندی، فرم های درخواست، الگوریتم ها، پروتکل ها یا چک لیست ها گنجانده شود. الزامات اجباری برای در نظر گرفتن عدم سرمایه گذاری می تواند به عنوان دستورالعمل های خاص در سفارشات خرید، معیارهای صریح تصمیم گیری برای کمیته ها، یا مراحلی در فرآیندهای درخواستی که نیاز به مجوز دارند، اجرا شود. نمونه‌های اضافی از اعلان‌ها و محرک‌ها در سطح سازمانی در جدول 8 نشان داده شده‌اند. در ابتکارات خاص برای اجرای بهبود خدمات بهداشتی، می‌توان به الگوهای مدیریت پروژه یا برنامه‌های آموزشی برای مدیریت پروژه، مدیریت تغییر، بهبود کیفیت، پیشنهادات و محرک‌هایی را برای در نظر گرفتن عدم سرمایه‌گذاری معرفی کرد. فرآیندها، و غیره. اعلان‌ها، محرک‌ها و الزامات اجباری نیز می‌توانند برای هدایت تصمیم‌های تک تک پزشکان در برخوردهای بالینی مورد استفاده قرار گیرند. اینها می توانند در دستورالعمل ها و پروتکل های محلی گنجانده شوند تا تمرین را از استفاده ناامن، ناکارآمد یا ناکارآمد از TCP ها دور کنند.

مراحل فرآیند عدم سرمایه گذاری

فرآیند عدم سرمایه‌گذاری زمانی آغاز می‌شود که فرصت‌های عدم سرمایه‌گذاری از طریق فعالیت‌های موجود در تنظیمات بالا شناسایی شود. هشت مرحله در فرآیند عدم سرمایه گذاری از چارچوب های موجود مشخص شد [6، 16، 35، 36]: شناسایی فرصت ها. اولویت بندی (در صورت نیاز) و تصمیم گیری؛ توسعه یک پیشنهاد؛ پیاده سازی؛ نظارت، ارزیابی و گزارش. سرمایه گذاری مجدد (در صورت نیاز)؛ انتشار و انتشار؛ و نگهداری. دو عنصر اضافی شامل: برخی از پروژه‌ها ممکن است نیاز به توسعه معیارهای محلی برای اولویت‌بندی و تصمیم‌گیری داشته باشند و پروژه‌هایی که قصد سرمایه‌گذاری مجدد دارند، باید منابع آزاد شده را به عنوان بخشی از فرآیند ارزیابی اندازه‌گیری کنند.

دو مرحله اول بخشی از برنامه تصمیم گیری است، شش مرحله زیر در پروژه های ناشی از تصمیم گیری ها انجام می شود.

پروژه ها

پس از اتخاذ تصمیم، می توان پروژه ای را برای اجرای آن آغاز کرد. در حالی که پروژه های فردی دارای ویژگی ها و الزامات خاصی مانند اهداف، اهداف، جدول زمانی، بودجه، قابل تحویل، نقش ها و مسئولیت ها هستند، اصول ذکر شده در چارچوب برای همه فعالیت های پروژه قابل اجرا است. نمونه هایی از روش ها و ابزارهای عدم سرمایه گذاری در زیر مورد بحث قرار می گیرد. با این حال، چارچوب پیشنهادی طراحی یا اجرای پروژه را مشخص نمی‌کند و اجازه استفاده از هر گونه نظریه، روش یا ابزار را در هر مرحله می‌دهد.

پژوهش

برای درک و بهبود فعالیت های برنامه و پروژه نیاز به تحقیق است. برای نشان دادن پتانسیل تحقیق در هر جنبه از چارچوب، روی همه عناصر در نمودار همپوشانی دارد.

روش ها و ابزار

تعاریف زیادی برای اصطلاحات نظریه، چارچوب، مدل، روش، ابزار، استراتژی و مفاهیم مرتبط وجود دارد. برخی از تعاریف به ویژگی‌های خاصی اشاره می‌کنند که اصطلاحات را متقابلاً منحصر به فرد می‌سازد، برخی دیگر اجازه می‌دهند که اصطلاحات به جای یکدیگر استفاده شوند و برخی همپوشانی دارند. در این بررسی، برچسب «روش‌ها و ابزارها» به طور عملی برای کمک به کارکنان خدمات بهداشتی در عدم سرمایه‌گذاری استفاده می‌شود و شامل رویکردها، ابزارها یا سایر منابعی است که «چه» وظایفی را که در هر مرحله مورد نیاز است و/یا «چگونگی» انجام آن‌ها را مشخص می‌کند. . این تعریف گسترده اجازه می دهد تا چارچوب ها و مدل ها در صورت داشتن این معیارها گنجانده شوند. روش ها و ابزارهای مناسب، معتبر و قابل اعتماد برای تصمیم گیری، اجرا و ارزیابی موثر مورد نیاز است. منابع شناسایی شده به اختصار شرح داده شده اند، اما به دلیل کمبود داده های مربوطه، ارزیابی صورت نگرفته است. برخی از آنها به صورت آزمایشی و پالایش شده اند، اما اکثر آنها هیچ گزارش منتشر شده ای از اثربخشی یا تأثیر آنها ندارند. در صورت لزوم، در دسترس بودن مواد معتبر ذکر شده است. از این رو کاربران باید اعتبار و کاربرد این منابع را در زمینه های فردی خود در نظر بگیرند. منابع بسیاری از توصیه های عمومی برای تعیین و استفاده از شواهد، انجام و به کارگیری تحلیل های اقتصادی سلامت، تصمیم گیری، اجرای تغییرات، و ارزیابی نتایج وجود دارد، از جمله، اما نه محدود به، کتابخانه کاکرین، مرکز هماهنگی ملی کانادا برای روش ها و ابزارها، انگلستان. مؤسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت (NICE)، مؤسسه بهبود مراقبت های بهداشتی ایالات متحده، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری های ایالات متحده، و آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت های بهداشتی ایالات متحده. همچنین روش‌ها و ابزارهای بسیاری از سایر حوزه‌های تحقیقات و عملکرد سلامت مرتبط با سرمایه‌گذاری‌زدایی وجود دارد که می‌توانند در این چارچوب به کار گرفته شوند. ترجمه دانش، EBP، QI، طراحی مجدد سیستم و سایر روش‌های بهبود، همگی دارای فرآیندهای معتبر توسعه‌یافته‌ای هستند که برای کارکنان خدمات بهداشتی آشنا هستند [1]. در حالی که نمونه‌های کمی منتشر شده از ابتکارات موفق با عنوان «سرمایه‌گذاری‌زدایی» در خدمات بهداشتی محلی وجود دارد، نمونه‌های بسیاری در EBP و ادبیات کیفیت و ایمنی فعالیت‌های نوع سرمایه‌گذاری که در آن TCPها ناامن یا ناکارآمد هستند، متوقف شده است. بررسی «عدم پذیرش» 39 چنین مداخله‌ای را خلاصه می‌کند که اطلاعاتی را در مورد چندین مرحله در فرآیند عدم سرمایه‌گذاری ارائه می‌دهد [22].

دو نشریه در طیف وسیعی از زمینه‌های مرتبط با سرمایه‌گذاری‌زدایی مشاوره ارائه می‌کنند. کتابی در مورد سهمیه بندی، تعیین اولویت و تخصیص منابع در مراقبت های بهداشتی، روش ها و ابزارهای عمومی و خاص متعددی را که برای عدم سرمایه گذاری مناسب هستند، از جمله مشارکت ذینفعان، رهبری، ارزیابی اقتصادی، و چندین مرحله در فرآیند عدم سرمایه گذاری مورد بحث قرار می دهد [76]. یک بسته ابزار برای از کار انداختن و عدم سرمایه گذاری، که به عنوان برداشت بودجه از سازمان ارائه دهنده تعریف می شود، راهنمایی های سطح بالا را در مورد مسائل حاکمیتی و اداری برای حذف خدمات بهداشتی، نه TCP های فردی، و برخی ابزارها برای ارزیابی عملکرد خدمات در برابر داده های بریتانیا ارائه می دهد [77]. ]. دستورالعمل GuNFT راهنمایی هایی را در مورد ایجاد یک برنامه تصمیم گیری و توصیه ها، الگوها و ابزارهای دیگر برای چندین مرحله در فرآیند عدم سرمایه گذاری ارائه می دهد [78]

چندین محصول از برنامه SHARE همچنین به طیف وسیعی از اصول و مراحل در فرآیند عدم سرمایه گذاری می پردازند. خلاصه‌ای از مسائلی که باید در توسعه یک برنامه سازمانی برای عدم سرمایه‌گذاری در نظر گرفته شوند [5] و پیامدهایی برای عدم سرمایه‌گذاری در محیط محلی [8] گردآوری شدند. بررسی فرآیند تخصیص منابع در یک سرویس بهداشتی محلی چارچوبی از هشت مؤلفه، روابط بین آنها و ویژگی‌های ساختار و عملکرد برای هر مؤلفه ایجاد کرد [6]. این ساختار به عنوان "چه کسی" و "چه چیزی" توصیف می شود و شامل افراد، سیستم ها، سیاست ها، الزامات، روابط و هماهنگی می شود. تمرین از طریق فرآیندها، رویه‌ها، قوانین، روش‌ها، معیارها و آداب و رسوم به «چگونگی» می‌پردازد. یک طبقه بندی از تنظیمات تصمیم گیری، تصمیم گیرندگان، و دامنه و نوع تصمیمات توسعه داده شد و نقاط قوت، ضعف، موانع، و توانمندسازها برای تخصیص منابع در یک سرویس بهداشتی محلی مشخص شد [6]. مدلی برای بررسی پایداری در مراقبت های بهداشتی با تخصیص موثر منابع (SHARE) در محیط مراقبت های بهداشتی محلی، سیستم ها و فرآیندهای تصمیم گیری را گرد هم می آورد. شناسایی و انجام پروژه های عدم سرمایه گذاری؛ خدمات پشتیبانی برای تسهیل تصمیم گیری، اجرا و ارزیابی. ارزیابی و تحقیق برای اندازه‌گیری و درک فرآیندها و نتایج این فعالیت‌های مرتبط با عدم سرمایه‌گذاری؛ و اصول و پیش شرط های موفقیت و پایداری [8].

روش ها و ابزارهای اصول در فایل تکمیلی 1 ارائه شده است.

بهره مندی ازعصاره سیستانچ

1. شناسایی فرصت ها

فرصت‌های بالقوه عدم سرمایه‌گذاری را می‌توان از تمام تنظیمات تصمیم‌گیری که در بالا مورد بحث قرار گرفت، به‌طور تصادفی یا سیستماتیک از اعلان‌ها یا محرک‌های تعبیه‌شده در سیستم‌ها و فرآیندهای محلی استخراج کرد. با این حال، در سطح خدمات سلامت، شناسایی فرصت‌های عدم سرمایه‌گذاری از طریق پیشنهادات موقت بر اساس مشاهدات فردی یا دانش محلی بیشتر از رویکرد مبتنی بر شواهد سیستماتیک است [9، 21، 79، 80].

منابع اطلاعاتی ذکر شده در ادبیات که می تواند در این تنظیمات برای شناسایی فرصت های عدم سرمایه گذاری مورد استفاده قرار گیرد شامل تحقیق، داده های خدمات بهداشتی، نظر کارشناسان و مشاوره با سهامداران است. در حالی که هر یک از این منابع می تواند یک هدف بالقوه برای عدم سرمایه گذاری را شناسایی کند، در حالت ایده آل، اطلاعات هر چهار مورد برای تایید مناسب بودن انتخاب ترکیب می شود [5]. شواهد حاصل از تحقیق در پرتو داده های محلی در نظر گرفته می شود. برای مثال، اگر یک بررسی سیستماتیک یا HTA مداخله مقرون‌به‌صرفه‌تری را برای مداخله‌ای در استفاده فعلی شناسایی کند، تصمیم‌گیرندگان می‌توانند از داده‌های محلی برای ارزیابی اینکه آیا بار بیماری، حجم استفاده، تأثیر احتمالی و هزینه بالقوه تغییر استفاده می‌کنند، استفاده کنند. تضمین فعالیت های عدم سرمایه گذاری مورد نیاز به طور مشابه، شواهد از داده های محلی با استفاده از ادبیات برای شناسایی بهترین شیوه ها افزایش می یابد. به عنوان مثال، اگر ممیزی از نرخ های تجویز یک داروی پرهزینه تفاوت هایی را بین بخش ها پیدا کند، بررسی تحقیقات مناسب تأیید می کند که آیا میزان بالاتر بیش از حد استفاده می شود و باید کاهش یابد یا میزان کمتر استفاده ناکافی است و باید افزایش یابد. . نظر کارشناسان و مشاوره با ذینفعان، شفاف سازی و دیدگاه های مهمی را به این تصمیمات اضافه می کند و همچنین ممکن است نمونه هایی از استفاده نامناسب از TCP ها را که با روش های دیگر شناسایی نشده اند، نشان دهد. برنامه SHARE از مدل SEAchange [41]، یک رویکرد رسمی مبتنی بر شواهد برای تغییر استفاده کرد تا اطمینان حاصل کند که شواهد حاصل از تحقیقات و داده های محلی، تجربه و تخصص کارکنان خدمات بهداشتی و ارزش ها و دیدگاه های مصرف کنندگان در هر مرحله در نظر گرفته شده است. (شکل 1) [3].

1.1 تحقیق

تصمیمات واکنشی را می توان با شواهد ترکیبی و مطالعات اولیه مربوطه دریافت کرد. نوع طرح تحقیق و سطح شواهد مورد نیاز بستگی به زمینه تصمیم گیری و ماهیت سوال مورد بررسی دارد. ارزیابی دقیق TCPهای جدید قبل از گنجاندن در طرح‌های بهداشتی با بودجه ملی در دو دهه گذشته یک روش استاندارد بوده است و HTAهای با کیفیت بالا، بررسی‌های سیستماتیک، دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد و گزارش‌های پژوهشی اثربخشی بالینی برای تعیین سایر سیاست‌های سلامت ملی ایجاد شده‌اند. . همچنین سابقه طولانی از HTAهای محلی توسعه یافته برای استفاده در تصمیم گیری در مورد معرفی TCP های جدید در سطح خدمات بهداشتی وجود دارد [2، 81]. ارزیابی مجدد فناوری سلامت TCPهای موجود با هدف شناسایی اهداف بالقوه برای عدم سرمایه گذاری در هر دو سطح ملی و محلی انجام شده است [28، 29، 82، 83].

استفاده سیستماتیک از تحقیقات در تصمیم گیری های معمول در ارزیابی مجدد TCP های جدید در دوره های زمانی مشخص پس از معرفی آنها در سطح ملی [72، 84] و محلی [2] مشهود است. در انتهای دیگر طول عمر TCP، "پیش بینی منسوخ شدن" نیز به عنوان یک رویکرد سیستماتیک برای شروع HTR پیشنهاد شده است، زمانی که پیش بینی می شود "یک محصول یا فناوری جدید و کاربردی تر جایگزین قدیمی شود یا زمانی که هزینه نگهداری یا تعمیر فناوری قدیمی از مزایای یک تکه فناوری جدید پیشی می گیرد» [37].

نمونه هایی از استفاده پیشگیرانه از تحقیقات برای عدم سرمایه گذاری در سطح ملی شامل بررسی همه داروهای فهرست شده انجام شده در فرانسه است که منجر به حذف 525 داروی در نظر گرفته شده برای "ارزش پزشکی ناکافی" [72] و راه اندازی بازنگری کامل از Medicare استرالیا می شود. برنامه مزایا (هزینه برای خدمات) برای اطمینان از ایمن، مؤثر و مقرون به صرفه بودن همه اقلام تأمین شده [33]. نمونه‌های دیگری از استفاده سیستماتیک و موردی از تحقیقات برای هدایت بی‌سرمایه‌گذاری در سطح ملی وجود دارد [60، 72، 85].

رویکردهای مشابهی در سطح محلی استفاده شده است که در آن سازمان‌ها همه TCPهای مربوط به یک موضوع یا حوزه بالینی خاص را دوباره ارزیابی کرده‌اند یا یک TCP خاص را در یک زمان مورد ارزیابی مجدد قرار داده‌اند [83]. برنامه SHARE یک سرویس انتشار شواهد را برای بازیابی، ارزیابی، خلاصه و طبقه بندی شواهد ترکیبی از منابع باکیفیت به‌زودی پس از انتشار و ارائه مستقیم آن به گروه‌ها و افراد تعیین‌شده مربوطه که مسئول تصمیم‌گیری سازمانی مرتبط با تخصیص منابع هستند، اجرا کرد. [11]. برنامه SHARE همچنین چارچوبی را برای مشارکت مصرف کننده پیشنهاد کرد که شامل استفاده فعال از منابع شواهد منتشر شده مصرف کننده بود [7].

درس‌هایی از این مثال‌های ملی و محلی ممکن است برای کسانی که ابتکارات بی‌سرمایه‌گذاری محلی را انجام می‌دهند مفید باشد. منابع شواهد تحقیقاتی با کیفیت بالا از طریق منابع آنلاین در دسترس هستند و به آسانی قابل دسترسی هستند، با این حال، چالش‌هایی برای استفاده از آنها در محیط خدمات بهداشتی محلی وجود دارد. کارکنان خدمات بهداشتی کمبود زمان، دانش، مهارت ها و منابع را به عنوان موانعی برای جستجو، دسترسی و ارزیابی تحقیقات گزارش می دهند. و این شواهد به طور سیستماتیک یا پیشگیرانه برای اطلاع رسانی تصمیمات استفاده نمی شود [6، 10، 86-96]. گزارش‌های HTAهای انجام شده توسط خدمات بهداشتی محلی [81، 97] و تصمیم‌گیری برای استفاده از TCPs [2، 98-100] به محدودیت‌هایی در فرآیندها، منابع و تخصص محلی اشاره می‌کند که منجر به تصمیم‌گیری با درجات متفاوتی از دقت، ساختار می‌شود. و شفافیت علاوه بر تخصص، آموزش و پشتیبانی، تذکرات و محرک‌های سیستماتیک برای استفاده از شواهد تحقیقاتی در هر سه نوع تصمیم‌گیری در سطح محلی مورد نیاز است و همچنین می‌تواند برای شناسایی TCPهای مرتبط برای عدم سرمایه‌گذاری یا شروع بحث‌ها در مورد موضوعات بالقوه عدم سرمایه‌گذاری استفاده شود. .

همچنین محدودیت هایی در پوشش و کاربرد شواهد ترکیبی موجود در حال حاضر برای پاسخگویی به تمام نیازهای تصمیم گیرندگان محلی وجود دارد. موضوعاتی که توسط آژانس‌های ملی بررسی می‌شوند، متداول‌ترین مداخلات پزشکی، دارویی و آزمایش‌های تشخیصی هستند که مشخصات بالایی دارند و به‌عنوان موارد جداگانه گران هستند. در حالی که این موارد آشکارا در خدمات بهداشتی محلی مهم هستند، حوزه‌های با مشخصات پایین‌تری مانند پرستاری و شیوه‌های بهداشتی مرتبط، گزینه‌های ارائه خدمات، مدل‌های مراقبت، و اقلام مصرفی بالینی، که همگی پتانسیل بهبود قابل توجهی در نتایج بیمار و کاهش هزینه‌ها دارند. استفاده از منابع کمتر در این فرمت ها مورد توجه قرار می گیرد که منجر به HTA/HTR انجام شده محلی با کاستی های ذکر شده در بالا می شود.

با توجه به فقدان روش های استاندارد شده برای HTR، این محدودیت ها پیامدهای اضافی برای خدمات بهداشتی محلی دارند [37، 82، 83]. تحقیقات بیشتر در این زمینه برای توسعه روش‌های منسجمی پیشنهاد شده است که باعث افزایش دقت، امکان تکرار، امکان مقایسه با دیگران، تسهیل کاربرد در موقعیت‌های معادل برای کاهش تکرار، ایجاد آشنایی و درک برای افزایش جذب و استفاده از محتوا، و توسعه کار موجود [28، 29، 83].

1.2 داده های خدمات بهداشتی

بررسی معمول، واکنشی یا پیشگیرانه داده های موجود می تواند فرصت های بالقوه برای عدم سرمایه گذاری را شناسایی کند. ابزارهای عمومی زیادی مانند داشبورد، کنترل فرآیند آماری، یا کارت امتیازی متوازن برای تجزیه و تحلیل داده‌های خدمات سلامت در دسترس هستند، با این حال، هیچ کدام در این بررسی ادبیات عدم سرمایه‌گذاری شناسایی نشدند. این ابزارها، به علاوه روش‌های ساده بازجویی داده‌ها، می‌توانند عوامل مرتبط با TCP‌ها را که ممکن است به عنوان کاندیدای عدم سرمایه‌گذاری شایسته کاوش بیشتر باشند، شناسایی کنند. به عنوان مثال حجم زیاد، هزینه بالا، مدت اقامت طولانی و میزان بالای مرگ و میر، حوادث نامطلوب، بستری مجدد، یا عمل مجدد، و تنوع جغرافیایی [5].

جستجوی مجموعه داده‌های جمع‌آوری‌شده به‌طور معمول برای شیوه‌های شناخته‌شده «ارزش پایین» یک روش مستقیم و بالقوه سازنده برای شناسایی فرصت‌های سرمایه‌گذاری غیر سرمایه‌گذاری است [38، 101، 102]. با گسترش ابتکاراتی مانند انتخاب عاقلانه، در حال حاضر کمتر موردی از فهرست سازی است تا فهرست بندی و اولویت بندی. یک الگوریتم توسعه یافته در برنامه SHARE برای انتخاب و اولویت بندی پروژه های عدم سرمایه گذاری از فهرستی از اهداف بالقوه به دست آمده از ادبیات تحقیق با استفاده از معیارهای توسعه یافته محلی می تواند برای استفاده با مجموعه ای از اهداف بالقوه شناسایی شده از بررسی داده های محلی تطبیق داده شود [9] ].

مجموعه وسیعی از ادبیات در مورد بررسی تنوع عمل وجود دارد [103]. گزارش در مورد تغییرات در عملکرد مراقبت های بهداشتی در سطوح ملی و منطقه ای انجام شده است و اطلس های تنوع مراقبت های بهداشتی تولید شده است [104-108]. فرآیندهای مشابهی را می توان در سطح محلی انجام داد. مقایسه‌ها را می‌توان بین مناطق، امکانات، بخش‌ها، و تک تک پزشکان یا اضافه کاری انجام داد. اما فقط زمانی باید انجام شود که جمعیت شناسی، عوامل اجتماعی-اقتصادی، و به ویژه دقت بیمار مشابه باشد [5، 21، 73، 105، 109، 110].

مطالعات اخیر تنوع عمل را به طور خاص برای شناسایی شیوه های ناکارآمد بررسی کرده اند. آنها به پتانسیل انجام این کار در خدمات بهداشتی محلی یا برای معیار خدمات بهداشتی در برابر همتایان خود اشاره می کنند [21، 105، 110]. بررسی استفاده از خدمات سلامت و داده‌های پیامدهای بیمار، و همچنین تفاوت در میزان تجویز، سفارش آزمایش‌های تشخیصی، یا استفاده از مداخلات خاص، می‌تواند نشان‌دهنده شیوه‌های نامناسب یا غیربهینه مناسب برای عدم سرمایه‌گذاری باشد. رویه‌های با تنوع بالا اغلب در فهرست‌های «ارزش کم» نیستند، که نشان‌دهنده امکانات اضافی برای شناسایی فرصت‌های سرمایه‌گذاری از این رویکرد است [21].

استفاده از داده های محلی به وضوح دارای پتانسیل است، اما مشکلات مربوط به اعتبار، قابلیت اطمینان، جامعیت و درجه حساسیت به الزامات عدم سرمایه گذاری همچنان موانع قابل توجهی است [21، 24، 46، 48، 58، 60].

روش‌های زیادی برای تجزیه و تحلیل، ترکیب و تفسیر داده‌ها وجود دارد، با این حال، مانند شواهد تحقیقاتی، فقدان اعلان‌ها یا محرک‌های سیستماتیک برای استفاده از آنها وجود دارد [5، 21]. در حالی که به طور خاص در تخصیص منابع عدم سرمایه گذاری نیست، یک چارچوب مفهومی و مدل منطقی که توسط ناتلی و همکارانش برای بهبود استفاده از داده ها در تصمیم گیری سیستم سلامت ایجاد شده است، می تواند یک رویکرد پیشگیرانه تر و سیستماتیک را تسهیل کند [111، 112].

اهداف سرویس داده SHARE عبارت بودند از 1) بازجویی از داده های جمع آوری شده به طور معمول برای شناسایی فرصت های سرمایه گذاری بالقوه و انتقال این اطلاعات به تصمیم گیرندگان مناسب و 2) پاسخ به درخواست های تصمیم گیرندگان برای ارزیابی داده های محلی مرتبط. به فرصت های بالقوه عدم سرمایه گذاری که از ادبیات تحقیق شناسایی شده بود [10]. اگرچه سرویس داده به دلیل عوامل محلی پیش‌بینی نشده اجرا نشد، تصمیم‌گیری‌های زیربنای طراحی و مدل‌های پیشنهادی ممکن است برای خدمات بهداشتی محلی که مایل به ایجاد منابع مشابه برای حمایت از استفاده از داده‌ها در فرآیند عدم سرمایه‌گذاری هستند، مفید باشد.

1.3 نامزدی سهامداران

مشارکت ذینفعان به عنوان یک اصل اساسی در فرآیند تصمیم گیری مورد توجه قرار می گیرد و مشارکت ذینفعان و مالکیت محلی تصمیمات و پروژه ها به عنوان تسهیل کننده تغییر به طور کلی [113-115] و در رابطه با عدم سرمایه گذاری مورد توجه قرار می گیرد [21، 58، 72، 82].

چارچوب ارزیابی مجدد انتاریو به نامزدهای بالقوه برای عدم سرمایه گذاری در صورت معرفی توسط یک متخصص بالینی [85] اولویت می دهد و چهار چارچوب برای عدم سرمایه گذاری از برنامه های ذینفعان در فرآیند شناسایی استفاده می کند [9، 16، 35، 36].

شرکت کنندگان در برنامه SHARE خاطرنشان کردند که، در حالی که می توان دستورالعمل ها و محرک های رسمی را در زیرساخت های تصمیم گیری موجود ایجاد کرد، همچنین رویکردهای غیررسمی و در عین حال سیستماتیک وجود دارد که می تواند در سیستم ها و فرآیندهای دیگر ادغام شود تا شناسایی فرصت های سرمایه گذاری توسط کارکنان خدمات بهداشتی را تسهیل کند. [9]. نمونه هایی در جدول 9 آمده است.

نامزدی ذینفعان می تواند کمک قدرتمندی به فرآیند باشد، مشروط بر اینکه آیتم های معرفی شده به طور عینی بر اساس معیارهای شناسایی و اولویت بندی اضافی مورد بررسی قرار گیرند [109]، با این حال، برخی ملاحظات در اجرای واقعی وجود دارد.

اگرچه ارزیابی برنامه های کاربردی در این چارچوب ها دقیق است، اما بر اساس معیارهای صریح محلی و ارزیابی فناوری سلامت، روند چگونگی طرح موضوع در ابتدا سیستماتیک یا شفاف نیست. درخواست ها را می توان از هر ذینفعی به هر دلیلی دریافت کرد. در این زمینه، آنها احتمالاً توسط عوامل غیر سیستماتیک مانند علایق پزشک، اطلاعات به دست آمده از کنفرانس ها یا مقالات مجلات، یا آگاهی از عمل در جاهای دیگر هدایت می شوند [2، 6]. "درک اینکه چگونه فناوری در دستور کار قرار گرفت، از کجا آمده و چه کسی برای آن فشار می آورد" و پتانسیل "بازی توسط صنعت" نگرانی هایی است که توسط تصمیم گیرندگان ارشد سلامت گزارش شده است [116]، اما اغلب در یک ذینفع نامشخص است. فرآیند برنامه.

هنگامی که برای معرفی نامزدهای سرمایه‌گذاری دعوت می‌شوند، مشخص شده است که پزشکان بیشتر از گروه‌های حرفه‌ای خود، شیوه‌های گروه‌های حرفه‌ای دیگر را شناسایی می‌کنند، شیوه‌هایی که بر خدمات درآمدزای آنها تأثیر نمی‌گذارد و رویه‌هایی که تأثیر کم دارند [9، 21، 117] .

وضوح اهداف و مقاصد در شروع یک پروژه و منطق روشن برای تغییر در 10 ملاحظات برتر برای عدم سرمایه گذاری موفقیت آمیز و یکی از سه توصیه بهترین عملکرد ناشی از مطالعه دلفی از کارشناسان بین المللی بود [52]. با این حال، عدم وضوح و منطق به عنوان مشکلات در شناسایی فرصت‌های عدم سرمایه‌گذاری [63]، به‌ویژه از برنامه‌های ذینفعان [9، 10] ذکر شده است.

این مسائل ممکن است سوگیری های سیستماتیک در انتخاب اهداف سرمایه گذاری ایجاد کند و برخی از فرصت های کلیدی را از دست بدهد. تلاش‌های مضاعف غیرضروری نیز ممکن است منجر شود، به طوری که تسهیلات یا مناطق جداگانه ارزیابی‌های گسترده‌ای از موضوعات مشابه انجام دهند.

1.4 لیست های "ارزش کم".

فهرست‌های «ارزش پایین» مجموعه‌ای از شیوه‌هایی هستند که نشان داده شده است که فواید یا پتانسیل آسیب‌رسانی کمی دارند یا اصلاً وجود ندارند. آنها توسط دولت‌ها و آژانس‌های بهداشتی [118-120]، کمیسیون‌های خدمات بهداشتی [121]، نهادهای حرفه‌ای [65، 122، 123] و محققان [124-126] توسعه یافته‌اند. برخی از این فهرست ها از شواهد تحقیقاتی، برخی بر اساس نظر متخصصان و برخی دیگر از ترکیبی از این دو به دست آمده اند.

داکت و همکارانش آنها را به رویکردهای «بالا به پایین» و «پایین به بالا» تقسیم می‌کنند و خاطرنشان می‌کنند که هر کدام دارای مزایا و معایبی هستند [73]. رویکردهای «بالا به پایین»، مانند توصیه‌های مؤسسه ملی سلامت و تعالی بالینی بریتانیا [54]، به عنوان ارائه سازگارترین، عینی‌ترین، شفاف‌ترین و مرتبط‌ترین ارزیابی‌ها توصیف شده‌اند. رویکردهای «پایین به بالا»، مانند برنامه انتخاب عاقلانه [74]، درمان‌ها و آزمایش‌های بالقوه «کم‌ارزش» را برجسته می‌کنند که باید در مرحله مراقبت به دقت در نظر گرفته شوند.

حذف، کاهش یا محدود کردن شیوه‌های کم ارزش یا بی‌ارزش به وضوح دارای شایستگی است، و فهرست‌های «کم ارزش» احتمالاً برای تصمیم‌گیرندگان خدمات سلامت بسیار مفید خواهند بود، اگر مبتنی بر شواهد متقن و متکی به اجماع کارشناسان باشند. با این حال، تعریف «ارزش کم» همیشه صریح نیست و اعتبار و تناسب برخی از فهرست‌ها و اخلاقیات کاربرد آنها مورد تردید قرار گرفته است [117، 125، 127-130]. کاربران بالقوه فهرست‌های «ارزش پایین» ممکن است بخواهند مبنای ادعاهای مطرح شده را تأیید کنند، به‌ویژه، تعریف مورد استفاده و استفاده از شواهد بررسی سیستماتیک در فرآیند گنجاندن [9].

الگوریتم SHARE که قبلاً توضیح داده شد می‌تواند برای لیست‌های «کم ارزش» برای ارزیابی کاربرد محلی و تسهیل اولویت‌بندی استفاده شود [9]

1.5 رویکردهای اقتصادی برای تعیین اولویت

این رویکردهای اولویت‌بندی شواهدی را از داده‌های محلی، نظرات متخصص و مشاوره با سهامداران ترکیب می‌کنند [27، 32].

PBMA اصول اقتصادی هزینه فرصت و تحلیل حاشیه ای را برای تعیین اولویت ها برای بودجه برنامه های سلامت در زمینه منابع محدود اعمال می کند [131]. این روش از دیدگاه نسبی به عدم سرمایه‌گذاری می‌پردازد، با تصمیم‌گیرندگانی که گزینه‌های سرمایه‌گذاری و عدم سرمایه‌گذاری را بررسی می‌کنند و با استفاده از معیارهای مرتبط محلی که توسط ذینفعان ایجاد شده‌اند، به تعادل ترجیحی خود می‌رسند. این فرآیند به خوبی آزمایش شده است و راهنمایی در دسترس است [27]. اگرچه تصمیم گیرندگان به سودمندی PBMA اذعان دارند، اما دستیابی به آن در عمل بسیار دشوار است [24، 48، 131]. انتقاد دیگر این است که بخش سلامت را به «سیلوی بودجه برنامه» تقسیم می‌کند که منجر به تخصیص و تخصیص مجدد منابع در درون برنامه‌هایی می‌شود، نه بین برنامه‌هایی که قادر به شناسایی گزینه‌های مقرون‌به‌صرفه‌تر خارج از حوزه برنامه نیستند [31، 48]. ، 131، 132].

برخلاف PBMA، مدل گسترده بخش سلامت برای تغییر تمرکز اولویت بندی از بودجه برنامه به سمت جمعیت های هدف کاملاً تعریف شده با مشکلات سلامتی خاص طراحی شده است [31]. سیلوهای شرایط خاص ایجاد شده در اینجا ممکن است بهبودی در سیلوهای بودجه برنامه باشد، اما این مدل در خدمات بهداشتی محلی که در آن تصمیمات بودجه بر اساس جمعیت های شرایط خاص نیست، دشوارتر است.

محدودیت‌های اصلی برای همه رویکردهای تعیین اولویت عبارتند از ویژگی‌های خاص در حسابداری هزینه، فقدان داده‌های با کیفیت کافی برای اطلاع‌رسانی در تصمیم‌گیری، و کمبود زمان و مهارت‌های مناسب تصمیم‌گیرندگان برای انجام فرآیند و اجرای تصمیم‌ها [24, 27، 46، 48، 55، 131]. فقدان تخصص داخلی در اقتصاد سلامت یک مانع خاص در سطح محلی است [9].

عصاره سیستانچ

2. اولویت بندی و تصمیم گیری

تمرین‌های تعیین اولویت به وضوح شامل فرآیند اولویت‌بندی می‌شود، با این حال، ابتکاراتی که اهداف عدم سرمایه‌گذاری خود را با روش‌های دیگر شناسایی می‌کنند، ممکن است برای انتخاب بین گزینه‌های موجود نیاز به یک فرآیند اولویت‌بندی خاص داشته باشند. در صورت عدم نیاز به اولویت بندی یا تکمیل فرآیند اولویت بندی، می توان از روش ها و ابزارهایی برای تصمیم گیری سیستماتیک، شفاف و عادلانه استفاده کرد.

ابزارهای اولویت‌بندی در درجه اول بر ویژگی‌های ذاتی TCP تمرکز دارند. با این حال معیارهای اضافی ممکن است بر تصمیم برای ادامه یک پروژه عدم سرمایه گذاری در محیط مراقبت های بهداشتی محلی تأثیر بگذارد [9]. اینها ممکن است ویژگی های عملگرایانه ای باشند که ابتکارات انتخاب شده به طور خاص به عنوان پروژه های آزمایشی یا نمایشی را افزایش می دهند، مانند فرصت هایی برای "پیروزی های سریع یا عواملی که بر نتیجه یک پروژه تاثیر می گذارند، مانند احتمال موفقیت و پایداری یا سودمندی بالقوه ارزیابی.

طیف وسیعی از معیارهای بالقوه مرتبط برای تصمیمات تخصیص منابع وجود دارد. اکثر نویسندگان تاکید می کنند که فهرستی از معیارها باید با نظرات همه ذینفعان برای برآوردن اهداف موقعیت های فردی تهیه شود. الزامات اساسی معمولاً ذکر شده شامل پارامترهای بالینی مانند ایمنی و اثربخشی، اقدامات اقتصادی مانند مقرون به صرفه بودن و مقرون به صرفه بودن، و عوامل اجتماعی مانند ارزش‌ها و اولویت‌های محلی است. معیارهای اضافی به تنظیمات و زمینه بستگی دارد. روش ها و ابزارهایی برای کمک به ارزیابی ایمنی و اثربخشی [133-136] و استفاده از اقدامات اقتصادی [137-139] در دسترس هستند. منابع مشابه برای مشارکت مصرف کننده و جامعه در فایل اضافی 1 آورده شده است.

تصمیم گیری بین چندین گزینه یک فرآیند پیچیده است که نیازمند در نظر گرفتن چندین عامل است. تصمیم گیرندگان خدمات بهداشتی اغلب در این کار خوب نیستند، با تکیه بر رویکردهای اکتشافی یا شهودی که اطلاعات بالقوه مهم را نادیده می گیرند [140]. روش هایی مانند بار تجزیه و تحلیل بیماری، تجزیه و تحلیل مقرون به صرفه بودن، و تجزیه و تحلیل ارزش سهام بر برخی اما نه همه اطلاعات موجود تمرکز دارند [140]. تجزیه و تحلیل تصمیم چند معیاره (MCDA) امکان در نظر گرفتن همه عوامل را به طور همزمان فراهم می کند، و اگرچه به طور گسترده در سایر رشته های علمی استفاده می شود، فقط اخیراً در مراقبت های بهداشتی استفاده شده است [76، 140].

مدل ستاره، یک "تخصیص اجتماعی-فنی منابع" بر اساس MCDA و تئوری اقتصاد سلامت، با موفقیت در دو موقعیت آزمایشی، بازنگری شده و به یک جعبه ابزار توسعه یافته است [141-143]. MCDA همچنین پایه و اساس چارچوب شواهد و ارزش: تأثیر بر تصمیم گیری (EVIDEM) است که از طریق تحقیقات انجام شده توسط همکاری بین المللی EVIDEM [144] در حال بررسی بیشتر است.

در حالی که اجزای چارچوب A4R در چندین اصل در چارچوب جدید گنجانده شده است، سیاست گذاران، مدیران و پزشکان نیز ممکن است بخواهند از اصطلاحات A4R به طور خاص در فرآیندهای تصمیم گیری خود استفاده کنند.

A4R همچنین مبنای ابزار سیستماتیک ارزیابی محصولات دارویی برای تصمیم‌گیری‌های بودجه عمومی است (6-STEPPPs) [145] و A4R و MCDA در برنامه‌های تصمیم‌گیری دیگر ترکیب شده‌اند [146، 147].

فهرستی از معیارها برای در نظر گرفتن در اولویت‌بندی و تصمیم‌گیری برای عدم سرمایه‌گذاری منتشر شده است [78، 82، 85، 109، 148]، از جمله بسیاری از کسانی که چارچوب معیارهای پیشنهاد شده توسط الشاوگ و همکاران را به کار گرفته یا تطبیق داده‌اند. [72]؛ تخصیص منابع [6، 149-151]؛ و تصمیم گیری کلی [42]. ابزاری برای تجزیه و تحلیل شکاف ها در تعیین اولویت نیز توسعه یافته است [152].

بسیاری از تصمیم گیرندگان خدمات سلامت از یک ماتریس اولویت بندی استفاده می کنند، اما بیشتر آنها به صورت محلی و بر اساس صفحات گسترده ساده یا قالب های موردی تجاری توسعه می یابند [9، 48، 55، 153]. این تنوع ابزارها مقایسه هزینه‌ها و نتایج را به‌طور گسترده‌تر دشوار می‌کند و در میان تصمیم‌گیرندگان درباره عدم دقت، شفافیت و مهارت‌های دخیل در برنامه‌های محلی خود تردید وجود دارد [21، 48].

همچنین نرم افزارهای کاربردی برای تسهیل فرآیندهای PBMA و اولویت بندی عمومی وجود دارد [27، 154، 155].

3. توسعه یک پیشنهاد

پس از تصمیم گیری مبنی بر نیاز به تغییر، پیشنهادی برای رفع این نیاز و اجرای تصمیم ایجاد می شود. هنگامی که پیشنهاد تهیه می شود، زمان و سایر منابع مورد نیاز برای اجرا و ارزیابی آن را می توان ارزیابی کرد تا مشخص شود که آیا مزایای آن بیشتر از هزینه های تمرین است یا خیر.

دامنه فعالیت های بالقوه عدم سرمایه گذاری گسترده و متفاوت است. پیشنهاد حذف یک دارو از فرمولاسیون بیمارستان احتمالاً با پیشنهاد تعطیلی یک مرکز بستری متفاوت است. هیچ روش و ابزار خاصی برای توسعه پیشنهادهای عدم سرمایه‌گذاری شناسایی نشد، اما مواد عمومی برای توسعه تئوری یا منطق برنامه و تعریف منطق برنامه مفید خواهد بود [156-164]، همانطور که پیش‌فرم‌های مورد تجاری و الگوهای ارتباطی نیز مفید هستند.

پیشنهادها در صورتی که ویژگی‌های مطلوب خاصی داشته باشند، احتمال موفقیت بیشتری دارند و ابتکارات جدید در صورتی که در دسترس بودن مناسب و ارائه کافی عوامل حیاتی برای دستیابی و حفظ مؤلفه‌ها و فعالیت‌های پیشنهادی وجود داشته باشد، پایدارتر خواهند بود [20، 165-167]. چک لیستی از عوامل مؤثر بر احتمال موفقیت و پایداری در دسترس است [8].

4. اجرا

برخی از موفقیت‌ها با رویکردهای ملی برای عدم سرمایه‌گذاری گزارش شده‌اند و ممکن است دارای عناصری باشند که قابل تعمیم به شرایط محلی باشند [72، 85، 102]. با این حال، در برخی شرایط، رویکردهای ملی در سطوح ایالتی/استانی، منطقه ای یا سازمانی قابل اجرا نیستند. برای مثال، حذف یا اصلاح نشانه‌های بازپرداخت برای TCPهای «کم‌ارزش» در طرح‌های ملی هزینه‌ای برای خدمات برای پزشکان در بخش خصوصی ممکن است برای پزشکانی که در بیمارستان‌های دولتی کار می‌کنند اعمال نشود.

همانطور که در بالا ذکر شد، نمونه‌های بسیاری در EBP و ادبیات کیفیت و ایمنی پروژه‌های موفق در سطح محلی برای حذف TCPهای ناامن یا ناکارآمد وجود دارد که به عنوان عدم سرمایه‌گذاری برچسب‌گذاری نشده‌اند.

بسیاری از مقالات در مورد عدم سرمایه گذاری به هیچ وجه به اجرا نمی پردازند و برخی خاطرنشان می کنند که در پیاده سازی مشکلاتی وجود دارد اما هیچ راه حلی ارائه نمی دهد. از بین آنهایی که اجرا را در نظر می گیرند، بسیاری از نظرات اصولی هستند که در بخش بالا آورده شده اند یا موانع و توانمندسازهایی هستند که در زیر آورده شده است.

یک توصیه برای اجرای موفقیت آمیز این است که "ما می توانیم شرایطی را ایجاد کنیم که افراد را از استفاده از خدمات مراقبت بهداشتی کم ارزش اجتناب کنند" [128]. تغییرات محیطی مانند بسته شدن خدمات، حذف فیزیکی محصولات از انبارها و محیط های کاری، حذف اقلام از فرمول ها و خرید کاتالوگ باید به این هدف دست یابد و منجر به توقف کامل شود. علاوه بر این، اگر ارائه‌دهندگان یا دریافت‌کنندگان یک TCP، برنامه یا خدمات بازپرداخت مالی دریافت کنند، حذف منابع مالی احتمالاً استفاده را به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهد، اگرچه نه لزوماً به طور کامل [64، 72، 117، 168، 169]. اما همه تصمیمات عدم سرمایه گذاری را نمی توان با تغییرات ساختاری مدیریت کرد.

نیاز به یک استراتژی پیاده سازی برای هر فعالیت عدم سرمایه گذاری به طور گسترده تایید شده است. یکی از دستورالعمل‌های عدم سرمایه‌گذاری، هشت مرحله کلی را در برنامه اقدام خود شرح می‌دهد [35]، برنامه SHARE از مدل SEAchange برای تغییرات مبتنی بر شواهد [41] برای اجرای پروژه‌های آزمایشی عدم سرمایه‌گذاری و خدمات پشتیبانی [9، 10] و مدلی برای «de» استفاده کرد. -adoption از «چارچوب دانش تا اقدام» [22، 170] استفاده می کند.

طیف وسیعی از رویکردها برای تسهیل اجرای تصمیمات عدم سرمایه گذاری پیشنهاد شده است. اینها شامل مطالب ارتباطی و آموزشی است [58، 72، 78، 117، 121، 171]. مشوق های مالی و پرداخت برای عملکرد [59، 64، 72، 117، 168]؛ سرمایه گذاری مجدد منابع ذخیره شده [29، 78، 80، 172]؛ قهرمانان بالینی [48، 80]؛ داروسازان بالینی برای نظارت و توصیه به تجویز کنندگان [68]؛ استانداردهای کیفیت [59، 117]؛ استانداردهای حرفه ای، فعالیت های نگهداری از گواهینامه و حسابرسی عمل [117]؛ از طریق دستورالعمل ها، پروتکل ها، مسیرهای بالینی و سیستم های پشتیبانی تصمیم گیری می کند [5، 58-60، 72، 82، 168، 171]. الزامات برای گزارش مجدد تغییرات از دستورالعمل های اجباری [59، 72]؛ نظارت و گزارش نتایج [72، 78، 168]؛ گزارش عمومی عملکرد ارائه دهنده [59، 117، 168]؛ آموزش و سازماندهی مجدد کارکنان و تجهیزات [10، 78]؛ و "چیدن میوه کم آویزان" قبل از پرداختن به پروژه های دشوارتر [80]. این پیشنهادها از کار کیفی با ذینفعان ناشی شده اند یا از درک علم پیاده سازی نشأت گرفته اند. مقالاتی که این پیشنهادها را برای اجرا ارائه می‌کنند، کاربرد یا ارزیابی این استراتژی‌ها را در زمینه عدم سرمایه‌گذاری گزارش نمی‌کنند.

بسیاری از نویسندگان خاطرنشان می کنند که اگر تصمیمات در سطح محلی اتخاذ شوند، در تصمیم گیری های روزمره ادغام شوند و در برنامه ریزی محلی محوری باشند، پیاده سازی به احتمال زیاد موفق خواهد بود [55، 59، 60، 80]. یک نهاد تنظیم اولویت رسمی با منابع خوب و به خوبی طراحی شده برای بهبود اجرای تصمیمات گزارش شده است [27، 37، 55، 173]. ابزاری شناخته‌شده برای در نظر گرفتن اطلاعاتی مانند شواهد جدید یا نگرانی‌های عملکرد محلی، که دارای فرآیندهای شفاف و اختیارات مناسب برای تصمیم‌گیری و اقدام است، که در آن می‌توان تخصص محلی ایجاد کرد و از دانش محلی استفاده کرد، فراهم می‌کند. تصور می شود که "تصمیمات بحث برانگیز را خوشایندتر و غیرممکن می کند" [55].

برنامه SHARE از کمیته فناوری/تکنیک بالینی (TCPC) به عنوان یک ساختار رسمی تصمیم گیری استفاده کرد [2]. پس از اجرای آزمایشی چندین رویکرد، سرویس انتشار شواهد که در بالا به عنوان روشی برای شناسایی ذکر شد، در نهایت در یک مدل حاکمیتی برای اطمینان از حداکثر پایبندی اجرا شد [11]. اخیراً منتشر شده، شواهد ترکیبی با کیفیت بالا شناسایی شد و نشریاتی که شواهدی مبنی بر آسیب، عدم تأثیر، یا یافته‌های جایگزین مقرون‌به‌صرفه‌تر برای روش فعلی را گزارش می‌کنند، برای انتشار در اولویت قرار گرفتند. یک بولتن شواهد که خلاصه‌ای از یک نشریه فردی را در اختیار TCPC قرار می‌دهد، سپس آن را به رئیس بخش یا رئیس کمیته مسئول تمرین در حوزه موضوعی خاص ارسال می‌کند. پاسخ لازم بود تا تأیید شود که آیا رویه فعلی با شواهد مطابقت دارد یا خیر، و اگر نه، چه اقداماتی برای رسیدگی به این موضوع انجام شده است یا توضیحی در مورد اینکه چرا نیاز به تغییر نیست. هنگامی که شواهدی از آسیب وجود داشت، پاسخ به TCPC در عرض 1 ماه ضروری بود و پاسخ ها، یا عدم وجود آن، در ماه بعد به رئیس اجرایی گزارش می شد. پاسخ به سایر بولتن های شواهد در سه یا شش ماه مورد نیاز بود. در مجموع 175 نشریه منتشر شد، 55 مورد از بولتن های شواهد نیاز به پاسخ داشتند. از 43 پاسخ دریافت شده در طول دوره ارزیابی، 32 پاسخ گزارش دادند که رویه محلی با شواهد مطابقت دارد، شش گزارش گزارش دادند که این شواهد در موناش بهداشت قابل اجرا نیست، سه مورد اشاره کردند که رویه محلی با شواهد سازگار نیست اما دلیل موجهی ارائه کرده است. و دو نفر گزارش کردند که اقدامات اصلاحی برای مطابقت دادن رویه محلی با شواهد برنامه ریزی شده بود [11].

اگرچه برخی چالش‌های خاص برای درخواست از مردم وجود دارد که از انجام کارهایی که به آن اعتقاد دارند [1] دست بکشند، اصول کلی پیاده‌سازی باید در مورد سرمایه‌گذاری‌زدایی نیز اعمال شود، همانطور که برای هر تغییر رویه اعمال می‌شود. این موارد در مدل SEAchange و چارچوب دانش تا اقدام خلاصه شده است: درگیر کردن همه ذینفعان، شناسایی آنچه قبلاً در مورد تغییر عمل در حوزه موضوع از ادبیات و دانش محلی شناخته شده است، انجام تجزیه و تحلیل موانع و توانمندسازهای محلی، توسعه یک طرح اجرایی. از جمله راهبردهایی برای به حداقل رساندن موانع و ایجاد توانمندسازها، اجرای آزمایشی و بازنگری در صورت لزوم و در نهایت اجرای کامل [41، 170].

ساقه سیستانچ