رادیوتراپی بدن استریوتاکتیک در الیگومتاستاز مقابل کلیه از کارسینوم سلول کلیه در بیمار نفرکتومی شده
Apr 17, 2023
زمینه: کارسینوم سلول کلیه (RCC) اغلب به اندام های انتهایی مانند ریه ها، شکم، استخوان ها و مغز متاستاز می دهد. اگرچه موارد نادری از متاستاز غده آدرنال از RCC شرح داده شده است، طبق دانش ما، هیچ موردی استفاده از رادیوتراپی بدن استریوتاکتیک (SBRT) در الیگومتاستاتیک کلیه طرف مقابل در بیماران نفرکتومی شده با RCC گزارش نشده است.
طبق مطالعات مربوطه، سیستانچ یک گیاه سنتی چینی است که قرن هاست برای درمان بیماری های مختلف مورد استفاده قرار می گیرد. داشتن آن از نظر علمی ثابت شده استضد التهاب, ضد پیری، وآنتی اکسیدانخواص مطالعات نشان داده اند که سیستانچ برای بیماران مفید استمبتلا به بیماری کلیوی. مواد فعال سیستانچ برای کاهش التهاب شناخته شده است،بهبود عملکرد کلیهو بازیابی کنیداختلال در سلول های کلیه. بنابراین، ادغام cistanche در aبیماری کلیویطرح درمان می تواند مزایای بزرگی را برای بیماران در مدیریت شرایط خود ارائه دهد.سیستانچبه کاهش پروتئینوری کمک می کند، سطح BUN و کراتینین را کاهش می دهد و خطر ابتلا به آن را کاهش می دهدآسیب کلیه. علاوه بر این، سیستانچ همچنین به کاهش سطح کلسترول و تری گلیسیرید کمک می کند که می تواند برای بیماران مبتلا به این بیماری خطرناک باشد.بیماری کلیوی.
روی مکمل Cistanche Tubulosa کلیک کنید
برای اطلاعات بیشتر:
david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
گزارش موردی:ما یک مورد نادر متاستاز کلیوی طرف مقابل از RCC را در یک زن 65- ساله گزارش میکنیم که 1 سال پس از نفرکتومی رادیکال راست رخ داده است. در تشخیص عود، بیمار درمان هدفمند با سانیتینیب را به مدت 9 ماه متوالی دریافت کرد که منجر به پسرفت نسبی متاستاز کلیوی شد. برای حفظ اندام و تثبیت پاسخ، SBRT به توده باقی مانده تجویز شد. درمان هدفمند به طور موقت 15 روز قبل و بعد از SBRT قطع شد. دوز کل SBRT 40 گری در 5 بخش روزانه با روش قوس مدوله شده حجمی و تکنیک هدایت تصویر بود. سه ماه بعد، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی یک پسرفت کامل بیماری را ثبت کرد، نتیجه ای که در آخرین پیگیری 19 ماه پس از SBRT ادامه داشت.
نتیجه:ترکیب درمان هدفمند متوالی و SBRT یک نتیجه عالی را در یک بیمار با کلیه منفرد که متاستاز کلیه طرف مقابل از RCC را تجربه کرده بود، ارائه کرد. این رویکرد درمانی به خوبی تحمل شد و بیماری را کنترل کرد.
کلید واژه ها:عوامل ضد نئوپلاستیک، کارسینوم سلول کلیوی، درمان دارویی، متاستاز نئوپلاسم، رادیوسرجری
معرفی
کارسینوم سلول کلیوی (RCC) سومین نوع شایع سرطان اورولوژیک پس از سرطان پروستات و مثانه است و در میان بیماران مبتلا به بیماری اولیه موضعی که تحت نفرکتومی قرار میگیرند، 30 تا 40 درصد دچار متاستاز میشوند. گسترش می یابد و می تواند تقریباً به هر عضوی به سرعت یا پس از تأخیر متاستاز دهد. اغلب به غدد لنفاوی منطقه ای، ریه ها، کبد، استخوان ها، غدد فوق کلیوی، مغز و پوست متاستاز می دهد. متاستاز به کلیه طرف مقابل غیر معمول است و تا اوت 2020 هیچ موردی گزارش نشده است و احتمال ابتلا به سرطان اولیه ناهمزمان طرف مقابل نادر است. معضل عملی تمایز یک رسوب متاستاتیک از یک تومور اولیه ناهمزمان در کلیه باقیمانده پس از نفرکتومی است که بیوپسی قادر به تمایز بین 2 موجود نیست.
درمان هدفمند مولکولی به طور قابل توجهی پیش آگهی بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک را بهبود بخشیده است. مهارکننده تیروزین کیناز sunitinib میانگین بقای بدون پیشرفت گزارش شده 11.5 ماه و بقای کلی 26 ماه دارد که با درمان متوالی کافی می تواند به 40 ماه برسد.1،2 بسته به سن و سابقه آنها، بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک می توانند درمان های مختلفی دریافت کنند. از جمله جراحی، درمان هدفمند مولکولی، و ایمونوتراپی. در حالی که استاندارد مراقبت از RCC متاستاتیک، درمان سیستمیک است، درمان موضعی متاستازها همچنان بحثبرانگیز است.
حالت اولیگومتاستاتیک یک موجودیت بیماری جدید است (که به طور متفاوت با 1 تا 5 متاستاز تعریف می شود) که قابل درمان با استراتژی های درمانی است. 5. یک سری جراحی پیشنهاد کرد که بیماران منتخب مبتلا به RCC که متاستازکتومی با هدف درمانی دریافت میکردند، در مقایسه با بیمارانی که متاستازکتومی دریافت نکرده بودند، با فاصله زمانی طولانیتری زنده ماندند. متاستازکتومی کامل در بیماران منتخب مبتلا به RCC الیگومتاستاتیک می تواند بقا و کیفیت زندگی را بهبود بخشد. رادیوتراپی بدن استریوتاکتیک (SBRT)، شکلی از درمان سایشی موضعی در بیماران با تعداد محدود (کمتر یا مساوی 5) متاستازهای دوردست، در اکتبر 2018 در کنگره انجمن انکولوژی پزشکی اروپا در مونیخ، آلمان، شرح داده شد. "یک فناوری جدید در ارائه رادیوتراپی که امکان درمان بالقوه درمانی را در بیماران الیگومتاستاتیک فراهم می کند." 8 انتخاب بین SBRT یا جراحی باید بر اساس مورد به مورد و به طور ایده آل توسط یک تیم چند رشته ای انجام شود.
از آنجایی که RCC به طور کلی یک تومور مقاوم در برابر پرتو در نظر گرفته می شود، رادیوتراپی تکه تکه شده مرسوم در طول تاریخ در چند مورد و تنها با هدف تسکین دهنده استفاده شده است. دوز در هر بخش. 10 SBRT، تعریف شده به عنوان 1 تا 5 درمان پرتوهای با دوز بالا تحویل تومورها، در ابتدا برای مدیریت متاستازهای مغزی استفاده شد، اما برای متاستازهای خارج جمجمه نیز استفاده شد. دوزهای بالا را به متاستاز کاهش می دهد و با کاهش سریع دوز خارج از هدف، بافت های سالم اطراف را حفظ می کند.
ما یک مورد نادر از متاستاز کلیوی طرف مقابل از RCC را گزارش میکنیم که 1 سال پس از نفرکتومی رادیکال راست رخ داد و با درمان هدفمند و SBRT درمان شد.
گزارش مورد
یک زن {{0}}ساله یک سال پس از نفرکتومی رادیکال چپ برای RCC سلول شفاف متاستاز کلیه طرف مقابل ایجاد کرد. بیمار در 2{13}}18 آوریل به بخش ما ارجاع شد و در کل سلامتی خوبی داشت و امتیاز وضعیت کارنوفسکی 100 درصد بود. سابقه پزشکی او شامل دیابت شیرین، فشار خون شریانی و کم کاری تیروئید بود که از نظر دارویی به خوبی کنترل شده بودند. علائم فیزیکی به شرح زیر بود: راه رفتن جهت دار، مشارکتی و خودمختار. عدم وجود ناهنجاری در معاینه عصبی؛ فشار خون 125/70 میلی متر جیوه و نبض 75 در دقیقه. بدون تب؛ و عملکرد منظم روده و مثانه. آزمایشهای معمول آزمایشگاهی شامل شمارش کامل خون، آزمایشهای عملکرد کلیوی و کبدی و شمارش الکترولیتها در محدوده طبیعی بود. نفرکتومی رادیکال راست در آوریل 2016 انجام شد و یافتههای پاتولوژی پس از عمل یک تومور RCC سلول شفاف موضعی درجه 2 (pT2N0M0 مرحله II) را بر اساس مرحلهبندی سرطان 2017 کمیته مشترک آمریکا در سرطان تایید کرد. جولای 2017، زمانی که توموگرافی کامپیوتری کل بدن (CT) یک توده افزایش یافته 24- میلیمتری در کلیه چپ در غیاب سایر علائم متاستاز در مغز، ریهها، کبد، غدد لنفاوی شکمی و استخوانها را نشان داد. بیمار از بیوپسی امتناع کرد، بنابراین متاستاز کلیه طرف مقابل به جای تومور اولیه ناهمزمان بر اساس زمان کوتاه نفرکتومی (14 ماه) و محل محیطی ضایعه تشخیص داده شد.
بیمار درمان هدفمند با سانیتینیب را شروع کرد، که با دوز 50 میلی گرم خوراکی یک بار در روز به مدت 4 هفته از هر چرخه 6-هفته ای تجویز شد. 9 ماه بعد، متاستاز کلیه از 24 میلی متر به 12 میلی متر کاهش یافته بود. مورد بیمار توسط گروه چند رشتهای اورولوژی بیمارستان ما مورد بحث قرار گرفت و اندیکاسیون SBRT برای ضایعه باقیمانده کلیه (شکل 1) با هدف تجمیع پاسخ بهدستآمده با درمان هدفمند در بین همه متخصصان به اشتراک گذاشته شد. درمان هدفمند به طور موقت 15 روز قبل و بعد از SBRT قطع شد. برای تعریف بهتر هدف، بیمار با تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) مورد مطالعه قرار گرفت.
یک سی تی اسکن برنامه ریزی شده با بیمار در وضعیت خوابیده به پشت در داخل دستگاه بی حرکتی به دست آمد و از یک سیستم مختصات طراحی شده ویژه (قاب بدن) برای تعیین محل دقیق تومور استفاده شد. ماسک ترموپلاستیک شکمی لگنی برای به حداقل رساندن حرکت نصب استفاده شد. MIMvista، نسخه 6.6 (MIM Software Inc) برای کانتورینگ حجم و ادغام تصویر MRI با برنامه ریزی CT استفاده شد. حجم ناخالص تومور (GTV) به عنوان حجم ضایعه قابل مشاهده رادیولوژیک در توالیهای MRI وزندار T{3}}تعریف شد. حجم هدف بالینی (CTV) با GTV همزمان بود و حجم هدف برنامه ریزی (PTV) GTV/CTV به اضافه 4 میلی متر اضافی در همه جهات بود. نخاع، حاشیه ایمنی از طناب (حجم نجات برنامه ریزی بند ناف)، کلیه چپ و روده کوچک به عنوان اندام های در معرض خطر مشخص شدند (شکل 2).
SBRT با استفاده از تکنیک قوس درمانی مدولهشده حجمی در غیاب تکنیکهای تنفس آزاد یا حبس نفس، طراحی شده با سیستم برنامهریزی درمان موناکو (Elekta AB) از طریق الگوریتم مونت کارلو انجام شد. درمان با استفاده از شتابدهنده خطی Elekta Synergy با 6-انرژی پرتو اشعه ایکس MV بدون حالت صافکننده بدون فیلتر و یک قوس منفرد با چرخش 340 درجه در جهت عقربههای ساعت از 190 درجه تا 170 درجه ارائه شد. عدم قطعیت آماری الگوریتم مونت کارلو 1 درصد بود و دوز نهایی با وضوح شبکه 2 میلی متر محاسبه شد. دوز تجویزی در مجموع 40 گری در 5 فراکسیون هر روز متوالی بود، با 95 درصد از PTV حداقل 95 درصد از دوز تجویزی را دریافت میکردند. محدودیتهای دوزی که توسط Hanna و همکاران پیشنهاد شده بود (یعنی Dmean 40 Gy بود؛ V10Gy برای کلیه منفرد 28 درصد بود).
بیمار پیش دارو دریافت نکرد و هیچ عارضه جانبی حادی در طول درمان نداشت. هیچ تغییری در تست عملکرد کلیه یک هفته پس از SBRT مشاهده نشد. مقادیر کلیرانس کراتینین و کراتینین قبل از SBRT و بعد از SBRT ثابت باقی ماندند (به ترتیب 1.4 میلی گرم در دسی لیتر و 38 میلی لیتر در دقیقه). برای جلوگیری از سمیت کلیوی ید کنتراست CT، پیگیری رادیولوژیک با MRI 3 ماه پس از SBRT و هر 4 ماه پس از آن انجام شد. در آخرین پیگیری 19 ماه پس از SBRT، MRI پاسخ کاملی را نشان داد. ضایعه درمان شده دیگر قابل تشخیص نبود (شکل 3).
بحث
در RCC متاستاتیک، درمان سیستمیک سنگ بنای درمان است. درمان هدفمند با مهارکنندههای تیروزین کیناز و مهارکنندههای ایست بازرسی به عنوان یک درمان مؤثر برای RCC متاستاتیک ایجاد شده است، اما فقط تعداد کمی از بیماران پس از درمان هدفمند به پاسخ کامل میرسند.15 رویکردهای اضافی برای بهبود اثربخشی این عوامل ضروری است. یک استراتژی متکی بر ترکیب درمان هدفمند با رادیوتراپی است، بنابراین منجر به افزایش حساسیت RCC به اثر پرتوهای یونیزان به دلیل هم افزایی بین این روشها میشود.16 در چندین مطالعه بالینی، SBRT در کنترل استخوان و استخوان بسیار موثر است. متاستازهای ریه از RCC.17 با این حال، داده های محدودی در مورد اثربخشی SBRT در RCC که سایر اندام ها را تحت تأثیر قرار می دهد در دسترس است. در یک کارآزمایی آینده نگر فاز 2، Svedman و همکاران نشان دادند که SBRT برای بیماران مبتلا به RCC اولیه و متاستاتیک، میزان بالایی از کنترل موضعی را فراهم می کند (98 درصد). ریه، بستر کلیه، غدد لنفاوی و غدد فوق کلیوی. آلتوس و همکاران، نرخ پاسخ SBRT را در مقایسه با رادیوتراپی تکه تکه مرسوم برای ضایعات RCC سینه، شکم، پوست و بافت نرم، در 12 و 24 ماهگی گزارش کردند. به ترتیب، 100 درصد و 93.41 درصد برای SBRT در مقابل 62.02 درصد و 35.27 درصد برای رادیوتراپی تکه تکه معمولی. و همکاران میزان کنترل محلی 1-سالی را 87.7 درصد با SBRT گزارش کردند و 18 بیمار (37.5 درصد) درمان سیستمیک را به طور دائم پس از SBRT قطع کردند. دوز رادیوتراپی معمولی
مقاومت رادیویی RCC را می توان با مزایای رادیوبیولوژیک ناشی از هیپوفرکشناسیون و تک دوزهای بالاتر تجویز شده با SBRT غلبه کرد. به ویژه، SBRT در یک تومور هیپرواسکولار مانند RCC منجر به آسیب اندوتلیال و اثرات ضد رگ زایی می شود. داروهای جدید در مورد نادر RCC ما در یک بیمار نفرکتومی شده با متاستاز کلیه طرف مقابل که تا حدی به 1 سال درمان هدفمند پاسخ میدهد، تصمیم گرفتیم با تجویز SBRT روی ضایعه باقیمانده کلیه، یک هدف رادیکال را دنبال کنیم. در یک سناریوی کلیه انفرادی پس از جراحی، مسئله حیاتی این بود که یک دوز فرسوده به تومور داده شود در حالی که نفرونهای باقیمانده عملکردی را از آسیب تشعشع در امان نگه میداشتند. تکنیک SBRT، با رادیوتراپی هیپوفرکشن شده، تابش با دقت بالا، و تأیید هدف روزانه توسط CT پرتو مخروطی، به ما اجازه داد بدون اختلال در عملکرد کلیه بیمار به هدف برسیم.
نتیجه
اگرچه ما آگاه هستیم که "پرسه بهار نمی کند"، نادر بودن رویدادی که در گزارش مورد ما توضیح داده شد، امکان سنجی و اثربخشی SBRT همراه با درمان هدفمند برای الیگومتاستاتیک کلیه از RCC در یک بیمار با کلیه منفرد را نشان می دهد.
قدردانی
همه رویههای انجامشده در این مطالعه شامل شرکتکنندگان انسانی براساس استانداردهای اخلاقی کمیته تحقیقات سازمانی و/یا ملی و با اعلامیه هلسینکی 1964 و اصلاحات بعدی آن یا استانداردهای اخلاقی مشابه بود. رضایت آگاهانه از بیمار شرکتکننده در مطالعه اخذ شد. نویسندگان هیچ علاقه مالی یا مالکیتی به موضوع این مقاله ندارند.
منابع
1. Motzer RJ، Hutson TE، Tomczak P، و همکاران. Sunitinib در مقابل اینترفرون آلفا در سرطان متاستاتیک سلول کلیوی. N Engl J Med. 2007؛ 356 (2): 115-124. doi: 10.1056/NEJMoa065044
2. Buti S، Petrelli F، Ghidini A، Vavassori I، Maestroni U، Bersanelli M. ترکیبات مبتنی بر ایمونوتراپی در مقابل درمان خط اول استاندارد برای کارسینوم سلول شفاف متاستاتیک کلیوی: یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز. Clin Transl Oncol. 2020؛ 22 (9): 1657-1663. doi: 10.1007/s{10}}z
3. دبستانی اس، مارکونی ال، هافمن اف، و همکاران. درمان های محلی برای متاستازهای کارسینوم سلول کلیوی: یک بررسی سیستماتیک Lancet Oncol. 2014; 15(12):e549-e561. doi: 10.1016/S1470 2045(14){10}}
4. Milano MT، Biswas T، Simone CB II، Lo SS. الیگومتاستازها: تاریخچه یک فرضیه. آن پالیات مد. 31 مارس 2020؛ بعد از ظهر. 31.03.2020. doi: 10.21037/apm.2020.03.31
5. Milano MT، Katz AW، Zhang H، Okunieff P. Oligometastases تحت درمان با رادیوتراپی بدن استریوتاکتیک: پیگیری طولانی مدت یک مطالعه آینده نگر. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012؛ 83 (3): 878-886. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.036
6. Kavolius JP، Mastorakos DP، Pavlovich C، Russo P، Burt ME، Brady MS. برداشتن کارسینوم سلول کلیوی متاستاتیک. جی کلین اونکول. 1998؛ 16 (6): 2261-2266. doi: 10.1200/JCO.1998.16.6.2261
7. van der Poel HG، Roukema JA، Horenblas S، van Geel AN، Debruyne FM. متاستازکتومی در کارسینوم سلول کلیوی: تجزیه و تحلیل گذشته نگر چند مرکزی یورو اورول. 1999؛ 35 (3): 197-203. doi: 10.1159/000019849
8. Palma DA، Olson R، Harrow S، و همکاران. رادیوتراپی استریوتاکتیک ابلیاتیو برای درمان جامع 4-10 تومورهای اولیگومتاستاتیک (SABR-COMET-10): پروتکل مطالعه برای یک کارآزمایی تصادفی فاز III. سرطان BMC. 2019؛ 19 (1): 816. doi: 10.1186/s{10}}
9. Cheung P، Thibault I، Bjarnason GA. نقش های نوظهور پرتودرمانی ابلیاتیو استریوتاکتیک برای کارسینوم سلول های کلیوی متاستاتیک Curr Opin Support Palliat Care. 2014؛ 8 (3): 258-264. doi: 10.1097/SPC.0000000000000074
10. Funayama S، Onishi H، Kuriyama K، و همکاران. سرطان کلیه مقاوم به پرتو نیست: کوچک شدن آهسته اما مداوم تومور پس از پرتودرمانی بدن استریوتاکتیک. Technol Cancer Res Treat. 2019؛ 18:1533033818822329. doi: 10.1177/1533033818822329
11. Wang CJ، Christie A، Lin MH، و همکاران. ایمنی و اثربخشی پرتودرمانی استریوتاکتیک ابلیاتیو برای متاستازهای خارج جمجمه ای کارسینوم سلول کلیوی. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017; 98 (1): 91-100. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.032
12. Haque W, Verma V, Butler EB, Teh BS. استفاده از رادیوسرجری استریوتاکتیک برای متاستازهای مغزی کارسینوم سلول کلیوی Clin Genitourin Cancer. 2018; 16(4):e935-e943. doi 10.1016/j.clgc.2018.03.015
13. Amin MB, Edge S, Greene F, et al., eds. راهنمای مرحله بندی سرطان AJCC. ویرایش هشتم اسپرینگر; 2017.
14. Hanna GG، Murray L، Patel R، و همکاران. اجماع بریتانیا در مورد محدودیتهای دوز بافت طبیعی برای رادیوتراپی استریوتاکتیک کلین اونکول (R Coll Radiol). 2018؛ 30 (1): 5-14. doi 10.1016/j.clon.2017.09.007
15. Iacovelli R، Alesini D، Palazzo A، و همکاران. درمان های هدفمند و پاسخ های کامل در درمان خط اول کارسینوم سلول های کلیوی متاستاتیک متاآنالیز کارآزمایی های منتشر شده. Cancer Treat Rev. 2014;40(2):271-275. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.09.003
16. Dengina N، Mitin T، Gamayunov S، Safina S، Kreinina Y، Tsimafeyeu I. پرتودرمانی بدن استریوتاکتیک در ترکیب با درمان سیستمیک برای سرطان سلول کلیوی متاستاتیک: یک مطالعه چند مرکزی آینده نگر. ESMO باز 13 اکتبر 2019؛ 4(5):e000535. doi: 10.1136/esmoopen-2019-000535
17. Zaorsky NG، Lehrer EJ، Kothari G، Louie AV، Siva S. پرتودرمانی استریوتاکتیک ابلیاتیو برای سرطان سلول کلیوی الیگومتاستاتیک (SABR ORCA): یک متاآنالیز از 28 مطالعه. یورو اورول اونکول. 2019؛ 2 (5): 515-523. doi 10.1016/j.euo.2019.05.007
18. Svedman C، Sandström P، Pisa P، و همکاران. کارآزمایی فاز دوم آینده نگر استفاده از رادیوتراپی استریوتاکتیک خارج جمجمه در کارسینوم سلول کلیوی اولیه و متاستاتیک. Acta Oncol. 2006؛ 45 (7): 870-875. doi: 10.1080/02841860600954875
19. Wersäll PJ، Blomgren H، Lax I، و همکاران. رادیوتراپی استریوتاکتیک خارج جمجمه ای برای سرطان سلول های کلیوی اولیه و متاستاتیک Radiother Oncol. 2005؛ 77 (1): 88-95. doi: 10.1016/j.radonc.2005.03.022
20. آلطوس ب، امینی ع، یعقوب م، و همکاران. میزان کنترل موضعی کارسینوم سلول کلیوی متاستاتیک (RCC) به ضایعات قفسه سینه، شکم و بافت نرم با استفاده از رادیوتراپی بدن استریوتاکتیک (SBRT). رادیات اونکول. 2015؛ 10:218. doi: 10.1186/s13014-015-0528-z
21. Buti S، Bersanelli M، Viansone A، و همکاران. نتیجه درمان ضایعات متاستاتیک ناشی از کارسینوم سلول کلیوی تحت رادیوتراپی بدن استریوتاکتیک خارج جمجمه: مطالعه گذشته نگر با هم. سرطان درمان Res Commun. 2020؛ 22:100161. doi: 10.1016/j.ctarc.2019.100161
برای اطلاعات بیشتر: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
