دیدگاه‌های مراقبت‌های اورولوژیک در بیماران مبتلا به پارکینسون قسمت 3

داروهای ضد موسکارینی

داروهای آنتی موسکارینی خط اول درمان برای علائم OAB هستند. اینها شامل اکسی بوتینین، تولترودین، سولیفناسین، داریفناسین، فزوترودین، و کلرید تروسپیوم است. فقط سولیفناسین دارای یک کلاس شواهد (سطح 1a) برای اختلال عملکرد ادراری در PD بود (16).

OAB به مثانه بیش فعال اشاره دارد، بیماری که باعث می شود بیماران مکرر ادرار کنند، میل ناگهانی به ادرار کردن، و بی اختیاری ادرار غیر قابل کنترل و سایر علائم ناراحت کننده دارند. این علائم به طور جدی بر کیفیت زندگی بیمار از جمله فعالیت های اجتماعی، کار، خواب و سایر جنبه ها تأثیر می گذارد.

علائم مربوط به OAB ممکن است اثرات نامطلوبی بر حافظه و توانایی های شناختی بیماران داشته باشد، اما این اثر مطلق نیست. تسکین برخی علائم، مانند درمان موثر OAB، ممکن است به بیماران کمک کند تا توانایی‌های شناختی و حافظه طبیعی خود را بازیابند.

تحقیقات نشان می دهد که OAB ممکن است باعث ایجاد احساسات منفی مانند اضطراب و افسردگی شود که می تواند بر حافظه و توانایی های شناختی تأثیر منفی بگذارد. بنابراین، گزینه‌های درمانی فعال و مداخلات روان‌شناختی می‌تواند به کاهش این احساسات منفی و بهبود سلامت روانی بیماران کمک کند.

علاوه بر این، برخی از عادات ساده سبک زندگی و اقدامات احتیاطی نیز ممکن است تأثیر مثبتی بر درمان OAB و حافظه و توانایی‌های شناختی بیماران داشته باشد. به عنوان مثال، تغییر در عادات غذایی، ورزش منظم بدنی و حفظ عادات خواب خوب، همگی راه‌های بسیار مؤثری برای بهبود OAB و بهبود حافظه و توانایی‌های شناختی بیماران هستند.

به طور خلاصه، اگرچه OAB می تواند اثرات نامطلوبی بر حافظه و توانایی های شناختی بیماران داشته باشد، برنامه های درمانی فعال و عادات سبک زندگی می تواند به طور موثر علائم را بهبود بخشد و کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد. همچنین حفظ نگرش خوش بینانه، استفاده کامل از روش ها و پیشنهادات درمانی مختلف و کنترل فعال وضعیت برای بیماران بسیار مهم است. مشاهده می شود که باید حافظه را تقویت کنیم. Cistanche deserticola می تواند به طور قابل توجهی حافظه را بهبود بخشد. Cistanche deserticola همچنین می تواند تعادل انتقال دهنده های عصبی مانند افزایش سطح استیل کولین و فاکتورهای رشد را تنظیم کند. این مواد برای حافظه و یادگیری بسیار مهم هستند. علاوه بر این، Cistanche deserticola همچنین می تواند جریان خون را بهبود بخشد و اکسیژن رسانی را تقویت کند، که می تواند اطمینان حاصل کند که مغز مواد مغذی و انرژی کافی را دریافت می کند و در نتیجه نشاط و استقامت مغز را بهبود می بخشد.

روی روش‌هایی برای بهبود حافظه خود کلیک کنید

اثرات مرکزی این داروها ممکن است منجر به تغییر در شناخت و هوشیاری در افراد مستعد شود. لازم است احتیاط در بیماران مسن مبتلا به زوال عقل از قبل موجود استفاده شود (68). یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده (RCT) که استفاده از سولیفناسین سوکسینات را برای OAB در PD ارزیابی می کند توسط Zesiewicz و همکاران انجام شد. بیماران به طور تصادفی برای دریافت سولیفناسین سوکسینات 5-10 میلی گرم روزانه یا دارونما به مدت 12 هفته و پس از آن با یک برنامه افزودنی برچسب باز 8- هفته انتخاب شدند.

در این مطالعه بیست و سه بیمار به صورت تصادفی انتخاب شدند. در مرحله دوسوکور بهبود قابل توجهی در اندازه گیری پیامد اولیه مشاهده نشد، اما بهبودی در تعداد دفعات ادرار در هر 24 ساعت در گروه سوکسینات سولیفناسین در مقایسه با دارونما با دوز متوسط ​​6 میلی گرم در روز مشاهده شد (p=0 0.01).

در مرحله برچسب باز، میانگین تعداد اپیزودهای بی اختیاری ادرار در هر دوره 24-ساعت کاهش یافت (03.0=0)، به اضافه تعداد دفعات شب ادراری در هر دوره 24-ساعت (p { {5}}.01) (69). یونگوک و همکاران یک RCT برای آزمایش استفاده از فزوترودین فومارات برای OAB در PD انجام داد. از مه 2016 تا مه 2018، 63 بیمار به طور تصادفی برای دریافت فزوترودین 4 میلی گرم یا دارونما به مدت 4 هفته انتخاب شدند.

در پایان 4 هفته از مرحله تصادفی سازی، بیماران فزوترودین فومارات 4 میلی گرم روزانه به مدت 4 هفته دیگر در مرحله گسترش برچسب باز دریافت کردند. علائم OAB به طور قابل توجهی در افراد مسن مبتلا به PD تحت درمان با فزوترودین فومارات بهبود یافت و این مزیت در بخش بدون برچسب در کوتاه مدت ادامه یافت (70).

میرابگرون

میرابگرون یک آگونیست گیرنده آدرنرژیک b{0} خوراکی فعال است که برای درمان OAB تأیید شده است. مزیت نظری اصلی آگونیست های b3-آدرنرژیک برای درمان OAB این است که فاقد عوارض جانبی معمولی ضد موسکارینی هستند. تنها چند کارآزمایی وجود دارد که اثربخشی میرابگرون را در بیماران مبتلا به PD آزمایش می کند. Peyronnet و همکاران مطالعه ای با هدف ارزیابی پیامدهای میرابگرون برای درمان علائم OAB در بیماران مبتلا به PD انجام شد. پنجاه بیمار (با میانگین سنی 74 سال) وارد مطالعه شدند. قبل از درمان با میرابگرون، 56٪ درمان آنتی کولینرژیک قبلی شکست خورده بودند.

پس از 6 هفته مصرف میرابگرون 50 میلی گرم، پنج بیمار (11.4%) علائم OAB خود را برطرف کردند. 25 بیمار (50%) بهبودی را گزارش کردند، 23 نفر (46%) هیچ تغییری را گزارش نکردند و 2 نفر (4%) بدتر شدن علائم OAB خود را گزارش کردند. تعداد پدها در روز از 1.5 به 0.9 (p=0.01) کاهش یافت و به همین ترتیب تعداد قسمت‌های شب ادراری کاهش یافت (از 3 به 2.6 در شب؛ p=0.02).

Mirabegron دارای مشخصات ایمنی عالی در کارآزمایی خود است (71). Gubbiotti et al. در مطالعه مقدماتی خود به این نتیجه رسیدند که میرابگرون درمانی ایمن و موثر در بیماران مبتلا به PD و OAB مقاوم به آنتی کولینرژیک در پیگیری کوتاه مدت است (72). در RCT دیگری که توسط Cho etal انجام شد، نتیجه‌گیری شد که میرابگرون در درمان علائم OAB در بیماران مبتلا به پارکینسونیسم با عوارض جانبی قابل قبول مؤثر است (73).

درمان با سم بوتولینوم اطلاعات محدودی در مورد اثربخشی تزریق داخل مثانه بوتولینوم (BT) در بیماران مبتلا به PD وجود دارد. Kulaksizoglu و همکاران کارآزمایی را برای ارزیابی اثربخشی تزریق BT داخل مثانه برای علائم OAB در بیماران مبتلا به PD اجرا کردند. شانزده بیمار به مدت 12 ماه تحت نظر قرار گرفتند. یک تکنیک تزریق داخل دتروسور با 30-الگوی نقطه ای استفاده شد. همه بیماران 500 واحد بین المللی سم بوتولینوم-A دریافت کردند. پیگیری در هفته اول و پس از آن هر 12 هفته به مدت 12 ماه بود. میانگین ظرفیت عملکردی اولیه مثانه 198.6 +/- 33.7 میلی لیتر بود.

در یک پیگیری 3-ماهه، میانگین ظرفیت مثانه به 319 +/- 41.1 میلی لیتر افزایش یافت. ارزیابی کیفیت زندگی مراقب اولیه و همچنین بیماران پس از تزریق از نظر آماری بهبود یافت. هیچ عارضه جانبی سیستم عصبی مرکزی مشاهده نشد (74). کرکس و همکاران مطالعه ای را برای آزمایش نتایج تزریق داخل دترروسرونا بوتولینوم توکسین A (BoNT-A) در بیماران مبتلا به PD انجام داد. تمام بیماران PD که بین سال‌های 2010 و 2017 تحت تزریق داخل دترروسور BoNT-A برای علائم ذخیره‌سازی قرار گرفتند، در مطالعه گذشته‌نگر خود وارد شدند.

100 اودوز BoNT-A برای اولین تزریق در همه بیماران استفاده شد. از 24 بیمار مورد تجزیه و تحلیل، 19 بهبود در علائم OAB خود 4 هفته پس از اولین تزریق (79.2٪) با رفع کامل بی اختیاری ادرار فوری در هفت بیمار (29.1٪؛ p< 0.001). Three of the patients had to start clean intermittent catheterization (CIC) after the first injection (12.5%) (75). 

برخی از نویسندگان این فرضیه را مطرح می کنند که BoNTA ممکن است برای "OAB مرطوب"/ فوریت حرکتی بهتر باشد (59). IntravesicalBoNT-A ممکن است نشانه خوبی در بیماران مبتلا به اختلال انقباضی بیش فعالی دترسور (DHIC) و PVR بالا نباشد (76). در دستورالعمل های انجمن بین المللی کنترل (ICS) ذکر شده است که تزریق داخل مثانه ای روشی امیدوارکننده برای درمان بیش فعالی دترسور غیرقابل درمان در PD است.

همچنین، دستورالعمل ها بیان می کنند که قبل از تکمیل تزریق بوتولینوم، تمایز MSA از PD مهم است. با این حال هیچ توصیه ای برای دوزها، عوامل خطر برای دفع مشکل احتباس یا اثربخشی طولانی مدت در دسترس نبود (77).

تعدیل عصبی ساکرال

تعدیل عصبی ساکرال (SNM) یک درمان موثر است که باید در میان گزینه های درمانی برای بیماران مبتلا به PD با علائم OAB در نظر گرفته شود. پارامترهای اورودینامیکی مرتبط با انسداد ممکن است پیش بینی کننده شکست SNM در بیماران PD باشد و ممکن است به هدایت انتخاب بیمار کمک کند (78). مطالعات کمی برای تعیین اثرات تحریک عصب خلفی تیبیا از راه پوست (PTNS) بر DO نوروژنیک در بیماران، به ویژه، با PD انجام شده است.

کابای و همکاران کارآزمایی را برای بررسی اثر درمان PTNS پس از 12 هفته بر یافته های ادراری و بالینی در بیماران مبتلا به PD با DO نوروژنیک انجام داد. در مجموع 47 بیمار مبتلا به PD با DO نوروژنیک در مطالعه وارد شدند. نتایج آنها نشان داده است که PTNS علائم دستگاه ادراری تحتانی و پارامترهای اورودینامیک را در بیماران مبتلا به PD بهبود می بخشد.

تحریک عمیق مغز

تحریک عمیق مغز (DBS) به عنوان یک درمان جراحی برای علائم حرکتی در PD پیشرفته استفاده شده است. تجزیه و تحلیل تعقیبی اکتشافی از پرسشنامه‌های LUTS خاص مورد استفاده در یک RCT با 128 بیمار (مطالعه NSTAPS) انجام شد.

بی اختیاری ادرار و فرکانس ادرار پس از گلوبوس پالیدوس پارس اینترنا (GPi) DBS و هسته زیر تالاموس (STN) DBS در 12 ماه پس از عمل بهبود یافت، اما این فقط برای گروه STN DBS از نظر آماری معنی‌دار بود (004/0=0). بهبود پس از DBS در مردان (01/0 =0) و در زنان (05/0=0) وجود داشت. شب ادراری و بی اختیاری ادرار پس از هر نوع DBS، صرف نظر از جنسیت، بهبود قابل توجهی نداشت (81). DBS با افزایش ظرفیت مثانه و حجم محرک انقباض مثانه و افزایش زمان برای اولین تمایل به تخلیه همراه است.

در حالی که به نظر می رسد DBS یک درمان امیدوارکننده برای تعدیل LUTS در بیماران PD باشد، تحقیقات فعلی عمدتاً به گروه های کوچک محدود می شود. کارآزمایی‌های بالینی بزرگ‌تری مورد نیاز است که به طور کامل چگونگی تأثیر DBS بر اختلالات ادراری را مشخص کند (82).

مدیریت علائم دفع ادرار در بیماران PD

نگرانی در مورد خطرات بی اختیاری با برداشتن پروستات از طریق مجرای ادرار (TURP) در بیماران PD با BOO وجود دارد. راث و همکاران نتیجه بیماران TURPin با تشخیص ایمن عصبی PD بررسی شد. در مجموع 23 بیمار مبتلا به PD که تحت TURP انسداد خوش خیم پروستات قرار گرفتند به صورت گذشته نگر مورد بررسی قرار گرفتند.

نتیجه گیری شد که TURP برای انسداد خوش خیم پروستات در بیماران مبتلا به PD ممکن است تا 70 درصد موفقیت آمیز باشد و خطر بی اختیاری ادراری جدید حداقل به نظر می رسد (83). یکی از بزرگترین زمینه های نگرانی برای بسیاری از بیمارانی که TURP را در نظر می گیرند، احتمال بی اختیاری یا ناتوانی در تخلیه ادرار با وجود مداخله جراحی است. تایسون و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که استفاده از استنت موقت مجرای ادراری پروستات یک آزمایش تحریک‌آمیز خوب را ارائه می‌دهد که بیماران را قادر می‌سازد تا تجربه کنند که اگر تحت درمان جراحی قطعی قرار گیرند، وضعیت دفع ادرارشان چگونه خواهد بود (84).

دوکسازوسین منجر به بهبود LUTS و حداکثر سرعت جریان شد و در مردان مبتلا به PD به خوبی تحمل شد. پاسخ به درمان بستگی به شدت ناتوانی عصبی دارد (85). اخیراً آنتاگونیست گیرنده آدرنرژیک a1 ترازوزین نشان داده شده است که PGK1 را فعال می کند، یک هدف احتمالی برای کمبودهای میتوکندریایی inPD مربوط به عملکرد آن به عنوان آنزیم اولیه در سنتز ATP در طول گلیکولیز.

نشان داده شده است که ترازوسین دارای اثرات محافظت کننده عصبی در مدل های نوروتوکسین انحطاط نیگروستریاتال در بی مهرگان و جوندگان، از جمله پس از تجویز تاخیری است. علاوه بر این، ترازوسین سطح a-synuclein را در موش‌های تراریخته و نورون‌های مشتق شده از بیماران مبتلا به جهش LRRK2 کاهش داد (44). یک مطالعه اپیدمیولوژیک توسط ساسان و همکاران انجام شد. برای آزمایش میزان وقوع PD در 113450 نفر از ایالات متحده با 5 سال یا بیشتر پیگیری.

بیماران به‌عنوان مصرف‌کننده تامسولوسین (n=45،380)، مصرف‌کننده ترازوسین/الفوزوسین/دوکسازوسین (n =22،690)، یا گروه‌های کنترل که از نظر سن، جنس، و امتیاز شاخص بیماری‌های چارلسون تطبیق داده شدند، طبقه‌بندی شدند. 4}},380). مصرف کنندگان ترازوسین/آلفوزوسین/دوکسازوسین در خطر ابتلا به PD با گروه کنترل همسان تفاوتی نداشتند (P=0.29) بلکه تامسولوزین ممکن است به نوعی پیشرفت PD را تقویت کند (86).

در صورت PVR قابل توجه و علامت دار، درمان خاصی برای تخلیه مثانه ضروری است. درمان استاندارد طلایی در بیماران PD مبتلا به مثانه نوروژنیک همچنان کاتتریزاسیون خود متناوب است (87).

مدیریت شب ادراری در PD

مدیریت شب ادراری در بیماران PD مستلزم مدیریت کاهش ظرفیت عملکردی مثانه و پلی یوری شبانه است. استفاده از آنتی موسکارینی ها، تزریق دترسور BT، نورومدولاسیون و CIC می تواند در مدیریت کاهش ظرفیت مثانه مفید باشد. دسموپرسین و دیورتیک های بعد از ظهر می توانند در مدیریت پلی اوری شبانه کمک کنند (60).

مدیریت بی اختیاری در PD

در یک مرور سیستمیک از 3 مطالعه با حجم نمونه کل n=1077، 25 درصد از زنان مبتلا به PD از بی اختیاری اضطراری در مقایسه با هفت درصد از زنان بدون بیماری پارکینسون رنج می برند (p < 0).{{7} }}1). مردان مبتلا به PD با نرخ 28 درصد در مقایسه با 6 درصد مردان بدون بیماری پارکینسون تحت تأثیر قرار گرفتند (01/0 > P).

با تمرینات عضلانی کف لگن و اقدامات همراه و همچنین با تزریق سم بوتولینوم A کاهش بی اختیاری ادرار ممکن است (88). کاشت اسفنکتر ادرار مصنوعی به طور قابل‌توجهی میزان کنترل ادرار را برای بیماران مبتلا به PD نشان می‌دهد، اگرچه یک روش بی‌خطر تلقی می‌شود. 89).

مدیریت اختلال عملکرد جنسی در بیماران PD

اختلالات کنترل تکانه (ICDs) تا 40٪ از بیماران مبتلا به PD با استفاده از آگونیست های دوپامین و حدود 15٪ از بیماران مبتلا به PD به طور کلی تحت تأثیر قرار می گیرند. پایه اصلی مدیریت پزشکی برای ICD، کاهش یا قطع داروی آگونیست های دوپامین است.

درمان شناختی-رفتاری برای درمان ICD در بیماران مبتلا به PD مفید است (90). همانطور که در مطالعات متعدد نتیجه‌گیری شد، سیلدنافیل سیترات ممکن است برای درمان ED در بیماران مبتلا به PD در نظر گرفته شود.

فواید آپومورفین بر عملکرد جنسی در برخی بیماران نقش احتمالی در درمان ناتوانی جنسی در PD را نشان می دهد، اما نقش آن تایید نشده است. دوز روزانه ژل ترانس درمال تستوسترون باعث بهبود علائم کمبود تستوسترون در مردان مبتلا به PD شد (91). Pergolide عملکرد جنسی را در بیماران مرد جوانی که هنوز به فعالیت های جنسی علاقه مند بودند به طور قابل توجهی بهبود بخشید (92).

نتیجه گیری

علائم ادراری و اختلالات جنسی در بیماران مبتلا به PD شایع است و در هر مرحله از بیماری رخ می دهد. بیماران PD مشکلات ذخیره سازی و تخلیه را تجربه می کنند.

علائم ذخیره سازی، به ویژه OAB به طور قابل توجهی در این بیماران شایع است. آنتی کولینرژیک ها و میرابگرون گزینه های بالقوه درمانی باقی می مانند. DBS، تزریق سم داخل دترروسوربوتولینوم می تواند برای درمان علائم OAB قابل درمان در PD استفاده شود.

در صورتی که MSA کنار گذاشته شود، TURP می تواند با خیال راحت در بیماران PD مبتلا به BPH انجام شود. سایر درمان‌های غیردارویی حمایتی مانند رفتار درمانی در بیماران مبتلا به PD اولیه و پیشرفته استفاده می‌شود. مهارکننده های فسفودی استراز-5 برای درمان اختلال عملکرد جنسی ضروری هستند. درمان تمام اختلالات اورولوژیک در PD با یک روش چند رشته ای بهینه است

منابع

1. Balestrino R، Schapira AHV. بیماری پارکینسون. Eur J Neurol.2020; 27: 27-42.

2. Lew M. مروری بر بیماری پارکینسون. دارو درمانی. 2007؛ 27:155S-160S.

3. Béné R، Antic S، Budisic M، و همکاران. بیماری پارکینسون. Acta ClinCroat. 2009; 48:{3}}.

4. Balestrino R، Schapira AHV. بیماری پارکینسون. Eur J Neurol.2020; 27: 27-42.

5. Sveinbjornsdottir S. علائم بالینی بیماری پارکینسون. J Neurochem. 2016; 139 (ضمیمه 1):318-324.

6. آرمسترانگ ام جی، اوکون ام اس. تشخیص و درمان بیماری پارکینسون: مروری. جاما. 2020; 323:{3}}.

7. باومن CR. اپیدمیولوژی، تشخیص و تشخیص افتراقی در ترمور بیماری پارکینسون. اختلال مربوط به پارکینسونیسم. 2012; 18 (ضمیمه 1): س90-2.

8. Schrag A, Worldshahi M, Quinn N. چگونه بیماری پارکینسون بر کیفیت زندگی تأثیر می گذارد؟ مقایسه کیفیت زندگی در جمعیت عمومی Mov Disord. 2000; 15:{3}}.

9. DeMaagd G، فیلیپ A. بیماری پارکینسون و مدیریت آن: بخش 1: موجودیت بیماری، عوامل خطر، پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی، و تشخیص. P T. 2015; 40: 504-32.

For more information:1950477648nn@gmail.com