قسمت 2: برآورد عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به بیماری های عصبی عضلانی اولیه: آیا سیستاتین کلسیم سرم نشانگر عملکرد کلیه بهتر از کراتینین است؟

برای اطلاعات بیشتر. مخاطبtina.xiang@wecistanche.com

نتایج

شرکت کنندگان در مطالعه

مشخصات بالینی و بیوشیمیایی شرکت کنندگان در مطالعه (n=145) در جدول 1 نشان داده شده است.عملکرد کلیه(ترخیص کالا از گمرک اندازه گیری شده) 19±81 (38-134) میلی لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع بدون تفاوت بین مردان و زنان (نشان داده نشده) بود. تنها 18 بیمار دارای کلیرانس زیر 60 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع بودند. عملکرد کلیه های شاخص نشده (کلرانس اندازه گیری شده) و eGFR ها در جدول تکمیلی 1 نشان داده شده است.

برای آشنایی با سیستانچ های گیاهی و فواید آنها اینجا را کلیک کنید

همبستگی بین کلیرانس اندازه گیری شده و نرخ های فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFRs)

همبستگی بین کلیرانس اندازه گیری شده با شاخص BSA و eGFR ها در جدول 2 نشان داده شده است. همه eGFR ها با کلیرانس اندازه گیری شده مرتبط هستند (64.41-0.41-0) و قوی ترین همبستگی بین سیستاتین C مبتنی بر P=0 بود. eGFR(eGFR CysC)(p=0.64) به دنبال آن سیستاتین C- و eGFR مبتنی بر کراتینین (eGFR CysC به علاوه CKD-EPI) (p{11}}.61) و مبتنی بر کراتینین eGFR(CKD-EPI)(p{15}}.48). همبستگی برای این سه معادله پس از تنظیم برای سن، جنسیت، وضعیت سیگار کشیدن، و SMI معنی دار باقی ماند (p{17}}.52، p=0.46، و p{21}}.45). معادله MDRD بزرگترین تغییر را پس از تنظیم نشان داد و همبستگی با فاصله اندازه گیری شده به طور قابل توجهی از p{23}}.41 به p{25}}.11 (NS) کاهش یافت. هنگامی که میزان شفافیت اندازه‌گیری نشده و تخمین‌های GFR (ml/min) مورد استفاده قرار گرفت، همبستگی‌ها مشابه بود، به جز MDRD تنظیم‌نشده که به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافت (p{28}}.12) و غیر معنی‌دار بود. پس از تعدیل، MDRD اندکی به p{31}}.12 بهبود یافت و قابل توجه شد (به جدول تکمیلی 2 مراجعه کنید).

سوگیری برای نرخ های تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFRs)

جدول 3 سوگیری و دقت eGFR های شاخص BSA را با توجه به سطح عملکرد کلیه (ترخیص) مقایسه می کند. با توجه به سوگیری کلی، همه معادلات عملکرد کلیه را بیش از حد تخمین می زنند، از 22 تا 60 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع، با eGFR CysC دارای کمترین سوگیری (22)، و به دنبال آن CKD-EPI (27)، MDRD (32)، و eGFR. CysC به علاوه CKD-EPI(26) (allp<0.05). when="" comparing="" bias="" at="" different="" kidney="" function="" levels="" different="" patterns="" were="" found="" for="" the="" equations.egfr="" cysc="" had="" the="" lowest="" bias="" at="" all="" levels="" of="" kidney="" function="" (clearance)="" and="" overall="" egfr="" cysc="" had="" a="" significantly="" lower="" bias="" than="" mdrd="" and="" egfr="" cysc+ckd-epi.="" all="" equations="" had="" a="" larger="" bias="" in="" patients="" with="" reduced="" kidney="" function,="" ie.="" measured="" clearance="" below="" 60="">

دقت به صورت 10± درصد (P10) و 30± درصد (P30) ارزیابی شد و دقت کلی برای معادلات مختلف متفاوت بود، P10 از 5.6 تا 21 درصد و P30 از 20 تا 49 درصد. به طور کلی eGFR CysC دارای P10 کلی بالاتر از MDRD و eGFR CysC به علاوه CKD-EPI بود. هنگام مقایسه دقت در سطوح مختلف عملکرد کلیه، MDRD و eGFR CysChad یک P10 پایین در بیماران با عملکرد کلیه کاهش یافته بود (به ترتیب 5.6 و 5.9 درصد).

در P30 همه معادلات مبتنی بر کراتینین عملکرد خود را به طور کلی بهبود بخشیدند اما 95 درصد CI گسترده بود. در بین معادلات مبتنی بر کراتینین، MDRD بهترین عملکرد را در بیماران با کاهش عملکرد کلیه (22 درصد) و CKD-EPI در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه (56 درصد) داشت. eGFR CysC بهترین دقت را در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه داشت، به طور قابل توجهی بالاتر از هر دو MDRD و eGFR CKD-EPI، اما P30 در بیماران با عملکرد کلیه کاهش یافته تنها 12 درصد بود. عملکرد کلیه های نمایه نشده (کلرانس اندازه گیری شده) و eGFR ها در جدول تکمیلی 3 نشان داده شده است و در زیر توضیح داده شده است.

نمودارهای بلند-آلتمن برای نرخ های تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFRs)

سوگیری برای معادلات مختلف نیز با نمودارهای بلند-آلتمن نشان داده شده است. GFR (کلیرانس اندازه گیری شده) به ترتیب به ترتیب 22±18,35±33,30±21 و 88±174ml/min/1.73m². بنابراین، MDRD بزرگترین سوگیری را نشان داد. بزرگترین برآوردهای بیش از حد با استفاده از eGFRs در بیماران با کاهش عملکرد کلیه یافت شد. ارقام با استفاده از تابع کلیوی نمایه نشده (ترخیص کالا از گمرک اندازه گیری شده) و eGFR در شکل تکمیلی 2a-d یافت می شوند.

خلاصه ای از مقایسه بین مقادیر شاخص BSA و مقادیر غیر نمایه شده برای ارزیابی سوگیری و دقت

Overall, only minor changes were observed when unindexed measured clearances, ie. absolute values (ml/min)were used instead of BSA-indexed and eGFRs,i.e.relative values（ml/min/1.73m²）. Important to note is that the use of unindexed measured clearances and eGFRs also resulted in a change in a number of subjects in the different kidney function-level categories, in 30-59 ml/min 18 to 16, in 60-89 ml/min 79-61 and in>90 میلی لیتر در دقیقه 48-67. هنگام استفاده از ترخیص کالا از گمرک اندازه گیری شده شاخص نشده و eGFR ها، تفاوت کلی در بایاس بین eGFR CysC و eGFR CKD-EPI و تفاوت در دقت بین P10 eGFR CysC و eGFR CysC به اضافه CKD-EPI، و P30 eGFRCys و eGFR CysC به علاوه CKD، به ترتیب قابل توجه شد. شکل ها و جداول با استفاده از فاصله های اندازه گیری شده نمایه نشده و eGFR ها در بخش تکمیلی یافت می شوند.

بحث

در این مطالعه، ما نشان می‌دهیم که از یک معادله مبتنی بر سیستاتین C برای تخمین عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به اولیه استفاده می‌شود.بیماری عصبی عضلانیدر مقایسه با برآوردهای مبتنی بر کراتینین، دقت، دقت و سوگیری کمتری را به همراه دارد. با این حال، مهم‌تر از همه، ما نشان می‌دهیم که تمام معادلات مبتنی بر کراتینین و سیستاتین C که در این مطالعه ارزیابی شده‌اند، عملکرد کلیه را در این جمعیت بیمار و به‌ویژه در بیماران با عملکرد کلیه کاهش یافته بیش از حد برآورد می‌کنند. علاوه بر این، و برخلاف سایر جمعیت‌های بیماران، یک معادله ترکیبی بر اساس مقادیر میانگین کراتینین و سیستاتین Cis دقیق‌تر و دقیق‌تر از تخمین مبتنی بر سیستاتین C نیست [30].

مطالعات قبلی سودمندی بالقوه سیستاتین C را به عنوان یک نشانگر عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به دیستروفی عضلانی دوشن [13،14]، اسکلروز جانبی آمیوتروفیک [15] و دیستروفی میوتونیک 1 [16] نشان داده اند، اما در مطالعه ای در کودکان و نویسندگان به این نتیجه رسیدند که در نوجوانان مبتلا به دیسرافییسم ستون فقرات، کاهش اندکی تا متوسط ​​عملکرد کلیه هنوز تشخیص داده نشده باقی می ماند [31]. جالب توجه است، در یک مطالعه اخیر در افراد مسن ساکن جامعه مبتلا به سارکوپنی وبیماری مزمن کلیویکراتینین eGFR ارتباط معنی داری با حجم و قدرت عضلانی نداشت، برعکس، سیستاتین C eGFR با این پارامترها همبستگی مثبت داشت [32]. یافته های مطالعه ما از دستورالعمل هایی پشتیبانی می کند که تخمین عملکرد کلیه بر اساس سیستاتین C را در معادلات مبتنی بر کراتینین توصیه می کند. می تواند نادرست باشد با این حال، ضعف دستورالعمل های فعلی این است که آنها مشخص نمی کنند که این کار در چه جمعیتی باید انجام شود [3،4]. حتی اگر یک معادله مبتنی بر سیستاتین C ممکن است دقت بهتری ارائه دهد، در مطالعه ما در محدوده وسیعی متفاوت است، به ویژه در بیماران با کاهش عملکرد کلیه (35-67 درصد). علاوه بر این، سوگیری 22 و P30 پایین احتمالاً 49 درصد را نمی توان برای استفاده از این تخمین ها در عمل بالینی «به اندازه کافی خوب» در نظر گرفت، به ویژه در بیمارانی که مشکوک به کاهش عملکرد کلیه هستند. بنابراین، ما استدلال می‌کنیم که عملکرد کلیه باید اندازه‌گیری شود و نه فقط در بیمارانی که دقت بهتری در آنها لازم است، تخمین زده شود، یعنی زمانی که دوز دارو مهم است و به‌ویژه زمانی که داروهای واقعاً دفع شده و سمی بالقوه و مواد حاجب تجویز می‌شوند.

یک یافته بالینی مهم در این مطالعه این است که هر دو معادله مبتنی بر کراتینین و سیستاتین C به طور سیستماتیک عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به بیماری های عصبی عضلانی اولیه، به ویژه در بیماران با عملکرد کلیه کاهش یافته، بیش از حد برآورد می کنند. دلیل این تخمین بیش از حد در هنگام استفاده از تخمین‌های مبتنی بر سیستاتین C کاملاً مشخص نیست زیرا مطالعات قبلی نشان داده‌اند که سیستاتین C نسبت به کراتینین کمتر با توده عضلانی و رژیم غذایی مرتبط است [33،34]. عوامل غیر مرتبط با GFR شناسایی شده قبلی مانند التهاب، چاقی [17]، مقاومت به انسولین [35،36]،آسیب اکسیداتیو[37]، هورمون رشد [38]، هورمون تیروئید [39] و گلوکوکورتیکوئیدها [10] همگی با افزایش تولید سیستاتین C و در نتیجه دست کم گرفتن GFR مرتبط هستند. یک توضیح بالقوه برای تخمین بیش از حد عملکرد کلیه در هنگام استفاده از معادلات مبتنی بر سیستاتین C می تواند این باشد که چربی بدن عامل تعیین کننده سیستاتین C [12] است و بیماران مبتلا به دیستروفی عضلانی نه تنها توده عضلانی بلکه در چربی نیز کاهش می یابد. جرم. این می تواند درست باشد، اما ممکن است توضیح کامل نباشد، زیرا بسیاری از بیماران مبتلا به دیستروفی عضلانی در واقع یک افزایش مطلق یا نسبی در چربی بدن دارند [18،19]. با توجه به دانش ما هیچ عاملی که منجر به کاهش واقعی تولید سیستاتین C و در نتیجه تخمین بیش از حد عملکرد کلیه شود، گزارش نشده است.

کنوانسیون نمایه‌سازی نرخ فیلتراسیون گلومرولی به BSA سعی در عادی‌سازی عملکرد کلیه در جمعیت‌هایی با اندازه‌های مختلف بدن دارد، اما ممکن است زمانی که به تخمین دقیق‌تری از عملکرد کلیه نیاز است یا در بیمارانی با اندازه‌های بدن بسیار زیاد، نامناسب باشد. علاوه بر این پیچیدگی، یک رابطه نامتناسب بین حجم خارج سلولی (ESV) و BSA [40] وجود دارد و ECV بالاتر در زنان ممکن است با مقیاس بندی به BSA پنهان شود [41]. استفاده از مقادیر مطلق نشان داده شده است که عملکرد تخمین عملکرد کلیه را بهبود می بخشد [42]. بنابراین، ما استفاده از معیارهای شاخص و غیر نمایه شده و تخمین عملکرد کلیه را در این افراد مبتلا به بیماری های تحلیل عضلانی بررسی کردیم. در مطالعه ما، تنها تغییرات جزئی زمانی مشاهده شد که مقادیر شاخص‌نشده به‌جای مقادیر شاخص‌شده با BSA استفاده شد. یکی از دلایل بالقوه این است که جمعیت بیمار در این مطالعه، علیرغم داشتن شرایط تحلیل عضلانی، اندازه بدنی شدید را نشان ندادند. آنها همچنین یک BSA نسبتا طبیعی (1.88 متر) نزدیک به BSA مورد استفاده برای عادی سازی (1.73 متر مربع) عملکرد کلیه داشتند.

یک ضعف در استفاده از تخمین‌های عملکرد کلیه مبتنی بر سیستاتین C قبلاً فقدان یک کالیبراتور بین‌المللی بوده که منجر به سوگیری تحلیلی و ناتوانی در مقایسه آنالیز سیستاتین C با استفاده از سنجش‌های مختلف می‌شود. اخیراً، یک کالیبراتور بین‌المللی سیستاتین C برای ایجاد یک معادله مبتنی بر سیستاتین C مستقل از سنجش برای تخمین GFR (CAPA) استفاده شد[26]. با این حال شایان ذکر است که CAPA دارای ضریب جنسی و تأثیر بالقوه آن نیسترابطه ی جنسیدر این مطالعه مورد ارزیابی قرار نگرفته است. در این مطالعه سیستاتین C کالیبره شد و از معادله CAPA منطبق استفاده شد. این قبلاً در مطالعات انجام شده روی بیماران با توده عضلانی کم انجام نشده بود. جالب توجه است، در این جمعیت، یک معادله ترکیبی بر اساس مقدار میانگین تخمین‌های مبتنی بر کراتینین و سیستاتین C از تخمین مبتنی بر سیستاتین C دقیق‌تر و دقیق‌تر نبود. چیزی که در سایر جمعیت ها نشان داده شده است [30]. یک توضیح قابل قبول برای این یافته، تخمین بیش از حد عملکرد کلیه برای هر دو تخمین مبتنی بر کراتینین و سیستاتین C است. در بین معادلات مبتنی بر کراتینین ارزیابی شده، MDRD بهترین دقت را در بیماران با کاهش عملکرد کلیه، هم برای P30 و هم به میزان کمتری P10 داشت. MDRD در حال حاضر رایج ترین معادله مبتنی بر کراتینین در افراد با کاهش عملکرد کلیه است.

یافته‌های مطالعه ما باید با توجه به نقاط قوت و محدودیت‌های آن تفسیر شود. نقاط قوت شامل این است که جمعیت مورد مطالعه بزرگتر از مطالعات مشابه قبلی است، اندازه گیری کراتینین سرم و سیستاتین C با استفاده از سنجش های استاندارد و کالیبره شده انجام شد و نمونه های خون آنالیز شده همزمان با اندازه گیری کلیرانس آیوهگزول گرفته شد. با این حال، محدودیت هایی نیز وجود دارد. یکی این است که ما بیمارانی را با بیماری‌های عصبی-عضلانی اولیه مختلف که ممکن است ویژگی‌های بیماری متفاوتی داشته باشند و از 418 بیمار اولیه شناسایی شده در کلینیک سرپایی درعملکرد کلیهتنها در 145 مورد به دست آمدCKDمرحله I-Ia، بنابراین تعداد کمی از شرکت کنندگان نارسایی شدید کلیه یا یک بیماری عصبی عضلانی پیشرفته با توده عضلانی بسیار کم داشتند. بنابراین، قابلیت تعمیم به همه بیماران با کاهش توده عضلانی باید بیشتر مورد ارزیابی قرار گیرد. کالیبراسیون عملکرد کلیه اندازه گیری و تخمین زده شده توسط BSA در بیماران با ترکیب بدنی تغییر یافته، یعنی شاخص توده بدنی پایین و بالا، مورد سوال قرار گرفته است، با این حال، این نگرانی مختص این مطالعه نیست [40،43]، اما با این وجود، ما سعی کرده ایم. برای رفع این مشکل با محاسبه معیارها و برآوردهای شاخص و غیر نمایه شده.

محدودیت و نگرانی بالقوه دیگر این است که کلیرانس پلاسمایی iohexol مورد استفاده برای اندازه گیری عملکرد کلیه در این مطالعه به طور خاص در بیماران مبتلا به بیماری عصبی عضلانی اولیه یا در سایر جمعیت ها با شاخص توده بدنی پایین و کاهش توده عضلانی تایید نشده است. سارکوپنیا، اما مطالعاتی برای ارزیابی این موضوع (ارتباط شخصی) در حال انجام است.

توضیح بالقوه دیگر برای بخشی از نتایج در این مطالعه ممکن است این باشد که هر دو معادله MDRD و CKD-EPI با استفاده از کلیرانس ادراری یوتالامات به عنوان اندازه‌گیری عملکرد کلیه ایجاد شده‌اند. GFR. این در تضاد با مطالعه ما است، اما همچنین در توسعه تخمین مبتنی بر سیستاتین C با استفاده از CAPA که در آن پاکسازی پلاسمایی آیوهگزول استفاده شد. یک مقاله اخیر نشان داده است که ممکن است حدود 15 درصد تفاوت بین کلیرانس ادراری برای دو ردیاب وجود داشته باشد [44]. از آنجایی که تصور می شود کلیرانس پلاسما بیشتر از کلیرانس ادراری است، کلیرانس پلاسما برای آیوهگزول ممکن است 5-10 درصد کمتر از کلیرانس ادراری یوتالامات باشد، بنابراین، این باید در نظر گرفته شود.

همچنین باید تاکید کرد که ضریب همبستگی پیرسون هیچ تفاوتی در مقادیر بین گروه‌های مقایسه شده را در نظر نمی‌گیرد و بنابراین همبستگی می‌تواند بسیار خوب باشد حتی زمانی که مقادیر eGFR با مقادیر کلیرانس اندازه‌گیری شده دو برابر یا بیشتر متفاوت باشد. برای توضیح تفاوت بین توافق و همبستگی، بنابراین مهم است که سوگیری و حدود توافق را با استفاده از نمودارهای بلند-آلتمن به تصویر بکشیم.

در نتیجه، یافته‌های ما نشان می‌دهد که یک تخمین مبتنی بر سیستاتین C از عملکرد کلیه ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری عصبی عضلانی اولیه و توده عضلانی کم دقیق‌تر باشد. با این حال، حتی اگر دقت بهتری ارائه می‌کند، در محدوده وسیعی متفاوت است و بنابراین نباید برای استفاده در بیمارانی که دقت بهتری در آنها ضروری است، به‌اندازه کافی خوب در نظر گرفته شود، برای مثال زمانی که مواد حاجب و داروهای بالقوه سمی تجویز می‌شوند.

یافته مهم دیگر این است که هر دو معادله مبتنی بر کراتینین و سیستاتین C به طور سیستماتیک عملکرد کلیه را بیش از حد تخمین می زنند، به ویژه در بیمارانی که عملکرد کلیه آنها کاهش یافته است. این از نظر بالینی مرتبط است، زیرا تشخیص و تشخیص بیماران با کاهش عملکرد کلیه بسیار مهم است زیرا آنها در معرض خطر ابتلا به عوارض متابولیک ثانویه و/یا بیماری کلیوی مرحله نهایی هستند و کاهش عملکرد کلیه ممکن است بر دوز دارو تأثیر بگذارد. مطالعات بیشتر هم برای تایید تکنیک های مورد استفاده برای اندازه گیری عملکرد کلیه در بیماران با شاخص توده بدنی پایین و کاهش توده عضلانی و هم برای ارزیابی استراتژی های تشخیصی برای تخمین عملکرد کلیه در بیماران با کاهش توده عضلانی و تغییر ترکیب بدن ضروری است.