بخش دوم مداخله در سبک زندگی برای به تاخیر انداختن بیماری مزمن کلیوی در آمریکایی های آفریقایی تبار مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی: مطالعه آزمایشی پیش از پس از آن

نتایج

1. مشخصات مطالعه

بین 9 ژانویه 2017 و 28 آوریل 2017، 77 بیمار غربالگری شدند و 30 بیمار واجد شرایط در این مطالعه وارد شدند (شکل 1). همه 30 (100 درصد) بیمار ارزیابی پایه را تکمیل کردند و 26 (87 درصد) ارزیابی را در 2 ماه کامل کردند. چهار (13 درصد) شرکت کننده در پیگیری از دست رفتند. از این رو، نمونه تحلیلی شامل 26 شرکت کننده بود.

2. نمایه جمعیتی پایه

جدول 1 ویژگی های پایه شرکت کنندگان در مطالعه را نشان می دهد. میانگین سنی شرکت کنندگان در مطالعه 57 سال و میانگین مدت ابتلا به دیابت 14 سال بود. اکثریت زن (21/30، 70 درصد)، مجرد (17/30، 57 درصد)، بیکار (20/30، 67 درصد) و بیمه شده (30/30، 100 درصد) بودند. بیش از نیمی از شرکت کنندگان گزارش دادند که وضعیت سلامتی "خوب" دارند (16/30، 53 درصد) و عدم استفاده از تجهیزات ویژه (16/30، 53 درصد).

3. یافته های امکان سنجی

به طور کلی، 33 نفر از 77 شرکت کننده (43 درصد) که با آنها تماس گرفته شد، واجد شرایط مطالعه بودند و 30 شرکت کننده با موفقیت برای این مطالعه انتخاب شدند. از بین 30 شرکت‌کننده، 21 نفر (70 درصد) تمام 6 جلسه، 26 (87 درصد) ارزیابی‌ها را در 2 ماه تکمیل کردند و 1 (3 درصد) مطالعه را رها کردند. دلایل ناقص بودن جلسات، مرگ در خانواده، بیماری یا بستری شدن در بیمارستان بود. یکی از شرکت کنندگان پس از ثبت نام به دلیل بستری شدن در بیمارستان به دلیل ذات الریه ترک تحصیل کرد.

برای خرید اینجا کلیک کنیدمکمل های سیستانچ

4. تفاوت های پیش مداخله و پس از مداخله در نتایج بالینی

جدول 2 تفاوت های قبل از مداخله (پایه) و پس از مداخله (2 ماه) را در نتایج بالینی نشان می دهد. تفاوت و کاهش معنی‌دار قبل از مداخله و بعد از مداخله برای HbA1c (میانگین 0.75؛ P{5}}.01)، کلسترول تام (میانگین 16.38؛ P=) مشاهده شد. 004)، لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) (میانگین 13.73؛ P{14}}.008)، و eGFR (میانگین 6.73؛ P{18}}.02). ما افزایش غیرآماری قابل توجهی را در BMI (میانگین 0.48-؛ P{22}}.05)، فشار خون سیستولیک (میانگین 1.77-؛ P{26}}.61)، فشار خون دیاستولیک (میانگین 3.42-؛ P{) مشاهده کردیم. {30}}.21)، و UACR (میانگین -18.63؛ P{34}}.79). همچنین کاهش غیرآماری معنی‌داری در نمره PHQ{36}} برای افسردگی (میانگین 1.30؛ P{39}}.17)، لیپوپروتئین با چگالی بالا (میانگین 1.70؛ P{44}}.23) و تری گلیسیرید (میانگین 4.03؛ P{48}}.62).

5. تفاوت های پیش از مداخله و پس از مداخله در دانش، مراقبت از خود و نتایج رفتار

جدول 3 پاسخ های شرکت کنندگان به سؤالات مربوط به دانش، مهارت ها، مراقبت از خود و نتایج رفتار را نشان می دهد. میانگین تفاوت‌ها و افزایش‌های معنی‌دار قبل از مداخله و بعد از مداخله برای خودکارآمدی CKD (میانگین 11.15-؛ P<.001), exercise behavior (mean −1.21, P=.003), and blood sugar testing (mean −2.15; P=.003). We observed nonstatistically significant increases in diet (mean −0.42; P=.49), special diet (mean −0.43; P=.23), and foot care (mean −0.21; P=.60). A nonstatistically significant decrease in diabetes knowledge (mean 0.77; P=.25) was also observed, while no significant change in health literacy (mean 0.04; P=.66) was seen.

بحث

1. یافته های اصلی

این مطالعه امکان سنجی و کارایی اولیه یک مداخله سبک زندگی متمرکز بر DKD را در آمریکایی های آفریقایی تبار مبتلا به دیابت نوع 2 و CKD بررسی کرد. با جذب 100 درصدی، 70 درصد میزان حضور در جلسات و 3 درصد نرخ ترک تحصیل، یافته های مطالعه نشان می دهد که طراحی، استخدام و ارائه یک مداخله سبک زندگی متناسب با فرهنگ برای آمریکایی های آفریقایی تبار پرخطر مبتلا به دیابت نوع 2 و CKD امکان پذیر است. این مطالعه همچنین برای بررسی تغییرات اولیه در پیامدهای بالینی، دانش بیماری، مراقبت از خود و پیامدهای رفتاری طراحی شده است. ما تغییرات آماری قابل توجهی را در پیامدهای بالینی HbA1c، کلسترول تام، LDL و eGFR پس از مداخله مطالعه مشاهده کردیم. علاوه بر این، افزایش معنادار آماری در خودکارآمدی CKD، دانش CKD و ورزش وجود داشت. و آزمایش قند خون

2. مقایسه با کار قبلی

کارآزمایی‌های مداخله در سبک زندگی نتایج متناقضی بر تأثیر مداخلات سبک زندگی بر پیامدهای بالینی دارند [12]. مطابق با یافته های مطالعه ما، یک مرور سیستماتیک توسط ون هافل و همکاران در مورد ارزیابی تاثیر ورزش و رژیم غذایی بر نتایج سلامت در افراد مبتلا به دیابت و CKD به این نتیجه رسید که ورزش و مداخلات رژیم غذایی اثرات مفیدی بر کنترل قند خون، BMI و کیفیت زندگی دارند. 13]. به طور مشابه، کارآزمایی‌های بزرگ، مانند "کاهش نقاط پایانی در NIDDM با لوزارتان آنتاگونیست آنژیوتانسین II (RENAAL)، "اقدام برای کنترل خطر قلبی عروقی در دیابت (ACCORD)،" "درمان ضد فشار خون و کاهش چربی برای پیشگیری از حمله قلبی". (ALLHAT)" و "Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)" نشان داد که کنترل فاکتور خطر تهاجمی در آمریکایی های آفریقایی تبار با استفاده از داروهای ضد فشار خون، کاهش قند خون یا کاهش دهنده چربی مفید است [{{ 4}}]. با این حال، این مطالعات بر کنترل فاکتورهای خطر با استفاده از داروها متمرکز بودند و بر اصلاح سبک زندگی، که جزء اصلی مدیریت دیابت و بیماری مزمن کلیه است، تأکید نکردند [3،9،10].

سیستانچه توبولوزا

برخلاف یافته‌های مطالعه ما، یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز مداخلات حمایتی خود مدیریتی برای افراد مبتلا به دیابت و CKD نشان داد که این مداخلات ممکن است فعالیت‌های خودمراقبتی، HbA1c و فشار خون سیستولیک را بهبود بخشد [34]. در حالی که ما افزایش قابل توجهی در خودکارآمدی CKD، دانش بیماری، رفتار ورزشی و آزمایش قند خون مشاهده کردیم، مطالعه ما تفاوت معنی‌داری را در فشار خون نشان نداد. با این حال، برای تایید یا رد یک فرضیه، که می تواند عدم اهمیت آماری در اکثر نتایج بالینی را توضیح دهد، قدرت نداشت. تأثیر مداخلات سبک زندگی بر عملکرد کلیه نیز متناقض است، با برخی از مطالعات که هیچ تأثیری یا تأثیر منفی یا مثبتی را نشان نداده است [12،13]. ما یک اثر منفی قابل توجه (کاهش) در eGFR پس از مداخله در جمعیت مورد مطالعه خود مشاهده کردیم. هایپرفیلتراسیون گلومرولی اغلب با واسطه هایپرگلیسمی منجر به eGFR بالا در دیابت نوع 2 می شود و یک یافته مشخص در DKD است [35]. نشان داده شده است که مداخلات غیردارویی، مانند کاهش وزن بدن و دریافت نمک و پروتئین، هیپرفیلتراسیون دیابتی را بهبود می بخشد [35]. مشخص نیست که چرا ما این یافته ها را با توجه به عدم تفاوت قابل توجهی در BMI یا عادات غذایی مشاهده کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده رفتاری در مقیاس بزرگ‌تر و دقیق‌تر آینده در این جمعیت باید اندازه‌گیری تغییرات در مصرف نمک و پروتئین را بررسی کنند و تأثیر آن را بر نتایج بررسی کنند.

شواهد اخیر نشان می‌دهد که داروهای کاهش‌دهنده گلوکز، مانند آگونیست‌های گیرنده پپتید ۱ شبه گلوکاگون و مهارکننده‌های انتقال‌دهنده سدیم-گلوکز، در پیشگیری و درمان CKD در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ مفید هستند [36] . با این حال، علی‌رغم نقاط قوت این آزمایش‌های بالینی بزرگ [37-44] و داده‌های محدود در مورد اثربخشی مداخلات سبک زندگی در آمریکایی‌های آفریقایی تبار [12،15،34]، آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار نشان‌دهنده ضعیفی هستند. ثابت شده است که آفریقایی-آمریکایی های مبتلا به CKD در کارآزمایی های بالینی ضعیف هستند [45]، و گنجاندن کم آمریکایی های آفریقایی تبار در کارآزمایی های بالینی، تعمیم یافته های مطالعه را محدود می کند. این به طور بالقوه نابرابری های موجود را در یک جمعیت پرخطر و پرهزینه منتشر می کند. مشارکت پایین آمریکایی های آفریقایی تبار در کارآزمایی های بالینی اغلب به فقر، عدم دسترسی، کمبود اطلاعات در مورد کارآزمایی های بالینی و انگ مرتبط با بیماری مزمن نسبت داده می شود [45،46]. نیاز به غلبه بر این موانع و افزایش مشارکت آمریکایی های آفریقایی تبار در آزمایشات بالینی وجود دارد. آزمایشات بالینی در حال انجام در حال بررسی روش های جدید استخدام غربالگری مبتنی بر جامعه برای آمریکایی های آفریقایی تبار مبتلا به CKD هستند [46،47]. مطالعات مداخله ای بیشتری که بر روی بیماران پرخطر تمرکز می کنند که چنین استراتژی های جدید استخدام را در خود جای داده اند مورد نیاز است. علاوه بر این، مداخلات سبک زندگی رفتاری که عوامل زمینه‌ای را در نظر می‌گیرد که جمعیت‌های آمریکایی آفریقایی‌تبار پرخطر مبتلا به دیابت و CKD را در نظر می‌گیرند، مورد نیاز است [48].

پودر سیستانچ

نقاط قوت، محدودیت ها، و جهت گیری آینده

یافته های این مطالعه امیدوارکننده بوده و پیامدهای بالینی مهمی دارد. تغییرات قابل توجه مشاهده شده در پیامدهای بالینی، مانند کاهش HbA1c، و بهبود دانش، مراقبت از خود و رفتار بیماری مزمن کلیه، می تواند از پیشرفت بیماری مزمن کلیه به نارسایی کلیوی جلوگیری یا به تاخیر بیاندازد و کیفیت زندگی و بقا را در این جمعیت مورد مطالعه بهبود بخشد. . این به طور بالقوه می تواند بار اقتصادی مرتبط با نارسایی کلیوی و عوارض تهدید کننده زندگی نارسایی کلیه را کاهش دهد. با وجود این یافته‌های امیدوارکننده، برخی محدودیت‌ها قابل ذکر است. اول، حجم نمونه نسبتاً کوچک، مدت مداخله محدود و فقدان گروه کنترل ممکن است بر یافته‌ها تأثیر بگذارد. با این حال، هدف این مطالعه آزمایشی امکان سنجی، تولید اطلاعات مورد نیاز برای برنامه ریزی و طراحی یک مطالعه در مقیاس بزرگ آینده بود. دوم، eGFR با استفاده از معادلات کراتینین و سیستاتین C با نژاد برآورد شد. شواهد اخیر نشان می دهد که گنجاندن نژاد در تخمین eGFR، eGFR اندازه گیری شده را بیش از حد برآورد می کند، که به طور بالقوه نابرابری های سلامتی را تشدید می کند و به نژادپرستی سیستمیک کمک می کند. در حالی که بعید است که معادله eGFR استفاده شده برای این مطالعه بر یافته های مطالعه تأثیر بگذارد، مطالعات آینده از معادلات جدید کراتینین و سیستاتین C بدون مسابقه برای اطمینان از دقت استفاده خواهند کرد. سوم، اگرچه اکثر شرکت کنندگان در مطالعه تمام جلسات مداخله را به پایان رساندند، اما برخی از جلسات مداخله هفتگی به تاخیر افتاد. دلایل اصلی تاخیر در جلسات مداخله مسافرت به خارج از کشور، بستری شدن در بیمارستان و مرگ در خانواده بود. مطالعات آتی شامل یک دوره اجرا برای ایجاد انتظارات و فرآیندها برای تکمیل به موقع جلسات مداخله در صورت بستری شدن در بیمارستان یا رویدادهای پیش بینی نشده خواهد بود. علاوه بر این، هنگام محاسبه حجم نمونه، از دست دادن اطلاعات به دلیل انصراف از تحصیل را محاسبه خواهیم کرد. چهارم، یافته‌های مطالعه ممکن است قابل تعمیم به سایر جمعیت‌ها نباشد، زیرا مطالعه عمدتاً برای جمعیت‌های سیاهپوست آمریکایی آفریقایی تبار/غیر اسپانیایی طراحی شده است.

عصاره گیاه سیستانچ و سیستانچ

نتیجه

این مطالعه امکان سنجی و کارایی اولیه یک مداخله سبک زندگی متمرکز بر DKD را در آمریکایی های آفریقایی تبار مبتلا به دیابت نوع 2 و CKD از نظر نتایج بالینی، دانش، مراقبت از خود و رفتار روشن می کند. تغییرات آماری معنی‌داری در پیامدهای بالینی HbA1c، کلسترول تام، LDL و eGFR پس از مداخله مطالعه مشاهده شد. علاوه بر این، از نظر آماری افزایش معنی‌داری در خودکارآمدی CKD، دانش CKD، ورزش و آزمایش قند خون وجود داشت. بر اساس نتایج این مطالعه، آزمایشی برای تعیین اثربخشی این مداخله در آمریکایی های آفریقایی تبار مبتلا به دیابت نوع 2 و CKD امکان پذیر خواهد بود. یافته‌های این مطالعه همچنین به‌عنوان داده‌های اولیه برای اطلاع‌رسانی به طراحی یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در مقیاس بزرگ برای بررسی اثربخشی یک مداخله سبک زندگی متناسب با فرهنگ در آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار مبتلا به دیابت همراه و CKD از نظر بالینی، دانش، عمل خواهد کرد. مراقبت از خود و نتایج رفتار

قدردانی

تلاش برای این مطالعه تا حدی توسط مؤسسه ملی دیابت و بیماری‌های گوارشی کلیه (R21DK131356، PI: MNO) و مؤسسه ملی دیابت و بیماری‌های گوارشی کلیه (K24DK093699، R01DK118031، L0180312PI: R0861K) پشتیبانی شد.

مشارکت نویسندگان

MNO و LEE مطالعه را طراحی کردند. LEE داده ها را تجزیه و تحلیل کرد. MNO نسخه خطی را تهیه کرد. همه نویسندگان در بازنگری انتقادی محتوای دست‌نوشته مشارکت داشتند. نسخه خطی نهایی مورد تایید تمامی نویسندگان قرار گرفت. LEE و MNO ضامن این کار هستند.

منابع

29. Appel LJ، Wright JT، Greene T، Agodoa LY، Astor BC، Bakris GL، گروه تحقیقاتی مشترک AASK. کنترل شدید فشار خون در بیماری مزمن کلیه پرفشاری خون N Engl J Med 2010 سپتامبر 02;363(10):918-929 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1056/NEJMoa0910975] [Medline: 20818902]

30. de Zeeuw D، Ramjit D، Zhang Z، Ribeiro AB، Kurokawa K، Lash JP، و همکاران. خطر کلیوی و محافظت مجدد در میان گروه های قومی مبتلا به نفروپاتی دیابتی نوع 2: تجزیه و تحلیل تعقیبی RENAAL. Kidney Int 2006 May;69(9):1675-1682 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1038/sj.ki.5000326] [Medline: 16572114]

31. اقدام برای کنترل خطر قلبی عروقی در گروه مطالعاتی دیابت، Gerstein HC، Miller ME، Byington RP، Goff DC، Bigger JT، و همکاران. اثرات کاهش شدید گلوکز در دیابت نوع 2 N Engl J Med 2008 Jun 12;358(24):2545-2559 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1056/NEJMoa0802743] [Medline: 18539917]

32. رحمان ام، پرسل اس، دیویس BR، نواچوکو سی، رایت جی تی، ولتون پی کی، و همکاران. پیامدهای کلیوی در بیماران پرفشاری خون در معرض خطر تحت درمان با مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدود کننده کانال کلسیم در مقابل یک دیورتیک: گزارشی از درمان ضد فشار خون و کاهش دهنده چربی برای پیشگیری از حمله قلبی (ALLHAT). Arch Intern Med 2005 Apr 25;165(8):936-946. [doi: 10.1001/architect.165.8.936] [Medline: 15851647]

33. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, et al. کنترل شدید گلوکز خون و پیامدهای عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2. N Engl J Med 2008 Jun 12;358(24):2560-2572. [doi: 10.1056/NEJMoa0802987] [Medline: 18539916]

34. Zimbudzi E, Lo C, Misso ML, Ranasinha S, Kerr PG, Teede HJ, et al. اثربخشی مداخلات حمایتی خودمدیریتی برای افراد مبتلا به دیابت همراه و بیماری مزمن کلیوی: یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز. Syst Rev 2018 Jun 13;7(1):84 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1186/s{10}}z] [Medline: 29898785]

35. Tonneijck L، Muskiet MHA، Smits MM، van Bommel EJ، Heerspink HJL، van Raalte DH، و همکاران. هایپرفیلتراسیون گلومرولی در دیابت: مکانیسم ها، اهمیت بالینی و درمان. J Am Soc Nephrol 2017 Apr;28(4):1023-1039 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1681/ASN.2016060666] [Medline: 28143897]

36. Zelniker TA، Wiviott SD، Raz I، Im K، Goodrich EL، Bonaca MP، و همکاران. مهارکننده‌های SGLT2 برای پیشگیری اولیه و ثانویه از پیامدهای قلبی عروقی و کلیوی در دیابت نوع 2: مروری سیستماتیک و متاآنالیز کارآزمایی‌های پیامد قلبی عروقی. The Lancet 2019 ژانویه 05;393(10166):31-39 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1016/S{11}}(18)32590-X] [Medline: 30424892]

37. Marso SP، Daniels GH، Brown-Frandsen K، Kristensen P، Mann JFE، Nauck MA، کمیته راهبری LEADER، محققین آزمایشی LEADER. لیراگلوتید و پیامدهای قلبی عروقی در دیابت نوع 2. N Engl J Med 2016 Jul 28;375(4):311-322 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1056/NEJMoa1603827] [Medline: 27295427]

38. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, SUSTAIN-6 محققین. سماگلوتید و پیامدهای قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2. N Engl J Med 2016 Nov 10;375(19):1834-1844. [doi: 10.1056/NEJMoa1607141] [Medline: 27633186]

39. Hernandez AF، Green JB، Janmohamed S، D'Agostino RB، Granger CB، Jones NP، محققین کمیته نتایج هارمونی. آلبیگلوتید و پیامدهای قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و بیماری قلبی عروقی (پیامدهای هارمونی): یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده با دارونما دوسوکور. Lancet 2018 Oct 27;392(10157):1519-1529 [رایگان متن کامل] [doi: 10.1016/S{11}}(18)32261-X] [Medline: 30291013]

40. Zinman B، Wanner C، Lachin JM، Fitchett D، Bluhmki E، Hantel S، EMPA-REG OUTCOME Investigators. امپاگلیفلوزین، پیامدهای قلبی عروقی و مرگ و میر در دیابت نوع 2. N Engl J Med 2015 Nov 26;373(22):2117-2128. [doi: 10.1056/NEJMoa1504720] [Medline: 26378978]

41. Neal B، Perkovic V، Mahaffey KW، de Zeeuw D، Fulcher G، Erondu N، CANVAS Program Group Collaborative Group. کاناگلیفلوزین و حوادث قلبی عروقی و کلیوی در دیابت نوع 2. N Engl J Med 2017 Aug 17;377(7):644-657. [doi: 10.1056/NEJMoa1611925] [Medline: 28605608]

42. Wiviott SD، Raz I، Bonaca MP، Mosenzon O، Kato ET، Cahn A، DECLARE–TIMI 58 محققین. داپاگلیفلوزین و پیامدهای قلبی عروقی در دیابت نوع 2. N Engl J Med 2019 ژانویه 24; 380(4):347-357. [doi: 10.1056/NEJMoa1812389] [Medline: 30415602]

43. Holman RR، Bethel MA، Mentz RJ، Thompson VP، Lokhnygina Y، Buse JB، گروه مطالعاتی EXCEL. اثرات اگزناتید یک بار در هفته بر پیامدهای قلبی عروقی در دیابت نوع 2. N Engl J Med 2017 سپتامبر 28;377(13):1228-1239 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1056/NEJMoa1612917] [Medline: 28910237]

44. Pfeffer MA، Claggett B، Diaz R، Dickstein K، Gerstein HC، Køber LV، ELIXA Investigators. Lixisenatide در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و سندرم حاد کرونری. N Engl J Med 2015 Dec 03;373(23):2247-2257 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1056/NEJMoa1509225] [Medline: 26630143]

45. Harding K، Mersha TB، Vassalotti JA، Webb FA، Nicholas SB. وضعیت فعلی و روندهای آینده برای بهینه سازی مراقبت از بیماری مزمن کلیه در آمریکایی های آفریقایی تبار. Am J Nephrol 2017;46(2):176-186 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1159/000479481] [Medline: 28787720]

46. ​​میچل اس، براگ آ، مولداوی آی، وودز اس، ملو ک، مارتین هاوارد جی، و همکاران. انگ به عنوان مانعی برای جذب مشارکت کنندگان از جمعیت های اقلیت در تحقیقات دیابت: توسعه یک رویکرد استخدامی جامعه محور. JMIR Diabetes 2021 May 03;6(2):e26965 [متن کامل رایگان] [doi: 10.2196/26965] [Medline: 33938811]

47. Wesson DE، Kitzman H، Montgomery A، Mamun A، Parnell W، Vilayvanh B، و همکاران. یک مداخله رژیم غذایی سلامت جمعیت برای بزرگسالان آفریقایی آمریکایی مبتلا به بیماری مزمن کلیوی: مطالعه تصادفی میوه و سبزیجات برای سلامت کلیه. Contemp Clin Trials Commun 2020 Mar;17:100540 [متن کامل رایگان] [doi: 10.1016/j.conctc.2020.100540] [Medline: 32090186]

موکوسو ن اوزیه*، MD، MSCR; Leonard E Egede، MD، MS

گروه پزشکی، بخش نفرولوژی، کالج پزشکی ویسکانسین، میلواکی، WI، ایالات متحده