بخش تغذیه I در بیماری کلیوی: برنامه درسی هسته 2022

ali.ma@wecistanche.com

همانطور کهمزمنکلیهبیماری(CKD) پیشرفت می کند، الزامات و استفاده از مواد مغذی مختلف به طور قابل ملاحظه ای تغییر می کند. این تغییرات با ناهنجاری های متعدد تغذیه ای و متابولیکی همراه است که در پیوستار بیماری کلیوی مشاهده می شود. برای ارائه مراقبت مطلوب به بیماران مبتلا به CKD(مزمنکلیهdisease)، ضروری است که درک درستی از اصول تغذیه ای قابل اجرا داشته باشیم: روش هایی برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای، ایجاد نیازهای غذایی خاص بیمار، و جلوگیری یا درمان کمبودها و ناجوری های تغذیه ای بالقوه یا مداوم. این قسط از برنامه درسی هسته AJKD در نفرولوژی فراهم می کند اطلاعات فعلی در مورد این مسائل برای تمرین پزشکان و کارکنان بهداشت و درمان متفقین و ویژگی های اساسی، اطلاعات عملی در اپیدمیولوژی، ارزیابی، دلیل شناسی، و پیشگیری و مدیریت ملاحظات تغذیه ای در بیماران مبتلا بهکلیهبیماری. Specifificemphasis در مصرف رژیم غذایی و توصیه برای الگوهای غذایی، و ماکرو و ریز مغذی ساخته شده است. علاوه بر این شرایط ویژه ای مانند آسیب حاد کلیه و رویکردهای درمان چاقی مورد بررسی قرار می گیرد.

سیستانچه در اردو برای بیماری مزمن کلیه خوب است

مقدمه

همانطور کهمزمن کلیهبیماری(CKD) پیشرفت می کند، الزامات و استفاده از مواد مغذی مختلف به طور قابل ملاحظه ای تغییر می کند. این تغییرات با ناهنجاری های متعدد تغذیه ای و متابولیکی همراه است که در پیوستار مشاهده می شودکلیهبیماری. برای ارائه مراقبت مطلوب به بیماران مبتلا به CKD(مزمنکلیهdisease)، درک اصول تغذیه ای قابل اجرا و روش های ارزیابی وضعیت تغذیه ای، ایجاد نیازهای غذایی خاص بیمار، و جلوگیری یا درمان کمبودها و ناجوری های تغذیه ای بالقوه یا مداوم ضروری است. این قسط برنامه درسی هسته ای AJKD در نفرولوژی اطلاعات فعلی در مورد این مسائل را برای پزشکان تمرین کننده و کارکنان مراقبت های بهداشتی متفقین، با اطلاعات اساسی، عملی در مورد اپیدمیولوژی، ارزیابی، دلیل شناسی، و پیشگیری و مدیریت ملاحظات تغذیه ای در بیماران مبتلا بهکلیهبیماری. تاکید خاصی بر مصرف رژیم غذایی و توصیه هایی برای الگوهای غذایی، و ماکرو و ریزم مغذی ها دارد. علاوه بر این، شرایط ویژه ای مانند حادکلیهآسیب(AKI)، و رویکردهای درمان چاقی، به طور جداگانه مورد بحث قرار می گیرند.

اپيدميولوژي

افراد مبتلا به CKD(مزمنکلیهdisease)در معرض خطر طیفی از اختلالات تغذیه ای هستند که کم تغذیه، هدر رفتن پروتئین-انرژی (PEW)، و اختلالات الکترولیت را در بر می گیرد. آن ها همچنین با چالش های دیگری مانند چاقی، پیشگیری ثانویه از بیماری های قلبی عروقی، و نگهداری یک رژیم غذایی با کیفیت بالا در محدودیت های کاهش تصفیه گلومرولار (شکل ۱) مواجه هستند. کم تغذیه شامل سوء تغذیه پروتئین-انرژی و کمبودهای ریز مغذی است. سوء تغذیه پروتئین-انرژی که ناشی از ناکافی بودن پروتئین و مصرف انرژی است، منجر به از دست دادن ماهیچه و چربی می شود که اگر به اندازه کافی شدید باشد، می تواند منجر به افزایش شکستگی، حساسیت به بیماری و حتی مرگ زودرس شود. کم تغذیه با PEW متفاوت است زیرا از دست دادن عضله و چربی ممکن است به دلیل علل مختلفی مانند بیماری، التهاب، اسیدوز، و مقاومت به انسولین، علاوه بر مصرف مواد مغذی ناکافی باشد.

شکل 1.مزمن کلیهبیماریطیف با اختلالات تغذیه ای و مداخلات تغذیه ای در طول هر مرحله شناسایی شده مهم در نظر گرفته شده است. مخفف: CKD،مزمنکلیهبیماری; eGFR، میزان تصفیه گلومرولار تخمین زده می شود.

تشخیص صحیح PEW چالش برانگیز است زیرا معیارهای پیشنهادی گسترده هستند و همیشه به راحتی در تنظیمات بالینی ارزیابی نمی شوند. مطالعات نشان می دهد شیوع در سراسر جهان از 11٪ تا 54٪ در افراد دارای CKD(مزمنکلیهdisease)مراحل 3-5 و بین 28٪ و 54٪ در بیماران نیاز به دیالیز است. شیوع جهانی سوء تغذیه پروتئین-انرژی در افراد دارای CKD تخمین آن دشوار است زیرا بر اساس منطقه و کشور متفاوت است و فاقد یک آزمایش تشخیصی واحد است که بسیار دقیق، قابل تکثیر، و آسان برای انجام در محیط بالینی است. از این رو تشخیص معمولاً بر اساس ترکیبی از سابقه و معاینه بالینی است.

شواهدی وجود دارد که نشان می دهد بیماران مبتلا به CKD(مزمنکلیهdisease)در معرض خطر برای ریز مغذی ها (ویتامین ها، عناصر کمیاب، الکترولیت) کمبود به عنوان یک نتیجه از مصرف غذایی ناکافی ممکن است، کاهش جذب، پایبندی به نسخه های غذایی است که ممکن است غذاهای غنی از ریز مغذی محدود، و روش های دیالیز است که به از دست دادن ریز مغذی کمک می کند. این عوامل ممکن است با بیماری های خاصی یا استفاده از داروهای خاص ترکیب شوند. با این حال، فقدان شواهد با کیفیت بالا در این زمینه و عدم وجود تقریبا کامل چنین مطالعاتی در بیماران مبتلا به CKD(مزمنکلیهdisease)که در دیالیز نیست آن را بسیار دشوار برای تعیین شیوع واقعی کمبود ریزم مغذی فردی. تغذیه بیش از حد که انتهای دیگر طیف سوء تغذیه را در بر می گیرد، شامل چاقی و (به ندرت) سمیت از مصرف بیش از حد ریزم مغذی است. اگرچه سوء تغذیه پروتئین انرژی در طول تاریخ شده است derangement عمده درشت مغذی در بیماران مبتلا به اوریمی و نارسایی کلیه, چاقی مسلما در حال حاضر شایع تر در تمام مراحل CKD(مزمنکلیهdisease)، حداقل در ایالات متحده. چاقی به عنوان یک عامل خطر ساز عمده برای توسعه و پیشرفت CKD مهم است(مزمنکلیهdisease)و AKI و به عنوان مانعی برای مراقبت بهینه از بیماران مبتلا به CKD(مزمنکلیهdisease). چاقی در CKD(مزمنکلیهdisease)جمعیت به وضوح روند رو به افزایشی را نشان می دهد. از سال ۲۰۱۱ تا ۲۰۱۴ بیش از ۴۴٪ از افراد دارای CKD(مزمنکلیهdisease)مراحل، 5-3 در ایالات متحده چاقی داشتند که نیمی از این افراد چاقی شدیدی داشتند (به عنوان معنی، شاخص توده بدنی [BMI] > 35 کیلوگرم بر متر متر). این نشان دهنده افزایش 5 درصدی نقطه ای در طول دهه قبل بود. روندهای رو به بالا مشابهی را می توان در دریافت کنندگان پیوند کلیه و بیمارانی که دیالیز را آغاز می کنند، دید. چنین روندهایی به احتمال زیاد حداقل تا آینده ای نزدیک ادامه خواهند یافت چرا که شیوع چاقی در جمعیت کلی همچنان رو به افزایش است.

سیستانچه برای عملکرد کلیه خوب است

ارزیابی فروشگاه های تغذیه

مورد 1: خانم پی یک زن ۶۲ ساله است که مرتباً در یک CKD شرکت می کند(مزمنکلیهdisease)درمانگاه، با نرخ تصفیه گلومرولار تخمین زده شده (eGFR) از 14 میلیL/min/1.73 m2. وزن او که ۹۵ کیلوگرم است، در طول ۲ ماه گذشته پایدار بوده است که از ۹۲ تا ۹۴ کیلوگرم است. پس از معاینه، شما توجه داشته باشید که او از نفس کوتاه است و دارای آسم مچ پا دو طرفه است. او می گوید کمتر از حد معمول غذا می خورد و به دلیل ضعف و خستگی کمتر فعال است.

سوال اول: استاندارد طلا برای ارزیابی ترکیب بدن در این بیمار کدام یک از موارد زیر است؟

a) Anthropometrics and subjective global assessment (SGA)

ب) دو انرژی اشعه ایکس absorptiometry (DEXA)

ج) تجزیه و تحلیل impedance بیو لوکترکال (BIA)

د) تصویربرداری رزوننس مغناطیسی (MRI)

برای پاسخ به این سوال به متن زیر نگاه کنید.

تغییرات متابولیکی که با کاهش عملکرد کلیه رخ می دهد اغلب منجر به تغییر اشتها و تغییرات در مصرف مواد غذایی می شود. با گذشت زمان این امر منجر به از دست دادن ذخایر تغذیه ای می شود که فروشگاه های بدن بافت عضلانی و چربی هستند. اوریا و التهاب مرتبط، هورمون های تغییر یافته، اسیدوز متابولیک، و تغییرات در موتیلاسیون روده می تواند منجر به کاهش مصرف رژیم غذایی به عنوان CKD(مزمنکلیهdisease)پیشرفت. تغییرات طعم، اشتهای ضعیف، و کاهش یا محدود مصرف تغذیه ای منجر به از دست دادن چربی و بافت بدون چربی می شود، که اگر همراه با انبساط حجم و پلاسما ممکن است کشف نشده باقی بماند. بنابراین نظارت بر وزن بدن به تنهایی وسیله کافی برای ارزیابی تغییرات در فروشگاه های تغذیه ای نیست.

وزن بدن ممکن است در حالت تعادل انرژی منفی یا کم تغذیه پایدار بماند در صورتی که ادم به طور هم زمانی توسعه یابد. در دیالیز، PEW می تواند شایع باشد و حالت کاتابولی که اغلب به دلیل ترکیبی از کاهش مصرف و التهاب است، منجر به از دست دادن بافت عضلانی و چربی می شود. بیانیه اجماع سال ۲۰۱۲ آکادمی تغذیه و رژیم شناسی و انجمن تغذیه انترال و والدین آمریکا توصیه می کند که تشخیص سوء تغذیه ایجاب می کند که ۲ یا بیشتر از موارد زیر دوباره شناسایی شوند: مصرف انرژی کافی، کاهش وزن، از دست دادن توده عضلانی، از دست دادن توده چربی، تجمع مایع (که ممکن است کاهش وزن ماسک) و کاهش وضعیت عملکردی. ارزيابی تمام اين ويژگی ها شامل ارزيابی فروشگاه های تغذيه ای شامل توده عضلانی، چربی بدن و تجمع مايعات، بخشی از ارزيابی جامع تغذيه ای است که در بيماران مبتلا به CKD انجام شده است.(مزمنکلیهdisease). در ساده ترین سطح، وضعیت تغذیه ای به احتمال زیاد در صورتی به خطر می اندازد که کاهش وزن غیرعمدی یا تجمع مایع همراه با کاهش مصرف مواد غذایی وجود داشته باشد.

هدر رفتن عضلانی و از دست دادن توده چربی زیر جلدی را می توان در سایت های آناتومیک خاص با استفاده از یک معاینه فیزیکی، به عنوان در تمام اشکال SGA از وضعیت تغذیه شناسایی شده است. نفرولوژیست ها، متخصصان رژیم غذایی، دستیاران تغذیه، و پرستاران همگی می توانند SGA را به عنوان بخشی از مراقبت های معمول انجام دهند و بسیاری از متخصصان رژیم غذایی برای این کار آموزش دیده اند. به طور خاص، از دست دادن عضلانی در معابد (تمپورالیس)، تراویکل (پکتورالیس، trapezius, and deltoids), shoulder (deltoid), scapula (deltoids, trapezius, infraspinatus, latissimus dorsi), between the thumb and forefinger (interosseous), leg (quadriceps), and lower leg (gastrocnemius) can be identifified by the prominence of bone or hollowing, both identifying loss of muscle tissue. تهی شدن فروشگاه های چربی را می توان به راحتی در زیر چشم ها (پدهای چربی مداری) و در بازوهای فوقانی (سه سر و پوست دوسر) تشخیص داد. تجمع مایع در اندام ها یا آسیت ها می تواند در صورت ارزیابی وزن به تنهایی از دست دادن توده بدن ماسک بزند. اگر وزن بدون پلاسما به طور منظم در افراد تحت دیالیز ارزیابی نشود، کاهش فروشگاه های عضلانی و چربی ممکن است کشف نشده باقی بماند تا تجمع مایع حاصل از آن به صورت بالینی شناسایی شود.

Cistance می تواند عملکرد کلیه را بهبود بخشد

قدرت Handgrip اندازه گیری شده با استفاده از دینامومتر گریپ کالیبره شده به صورت سریالی در یک فرد می تواند کاهش عملکرد فیزیکی را تشخیص دهد. آلبومین سرم، پیش آلبومین، یا BMIare دیگر به عنوان تک نشانگر وضعیت تغذیه ای مفید در نظر گرفته نمی شود. روش های نیاز به تجهیزات متخصص و / یا آموزش قابل توجهی و اعتبار بخشی در تکنیک، مانند ارزیابی چربی بدن توسط DEXA و یا اندازه گیری skinfold، معمولا برای استفاده معمول در دسترس نیست. DEXA برای ارزیابی توده چربی در جمعیت های بالینی مناسب در نظر گرفته شده است. DEXA یک تکنیک معتبر برای اندازه گیری ترکیب بدن در بیماران بالغ مبتلا به CKD است(مزمنکلیهdisease)، از جمله بیماران پس از پیوند. اگرچه DEXA نیز تحت تأثیر وضعیت هیدراتاسیون در بیماران همودیالیزی نگهداری (HD) و دیالیز پریتونال (PD) قرار دارد، اما استاندارد طلا محسوب می شود. بنابراین پاسخ صحیح به پرسش 1is (ب).

بررسی اتیولوژی و پیامدهای کاهش تغذیه ای و متابولیکی در بیماری کلیوی

مورد 2: یک زن 74 ساله با سابقه CKD(مزمنکلیهdisease)ثانویه به دیابت است بازدید نفرولوژیست خود را با نگرانی از بی اشتهایی, تهوع, و استفراغ گاه به گاه. در طول ارزیابی او، اشاره شده است که کراتینین سرم او در مقایسه با جدیدترین سطح خود را (6 ماه قبل) افزایش یافته است، از 2.5 میلی گرم در دسی ليتر به 3.6 میلی گرم در دسی ليتر (eGFR 19 و 12 میلی ليتر در دقیقه/ 1.73 متر دوم). او بیشتر از ۶ ماه پیش که شوهرش درگذشت با فعالیت محدودی در خانه بوده است.

سوال 2: کدام مشکل (ها) به بهترین وجه ممکن است تغذیه اخیر و کاهش عملکردی او را توضیح دهد؟

a) Advanced CKD-uremia

ب) افسردگی

ج) کاهش فعالیت بدنی

د) همه موارد بالا برای پاسخ به سوال، به متن زیر نگاه کنید

عوامل متعدد بر وضعیت تغذیه ای و متابولیکی بیماران مبتلا به متوسط تا پیشرفته تاثیر می گذاردکلیهبیماری، و این می تواند منجر به عواقب نامطلوب. بر این اساس، استراتژی های پیشگیری و درمان باید شامل یک رویکرد یکپارچه برای کاهش تهی شدن مواد مغذی همراه با مداخلاتی باشد که از زیان های بیشتر اجتناب کند و فروشگاه های هدر رفته را دوباره پر کند. جدول 1 تغییرات رژیم غذایی و متابولیک رخ می دهد در CKD پیشرونده را نمایش می دهد(مزمنکلیهdisease)، مکانیسم های آنها، و علائم ناشی از آن، که ممکن است با مداخلات تغذیه ای به آن پرداخته شود.

علت مکرر و مهم PEW در بیماران مبتلا به پیشرفتهکلیهبیماریپروتئین رژیم غذایی و مصرف انرژی است که در مقایسه با نیازهای خود ناکافی است, در درجه اول به دلیل "اورمیک" بی اشتهایی. کاهش خودبه خودی و پیشرونده پروتئین غذایی و مصرف انرژی دیده شده در CKD(مزمنکلیهdisease)بیماران هنوز در درمان جایگزینی کلیه معمولا بهبود می یابد یک بار دیالیز تعمیر و نگهداری آغاز شده است و یا یک بیمار تحت پیوند کلیه. با این وجود، بخش قابل توجهی از بیماران در دیالیز تعمیر و نگهداری هنوز هم ممکن است بی اشتهایی به دلیل دیالیز ناکافی و حفظ سموم اورمیک، بیماری های مکرر، التهاب مزمن سیستمیک، یا افسردگی داشته باشند. برخی از محدودیت های غذایی اجرا شده قبل از شروع دیالیز نگهداری اغلب برای جلوگیری از تجمع بیش از حد الکترولیت ها مانند سدیم، پتاسیم، و فسفات ادامه دارد، اگرچه این عمل به عنوان یک اقدام پیشگیرانه دیگر تشویق نمی شود. دیالیز تعمیر و نگهداری نیز به عنوان یک روش کاتابولی نیاز به افزایش مصرف انرژی نسبت به نیازهای CKD در نظر گرفته شده است(مزمنکلیهdisease)بیماران هنوز در درمان جایگزینی کلیه.

ارائه دوز دیالیز کافی برای حذف سموم اورمیک یک اقدام کلیدی برای جلوگیری و درمان PEW در بیماران دیالیز نگهداری محسوب می شود، و حداقل دوز دیالیز توصیه شده است برای جلوگیری از بی اشتهایی اورمیا و حفظ مصرف مواد مغذی غذایی کافی است. داده های کارآزمایی های تصادفی کنترل شده بیماران HD (مطالعه HEMO) و بیماران PD (ADEMEX Trial)، حاکی از آن است که آنچه دستورالعمل های مختلف دیالیز کافی را در نظر می گیرد، برای حفظ وضعیت تغذیه ای کافی است، هر چند مطالعه HEMO نشان داد که با گذشت زمان بیماران بدون در نظر گرفتن اینکه دوز دیالیز «کافی» دریافت می کنند، وزن خود را از دست می دهند. بالا بردن دوز دیالیز بالاتر از اهداف تعیین شده در این کارآزمایی ها نشان داده نشده است که وضعیت تغذیه ای را بیشتر بهبود بخشد. نتایج کارآزمایی مکرر شبکه همودیالیز در مقایسه با بیمارانی که 3 بار استاندارد را در هفته دریافت می کردند، تفاوت معنی داری در نشانگرهای تغذیه ای پیدا نکرد.

تلفات مواد مغذی از طریق غشای HD (6-8 گرم در هر HDsession)، از دست دادن عملکرد کلیه باقی مانده، افزایش التهاب سیستمیک از کاتترهای تورمی، استفاده از غشاهای HD سازگار زیستی، و محلول های دیالیز PD نیز می تواند باعث میلیو بیش از حد کاتابولیک و افزایش حداقل مقدار مصرف مواد مغذی مورد نیاز برای حفظ تعادل نیتروژن خنثی و از این رو فروشگاه های تغذیه ای قابل قبول شود. بیمارانی که قادر به جبران این افزایش نیاز نیستند، در حالت نیمه گرسنگی قرار خواهند گرفت که منجر به توسعه یا بدتر شدن PEW می شود.

التهاب سیستمیک کمک کننده عمده ای برای هدر رفتن در بیماران مبتلا به پیشرفته استکلیهبیماری. افزایش سطح سیستمیک سیتوکین های التهابی مانند اینترلئوکین ۱ (IL-1)، اینترلوکین ۶ (IL-6)، و فاکتور نکروز تومور α (TNF-α) در ایجاد کاتابولیسم اغراق آمیز پروتئین و انرژی حیاتی هستند که منجر به سارکوپنی و شکست در شرایط بیماری مزمن می شود. فراتر از ایجاد تجزیه پروتئین بیشتر, حالت التهابی مزمن با کاهش فعالیت بدنی و اختلال در اقدامات آنابولیک انسولین و هورمون رشد همراه; همچنین ممکن است به بی اشتهایی در حساب اثرات آن بر سیستم عصبی مرکزی مرتبط باشد.

در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته(مزمنکلیهdisease)، اسیدوز متابولیک با افزایش کاتابولیسم پروتئین عضلانی همراه است و PEW را ترویج می کند. مطالعات متعددی بهبود وضعیت تغذیه ای را در CKD پیدا کرده اند(مزمنکلیهdisease)بیمارانی که مکمل بی کربنات شفاهی داده می شود. بر اساس داده های اپیدمیولوژیک اخیر نشان دادن پیامدهای نامطلوب با سطوح بالای بی کربنات سرم قبل از یک جلسه دیالیز، هدف 24-26 میلی مول در L برای بیماران مورد نیاز است برای جلوگیری از آلکالوز متابولیک پس از HD. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد از دست دادن توده عضلانی در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته(مزمنکلیهdisease)مربوط به 2 ناهنجاری های کلیدی غدد درون ریز، یعنی مقاومت به انسولین و به رشد هورمون انسولین مانند فاکتور رشد 1 (IGF-1) محور است. کاتابولیسم پروتئین افزایش یافته در حالت های کمبود انسولین و مقاوم به انسولین به طور یکسان رخ می دهد. بیماران مبتلا به CKD پیشرفته(مزمنکلیهdisease)همچنین اغلب دیگر اختلالات متابولیک و هورمون (افزایش غلظت هورمون پاراتیروئید, سطح پایین تستوسترون, و یا ناهنجاری در پروفایل هورمون تیروئید), که همچنین ممکن است افزایش هیپرمتابولیسم و آنابولیسم پایین تر, منجر به پروتئین اضافی و کاتابولیسم انرژی.

سایر بیماری های هموربید در CKD شایع است(مزمنکلیهdisease)بیماران و ممکن است وضعیت تغذیه ای خود را بدتر. علاوه بر نقش به خوبی تثبیت شده دیابت، CKD(مزمنکلیهdisease)بیماران همچنین به احتمال زیاد به پروتئین تهی در حساب اختلالات گوارشی (به عنوان مثال، گاستروپارز دیابتی، تهوع، استفراغ، نارسایی لوزالمعده، رشد بیش از حد باکتریایی، و اختلال در جذب پروتئین در روده). پلی فارمسیمک این عوارض گوارشی را بدتر می کند. پاسخ به سوال 2 است ، بنابراین (د) ، همه از موارد بالا است.

اکینکوساید سیستانچه می تواند عملکرد کلیه را بهبود بخشد

مديريت تغذيه ای بيماران مبتلا به بيماری کليه

در دهه اخیر یک تغییر پارادایم در مدیریت تغذیه ای CKD وجود داشته است(مزمنکلیهdisease). تمرکز به دور از مدیریت مواد مغذی خاص و به سمت چشم انداز گسترده تر از رژیم های غذایی کامل و الگوهای غذایی نقل مکان کرد. مطالعات مشاهده ای حاکی از آن است که الگوهای غذایی که سلامت قلب و عروق را ترویج می کنند، مانند رژیم های غذایی بر اساس خوردن سبزیجات، آجیل، حبوبات، غلات سبوس دار، و ماهی و طیور، با گوشت قرمز کمتر و غذاهای فرآوری شده کمتر، با کاهش مرگ و میر و کاهش خطر پیشرفت CKD همراه است. شواهدی از تعداد کمی از کارآزمایی های بالینی الگوهای غذایی یا مداخلات تغذیه ای که به کل رژیم غذایی می پرداخت، اثرات مفید مداخلات تمام رژیم غذایی را برای کند کردن کاهش عملکرد کلیه در مراحل 3 تا 4 CKD و بهبود مصرف پروتئین و انرژی در بیماران دریافت کننده HD و بهبود پروفایل چربی در دریافت کنندگان پیوند کلیه نشان داده است.

درمان تغذیه پزشکی

مورد 3:

خانم بی یک زن ۵۶ ساله با CKD است(مزمنکلیهdisease)ثانویه به دیابت. eGFR او 19 میلیL/min/1.73 m2 است، و دیابت او ضعیف کنترل شده است. کار خونی او نشان دهنده قند خون تصادفی 162 میلی گرم در دسی ليتر (9 میلی مول در ليتر)، پتاسیم سرم 8/5 میلی متر مربع بر ليتر (8/5 میلی مول در ليتر)، و بی کربنات سرم 18 میلی متر مربع بر ليتر (18 ميلی مول در ليتر) است.

سوال 3: چه عامل (ها) شما را به درمان هیپرکلمی آدرس?

a) میوه و سبزیجات را کاهش دهید.

ب) اسیدوز را اصلاح کند.

ج) درمان هیپرگلیسمی.

د) ب و ج. اگر هیپرکلمی حل نشد، پس تمام رژیم غذایی او را بررسی کنید. برای پاسخ به سوال به متن زیر نگاه کنید.

درمان تغذیه پزشکی در CKD(مزمنکلیهdisease)هدف از آن برآورده کردن الزامات تغذیه ای برای گروه های غذایی، درشت مغذی ها، و فیبر در حالی که خطر هیپرکلمی و هیپرفسفاتمی را کاهش می دهد. دستیابی به تعادل بین مصرف تغذیه ای کافی و متنوع و ایمنی با مهارت های یک متخصص رژیم غذایی برای آموزش بیماران و ارائه توصیه های فردی بر اساس یک ارزیابی جامع دقیق دست یافتنی است. متخصصان رژیم غذایی نیز در پرداختن به موانع بهبود مصرف تغذیه ای مهارت دارند؛ آنها می توانند کمک به بهبود انرژی و دریافت پروتئین از طریق رویکردهای تغییر رفتار. ارائه مشاوره عمومی متمرکز بر ایمنی بدون اطمینان از دسترسی به یک متخصص رژیم غذایی نیز ممکن است احتمال بیماران اتخاذ رژیم های غذایی بیش از حد محدود کننده و در نتیجه تغذیه ناکافی را افزایش دهد.

الگوهای غذایی به سرعت در حال تبدیل شدن به یک تمرکز عمده از تغذیه درمانی پزشکی در CKD(مزمنکلیهdisease). تشویق برخی الگوهای غذایی تضاد شدیدی با رویکردهای محدودکننده رژیم غذایی است که چندین دهه بر مداخلات تغذیه مسلط شده اند. دستورالعمل در حال حاضر نشان می دهد که محدودیت مواد مغذی خاص مورد نیاز نیست مگر اینکه سطح سرم به طور ناامن بالا می رود. بنابراین، یک رویکرد فردی تر تشویق می شود، و رژیم های غذایی با تجربه در مدیریت CKD می توانند انتخاب های غذایی برای میوه، سبزیجات، آجیل، حبوبات، و غلات سبوس دار را به صورت گام به گام در زمانی که سطح سرم اجازه می دهد گسترش دهند. علاوه بر این، اتخاذ یک رویکرد الگوی غذایی، ارائه دهندگانی را قادر می سازد که تخصص تغذیه خاصی ندارند تا توصیه های غذایی جامعی را به بیماران مبتلا به CKD خود ارائه دهند.

تغذیه درمانی در اوایل CKD(مزمنکلیهdisease)باید بر روی مصرف میوه و سبزیجات بالا برای اثرات مفید خود را بر فشار خون تمرکز, چربی خون, تعادل اسید پایه, و محتوای فیبر. با کاهش خفیف تا متوسط eGFR، یک رژیم غذایی بالا در میوه و سبزیجات، با مقادیر متوسط غذاهای لبنی و گوشت و طیور، ممکن است به دلیل مکانیسم های متعدد مفید باشد. در مطالعات گورایا و همکاران (2013)مقایسه مصرف میوه و سبزیجات بالا با بی کربنات سدیم و برای کنترل شرایط، مصرف میوه و سبزیجات به اندازه بی کربنات سدیم برای کاهش اسیدوز و کاهش eGFR بدون افزایش پتاسیم سرم موثر بود، و آن را برتر از بی کربنات سدیم برای کاهش وزن بدن، فشار خون سیستولیک، و کلسترول لیپوپروتئين با چگالی کم ( LDL ) . به طور کلی، هنگامی که مصرف میوه و سبزیجات ۲ فنجان در روز افزایش یافت، منجر به بار اسیدی پایین تر و فیبر غذایی بالاتر شد که ممکن است به دلیل زمان ترانزیت سریع تر روده در برابر هیپرکلمی محافظت کننده باشد و اثرات مطلوبی بر میکروبیوتای روده داشته باشد.

الگوی رژیم غذایی مدیترانه ای که در میوه ها، سبزیجات، حبوبات، غلات سبوس دار، آجیل، و روغن زیتون زیاد است، با مقادیر متوسط مرغ و غذاهای دریایی، و حاوی گوشت قرمز کمی، شیرینی، یا غذاهای فرآوری شده است—می تواند پروفایل لیپیدی بیماران پیوند کلیه را بهبود بخشد و ممکن است در CKD مفید باشد(مزمنکلیهdisease)تا شروع نارسایی کلیه را کند کند کند. الگوهای غذایی بر اساس غذاهای تازه و غلات سبوس دار به طور طبیعی در نمک و فسفات قابل جذب پایین تر است، بنابراین اثرات مفیدی بر فشار خون و سطح فسفات سرم دارند. آموزش رژیم غذایی می تواند بیماران مبتلا به CKD را تشویق کند(مزمنکلیهdisease)برای مصرف یک رژیم غذایی سالم با طرفداری از پخت و پز در خانه و کاهش مصرف غذاهای فرآوری شده و راحتی.

جدول 2 فهرست ملاحظات عمده ای برای مداخلات تغذیه در CKD(مزمنکلیهdisease)و برخی از نمونه هایی از اینکه چگونه مداخلات عمومی تر ممکن است در CKD تحویل داده شود(مزمنکلیهdisease)هنگامی که درمان تغذیه پزشکی در دسترس نیست. خاص، مناسب درمان تغذیه پزشکی توسط متخصصان رژیم غذایی اجرا می شود، که از یک ارزیابی جامع برای مشتق شدن از یک تشخیص تغذیه ای پیروی می کنند و عوامل متعددی را در نظر می گیرد که بر رفتارهای مرتبط با مواد غذایی تأثیر می گذارد.

با کاهش eGFR و هیپرکلمی توسعه می یابد، عوامل کمک کننده بالقوه متعددی برای در نظر گرفتن وجود دارد. هیپرگلیسمی و اسیدوز متابولیک می توانند باعث تغییر پتاسیم به صورت خارج سلولی شوند. اصلاح اسیدوز با بی کربنات سدیم یا درمان هیپرگلیسمی با انسولین می تواند تعادل را بازگرداند و به پتاسیم اجازه دهد که دوباره به سلول ها تغییر مکان دهد. به این ترتیب بهترین پاسخ به پرسش ۳ (د) است. اگر پتاسیم سرم با تعادل اسید-پایه طبیعی و یوگلیسمی بالا رود، اصلاحات غذایی برای کاهش مصرف پتاسیم از غذاهای با ارزش غذایی پایین تر توصیه می شود پس از سایر علل غیر غذایی مانند داروها در نظر گرفته می شوند و به آن پرداخته می شوند، در صورتی که از نظر پزشکی مناسب این کار باشد. گوشت، ماهی، و غذاهای لبنی اغلب پتاسیم غذایی بیشتری نسبت به میوه ها و سبزیجات کمک می کنند، بنابراین در نظر گرفتن الگوی غذایی یا یک طرح سبوس دار برای مدیریت مطلوب مورد نیاز است. این مهم است که توجه داشته باشید که تغییرات غذایی در حال حاضر تنها برای درمان هیپرکلمی توصیه می شود و نه به عنوان یک اقدام پیشگیرانه. در صورت امکان، افراد مبتلا به CKD باید تشویق به خوردن انواع غذاهای گیاهی برای فیبر غذایی، کاردیوپروتزی، و اثر مفید بر میکروبیوم روده شوند.

سیستانچه برای درمان آسیب کلیه

برای موارد بیشتر و سوالات در مورد بیماری مزمن کلیه، لطفا اینجا را کلیک کنید برای قسمت دوم

From: 'Nutrition in Kidney Disease: Core Curriculum 2022' by Helen L. MacLaughlin, Allon N. Friedman, and T. Alp Ikizler

---AJKD Vol XX | Iss XX | ماه 2021