خلاصه و فهرستی از پیشرفت و دستورالعمل های درمان بیماری مزمن کلیه در سال 2023

بیماری مزمن کلیه (CKD) حدود 10 درصد از جمعیت جهان را تحت تأثیر قرار می دهد و بار بزرگی را بر جامعه جهانی و افراد وارد می کند. پزشکان و دانش پژوهان در سراسر جهان به شدت نگران این موضوع هستند و هر ساله زمان، انرژی و هزینه زیادی را صرف مطالعه درمان بیماری مزمن کلیه می کنند و امسال نیز از این قاعده مستثنی نیست.

برای بیماری کلیوی روی Cistanche کلیک کنید

در پایان سال 2023، BMJ خلاصه‌ای جامع از پیشرفت درمان بیماری مزمن کلیه در سال 2023 منتشر کرد که در آن تعریف و علل CKD، اهداف درمانی، دستورالعمل‌های درمانی و پیشرفت تحقیقات در مورد داروهای درمانی خلاصه می‌شد.

تعریف و علل CKD

قبل از روشن شدن پیشرفت درمان CKD، ابتدا باید تعریف و اجزای CKD روشن شود. در حال حاضر، CKD به عنوان ناهنجاری‌هایی در ساختار یا عملکرد کلیه تعریف می‌شود که بیش از 3 ماه ادامه می‌یابد که با نرخ پایین فیلتراسیون گلومرولی (GFR) یا وجود نشانگرهای آسیب کلیوی آشکار می‌شود. معیارهای تشخیصی خاص برای CKD باید حداقل یکی از موارد زیر را داشته باشد:

معیارهای تشخیصی CKD

نسبت آلبومین ادرار به کراتینین (UACR) بزرگتر یا مساوی 30 میلی گرم بر گرم؛

دفع آلبومین در 24 ساعت بیشتر یا مساوی 30 میلی گرم.

GFR＜60ml/min/1.73㎡؛

رسوب ادرار، بافت شناسی کلیه، یا ناهنجاری های تصویربرداری.

الکترولیت یا سایر ناهنجاری های ناشی از اختلالات لوله های کلیوی؛

سابقه پیوند کلیه.

به طور کلی، علت CKD پیچیده است. پزشکان باید علت را از طریق تصویربرداری، تظاهرات خارج کلیوی، بیومارکرها، بیوپسی کلیه و سایر روش ها تعیین کنند. طبقه بندی اتیولوژیک به طور کلی به این بستگی دارد که آیا بیمار مبتلا به بیماری سیستمیک مانند چاقی، دیابت، فشار خون بالا، یا بیماری خودایمنی و محل خاص آسیب شناسی کلیوی مانند گلومرول ها، لوله ها، رگ های کلیوی یا ناهنجاری های کیستیک/مادرزادی است. متأسفانه، برای اکثر بیماران مبتلا به CKD، علت آن مشخص نیست. این امر درمان CKD را محدود می کند. شایان ذکر است که در سال های اخیر، فنوتیپ و آزمایش ژنتیک به طور فزاینده ای برای کمک به تشخیص علت CKD مورد استفاده قرار گرفته است. یک مطالعه نشان می دهد که 34٪ از بیماران CKD بر اساس نتایج آزمایشات ژنتیکی علت آنها تایید می شود. در پایان سال 2022، انجمن کلیه اروپا (ERA) و شبکه مرجع بیماری کلیوی نادر اروپا (ERKDRN) مشترکاً توافقی را صادر کردند که توصیه می‌کند بیماران CKD زیر باید آزمایش ژنتیکی دریافت کنند:

شرایطی که نیاز به آزمایش ژنتیکی دارند

بیماری لوله های کلیوی؛

بیماری های گلومرولی، از جمله سندرم نفروتیک مادرزادی، سندرم نفروتیک مقاوم به گلوکوکورتیکوئید، و سندرم نفروتیک مقاوم به گلوکوکورتیکوئید مقاوم به چند عضو؛

اختلالات کمپلمان، از جمله گلومرولونفریت غشایی پرولیفراتیو با واسطه کمپلکس ایمنی، گلومرولونفریت C3 و سندرم اورمیک همولیتیک آتیپیک (aHUS).

سیلوپاتی کلیه؛

ناهنجاری های مادرزادی کلیه و مجاری ادراری؛

بیماران زیر 50 سال با CKD شدید با علت ناشناخته؛

Patients >50 ساله، مبتلا به CKD جدید و با سابقه خانوادگی بیماری کلیوی.

اهداف درمانی

دو هدف درمانی برای CKD وجود دارد: درمان علت و درمان علامتی. درمان علت فردی است. برای بیمارانی که علت آن مشخص شده است، درمان علت می تواند پیشرفت CKD را تا حد زیادی بهبود بخشد و حتی زمان تقریبی پیشرفت به مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) را محاسبه کند که برای مدیریت بیمار مفید است. درمان علامتی، مدیریتی است که همه بیماران CKD باید دریافت کنند، مانند کنترل فشار خون، کنترل قند خون (در صورت ترکیب با دیابت) و غیره.

01 علت را درمان کنید

تعیین علت CKD بسیار مهم است زیرا علل مختلف CKD دارای پیش آگهی های مختلف و درمان های متفاوت هستند. به عنوان مثال، بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزومال غالب (ADPKD)، شایع ترین علت ژنتیکی CKD، اغلب سریعتر از سایر بیماری ها پیشرفت می کند. درمان ADPKD به طور قابل توجهی با سایر CKD متفاوت است. از نظر دارویی، تولواپتان نیاز به افزودن دارد و مداخله غذایی مستلزم افزایش مصرف مقدار زیادی مایعات است. نفروپاتی ایمونوگلوبولین A (IgA) شایع ترین گلومرولونفریت در کشورهای شرق آسیا و اقیانوس آرام است. برخی از مطالعات اخیر نشان داده‌اند که انواع ژن‌های مرتبط با APOL{0} (شایع در آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار) ممکن است علت برخی از نفروپاتی IgA باشد. یک مطالعه فاز 2A که اخیراً منتشر شده در مورد درمان هدفمند برای بیماری مربوط به APOL{2}} روندی به سمت کاهش آلبومینوری در بیماران نفروپاتی IgA با انواع ژن APOL1 نشان داد. علاوه بر این، بیماران مبتلا به نفریت لوپوس باید با بلیموماب درمان شوند، در حالی که بیماران مبتلا به هیپراکسالوری اولیه باید با لوماسیران درمان شوند. احتمال زیاد عدم وجود داروهای فوق در نسخه های سایر بیماران CKD وجود دارد.

به طور خلاصه، روشن کردن علت بیماری می تواند پزشکی دقیق را فعال کند و به پزشکان در مدیریت بیماران CKD کمک کند.

02 درمان علامتی

درمان علامتی عمدتاً اصلاح عوامل خطری است که منجر به پیشرفت و عوارض CKD می شوند، مانند کنترل رژیم غذایی، افزایش ورزش، مدیریت وزن، مدیریت فشار خون، مدیریت وزن و مدیریت چربی.

از میان مدل های مداخله و درمان فوق، چهار نکته کلیدی نیازمند توجه ویژه است:

①کنترل فشار خون

شواهد کنونی نشان می‌دهد که کنترل شدید فشار خون نمی‌تواند سرعت کاهش GFR را در همه بیماران مبتلا به CKD کاهش دهد، اما اصلاح رژیم غذایی در مطالعه بیماری کلیوی (MDRD) نشان داد که در بیماران مبتلا به پروتئینوری اولیه بیشتر از یا مساوی 3 گرم در/ d، کاهش شدید فشار خون می تواند سرعت کاهش GFR را کاهش دهد. این نشان می دهد که کاهش شدید فشار خون ممکن است برای بیماران CKD با پروتئینوری شدید مفیدتر باشد.

علاوه بر این، کنترل فشار خون وسیله مهمی برای مداخله در بروز و پیشرفت بیماری های قلبی عروقی در بیماران CKD است. مطالعه SPRINT نشان داد که اگرچه تفاوت معنی‌داری در خطر پیامدهای کلیوی مرکب در بیماران مبتلا به CKD بین گروه هدف فشار خون سیستولیک (SBP) وجود ندارد.<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

②مدیریت قند خون

در بیماران مبتلا به دیابت و CKD، کنترل قند خون بخش مهمی از درمان جامع است. مطالعه ADVANCE نشان داد که برای 11140 بیمار مبتلا به دیابت (19٪ eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③از داروهای نفروتوکسیک خودداری کنید

بسیاری از داروها با فیلتراسیون گلومرولی یا ترشح لوله ای از بین می روند. کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی می‌تواند منجر به تجمع داروها یا متابولیت‌های آن‌ها و در نتیجه واکنش‌های نامطلوب شود. هنگامی که برخی از داروهای ضد ویروسی، آنتی بیوتیکی، داروهای ضد انعقاد خوراکی، داروهای شیمی درمانی و داروهای دیابت به بیماران CKD داده می شود، باید توجه ویژه ای شود و دوز داروهای فوق باید مطابق با eGFR تنظیم شود. سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) توصیه می کند که استفاده از کلیرانس کراتینین برآورد شده توسط معادله Cockcroft-Gault برای تنظیم دوز داروهای فوق توصیه نمی شود.

افراد مبتلا به CKD باید از مصرف برخی داروها برای کاهش خطر بدتر شدن عملکرد کلیه خودداری کنند یا آن را به حداقل برسانند. هنگامی که بیماران مبتلا به CKD با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEi) یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (ARB) + دیورتیک‌ها درمان می‌شوند، باید از مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) اجتناب شود. علاوه بر این، مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs) ممکن است باعث نفریت بینابینی حاد یا مزمن شوند. اگرچه مکانیسم ناشناخته است، اکثر متخصصان معتقدند که PPIها باید با احتیاط در بیماران مبتلا به CKD استفاده شوند.

④مدیریت چربی

مطالعه SHARP نشان داد که استاتین‌ها می‌توانند به طور ایمن و مؤثر چربی‌ها را در بیماران CKD (33٪ تحت دیالیز) با میانگین eGFR 27ml/min/1.73㎡ کاهش دهند. در مقایسه با دارونما، گروه مداخله اولین آترواسکلروز عمده را تجربه کرد. خطر حوادث به طور قابل توجهی 17٪ کاهش یافت.

درمان راهنما

دستورالعمل‌های کنونی CKD عمدتاً از سازمان بهبود بیماری‌های کلیوی (KDIGO)، مؤسسه ملی بریتانیا برای سلامت و تعالی بالینی (NICE)، کالج آمریکایی قلب و عروق، انجمن قلب آمریکا، انجمن قلب و عروق اروپا، انجمن اروپایی آمده است. فشار خون، انجمن بین المللی فشار خون دبیرستان، انجمن دیابت آمریکا (ADA).

کارشناسان دستورالعمل های فوق را خلاصه کردند و دریافتند که 7 نظر به طور گسترده توصیه می شود:

نظرات به طور گسترده توصیه می شود

① بیماران دیابتی باید حداقل یک بار در سال غربالگری CKD را دریافت کنند و یادآوری های ویژه باید شامل آزمایش پروتئینوری باشد.

②همه افراد در معرض خطر ابتلا به بیماری مزمن کلیه را آزمایش کنید، از جمله افرادی که فشار خون بالا، بیماری قلبی عروقی، دیابت و سابقه آسیب حاد کلیه دارند.

برای بیماران CKD، آزمایش پروتئینوری باید یک بار در سال انجام شود.

④SBP باید باشد<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤راهنماهای NICE و دستورالعمل‌های KDIGO ACEi/ARB را به‌عنوان خط اول درمان ضد فشار خون برای بیماران بدون دیابت اما مبتلا به پروتئینوری و برای بیماران مبتلا به دیابت و مراحل CKD G1-G4 توصیه می‌کنند.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 mg/mmol، SGLT-2i باید استفاده شود. اگر UACR بین 30 تا 300 میلی گرم در گرم باشد، SGLT{4}}i باید در نظر گرفته شود.

⑦دستورالعمل‌های KDIGO همچنین به این نکته اشاره می‌کنند که پس از شروع SGLT-2i، حتی اگر eGFR بیمار<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

پیشرفت تحقیقات داروهای درمانی

در سال های اخیر، تحقیقات در مورد داروهای درمان بیماری مزمن کلیه به سرعت پیشرفت کرده است، اما 5 دارو نیاز به توجه ویژه دارند. این مقاله عمدتاً اقدامات احتیاطی بالینی آنها را خلاصه می کند:

①ACEi و ARB

ACEi می تواند خطر درمان جایگزینی کلیه را تا 30٪ کاهش دهد، ARB می تواند از پیشرفت CKD جلوگیری کند و می تواند از بیماری قلبی عروقی در بیماران CKD جلوگیری کند. با این حال، در عمل بالینی، بیماران باید از مصرف همزمان ACEi و ARB برای جلوگیری از هیپرکالمی و آسیب حاد کلیه اجتناب کنند.

②SGLT-2i

مطالعات بالینی اخیر نشان داده است که برای eGFR پایه<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

آگونیست گیرنده ③پپتید شبه گلوکاگون-1

نشان داده شده است که آگونیست های گیرنده پپتید{1} شبه گلوکاگون (GLP{2}}RA) نتایج کلیوی را در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بهبود می بخشد و خطر پیامدهای کلیوی (از جمله آلبومینوری) را 15 تا 36 درصد کاهش می دهد. . با این حال، مکانیسم دقیقی که توسط آن GLP{6}}RA کاهش eGFR و/یا کاهش پروتئینوری را به تاخیر می اندازد، نامشخص است.

④آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید

آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA) می توانند به عنوان درمان کمکی برای ACEi یا ARB، به ویژه برای بیماران مبتلا به آلبومینوری و/یا دیابت استفاده شوند. دو MRA غیرانتخابی استروئیدی رایج، اسپیرونولاکتون و اپلرنون، هر دو آلبومینوری را کاهش می دهند.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤آنتاگونیست گیرنده اندوتلین

آنتاگونیست های گیرنده اندوتلین به عنوان درمان های جدید برای انواع بیماری های کلیوی ظهور کرده اند. برای مثال، مطالعه SONAR تأثیر آتراسنتان (ترجمه آزمایشی: آتراسنتان) را در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 ارزیابی کرد و دریافت که در مقایسه با گروه دارونما، پیامد کلیوی ترکیبی (دوبرابر شدن کراتینین سرم یا ESKD) در گروه آتراسنتان خطر تا 35 درصد کاهش می یابد.

آنتاگونیست دیگر گیرنده اندوتلین، اسپارسنتان (نام آزمایشی: اسپارسنتان)، اثرات ویژه ای بر نفروپاتی IgA و گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی (FSGS) دارد و در مقایسه با ایربسارتان، می تواند پروتئینوری را کاهش دهد.

سیستانچ چگونه بیماری کلیه را درمان می کند؟

سیستانچیک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله بیماری کلیوی استفاده می شود. از ساقه های خشک شده به دست می آیدسیستانچدسرتیکولا، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان است. اجزای اصلی فعال سیستانچ عبارتند ازفنیل اتانوئیدگلیکوزیدها, اکیناکوزید، واکتئوزید، که اثرات مفیدی بر سلامت کلیه دارند.

بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود و منجر به علائم و عوارض مختلفی شود. سیستانچ ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.

در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی نیز کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ اثرات آنتی اکسیدانی دارد. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. این به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای اجباری التهاب جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.

علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی لوله های کلیوی با سلول ها، عملکرد کلیه را بهبود می بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به آسیب عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.

علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که che دارای اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی است که معمولاً تحت تأثیر بیماری کلیوی قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.

در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات دیورتیک، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.