بخش Ⅱ: عفونت کووید{0}} در گیرندگان پیوند کلیه

تماس: emily.li@wecistanche.com

برای قسمت اینجا را کلیک کنیدⅠ

بیمار 4.یک مرد 65-ساله ویلچر با سابقه نفرواسکلروز هیپرتانسیو و حوادث ترومبوآمبولیک مکرر، در سال 2014 به مرحله نهایی بیماری کلیوی مبتلا شد و یک اهداکننده متوفی دریافت کرد.پیوند کلیهدر آگوست 2018. هفده ماه پس از پیوند کلیه، با تنگی نفس و درد قفسه سینه به بیمارستان مراجعه کرد و در ITU بستری شد. او در 15 مارس مبتلا به عفونت کووید-19 تشخیص داده شد. MMF متوقف شد و او در حال حاضر تاکرولیموس و پردنیزولون را ادامه می‌دهد. او از ITU مرخص شد و در حال حاضر در یک بخش پزشکی بستری است که هنوز برای حفظ اشباع به اکسیژن 4 تا 6 نیاز دارد.عملکرد کلیهثابت ماند

سیستانچ از بیماری کلیوی جلوگیری می کند

بیمار 5.یک زن 69- ساله مبتلا به دیابت طولانی مدت، فشار خون بالا ومرحله نهایی بیماری کلیهاز 2012 تحت درمان دیالیز صفاقی و از سال 2014 درمان همودیالیز بود. او در 29 فوریه پیوند کلیه از اهداکننده متوفی دریافت کرد و در 9 مارس مرخص شد. درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی او شامل تاکرولیموس، MMF و پردنیزولون بود. سایر داروها شامل انسولین، آملودیپین 10 میلی گرم، ازتیمیب 10 میلی گرم، لووتیروکسین 150 میکروگرم، کوتریموکسازول 480 میلی گرم، و همچنین دوکسازوسین 4 میلی گرم BD، و کلونازپام 1 میلی گرم در صورت نیاز بود. او در 13 مارس با تنگی نفس، تب (39 درجه)، اسهال و استفراغ مراجعه کرد. اشعه ایکس قفسه سینه او سایه افتادگی قاعده چپ را در 13 مارس نشان داد که در 19 مارس بدتر شد (شکل تکمیلی S2A و B). آزمایش او برای SARS-CoV{19}} RNA در 14 مارس 2020 مثبت شد. او با اشباع اکسیژن 82 درصد و فشار خون 166/52 میلی‌متر جیوه خوب نبود. اشباع اکسیژن با 4 لیتر اکسیژن توسط کانول بینی به 97 درصد بهبود یافت. هموگلوبین 74 گرم در لیتر، پروهورمون N ترمینال سرم پپتید ناتریورتیک مغز 5186 نانوگرم در لیتر و فیبرینوژن سرم 2/4 گرم در لیتر بود. تعداد لنفوسیت های او در روز 3 بستری به 0.3×10/l کاهش یافت و کم باقی ماند. تاکرولیموس ادامه یافت و MMF از 14 مارس متوقف شد. او در ابتدا با داکسی سایکلین، پیپراسیلین تازوباکتام، پاراستامول، فوروزماید و انتقال خون تحت درمان قرار گرفت. او در 15 مارس برای حمایت تنفسی به ITU منتقل شد اما به بیش از 5 لیتر در دقیقه اکسیژن نیاز نداشت و در 17 مارس دوباره به بخش منتقل شد. در 20 مارس، کراتینین سرم او 138 میکرومول در لیتر بود. او همچنان بستری است و در بخش عمومی تحت درمان است.

بیمار 6.یک مرد 54- ساله مبتلا به نفروپاتی اورات و سابقه کم خونی همولیتیک ارثیپیوند کلیه7 سال پیش. او در 10 مارس با سرفه و تب (38.5 درجه) مراجعه کرد و در 13 مارس برای SARS-CoV-2 RNA مثبت شد. او به اندازه کافی هیدراته شده بود و وضعیت حیاتی او ثابت بود. او پاراستامول دریافت کرد و داروهای معمول خود را از جمله Advagraf (Astellas Pharma Europe، Leiderdorp، هلند) 3.5 میلی گرم OD، MMF 500 میلی گرم BD، نیفدیپین 30 میلی گرم OD، آتورواستاتین 30 میلی گرم در شب، بیسوپرولول 10 میلی گرم OD1، رامی پری ODl ادامه داد. دوکسازوسین 8 میلی گرم BD، آلفاکلسیدول 1 ug OD، و پنی سیلین 250 میلی گرم OD. او AKI را با افزایش کراتینین از 145 میکرومول در لیتر به 187 میکرومول در لیتر ایجاد کرد. هموگلوبین 141 گرم در لیتر بود. شمارش سلول های خونی در جدول 2 نشان داده شده است. او در 21 مارس با سرفه و تب خفیف علامتدار باقی ماند. از آنجایی که علائم از بین نمی رفت، MMF متوقف شد و او موفق شد در خانه بماند.

بیمار 7.یک مرد 45- ساله با نارسایی، دومپیوند کلیه from September 2017 presented with fever, flu-like symptoms, cough for 7 days, and shortness of breath for 1 day. He had arterial hypertension with no other comorbidities. He was a sensitized recipient with panel reactive antibodies at 90% and therefore, was maintained on long-term triple immunosuppression: tacrolimus, azathioprine (switched in late 2018 from MMF due to gastrointestinal side effects), and prednisolone 10 mg OD. On admission on March 17, he was tachypneic and hypoxic with oxygen saturation of 90% on room air, which was corrected to >95% on 4 l/min oxygen through a nasal cannula. Nasal and throat swabs were positive for SARS-CoV-2 RNA. He developed AKI with serum creatinine 967 μmol/l and eGFR 5 ml/min per 1.73 m²（baseline creatinine∶ 400-450; baseline eGFR: 12-16). He was lymphopenic with a lymphocyte count of 0.3 ×10°/(baseline:1-1.2 × 10%/) with normal hemoglobin and white cell count. Liver function tests were normal on admission, but alanine aminotransferase went up to 138 U/l on day 4. Chest bilateral infiltrates X-ray revealed [: yr(Supplementary Figure S3). Azathioprine was stopped on admission, tacrolimus reduced, and prednisolone increased to 15 mg OD.So far, he needed 1 hemodialysis session. He is recovering from a respiratory point of view and as of March 23, 2020, the oxygen saturations are >95 درصد در 2 لیتر در دقیقه. او از نظر همودینامیک پایدار است.

سیستانچ نارسایی کلیه را درمان می کند

بحث

در این گزارش، ما 7 مورد اول عفونت کووید-19 خود را مورد بحث قرار می‌دهیمپیوند کلیهدریافت کنندگان از جنوب لندن، بریتانیا. میانگین سنی گیرندگان پیوند 54 سال (محدوده،{1}} سال) شامل 4 مرد، 3 زن بود. از 7 بیمار، 2 بیمار به صورت سرپایی مدیریت شدند و در خانه ماندند و 5 نفر (71 درصد) بقیه نیاز به بستری در بیمارستان داشتند. چهار نفر از آنها نیاز به پذیرش ITU داشتند و 1 نفر در بخش کلیوی تحت درمان است. از 4 بیمار فرستاده شده به ITU، 2 مورد نیاز به لوله گذاری و تهویه داشتند. 2 مورد دیگر فقط از طریق ماسک و تهویه غیرتهاجمی با اکسیژن مدیریت شدند. در این سری کوچک متشکل از 7 بیمار 1 مورد مرگ وجود داشت (میزان مرگ و میر 14 درصد). هر 3 بیمار مبتلا به بیماری شدید زن و دارای دیابت نیز بودند. دو بیمار در عرض 3 ماه پس از پیوند کلیه (1 مورد در 2 هفته) مراجعه کردند در حالی که در 5 مورد باقی مانده، دوره پیوند کلیه 12 ماه یا بیشتر بود. بیماران در 3 مرکز مدیریت شدند و تعداد کل بیماران پیوند شایع در این مراکز 2082 نفر بود که 32 بیمار از 24 آذر 1398 تا 24 اسفند 1399 در زمان شیوع بیماری همه گیر در حال توسعه پیوند شده اند.

بیماران پیوندی به دلیل سرکوب سیستم ایمنی که زمینه ای مزمن دارند، در معرض خطر بالاتری هستندبیماری کلیویو سایر بیماری های همراه، به ویژه دیابت و فشار خون بالا، که اکنون به عنوان عوامل مهمی که بر نتایج در بیماران مبتلا به عفونت کووید{0} تأثیر می گذارد، شناخته شده اند. سه نفر از بیماران ما داشتندبیماری مزمن کلیویمراحل 4 تا 5، با 1 بهبود در خانه و 1 نیاز به بستری در بیمارستان اما بدون نیاز به پذیرش ITU بهبود می یابد. 4 بیمار باقی مانده داشتندبیماری مزمن کلیه مرحله 3،که 2 نفر به بیماری شدید نیاز به لوله گذاری و تهویه داشتند و 1 نفر فوت کردند. هر دو بیمار مبتلا به کووید-19 شدید، از جمله فردی که فوت کرده بود، دیابت داشتند.

مدیریت سرکوب سیستم ایمنی در این بیماران چالش برانگیز است و باید سن، شدت عفونت کووید-19، بیماری‌های همراه و زمان پس از پیوند را در نظر گرفت. در بیماران پیوندی با عفونت‌های خفیف تا متوسط، روش معمول ادامه یا کاهش دوز داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی است، اما این رویکرد ممکن است منجر به مرگ و میر بالا در بیماران بستری در بیمارستان با عفونت COVID-19 شود. در حالی که ما اذعان داریم که توصیه های قطعی بر اساس حجم نمونه کوچک این مطالعه امکان پذیر نیست، پیشنهاد می کنیم که داروهای ضد تکثیر (MMF و آزاتیوپرین) باید در زمان بستری در بیمارستان متوقف شوند، دوز پردنیزولون باید بدون تغییر باشد یا افزایش یافته و دوز تاکرولیموس باید کاهش یابد. در عفونت‌های شدید (نیاز به لوله‌گذاری و تهویه)، می‌توان استدلالی را برای توقف کامل مهارکننده‌های کلسینئورین در حالی که درمان کورتیکواستروئیدی ادامه داد، مطرح کرد. نقش طوفان سیتوکین و التهاب ناشی از پاسخ ایمنی ضد ویروسی به عنوان محرک بیماری شدید تنفسی و سندرم دیسترس تنفسی حاد از زمان شیوع این بیماری در دسامبر 2019 مورد بحث قرار گرفته است و باعث آزمایش آنتی بادی مونوکلونال ضد اینترلوکین 6 توسیلیزوماب و موردی برای ادامه مصرف استروئیدها در بیماران مبتلا. استدلال مشابهی را می توان برای ادامه مصرف تاکرولیموس با دوز پایین بیان کرد، اما قبل از نتیجه گیری قطعی به شواهد بیشتری نیاز است. یک نگرانی آشکار خطر طرد شدن با کاهش سرکوب سیستم ایمنی است، اما با توجه به میزان مرگ و میر بالای عفونت COVID{8} در بیماران بستری، پزشکان باید بر زنده نگه داشتن بیماران خود با ارزیابی دقیق مورد به مورد خطرات تمرکز کنند. در مقابل فواید تداوم سرکوب سیستم ایمنی با توجه به درمان القایی، این احتمال وجود دارد که آنتی بادی های تخلیه کننده لنفوسیت خطر را افزایش دهند. بنابراین، بسیاری از مراکز در بریتانیا انجام پیوندهایی را که نیاز به القای گلوبولین ضد تیموسیت یا آلمتوزوماب دارند، متوقف کرده‌اند. همه بیماران در این مجموعه درمان القایی بازیلیکسیماب را در زمان پیوند دریافت کردند." پنج بیمار از 7 بیمار ارائه شده در اینجا سرکوب سه گانه ایمنی دریافت کردند. دو بیمار با بیماری خفیف که نیازی به بستری شدن در بیمارستان نداشتند و به طور کامل در خانه بهبود یافتند تحت سرکوب ایمنی دوگانه بودند. (1 در آزاتیوپرین به همراه پردنیزولون و 1 در تاکرولیموس به علاوه MMF).

اکیناکوزید می تواند بیماری کلیوی را درمان کند

با توجه به درمان همزمان با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین/مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین، مطابق با توصیه‌های انجمن کلیوی بریتانیا و انجمن قلب و عروق اروپا، این درمان‌ها متوقف نشدند. یکی از 7 بیمار ما فوت کرد که نرخ مرگ و میر 14 درصد است، اگرچه هنوز برای اظهار نظر در مورد میزان احتمالی مرگ و میر در این گروه از بیماران زود است. دو نفر از بیماران ما ظرف 3 ماه پس از پیوند و 1 بیمار در عرض 2 هفته مراجعه کردند. اهدای و پیوند اعضای پیوندی و خونی سرویس بهداشت ملی بریتانیا دستورالعمل‌هایی را در مورد غربالگری کووید-19 در اهداکنندگان فوت شده ارائه کرده است و واحدهای پیوند قبل از بررسی، اهداکنندگان و گیرندگان را در معرض خطر قرار می‌دهند.پیوند کلیه. پیوند یک روش پرخطر در طول این بیماری همه گیر است به دلیل خطر انتقال عفونت کووید{1}} از اهداکننده به گیرنده و همچنین خطر ابتلای گیرنده به بیماری شدید تحت سطوح بالاتر سرکوب سیستم ایمنی در 3 ماه اول. پس از پیوند ما پیشنهاد می‌کنیم که جدای از انتخاب دقیق جفت‌های اهداکننده و گیرنده، پیوند در طول این بیماری همه‌گیر توصیه نمی‌شود، به‌ویژه برای گیرندگان مسن‌تر با بیماری‌های همراه، به‌ویژه دیابت. ما انجام پیوند اهداکنندگان زنده را متوقف کرده ایم و در حال مذاکره برای تعلیق برنامه اهداکنندگان متوفی هستیم. علاوه بر نگرانی‌های قابل توجه در مورد تأثیر کووید-19 بر بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی، افزایش نگرانی‌ها در مورد دسترسی به ITU در هفته‌های آینده، و توزیع مجدد کارکنان در بخش مراقبت‌های ویژه برای ارائه پشتیبانی از تعداد فزاینده کووید{{6} } بیماران، این احتمال وجود دارد که برنامه اهداکنندگان متوفی به زودی در اکثر مراکز بریتانیا به حالت تعلیق درآید.

AKI با عفونت‌های کووید{0} در حداکثر 15 درصد بیماران توصیف شده است، و وقوع پروتئینوری یا هماچوری گزارش شده است. در مجموعه ما، مشاهده 4 نفر از 7 بیمار مبتلا به AKI (57 درصد) ممکن است یک سیگنال اولیه باشد که بیماران پیوندی در معرض خطر بالاتر AKI با عفونت کووید-19 هستند، در مقایسه با 29 درصد AKI در بیماران بدحال جمعیت عمومی در ووهان چین آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 و دی پپتیدیل پپتیداز که در سلول های لوله پروگزیمال بیان می شوند، به عنوان گیرنده های SARS-CoV و MERS-CoV شناسایی شده اند. جذب ویروس SARS-CoV{12}} به اپیتلیوم لوله‌ای پروگزیمال یک توضیح احتمالی برای AKI است.

با توجه به آزمایشات خونی پیش آگهی شامل شمارش لنفوسیت ها و سطح سرمی D دایمر، فریتین و تروپونین احتمالاً ارزشمند هستند. چهار نفر از 5 بیمار که نیاز به بستری داشتند، لنفوپنی داشتند، در حالی که 2 نفری که نیاز به بستری نداشتند، تعداد لنفوسیت‌های طبیعی داشتند. از آنجایی که بسیاری از بیماران تحت سرکوب سیستم ایمنی احتمالاً دارای لنفوپنی پایه هستند، کاهش بیشتر در تعداد لنفوسیت ها احتمالاً دارای ارزش پیش آگهی است. در بیمار ما که فوت کرد، هم سطح D دایمر و تروپونین در روز 3 پس از پذیرش با افزایش قابل توجه بیشتر (به ویژه D دایمر) بعداً در طول دوره بیماری او افزایش یافت. در غیاب هر گونه رویداد ترومبوآمبولیک آشکار، این نشان دهنده ترومبوز میکروواسکولار یا انعقاد داخل عروقی منتشر با ایسکمی روده است. سطوح بسیار بالای فریتین و D دایمر در مورد بیمار 7 سری ما نیز مشاهده شد. ما پیشنهاد می‌کنیم که D دایمر، فریتین و تروپونین در همه بیماران مبتلا به عفونت شدید COVID{6} در هنگام پذیرش و متعاقباً در بیمارانی که بهبود بالینی نشان نمی‌دهند اندازه‌گیری شود.

در 2 نفر از بیماران ما، انفیلترات ریوی بدون درمان ضد ویروسی خاص 7 تا 9 روز پس از پذیرش بهبود قابل توجهی را نشان داد. بیمار فوت شده نیز در میان آنها است و از نظر تنفسی رو به بهبود بود. او بر اثر عارضه شکمی درگذشت و تشخیص بالینی احتمالی انفارکتوس روده یا سپسیس داخل شکمی بود. بر اساس این مشاهدات، مایلیم تاکید کنیم که مرگ و میر در بیماران بدحال مبتلا به عفونت کووید-19 می‌تواند ناشی از عوارض خارج ریوی مانند میوکاردیت یا درگیری روده باشد. با توجه به درمان‌های ضد ویروسی خاص، اگرچه یک کارآزمایی اخیر هیچ فایده‌ای از لوپیناویر-ریتوناویر در بیماران بستری با کووید شدید نشان نداد، اما ممکن است درمان با این داروها و همچنین هیدروکسی کلروکین در بیماران مبتلا به کووید در نظر گرفته شود. {8}} ذات الریه. 4 انتخاب مهارکننده کلسینورین نیز ممکن است نقشی داشته باشد. بنابراین، برای مثال، نشان داده شده است که سیکلوسپورین A اثر مهاری بر تکثیر ویروس‌های کرونا و ویروس هپاتیت C در شرایط آزمایشگاهی دارد، در حالی که این مورد برای تاکرولیموس صادق نیست. تصور می‌شود که سیکلوسپورین A از طریق تأثیر آن بر سیکلوفیلین A و B، تکثیر مجموعه‌ای از کروناویروس‌ها را مهار می‌کند. 15،16 در حالی که این نیاز به کاوش بیشتر دارد، ما فکر نمی‌کنیم تغییر به سیکلوسپورین A از تاکرولیموس در این مرحله برای پیوند توصیه شود. بیماران مبتلا به عفونت کووید{12}}.

اکتئوزید بیماری کلیوی را درمان می کند

در نتیجه، در این سری اول از 7 بیمار پیوند کلیه آلوده به SARS-CoV{2}}، 1 گیرنده فوت کرد (14 درصد) و AKI قابل توجهی مشاهده شد. لنفوپنی، سطوح بسیار بالای فریتین و D دایمر و افزایش سطح تروپونین در بیماری شدید دیده می شود و ممکن است ارزش پیش آگهی داشته باشد. این تست‌ها باید بخشی از تست‌های روتین باشدپیوند کلیهبیمارانی که برای عفونت کووید{0}} نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند. پیشنهاد می کنیم تعلیق شودکلیهپیوند در طول همه‌گیری کووید{0}} به‌ویژه برای دریافت‌کنندگان مسن‌تر پرخطر با بیماری‌های همراه. رعایت دقیق روش‌های ایزوله‌سازی توصیه‌شده بهداشت دست، و ارزیابی منظم – مجازی و/یا تلفنی – بیماران پیوندی به کاهش بروز و تسهیل مدیریت موارد خفیف تا متوسط ​​در جامعه کمک می‌کند، همانطور که در ۲ بیمار از ۷ بیمارمان می‌توانستیم. شرح داده شده.

ثبت COVID{0}} انگلستان توسط ثبت پیوند پیوند انگلستان که توسط اهدای عضو و پیوند نگهداری می‌شود راه‌اندازی شده است تا همه موارد بیماران پیوند کلیه را که با عفونت کووید-19 مراجعه می‌کنند ثبت کند و تجزیه و تحلیل داده‌های ثبت به پزشکان کمک می‌کند تصمیمات آگاهانه در مورد مدیریت این بیماران پیچیده در این زمان های نامشخص و به سرعت در حال تحول.

افشاگری:همه نویسندگان هیچ علاقه رقیبی را اعلام نکردند.

منابع

11. Yang X Yu Y, Xu J, et al. سیر بالینی و پیامدهای بیماران بدحال مبتلا به پنومونی SARS-CoV-2 در ووهان، چین: یک مطالعه مشاهده‌ای تک محوری، گذشته‌نگر [e-pub ahead of print]. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213 2600(20)30079-5. بازدید شده در 27 مارس 2020.

12. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 یک گیرنده کاربردی برای کروناویروس SARS است. Nature.2003;426:450-454.

13. Raj VS, Mou H, Smits SL, et al.Dipeptidyl peptidase 4isa گیرنده عملکردی برای ویروس کرونا-EMC انسانی در حال ظهور. Nature.2013;495:251-254.

14. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. کارآزمایی لوپیناویر-ریتوناویر در بزرگسالان بستری در بیمارستان با کوید شدید-19 [e-pub قبل از چاپ]. N Engl J Med. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2001282. دسترسی به 27 مارس 2020. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, 15. et al. سیکلوسپورین A از تکثیر کروناویروس های مختلف جلوگیری می کند. J Gen Virol.2011;92:{13}}.

16. Tanaka Y، Sato Y، Sasaki T. سرکوب تکثیر ویروس کرونا توسط مهارکننده‌های سیکلوفیلین. ویروس ها 2013؛ 5: 1250-1260.