کیفیت مراقبت از بیماری حاد کلیه: شکاف های دانش فعلی و جهت گیری های آینده

کاتلین دی. لیو^1,2، لوی جی فورنی³مایکل هیونگ 4 و همکاران

آسیب حاد کلیه (AKI) وبیماری حاد کلیه (AKD) از عوارض شایع در بیماران بستری شده و با پیامدهای نامطلوب همراه است. اگرچه دستورالعمل های اجماع، مراقبت از بیماران مبتلا بهAKIوAKD، راهنمایی در مورد معیارهای کیفیت در مراقبت از بیماران پس از یک قسمت ازAKIیاAKDمحدود شده است. به عنوان مثال، تعداد کمی از بیماران آزمایشات آزمایشگاهی بعدی عملکرد کلیه یا پس ازAKIیاAKDمراقبت از طریق نفرولوژی یا سایر ارائه دهندگان. اخیرا، ابتکار کیفیت بیماری حاد بیانیه اجماع در مورد اهداف بهبود کیفیت برای بیماران مبتلا بهAKIیاAKDبه طور خاص بر تلاش‌های مربوط به کیفیت و ایمنی مراقبت پس از ترخیص از بیمارستان پس از یک دوره از بیمارستان تاکید می‌کندAKIیاAKD. هدف استفاده از این اقدامات برای شناسایی فرصت هایی برای بهبود است که به طور مثبت بر نتایج تأثیر می گذارد. ما توصیه می‌کنیم که سیستم‌های مراقبت بهداشتی، نسبت بیمارانی را که نیاز به مراقبت‌های بعدی دارند و در واقع بعد از این شاخص دریافت می‌کنند، اندازه‌گیری کنندAKIیاAKDبستری شدن در بیمارستان شدت و مناسب بودن مراقبت های بعدی باید به ویژگی های بیمار، شدت، مدت و دوره درمان بستگی داشته باشد.AKIازAKD، و باید با ظهور دستورالعمل های مبتنی بر شواهد تکامل یابد. شاخص های کیفیت برای بیماران ترخیص شده با نیاز به دیالیزAKIیاAKDباید از اقدامات مرحله نهایی بیماری کلیوی متمایز باشد. علاوه بر این، باید شاخص‌های کیفی خاصی برای کسانی که هنوز به دیالیز در محیط سرپایی پس از آن نیاز دارند، وجود داشته باشد.AKIیاAKD. با توجه به داده‌های محدودی که از قبل وجود دارد، مراقبت از بیماران را پس از یک دوره AKI یا AKD راهنمایی می‌کند، فرصت کافی برای ایجاد معیارهای کیفی و به طور بالقوه بهبود مراقبت و پیامدهای بیمار وجود دارد. این بررسی، راهنمایی‌های مبتنی بر شواهد و نظر متخصصان را برای مراقبت از بیماران ارائه می‌کندAKIیاAKDبعد از ترخیص از بیمارستان

مخاطب:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساپ: 008618081934791

آسیب حاد کلیه (AKI) یک سندرم بالینی شایع است و با افزایش عوارض، مرگ و میر و هزینه مراقبت همراه است.کلیهبیماری بهبود پیامدهای جهانی کارگروه AKI در اصل مفهوم بیماری حاد کلیه (AKD) را برای تأکید بر اهمیت

طولانی مدتکلیهاختلال عملکرد (در حضور یا عدم وجودAKI) که ممکن است قبل از اینکه بیمار معیارهای 90-روز مورد نیاز برای معیارهای تشخیصی مزمن را برآورده کند رخ دهد.کلیهبیماری (CKD).6 متعاقبا، ابتکار کیفیت بیماری حاد (ADQI) معیارهای مرحله بندی را برایAKD(شکل 1).7 از آنجایی که مراقبت از AKI به خوبی استاندارد نشده است، جای تعجب نیست که مراقبت های بعدی از بیماران مبتلا به AKD حتی کمتر است و هیچ دستورالعمل کیفیت و مراقبت از بیمار منتشر شده وجود ندارد. ابتکار کیفیت بیماری حاد یک سازمان بین‌رشته‌ای و چندحرفه‌ای اجماع است که حوزه‌های مهم در حوزه AKI را شناسایی می‌کند و اظهارات توافقی را در مورد مراقبت‌های بالینی و تحقیقات ایجاد می‌کند. اخیراً، ADQI XXII برای توسعه اهداف بهبود کیفیت برای AKI و AKD ملاقات کرد.AKIیا AKD بعد از ترخیص از بیمارستان.

بیانیه 1: برای بهینه‌سازی مراقبت از بیماران مبتلا به AKI یا AKD، سیستم‌های مراقبت بهداشتی باید نسبت بیمارانی را که نیاز به مراقبت‌های بعدی دریافت می‌کنند و به دنبال شاخص AKI یا AKD در بیمارستان دریافت می‌کنند، کمی کنند.

با توجه به عوارض و مرگ و میر قابل توجه مرتبط باAKIیک پیگیری پزشکی جامع مطلوب است، اگرچه پایه شواهد از نظر معیارهای کیفی کم است. 9 حتی در موارد AKI شدید، بیماران به ندرت پیگیری نفرولوژی را دریافت می کنند. در یک مطالعه همگروهی گذشته نگر از جانبازان ایالات متحده، تنها 17 نفر از 57 فرد مبتلا به مرحله 3 AKI برای پیگیری ارجاع شدند.10 با این حال، علیرغم فقدان داده های قوی برای حمایت از اعتقادات آنها، اکثر نفرولوژیست ها و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی معتقدند که پیگیری پس از یک قسمت از AKI یاAKDبه عنوان اولین گام، سیستم های مراقبت بهداشتی باید به طور سیستماتیک نسبت بیماران بستری شده در بیمارستان را تعیین کنندAKIیاAKDو همچنین تعداد افرادی که مراقبت های بعدی پس از ترخیص را دریافت می کنند. پس از تعیین اعداد پایه، می توان آنها را به عنوان یک شاخص کیفیت دنبال کرد. این به سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی اجازه می‌دهد تا موانع را برای پیگیری مناسب و بهترین روش برای دستیابی به پیگیری مناسب در 100 درصد بیماران شناسایی کنند.

همانطور که در ادامه بحث شد، نوع و شدت پیگیری به ویژگی های بیمار و شدت AKI یا AKD بستگی دارد. بسته به سیستم های محلی، ممکن است رویکردی مرحله ای برای بهبود کیفیت عملی باشد. این را می‌توان از طریق ابزارهای جمع‌آوری داده‌های بزرگ در مقیاس بزرگ برای بررسی شیوه‌های سیستمی انجام داد، اما ممکن است ساده‌ترین راه برای ردیابی پیگیری بیمارانی باشد که توسط متخصصان نفرولوژی که در طول بستری تحت درمان جایگزینی کلیه قرار گرفته‌اند، مراجعه کرده‌اند. سیستم ها باید مدلی را پیدا کنند که برای آنها کار کند و بر اساس آن بسازند. با استفاده از رویکردهای بهبود کیفیت، موانع مراقبت های بعدی باید شناسایی و اصلاح شوند. اگر نسبت افرادی که مراقبت مناسب دریافت می‌کنند بالا باشد، یا با افزایش این نسبت، تلاش‌های بعدی برای بهبود کیفیت می‌تواند بر روی جمعیت‌های AKI و AKD با شدت کمتر متمرکز شود. ضمیمه الف یک مثال مبتنی بر مورد از نحوه عملکرد این فرآیند ارائه می دهد.

بیانیه 2: شدت و مناسب بودن پیگیری به ویژگی های بیمار و همچنین شدت، مدت و دوره AKI بستگی دارد.

با توجه به افزایش تعداد بیماران مبتلا به AKI و AKD شدید و مسائل مربوط به نیروی کار در نفرولوژی، اولویت بندی بیمارانی که بیشترین نیاز را به پیگیری نفرولوژی دارند، مهم است. حتی در گروه بیماران با شدیدترین AKI، پیگیری کمتر از حد مطلوب است. در گروهی از بیماران مبتلا به AKI پس از جراحی قلب، تنها 66 نفر از 359 نفر در اولین سال بعد از عمل تحت پی گیری نفرولوژی قرار گرفتند (18 درصد)، حتی اگر 54 درصد از گروه درمان جایگزینی کلیه را در اوایل دوره بعد از عمل دریافت کرده بودند. این گروه در حالت ایده‌آل باید در یک محیط چند رشته‌ای متمرکز بر نفرولوژی، مانند یک کلینیک اختصاصی پس از AKI یا AKD، که در آن نفرولوژیست می‌تواند با پزشکان مراقبت‌های بهداشتی متحد (داروسازان، متخصصان تغذیه، و مددکاران اجتماعی) همکاری کند، پیگیری می‌شد. مراقبت های اولیه. با این حال، پیگیری برای AKI یا AKD با شدت کمتر (به عنوان مثال، مرحله 1 AKI) ممکن است از طریق ارائه دهندگان غیر نفرولوژی، از جمله مراقبت های اولیه و سایر متخصصان فوق تخصص پزشکی باشد. اگرچه برخی از مناطق یا کشورها ممکن است قادر به ارائه مراقبت به همه بیماران AKD باشند، در مناطق یا کشورهای دیگر، تعداد بازماندگان AKI و AKD ممکن است بیشتر از ظرفیت جامعه نفرولوژی برای ارائه مراقبت باشد. به این ترتیب، این موارد غیر نفرولوژیکی شکل 1. طیف آسیب حاد کلیه (AKI)، بیماری حاد کلیه (AKD) و بیماری مزمن کلیه (CKD). ارائه دهندگان کلیه حاد نقش مهمی در مراقبت طولانی مدت از بیماران پس از AKI و AKD دارند. پیگیری ممکن است برای اطمینان از اینکه بهبودی کامل بر اساس آزمایش های آزمایشگاهی (مثلاً کراتینین سرم [SCr] و آلبومینوری) یا نظارت بر عواقب AKI که ممکن است با ایجاد CKD مرتبط باشد (مانند فشار خون بالا، ایجاد آلبومینوری) باشد. ).

ویژگی های بیمار

بیمار سالم بدون بیماری های همراه که یک دوره کوتاه، گذرا و کاملاً برگشت پذیر AKI را تجربه می کند، نیازی به پیگیری نفرولوژی ندارد. هنگامی که SCr در زمان ترخیص به حالت اولیه بازگشت، ارزیابی بیمار در 6 تا 12 ماه منطقی است، شاید به عنوان بخشی از مراقبت های معمول با ارائه دهنده مراقبت های اولیه، از جمله آزمایش های ساده کلیه خون و ادرار. زمانی که افراد دوره AKI یا AKD طولانی تری دارند، پیگیری در عرض 3 تا 6 ماه مناسب به نظر می رسد. هنگامی که مرحله 3 AKI یا AKD با عدم بهبودی وجود دارد، پیگیری باید در زمان‌های مناسب با خدمات متخصص درگیر شود (شکل 2)، 8 اغلب ظرف چند روز پس از ترخیص. علاوه بر شدت AKI یا AKD، بیماری های همراه بیمار یک عامل تعیین کننده برای نوع و شدت پیگیری هستند. بیماران مبتلا به بیماری های همراه قابل توجه، به ویژه بیماران مبتلا به CKD قابل توجه، باید تحت مراقبت های نفرولوژیک باشند.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1.3 میلی گرم در دسی لیتر. اگرچه این امتیاز در انتشار اولیه خود اعتبار خارجی داشت، اما هنوز در سایر گروه های بین المللی اعتبار سنجی نشده است یا در مقیاس گسترده اجرا شده است.

اگرچه امتیاز جیمز و همکارانش 13 سرنخ‌هایی را در مورد اینکه چه کسی برای عوارض طولانی‌مدت AKI نیاز به پیگیری دقیق‌تر دارد، ارائه می‌کند، افرادی که دارای عوارض حاد اخیر مرتبط با AKI مانند اختلالات اسید-باز یا الکترولیت، اضافه بار حجمی و بهبود ناقص کلیه هستند. همچنین نیاز به پیگیری دقیق نفرولوژی دارد.

به نظر می رسد بیماران مبتلا به AKI شدید با پیگیری تخصصی نتایج بهتری داشته باشند، اگرچه بیمارانی که قبلاً تحت مراقبت نفرولوژی قبل از AKI یا AKD هستند ممکن است وضعیت بهتری نداشته باشند، که احتمالاً منعکس کننده عوارض بیماری کلیوی طولانی مدت است. 14 فقدان CKD به این معنی نیست که نیازی به پیگیری نیست بستری مجدد پس از AKI یا AKD در بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه یا عفونت دستگاه ادراری، و افرادی که دارای اضافه بار حجمی یا ادم ریوی هستند، شایع است. 18

زمان پیگیری

هیچ مدرکی مبنی بر زمان بهینه پیگیری پس از یک دوره AKI وجود ندارد. شکل 2 طرح پیشنهادی ما را با توجه به زمان پیگیری نشان می دهد. زمان بندی توصیه شده را نمی توان به صورت مجزا مشاهده کرد، اما با توجه به بیماری های همراه بیمار و شدت AKI یا AKD و همچنین نیاز به پیگیری با ارائه دهندگان نفرولوژی یا غیر نفرولوژی تنظیم می شود. همانطور که پیگیری استانداردتر می شود، ممکن است برای سیستم های مراقبت های بهداشتی مناسب باشد که نتایج AKI و AKD را به طور خاص در 90 روز یا شاید در یک سال ردیابی کنند، و همچنین مشخص شود که چه کسی این مراقبت را ارائه می دهد.

داده‌های در حال ظهور نشان می‌دهند که اندازه‌گیری نسبت آلبومین ادرار به کراتینین (uACR) 3 ماه پس از ترخیص از بیمارستان پس از یک دوره AKI ممکن است امکان شناسایی بیمارانی را که در معرض بالاترین خطر پیشرفت بیماری کلیوی هستند (تعریف شده به عنوان نصف کردن میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی [GFR) فراهم کند. ] یا توسعه مرحله نهایی بیماری کلیوی [ESRD]).19 در یک گروه مشاهده ای چند مرکزی، آینده نگر از 1538 آمریکایی شمالی، uACR در 3 ماه یک ابزار طبقه بندی ارزشمند برایکلیهپیشرفت بیماری، در حالی که شدت و مرحله AKI نبود. در آینده، اندازه‌گیری uACR بعد از AKI ممکن است با مداخلات پروتکل‌شده خاص در بیماران پرخطر مرتبط شود. تحقیقات آینده باید تأثیر پیگیری زودهنگام و دیررس و همچنین توانایی سایر نشانگرهای زیستی را برای طبقه‌بندی طولانی‌مدت تشخیص دهد. نتایج بیمار

مداخلات بالقوه

مشابه زمان‌بندی، بررسی‌های پیگیری AKI و AKD به بیماری‌های همراه بیمار و شدت AKI یا AKD بستگی دارد. با توجه به فقدان نسبی مراقبت مبتنی بر شواهد در این جمعیت، یک تعریف استاندارد از مراقبت پیگیری مناسب مورد نیاز است. نفرولوژیست ها باید بیمارانی را شناسایی کنند که از پیگیری بیشتر سود می برند. بر اساس شواهد محدود منتشر شده و نظر متخصص فعلی، ما مؤلفه‌های کلیدی زیر را از یک بسته AKI و AKD توصیه می‌کنیم (جدول 1).8 پس از آن می‌توان از انطباق با کل بسته یا اجزای جداگانه به عنوان یک شاخص کیفیت در طول زمان استفاده کرد. بسته مراقبتی بررسی عملکرد کلیه، حمایت، داروها، فشار، پروتکل‌های روز بیماری شامل آزمایش عملکرد کلیه، شامل تخمین GFR و شاخص‌های اختلال عملکرد لوله‌ای و گلومرولی (مانند آلبومینوری، پروتئینوری) است. کنترل فشار خون و همچنین بررسی داروها، به ویژه در مورد درمان‌های بدون نسخه و گیاهان دارویی بسیار مهم است. ارتباط با سایر ارائه دهندگان سلامت و بیمار بسیار مهم است، به ویژه در رابطه با داروهایی که ممکن است در طول دوره های بیماری حاد نیاز به نظارت داشته باشند (به عنوان مثال، داروهایی که عمدتاً توسط کلیه دفع می شوند و داروهای نفروتوکسیک، داروهای نفروتوکسیک دفع شده از کلیه [KENDS]). نظارت دقیق بر KENDS، بررسی داروها و آشتی بخشی ضروری از مراقبت های AKI و AKD است و باید در اولین جلسه بعد از ترخیص و تمام ملاقات های کلینیک در آینده رخ دهد. آشتی، این می تواند توسط داروسازان انجام شود. بسیاری از این مؤلفه‌ها از مطالعات چند مرکزی مشتق نشده‌اند، اما همه آنها بر اساس مراقبت‌های اجماع برای بیماران مبتلا به AKI هستند. نظارت بر پایبندی و نتایج بالینی بعدی منجر به ایجاد یک پایگاه شواهد قوی تر برای مراقبت از این بیماران می شود.

بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به AKD مستلزم تغییر در الگوی مدیریت فعلی و همچنین جدول 1 است. آسیب کلیوی پس از حاد و بیماری حاد کلیه بسته مراقبت بهداشتی کلیه اجزاء KAMPS عملکرد کلیه بررسی اندازه گیری عملکرد کلیه توسط کراتینین سرم یا سیستاتین C. اندازه گیری یا تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی پروتئینوری یا آلبومینوری در صورت موجود بودن، بیومارکرها، تصویربرداری و سایر آزمایشات را به عنوان امکان پذیر و توصیه شده در نظر بگیرید. پرستاران، داروسازان و مددکاران اجتماعی) داروها آشتی، بررسی و مدیریت دارو: به طور خاص، درباره مزایای خطر مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین بحث کنید. وضعیت مایع، وزن ایده آل و نقش دیورتیک ها پروتکل های روز بیمار آموزش بیماران در مورد داروهایی که در طول بیماری های حاد نیاز به نظارت دارند پروتکل هایی را برای خودداری از داروهای نفروتوکسیک دفع شده از کلیه در نظر بگیرید KD Liu و همکاران: کیفیت و ایمنی برای بیماری حاد کلیه بررسی گزارش های بین المللی کلیه ( 2020) 5، 1634-1642 1637اولویت‌بندی و تلاش‌های پیاده‌سازی. طبقه بندی خطر مناسب، درمان های دارویی به موقع و قابل اعتماد، و آموزش بیماران، مراقبان آنها و غیر نفرولوژیست ها می تواند استراتژی هایی برای بهینه سازی مراقبت باشد. فرآیند مراقبت پس از AKI و AKD برای یک بیمار بستری در زمان AKI تشخیص داده شده در بیمارستان شروع می شود، در جامعه ادامه می یابد و باید شامل همه موارد بستری مجدد باشد. هر یک از این مراحل نیاز به مداخلات خاصی دارد و نفرولوژیست ها فرآیند چند رشته ای AKI و AKD را هدایت می کنند.

برای شروع، مراقبت باید بر روی انتقال AKI به CKD متمرکز شود، به ویژه با توجه به خطر بالای ESRD بعدی و بیماری قلبی عروقی. از آنجایی که تنها تعداد کمی از بیماران مبتلا به AKI یا AKD شدید (مثلاً مرحله 2 یا 3 AKI) در واقع پی‌گیری اختصاصی نفرولوژی را دریافت می‌کنند، تأکید بر نیاز به مراقبت‌های نفرولوژیکی طولانی‌مدت مناسب در اوایل دوره بستری باید امکان مناسب‌تری را فراهم کند. پیگیری سرپایی در یک مطالعه همگروهی همسان نمره گرایش گذشته‌نگر، پیگیری نفرولوژی پس از AKI با مرگ و میر کمتری نسبت به مراقبت‌های غیرنفرولوژیکی همراه بود (نسبت خطر ¼ 0).76، 95 درصد فاصله اطمینان، {{12 }}.62–0.93). با این حال، ماهیت این مزیت باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرد، شاید از طریق کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، برای تعیین مزایای پیگیری در اشکال کمتر شدید AKI.14

بیانیه 3: مراقبت پس از AKI و AKD باید مبتنی بر شواهد باشد و با داده های در حال ظهور تکامل یابد

پیشگیری سوم شامل مدیریت یک فرآیند بیماری پس از آشکار شدن بالینی است. آسیب حاد کلیه، بروز CKD جدید، 30- بستری مجدد پس از ترخیص، دیالیز طولانی مدت، آسیب اندام از راه دور و مرگ را افزایش می دهد. پیشگیری سوم از AKI باید بر حفظ یا بهبود کیفیت تمرکز کند. زندگی پس از AKI برای کاهش عوارض یا عواقب طولانی مدت. 25 با این حال، مانند سایر حوزه های مراقبت پس از AKI و AKD، هیچ شواهد بالینی سطح بالایی وجود ندارد که برنامه های مراقبت پیگیری فعلی بر این پیامدها تأثیر بگذارد.

میزان تست های آزمایشگاهی مرتبط با کلیه پس از ترخیص از بیمارستان پایین است. در ایالات متحده در سال 2013، اندازه‌گیری‌های بعدی کراتینین پس از یک دوره AKI در عرض 6 ماه تنها در 54 درصد از بیماران زنده‌مانده انجام شد.26 این داده‌ها زمانی که در نظر بگیریم که پس از AKI یا AKD، تعداد بسیار کمی از بیماران دارای وضعیت کمی هستند، حتی نگران‌کننده‌تر هستند. اندازه گیری پروتئینوری، هورمون پاراتیروئید، هموگلوبین و فسفر. اگرچه همه بیماران AKI و AKD ممکن است به هر یک از این اندازه‌گیری‌ها نیاز نداشته باشند، این داده‌های گذشته‌نگر نشان می‌دهد که تعداد کمی از بیماران مناسب، پیگیری استاندارد نفرولوژی را دریافت می‌کنند.

چندین محقق AKI پیشنهاد کرده اند که دوره گذار بین AKI و CKD ممکن است فرصتی برای مداخله باشد. با این حال، در حال حاضر، هیچ مداخله اثبات شده ای امکان محافظت طولانی مدت از اندام هدف را در بیماران AKD فراهم نمی کند. مدل‌های حیوانی در حال ظهور و داده‌های گذشته‌نگر محدود انسانی نشان می‌دهد که مداخلاتی از جمله بهبود کنترل فشار خون، اجتناب از نفروتوکسین‌ها، و شروع داروهای مسدودکننده سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS)28،29 یا آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید30 ممکن است از پیشرفت بیماری کلیوی جلوگیری کند. عوارض آن با این حال، در انسان، پس از یک دوره AKI، تجویز داروهای RAAS ممکن است خطر هیپرکالمی و همچنین نیاز به بستری شدن بر اساس نفرولوژی را افزایش دهد.

در یک مطالعه کوهورت گذشته نگر بر روی بزرگسالان ایالات متحده، بیماران پس از AKI 22 درصد افزایش در احتمال ابتلا به فشار خون داشتند. هر بستری در بیمارستان، بیماران در معرض خطر قطع ناخواسته دارو هستند و داروهای فشار خون اغلب در طول بستری شدن در بستری در شرایط افت فشار خون یا انتقال به بخش مراقبت‌های ویژه قطع می‌شوند. به این ترتیب، آشتی دارو بخشی ضروری از مراقبت های پس از AKI و AKD است. اختلافات احتمالی باید پس از ترخیص از بیمارستان در نظر گرفته شود تا اطمینان حاصل شود که آنها به اهداف تعیین شده توصیه شده توسط دستورالعمل های عمل فشار خون، دیابت، چربی و CKD دست یافته اند.

از یک مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت، استفاده از استاتین با کاهش خطرات برای 1-سال و مرگ و میر در بیمارستان در بیماران مبتلا به دیالیز که نیاز به AKI (AKI-D)35 دارند و با کاهش مرگ و میر ناشی از سپسیس در بیماران پیشرفته همراه است. CKD.36 داده های یک گروه گذشته نگر نشان می دهد که در بیماران دیابتی با سابقه AKI-D، استفاده از مهارکننده های دی پپتیدیل پپتیداز 4 با کاهش خطر ESRD و مرگ و میر مرتبط است. و با افزایش خطر ابتلا به AKI (به عنوان مثال، مهارکننده های پمپ پروتون یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) باید اجتناب شود. اقدامات مناسب برای بهبود نتایج در بیماران پس از یک دوره AKI یا AKD.

بیانیه 4: شاخص های کیفیت برای AKI-D و AKD-D پس از ترخیص باید مشابه شاخص های کیفیت در طول بستری و متمایز از معیارهای ESRD باشد. علاوه بر این، باید شاخص‌های کیفی خاصی برای محیط سرپایی وجود داشته باشد (به عنوان مثال، انطباق با ارزیابی وزن، دسترسی، آموزش، پاکسازی، فشار خون پایین، بسته مراقبت از داروها می‌تواند در نظر گرفته شود)

برخلاف جمعیت ESRD، در حال حاضر هیچ شاخص کیفی ثابتی برای مراقبت AKI-D وجود ندارد. یک محدودیت مهم فقدان آزمایش‌های بالینی در مقیاس بزرگ، آینده‌نگر برای حمایت از اقدامات خاص است. ممکن است برای جمعیت AKI مناسب نباشد، زیرا بیماران مبتلا به AKI در معرض خطر بیشتری برای عوارض هستند و همچنین هدف آنها بهبود عملکرد کلیه است. تعیین عواملی که بهبودی کلیه را پس از AKI-D پیش بینی و ترویج می کنند ممکن است به بهبود کیفیت مراقبت کمک کند. تعیین زودرس بیماران مبتلا به AKI-D به عنوان ESRD ممکن است یک فرصت از دست رفته برای ارتقای بهبودی کلیه باشد.

از آنجایی که بیماران مبتلا به AKI-D از دوره حاد به محیط سرپایی منتقل می شوند، بسیار مهم است که آنها به عنوان جمعیتی با نیازهای ویژه شناخته شوند. این کار با انتقال مناسب به تیم سرپایی آغاز می شود و شامل آموزش ارائه دهندگان و خود بیماران می شود. بر اساس داده‌های همگروهی گذشته‌نگر و نظر متخصص، ما اخیراً عناصر کلیدی (بسته مراقبت وزن، دسترسی، آموزش، پاکسازی، فشار خون پایین و داروها) (جدول 2) را برای مراقبت AKI-D با کیفیت بالا در محیط سرپایی پیشنهاد کرده‌ایم. .8

ارزیابی وزن

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) در بیماران ESRD به خوبی توصیف شده است.42 در AKI-D، IDH ممکن است آسیب کلیوی ایسکمیک را تشدید کند و شانس بهبودی را کاهش دهد. همراه با احتمال کمتر بهبودی در بیماران سرپایی با AKI D.43،44 حداقل، بیماران مبتلا به AKI-D باید یک ارزیابی مجدد منظم (هفتگی) از وزن هدف و اهداف حذف مایع داشته باشند. در بیماران غیر آنوریک، دیورتیک ها ممکن است برای محدود کردن افزایش وزن بین دیالیزی و کاهش نرخ اولترافیلتراسیون مفید باشند.

دسترسی داشته باشید

تقریباً تمام بیماران مبتلا به AKI-D یک کاتتر ورید مرکزی به عنوان دسترسی اولیه خواهند داشت. علاوه بر این، قرار دادن دسترسی شریانی وریدی باید در حین نظارت بر بهبود عملکرد کلیه به تعویق بیفتد (به طور مناسب). باید به صورت سرپایی ادامه یابد. اگرچه داده‌های محدودی در مورد مسائل مربوط به کاتتر ورید مرکزی در افراد مبتلا به AKI-D وجود دارد، از تحقیقات در سایر جمعیت‌های دارای کاتتر ورید مرکزی می‌توان چیزهای زیادی آموخت. ارائه این مولفه های آموزشی نمونه ای عالی از یک معیار مهم و آسان کیفیت برای ردیابی سیستم های بهداشتی و مراکز دیالیز است.

درس دادن

طبق تعریف، AKI-D یک وضعیت بالقوه برگشت پذیر است، و مطالعات نشان می دهد که بیش از 40 درصد از بیماران مبتلا به AKI-D که تحت دیالیز ترخیص می شوند، ممکن است به استقلال دیالیز بهبود یابند. 44،49،50 بیمار و مراقبان آنها نیاز به آموزش دارند. برای نظارت بر بهبود عملکرد کلیه بسیاری از بیماران مبتلا به AKI-D قبل از بیماری حاد از مراقبت های نفرولوژیک بهره نخواهند برد، بنابراین آموزش های گسترده تر در مورد سلامت کلیه باید در صورت لزوم گنجانده شود. از بیماران ESRD بیماران مبتلا به AKI نیازمند دیالیز باید تحت یک جلسه برنامه مراقبت منظم قرار گیرند (شبیه به فرآیند ESRD) که مسیر بالینی و انتظارات شخصی فرد را برای بهبود کلیه بیان می کند.

ترخیص کالا از گمرک

ما معتقدیم که مراکز دیالیز که از بیماران مبتلا به AKI-D مراقبت می‌کنند باید فرآیندهای مناسبی داشته باشند تا آزمایش خون و ادرار مکرر و ارزیابی بهبودی کلیه انجام شود. مجموعه ها، و باید حداقل هر هفته در طول انتقال سرپایی پیگیری شود

ترخیص کالا از گمرک دیالیز نیز باید اندازه گیری شود و برای راهنمایی تجویز استفاده شود. شواهد حاصل از کارآزمایی نکروز حاد توبولار کنترل شده تصادفی شده در مقیاس بزرگ نشان می دهد که برای بیماران مبتلا به AKI-D، اوره Kt/tv تحویلی 1.2 سه بار در هفته می تواند به عنوان کلیرانس دیالیز کافی در نظر گرفته شود. نیازهای فردی، مانند کاتابولیسم بالاتر که نیاز به دیالیز بیشتر برای کنترل علامتی اورمی دارد. برعکس، بیمارانی که شروع به بهبود عملکرد کلیه می کنند ممکن است کاهش دیالیز را به کمتر از 3 درمان در هفته تحمل کنند.

فشار خون بالا

کاهش فشار خون داخل دیالیزی با پیامدهای نامطلوب همراه است و ممکن است احتمال بهبود عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به AKI-D کاهش دهد.

داروها

مانند هر انتقال در تنظیمات مراقبت های بهداشتی، حرکت به سمت مدیریت AKI-D سرپایی باید با بررسی و تطبیق داروها همراه باشد. فرآیند بررسی و آشتی باید به طور مکرر تکرار شود، به ویژه زمانی که عملکرد کلیه شروع به بهبودی می کند. از دوز کافی و مناسب داروها اطمینان حاصل کنید. 20 به بیماران باید در مورد تأثیر بالقوه نارسایی کلیه و دیالیز بر ترخیص داروها آموزش داده شود، اما همچنین باید به آنها آموزش داده شود که با شروع بهبودی عملکرد کلیه، ترخیص کالا از گمرک دارو ممکن است بهبود یابد و ممکن است نیاز به دوز دارو باشد. افزایش یا حتی قطع شود. بازنگری اختصاصی داروهای نفروتوکسیک رایج و KENDS نیز باید انجام شود.20

علاوه بر این اقدامات بالقوه که بر فرآیندهای مراقبت تمرکز دارند، در حالت ایده‌آل، معیارهای پیامد مانند نرخ بستری مجدد در بیمارستان و نرخ بهبودی مستقل از دیالیز باید نظارت شوند. با این حال، در حال حاضر هیچ معیار مشخصی وجود ندارد و این نرخ ها بر اساس ویژگی های بیمار متفاوت خواهد بود. با توجه به کمبود داده ها در این زمینه، نظارت بر این نرخ ها می تواند به شناسایی روندها و فرصت های بالقوه بهبود کیفیت کمک کند.

سیستانچ بیماری کلیوی را درمان می کند، برای کسب اطلاعات بیشتر اینجا را کلیک کنید

نتیجه گیری

اقدامات کیفی برای مدیریت بیماران AKI و AKD پس از بستری شدن شاخص برای استانداردسازی مراقبت و بهبود نتایج بیمار مورد نیاز است. تعداد نسبتا کمی از بیماران آزمایشات آزمایشگاهی پیگیری عملکرد کلیه یا مراقبت های بعد از AKI و AKD را دریافت می کنند. جدول 3 یک کارت امتیازی اولیه بالقوه برای یک سیستم مراقبت بهداشتی برای شروع نظارت و بهبود مراقبت های AKI و AKD ارائه می دهد. اگرچه این ابزار اعتبار سنجی نشده است، اما بر اساس داده های منتشر شده محدود و نظر کارشناسان است. این اعداد اساسی را که یک موسسه برای مراقبت از بیماران مبتلا به AKI و AKD باید در کوتاه مدت و بلندمدت ردیابی کند، ثبت می کند. به طور مشابه، ضمیمه A و شکل تکمیلی S1 یک پروژه فرضی بهبود کیفیت مربوط به مراقبت از بیماران مبتلا به AKI و AKD را ارائه می دهند.

در آینده، نتایجی مانند 30-نرخ بستری مجدد روزانه، نرخ عفونت مرتبط با کاتتر، و مرگ و میر کوتاه مدت و بلندمدت پس از یک دوره AKI یا AKD ممکن است معیارهای کیفیتی باشند که گزارش خواهند شد. در حال حاضر، مؤسسات مراقبت‌های بهداشتی باید از تعداد بیمارانی که مراقبت‌های پس از AKI یا AKD را تضمین می‌کنند و همچنین افرادی را که برای دریافت نوعی پیگیری ادامه می‌دهند، ردیابی کنند. این مراقبت پیگیری متمرکز می تواند توسط ارائه دهندگان نفرولوژی یا غیر نفرولوژی ارائه شود و این ممکن است یک معیار مهم برای ردیابی باشد. کار و تحقیقات آینده بهبود کیفیت می‌تواند بر استراتژی‌های مدیریت بهینه و اثربخشی بالینی اجزای بسته نرم افزاری KAMPS و WeightAssessment، Access، Teaching، Clearance، Hypotension، و داروها و توسعه بالقوه و اعتباربخشی بسته‌های جدید تمرکز کند.

1بخش نفرولوژی، گروه های پزشکی و بیهوشی، دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، کالیفرنیا، ایالات متحده آمریکا. 2بخش پزشکی مراقبت های ویژه، گروه های پزشکی و بیهوشی، دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، کالیفرنیا، ایالات متحده آمریکا.³گروه پزشکی بالینی و تجربی، دانشکده بهداشت و علوم پزشکی، دانشگاه ساری، بیمارستان رویال سوری شهرستان سوری، بنیاد NHS، گیلدفورد، ساری، بریتانیا.⁴بخش نفرولوژی، گروه پزشکی، دانشگاه میشیگان، آن آربور، میشیگان، ایالات متحده آمریکا.⁵بخش نفرولوژی، گروه داخلی، بیمارستان دانشگاه ملی تایوان، تایپه، تایوان؛⁶مرکز نفرولوژی مراقبت های ویژه، گروه پزشکی مراقبت های ویژه، دانشگاه پیتسبورگ، پیتسبورگ، پنسیلوانیا، ایالات متحده آمریکا.⁷بخش نفرولوژی، گروه پزشکی، دانشگاه کالیفرنیا، مرکز پزشکی سن دیگو، سن دیگو، سن دیگو، کالیفرنیا، ایالات متحده آمریکا.⁸گروه پزشکی (DIMED)، دانشگاه پادووا، پادووا، ایتالیا؛⁹گروه نفرولوژی، دیالیز و پیوند، و موسسه تحقیقات بین المللی کلیه، بیمارستان سن بورتولو، ویچنزا، ایتالیا.¹⁰بخش نفرولوژی و فشار خون، گروه پزشکی، کلینیک مایو، روچستر، مینه سوتا، ایالات متحده آمریکا.¹¹بخش پزشکی ریوی و مراقبت های ویژه، گروه پزشکی، کلینیک مایو، روچستر، مینه سوتا، ایالات متحده آمریکا.¹²بخش نفرولوژی، سیستم بهداشتی دانشگاه ویرجینیا، شارلوتزویل، ویرجینیا، ایالات متحده آمریکا.¹³دانشکده پزشکی، دانشگاه Otto-Von-Guericke Magdeburg و Diaverum MVZ، پوتسدام، آلمان؛ و¹⁴بخش نفرولوژی، گروه پزشکی، دانشگاه شیکاگو، شیکاگو، ایلینوی، ایالات متحده آمریکا

افشای

JLK مشاور Astute Medical، Sphingotec و Baxter است و از NxStage، Astute Medical و Satellite Health Care پشتیبانی تحقیقاتی دریافت می کند. KDL مشاور Direct، Quark و Portero است. در هیئت مشاور AstraZeneca است. یک بلندگو برای باکستر است و سهامدار Amgen است. LGF از Baxter، La Jolla Pharmaceuticals و Ortho-Clinical-Diagnostics پشتیبانی تحقیقاتی دریافت می کند و از Baxter، La Jolla Pharmaceuticals، Ortho-Clinical Diagnostics، MediBeacon و Fresenius جوایزی دریافت می کند. JAK مشاور Adrenomed، Astute Medical، Baxter، bio Mérieux، Bioporto، Davita، Fresenius، Mallinckrodt، Novartis، NxStage، Potrero، RenalSense، و Sphingotech است و از Astute Medical، Baxter، bioMériense و RenaleS پشتیبانی کمک مالی دریافت می کند. MH مشاور و مدرس برای Abbott، Alere، Baxter، Novartis، Siemens، Roche، و FastBiomedical است و از Abbott Diagnostics پشتیبانی کمک هزینه دریافت می کند. RLM در هیئت مشاوران Astute Medical، Baxter، Mallinckrodt و Indalo Therapeutics است و بودجه تحقیقاتی را از Fresenius، Fresenius-Kabi، Grifols و Relypsa دریافت کرده است. MHR افتخاری را از انجمن نفرولوژی آمریکا و باکستر گزارش می‌کند و در تابلوهای نظارت بر ایمنی داده‌ها برای Retrophin و Reata Pharmaceuticals خدمت می‌کند. همه نویسندگان دیگر هیچ علاقه رقیبی را اعلام نکردند.

منابع

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. آسیب حاد کلیه، مرگ و میر، مدت اقامت و هزینه در بیماران بستری در بیمارستان. جی ام سوک نفرول. 2005؛ 16:3365-3370.

2. Hobson C، Ozrazgat-Baslanti T، Kuxhausen A، و همکاران. هزینه و مرگ و میر مرتبط با آسیب حاد کلیه پس از عمل آن سورگ. 2015؛ 261: 1207-1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. پیشگیری از AKI مرتبط با جراحی قلب با اجرای دستورالعمل‌های KDIGO در بیماران پرخطر شناسایی‌شده توسط نشانگرهای زیستی: کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی PrevAKI. مراقبت های ویژه پزشکی. 2017؛ 43: 1551-1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. مداخله هدایت شده با نشانگر زیستی برای جلوگیری از آسیب حاد کلیه پس از جراحی بزرگ: مطالعه تصادفی آینده نگر BigpAK. آن سورگ. 2018؛ 267: 1013-1020.

5. Selby NM، Casula A، Lamming L، و همکاران. یک برنامه مداخله در سطح سازمانی برای AKI: یک کارآزمایی تصادفی خوشه‌ای گوه‌ای مرحله‌ای عملگرا. جی ام سوک نفرول. 2019؛ 30:505–515.

6. بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی (KDIGO) گروه کاری آسیب حاد کلیه. راهنمای عمل بالینی KDIGO برای آسیب حاد کلیه. کلیه بین المللی 2012؛ (ضمیمه): 1-138.

7. Chawla LS، Bellomo R، Bihorac A، و همکاران. بیماری حاد کلیه و بهبودی کلیوی: گزارش اجماع گروه کاری ابتکار کیفیت بیماری حاد (ADQI) 16. نات ریو نفرول. 2017؛ 13:241-257.

8. کاشانی ک، روسنر ام.اچ، هاسه م، و همکاران. اهداف بهبود کیفیت برای آسیب حاد کلیه Clin J Am Soc Nephrol. 2019؛ 14: 941-953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. عملکرد کلیه پس از ترخیص با خطر پیشرفت کلیوی ده ساله بعدی در میان بازماندگان آسیب حاد کلیه مرتبط است. کلیه بین المللی 2017؛ 92:440-452.

10. Siew ED، Peterson JF، Eden SK، و همکاران. نرخ ارجاع نفرولوژی سرپایی پس از آسیب حاد کلیه. جی ام سوک نفرول. 2012؛ 23:305-312.

11. Karsanji DJ، Pannu N، Manns BJ، و همکاران. تفاوت بین نظرات نفرولوژیست ها و شیوه های معاصر برای پیگیری جامعه پس از بستری در بیمارستان AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2017؛ 12:1753-1761.

12. Mishra PK، Luckraz H، Nandi J، و همکاران. کیفیت زندگی طولانی مدت پس از آسیب حاد کلیه در بیماران جراحی قلب ان کارت آنیست. 2018؛ 21:41-45.

13. James MT، Pannu N، Hemmelgarn BR، و همکاران. اشتقاق و اعتبار خارجی مدل‌های پیش‌بینی برای بیماری مزمن کلیوی پیشرفته به دنبال آسیب حاد کلیه. جاما. 2017؛ 318: 1787-1797.

14. Harel Z، Wald R، Bargman JM، و همکاران. پیگیری نفرولوژیست مرگ و میر ناشی از تمام علل بازماندگان آسیب حاد کلیوی را بهبود می بخشد. کلیه بین المللی 2013؛ 83:901-908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. آسیب حاد کلیه به عنوان یک عامل خطر مستقل برای بستری مجدد برنامه ریزی نشده 90-روزانه در بیمارستان. BMC Nephrol. 2017؛ 18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-روزانه بستری مجدد پس از بستری شدن در بیمارستان آسیب حاد کلیه. جی مد هستم. 2017؛ 130، 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ، Hsu CY، Parikh RV، و همکاران. عدم بهبودی از دیالیز - نیازمند آسیب حاد کلیه و مرگ و میر کوتاه مدت و خطر قلبی عروقی: یک مطالعه کوهورت. BMC Nephrol. 2018؛ 19:134.

18. Bansal N، Matheny ME، Greevy RA Jr، et al. آسیب حاد کلیه و خطر بروز نارسایی قلبی در میان کهنه سربازان ایالات متحده جی کیدنی دیس هستم. 2018؛ 71:236-245.

19. Hsu CY، Chinchilli VM، Coca S، و همکاران. پروتئینوری پس از آسیب حاد کلیه و پیشرفت بیماری کلیوی متعاقب آن: ارزیابی، ارزیابی سریال و پیامدهای بعدی در مطالعه آسیب حاد کلیه (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020؛ 180:402-410. Ostermann M، Chawla LS، Forni LG، و همکاران. مدیریت دارو در بیماری حاد کلیه - گزارش بیماری حاد