آزمایش یک چارچوب فعالیت تازه توسعه‌یافته برای درد/خستگی مزمن: یک مطالعه امکان‌سنجی

دبورا آنتکلیف، 1،2 آن ماری کینان، 2،3 فیلیپ کیلی، 4 استیو ووبی، 5،6 لیندا مک گوان2

1 بخش فیزیوتراپی، بیمارستان عمومی فیرفیلد، گروه NHS اتحاد مراقبت شمالی، بوری، انگلستان

2 دانشکده بهداشت، دانشگاه لیدز، لیدز، انگلستان

3 NIHR واحد تحقیقات زیست پزشکی اسکلتی عضلانی لیدز، لیدز، انگلستان

4 دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه کیل، استافوردشایر، انگلستان

5 گروه تحقیقات و نوآوری، گروه NHS اتحاد مراقبت شمالی، سالفورد، انگلستان

6 دانشکده بهداشت و جامعه، دانشگاه سالفورد، سالفورد، انگلستان

برای اطلاعات بیشتر:ali.ma@wecistanche.com

چکیده

اهداف

برای آزمایش امکان استفاده از یک چارچوب جدید گام‌گذاری فعالیت برای استاندارد کردن دستورالعمل‌های متخصصان مراقبت‌های بهداشتی در مورد ضربان‌سازی، و بررسی اینکه آیا معیارهای گام‌سازی/علائم فعالیت تغییراتی را پس از درمان تشخیص داده‌اند یا خیر.

طرح

مطالعه اندازه گیری های مکرر تک دستی.

تنظیمات

یکی از خدمات درمانی ملی (NHS) در شمال انگلستان، انگلستان.

شركت كنندگان

بیماران بزرگسال مبتلا به درد مزمن/خستگیاز جمله کمردرد مزمن، درد گسترده مزمن، فیبرومیالژیا وسندرم خستگی مزمن/آنسفالومیلیت میالژیک.

مداخلات

یک برنامه توانبخشی شش هفته ای، استاندارد شده با استفاده از چارچوب سرعت فعالیت.

معیارهای نتیجه

امکان‌سنجی از طریق نرخ‌های استخدام/فرسایش بیماران، پایبندی و رضایت، و وفاداری متخصصان مراقبت‌های بهداشتی مورد بررسی قرار گرفت. داده های پرسشنامه از بیماران در شروع و پایان برنامه (به ترتیب T1 و T2) و پیگیری 3 ماهه (T3) جمع آوری شد. پرسشنامه ها شامل معیارهای سرعت فعالیت، درد جاری/معمول، جسمی/روانی بودخستگیافسردگی، اضطراب، خودکارآمدی، اجتناب، عملکرد فیزیکی/روانی و کیفیت زندگی. میانگین تغییرات در سرعت فعالیت و علائم بین T1-T2، T{3}}T3 و T{5}}T3 برآورد شد.

نتایج

از 139 بیمار واجد شرایط، 107 بیمار رضایت دادند (نرخ استخدام=77 درصد ); 65 بیمار T2 (T{5}}نرخ ساییدگی T2=39 درصد) و 52 بیمار T3 (T{10}}T3 T3 نرخ ساییدگی=51 درصد) را تکمیل کردند. در T2، میزان رضایت بیماران به طور متوسط ​​9/10 بود و 89 درصد بیش از یا مساوی 5 جلسه برنامه توانبخشی شرکت کردند. سرعت فعالیت و همه علائم بین T1 و T2 بهبود یافتند، با بهبودهای کوچکتر در T3 حفظ شد.

نتیجه

چارچوب گام‌سازی فعالیت امکان‌پذیر بود و توانایی بیماران برای تنظیم و مدیریت علائم بهبود یافت. کار آینده یک گروه مقایسه مناسب را به کار خواهد گرفت و چارچوب را در تنظیمات گسترده‌تر آزمایش می‌کند تا اثرات سرعت‌دهی فعالیت را در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بررسی کند.

مقدمه

قدم زدن با فعالیت یک استراتژی اصلی مقابله ای برای بیماران مبتلا به شرایط طولانی مدت است، از جمله کمردرد مزمن، درد گسترده مزمن، فیبرومیالژیا وسندرم خستگی مزمن/آنسفالومیلیت میالژیک (CFS/ME).1-5 درد مزمن و مزمنخستگیهمزیستی،6 7 و همپوشانی در علائم، از جمله افسردگی، اضطراب، و ناتوانی. و حساس‌سازی مرکزی. 11-16 هدف درمان‌ها معکوس کردن برخی از این فرآیندها است: بهبود عملکرد فیزیکی/ذهنی، افزایش تحمل و بهبود کیفیت زندگی.{5}} درمان‌های توصیه‌شده شامل درمان‌های روان‌شناختی (مانند درمان شناختی-رفتاری) است. و قرار گرفتن در معرض درجه بندی فعالیت/ورزش؛15 16 که یکی از اجزای کلیدی آن تنظیم سرعت فعالیت است. 18 تا 20 بیماران مبتلا به درد مزمن/خستگیممکن است با رفتارهای تغییر یافته، از جمله کم تحرکی یا اجتناب از فعالیت هایی که مضر تلقی می شوند یا ممکن است علائم را تشدید کنند، تظاهر کنند. بیش فعالی یا تداوم بیش از حد برای فشار دادن به علائم یا نوسانات بین بیش فعالی و کم فعالیتی. 21 قدم زدن فعالیت یک رفتار جایگزین را فراهم می کند تا بیماران را قادر سازد تا (دوباره) با فعالیت ها به گونه ای درگیر شوند که پیشرفت آنها را به سمت عملکرد منظم تر یا بهبودیافته تر تشویق کند.4 22 23 در حال حاضر، مواردی وجود دارد. سردرگمی در مورد چگونگی تعریف یا تفسیر گام‌های فعالیت و تأثیرات آن بر علائم بیماران.{3}} هیچ راهنمای پرکاربردی برای استاندارد کردن نحوه دستور دادن متخصصان مراقبت‌های بهداشتی به بیماران برای گام‌گذاری فعالیت وجود ندارد و عدم اطمینان از اینکه آیا روش‌های مختلفی برای علائم بیماری مورد نیاز است یا خیر. درد مزمن در مقابل مزمنخستگی.3 26 این موضوع نحوه توصیه به بیماران مبتلا به درد مزمن وخستگی. ما با استفاده از یک رویکرد فراگیر برای بیمارانی که در خدمات توانبخشی با درد و/یا خستگی مزمن مراجعه می‌کنند، چارچوبی برای تنظیم فعالیت ایجاد کرده‌ایم.

با استفاده از دستورالعمل‌های شورای تحقیقات پزشکی برای توسعه مداخلات پیچیده، روش‌های ترکیبی برای در بر گرفتن دیدگاه‌های نظری و ذینفعان اجرا شد. ۲۷ روش‌های ترکیبی شامل رویکردهای کمی و کیفی برای جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل داده‌ها است. n=92).4 این یافته‌ها همراه با تحقیقات موجود، اولین پیش‌نویس چارچوب و پیوست‌های همراه را تشکیل می‌دهند. مرحله دوم: تکنیک گروه اسمی چارچوب گام‌سازی فعالیت را با استفاده از یک جلسه اجماع بین بیماران و متخصصان مراقبت‌های بهداشتی اصلاح کرد (n=10).29 در طول توسعه چارچوب گام‌سازی فعالیت، ذینفعان شامل متخصصان مراقبت‌های بهداشتی و بیماران با هدف افزایش بودند. کاربرد بالینی و قابل قبول بودن چارچوب (به شکل تکمیلی آنلاین 1 نگاه کنید به محتوای چارچوب قدم‌گذاری فعالیت: تئوری و مرور کلی، و ضمائم و کتابچه‌های راهنمای آموزشی.) مدل مفهومی چارچوب گام‌سازی فعالیت (به شکل 1 مراجعه کنید) از اصول سهمیه پیروی می‌کند. اقتضائی و رویکرد عملیاتی (به عنوان مثال، تعیین اهداف بر اساس زمان / مسافت / فعالیت). چارچوب گام‌های فعالیت مبتنی بر مفاهیم توانبخشی با هدف بهبود عملکرد فیزیکی و شناختی است. و مشارکت و رضایت از فعالیت‌های معنی‌دار، در حالی که علائم را مدیریت می‌کند.{9}} چارچوب گام‌های فعالیت، پتانسیل برگشت‌پذیری برخی از پیامدهای درد/خستگی مزمن، مانند پتانسیل کاهش سطوح ناتوانی را دارد.

همراه با مضامین تنظیم فعالیت‌ها، برنامه‌ریزی و سازگاری، چارچوب گام‌های فعالیت نیز شامل موضوعات پیشرفت در مورد میزان و/یا تنوع فعالیت‌ها می‌شود. بنابراین، چارچوب گام‌های فعالیت به عنوان یک رویکرد توانبخشی در نظر گرفته می‌شود که فقط از سازگاری یا در برخی موارد ناسازگار با شرایط طولانی‌مدت به جلو حرکت می‌کند. چارچوب گام‌سازی فعالیت با رویکردهای حفظ انرژی/گام‌سازی تطبیقی ​​که شامل انجام فعالیت‌هایی با توجه به شدت علائم (علائم-احتمالی) با هدف کاهش یا اجتناب از علائم است، متفاوت است. در کنار مفاهیم انعطاف پذیری و انتخاب برای ایجاد ارتباط و پایداری در شرایطی که علائم ممکن است متفاوت باشد توصیه می شود. این چارچوب به همه انواع فعالیت‌ها از جمله کار، فعالیت‌های خانگی، فعالیت‌های شناختی، فعالیت‌های بدنی، ورزش و آرامش اشاره می‌کند تا ارتباط گسترده‌تری را برای بیماران مبتلا به درد مزمن و/یا خستگی، برای توانایی‌ها و رفتارهای مختلف افزایش دهد. هدف از این مطالعه آزمایش امکان‌سنجی استفاده از چارچوب گام‌های فعالیت برای حمایت از یک برنامه توانبخشی برای درد/خستگی مزمن بود. در آماده سازی برای یک کارآزمایی بالینی آینده، اهداف خاص شامل: (1) بررسی نرخ استخدام/فرسایش شرکت کنندگان و پایبندی/قابلیت پذیرش (هم برای درد مزمن و هم برای خستگی). (2) بررسی وفاداری متخصصان مراقبت های بهداشتی به چارچوب و (3) بررسی تناسب معیارهای نتیجه، از جمله پرسشنامه اصلاح شده 28-مورد پرسشنامه سرعت فعالیت (APQ-28).

مواد و روش ها

طراحی مطالعه

این مطالعه تک‌بازویی با اندازه‌گیری‌های مکرر به‌عنوان یک مطالعه امکان‌سنجی غیرتصادفی‌شده با استفاده از دستورالعمل‌های توسعه یافته استانداردهای تلفیقی گزارش کارآزمایی‌ها گزارش شده است،32 33 (به جدول تکمیلی آنلاین 1 مراجعه کنید). داده های پرسشنامه کمی از بیماران در شروع (T1) و پایان (T2) 6-برنامه توانبخشی هفته، و در 3-ماه پیگیری (T3) جمع آوری شد. مطالعه به صورت آینده نگر ثبت شد (پروتکل موجود در Clin icalTrials.gov: NCT03497585). مقبولیت چارچوب، که از طریق مصاحبه با بیماران و متخصصان مراقبت های بهداشتی بررسی شده است، در جای دیگری گزارش شده است.

جذب شرکت کننده

شرکت کنندگان از ارجاعات متوالی به یک برنامه توانبخشی برای درد/خستگی مزمن در یک سرویس درد در شمال انگلستان، بریتانیا شناسایی شدند. همه بیماران قبل از ارجاع به برنامه حداقل در یک نوبت حضوری شرکت کردند. شرکت کنندگان اطلاعات مطالعه را از طریق پست یک هفته قبل از حضور در برنامه و/یا در طول جلسه اول برنامه دریافت کردند. فرم رضایت نامه یا در منزل یا در جلسه اول تکمیل شد.

معیارهای واجد شرایط بودن

بیماران واجد شرایط بیشتر از یا مساوی 18 سال سن داشتند، با علائم بیش از یا مساوی 3 ماه و با تشخیص پزشک عمومی یا مشاور بیمارستان کمردرد مزمن، درد گسترده مزمن، فیبرومیالژیا یا CFS/ME. بیماران باید به زبان انگلیسی بخوانند و بنویسند. بیماران واجد شرایط آن‌هایی بودند که شواهدی از آسیب‌شناسی زمینه‌ای جدی، مانند تشخیص فعلی سرطان، یا بیمارانی با سلامت روانی شدید یا مشکلات عملکرد شناختی داشتند.

اندازهی نمونه

حجم نمونه 50 بیمار برای مطالعات امکان سنجی توصیه شده است تا تخمین های استخدام/ ساییدگی، میانگین/SD، و تغییرات در میانگین برای آماده شدن برای آزمایشات بالینی آینده را امکان پذیر سازد. ممکن است نیاز به نزدیک شدن به 340 بیمار باشد تا نرخ استخدام 50 درصد در T1، نرخ ساییدگی 40 درصد بین T1 و T2 و نرخ بازگشت 50 درصد در T3 فراهم شود.

برنامه توانبخشی موجود

برنامه توانبخشی موجود شامل شش جلسه متوالی هفتگی (هر 3.5 ساعت) است که توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی (فیزیوتراپیست های متخصص درد و پزشکان بهزیستی روانشناختی) ارائه می شود. این برنامه شامل درک علائم پیچیده، بهداشت خواب، ورزش درجه بندی شده، تعیین هدف، آرامش و تمرکز حواس بود. قدم زدن در یک جلسه آموزش داده شد اما توسط هیچ راهنما یا چارچوب خاصی اطلاع رسانی یا استاندارد نشده بود.

برنامه استاندارد شده چارچوب سرعت فعالیت

برنامه 6-هفته موجود از طریق بازسازی و استانداردسازی با استفاده از چارچوب گام‌های فعالیت اصلاح شد. به طور رسمی در دو جلسه (هفته 2 تا 3) آموزش قدم زدن فعالیت داده شد. با این حال، قدم زدن فعالیت در سراسر برنامه در رابطه با سایر راهبردهای مقابله ای ارجاع داده شد، به عنوان مثال، چگونه گام زدن فعالیت می تواند به ورزش درجه بندی شده (هفته 1 تا 5) یا مدیریت عقب گرد (هفته 6) کمک کند. در مقایسه با برنامه توانبخشی موجود، برنامه استاندارد شده چارچوب گام‌های فعالیت شامل بحث‌های عمیق‌تر در مورد رفتارهای فعالیت (اجتناب، دوچرخه‌سواری کم‌فعالی و تداوم بیش از حد) بود تا به بیماران کمک کند تا رویکرد فعلی خود را نسبت به فعالیت‌ها شناسایی کنند. هدف از این کار تسهیل تشخیص بیماران از اینکه کدام جنبه‌های گام‌های فعالیت بیشتر به آنها مربوط است.

دو جلسه گام‌به‌گام بر روی اهداف گام‌های فعالیت، موانع بر سر راه فعالیت، جنبه‌های گام‌های فعالیت (مثلاً تفکیک وظایف، جابه‌جایی بین فعالیت‌ها، داشتن سطوح فعالیت ثابت‌تر، اجازه دادن به انعطاف‌پذیری، افزایش تدریجی مقدار یا تنوع فعالیت‌ها) متمرکز بودند. و مراحل گام‌سازی فعالیت (معرفی گام‌های فعالیت، یافتن خطوط پایه، تنظیم فعالیت‌ها، برنامه‌ریزی، ثبات، یادگیری و پیشرفت). تمرینات عملی شامل تکمیل یک دفترچه خاطرات فعالیت برای بحث در مورد الگوهای فعالیت بیماران و تعیین اهدافی بود که در آن می‌توان گام‌های فعالیت را تمرین کرد (به شکل تکمیلی آنلاین 2 مراجعه کنید. محتوای برنامه توانبخشی). بیماران جزوه ای برای خلاصه کردن مفاهیم کلیدی سرعت فعالیت دریافت کردند. متخصصان مراقبت های بهداشتی (مانند بالا) در یک جلسه نیم روزه آموزش هایی را در مورد چارچوب دریافت کردند و می توانستند برای هر گونه سؤال با محقق اصلی (DA) تماس بگیرند. همه بیماران در برنامه استاندارد شرکت کردند، اما بیماران از طریق تکمیل اختیاری پرسشنامه های مطالعه و فرم رضایت، شرکت در مطالعه را انتخاب کردند.

جمع آوری داده ها

نتایج امکان سنجی

معیارهای امکان‌سنجی شامل نرخ‌های استخدام/فرسایش شرکت‌کننده، پایبندی (تعداد جلسات شرکت‌کننده)، مقبولیت (دو مقیاس رتبه‌بندی رضایت در رابطه با محتوای برنامه و مدت زمانی که 0=ناراضی و 10=کاملاً راضی بوده‌اند) و داده‌های گمشده در پرسشنامه برای هر برنامه، متخصصان مراقبت های بهداشتی یک چک لیست 13-وفاداری آیتم را بر اساس مدل مفهومی چارچوب سرعت فعالیت تکمیل کردند تا از گنجاندن عناصر کلیدی آنها در چارچوب اطمینان حاصل کنند. هر پزشک یک بار توسط محقق اصلی مشاهده شد.

اقدامات بالینی

کتابچه های پرسشنامه کاغذی خود گزارش شده (T1، T2 و T3) شامل اقدامات بالینی استاندارد شده بود. T1 می تواند در جلسه یک یا در خانه تکمیل شود، T2 می تواند در جلسه 6 تکمیل شود، و T3 در پست ارسال می شود تا در خانه تکمیل شود. اگر پرسشنامه های T3 ظرف 2 هفته برگردانده نشد، یادآوری های تلفنی انجام می شد. جزوه T1 حاوی سوالات دموگرافیک، علاوه بر معیارهای زیر در T2 و T3 بود: 1. گام‌سازی فعالیت با استفاده از APQ اندازه‌گیری شد{14}}. 26-مورد APQ ابتدا در بین بیماران مبتلا به درد/خستگی مزمن تأیید شد و شامل پنج موضوع فرعی بود: تنظیم فعالیت، برنامه ریزی فعالیت، ثبات فعالیت، پذیرش فعالیت، و پیشرفت فعالیت (آلفای کرونباخ{16}}).72–{ {18}}.92).36 (به جدول تکمیلی آنلاین 2، پنج موضوع APQ-28 با مثال مراجعه کنید.) هر مورد بین 0='never did this' و {{24} امتیاز می‌یابد. }'همیشه این کار را انجام دادم'. دو مورد اضافه شده است که مربوط به جنبه‌های مهم گام‌سازی فعالیت است که در طول توسعه چارچوب گام‌سازی فعالیت پدیدار شد. آیتم‌های جدید: APQ12: «من مقداری پایه از فعالیت‌ها را پیدا کردم که می‌توانم در روزهای «خوب» و «بد» انجام دهم» و APQ15: «من رویکردی انعطاف‌پذیر با فعالیت‌هایم داشتم» به زیرمجموعه‌های بهترین تناسب مفهومی اضافه شد. (به ترتیب تعدیل فعالیت و پذیرش فعالیت). هر موضوع فرعی به عنوان میانگین امتیاز محاسبه شد. مضامین فرعی APQ-28، مشابه مقیاس‌های زیر، یک مورد گمشده را در هر مقیاس فرعی مجاز می‌دانند. 2. درد فعلی و معمول با استفاده از دو مقیاس رتبه‌بندی عددی نقطه‌ای اندازه‌گیری شد که در آن 0=«بدون درد» و 10=«بدترین درد ممکن است».{32}}. خستگی جسمانی (هفت گویه) و خستگی ذهنی (چهار ماده) با استفاده از پرسشنامه خستگی چالدر، که در آن نمرات 1=«بسیار بدتر از حد معمول» و 4=«بهتر از حد معمول» اندازه گیری شد.38 دو خرده مقیاس نمرات در جایی جمع بندی شدند که نمرات بالاتر نشان دهنده خستگی کمتر بود. 4. افسردگی با استفاده از پرسشنامه سلامت بیمار 9 سوالی اندازه گیری شد که موارد آن بر اساس کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ویرایش چهارم می باشد.

اقلام بین 0=«اصلاً» و 3=«تقریباً هر روز» رتبه‌بندی شدند. مجموع نمرات 1-4=افسردگی حداقل، 5-9=افسردگی خفیف، 10-14=افسردگی متوسط، و بیشتر یا مساوی با 15=افسردگی شدید.{{9} }}. اضطراب با استفاده از ارزیابی اختلال اضطراب فراگیر هفت ماده ای اندازه گیری شد. اقلام بین 0=«اصلاً» و 3=«تقریباً هر روز» رتبه‌بندی شدند. مجموع نمرات 5-9=اضطراب خفیف، 10-{16}}اضطراب متوسط، و بیشتر یا مساوی با 15=اضطراب شدید.{18}}. خودکارآمدی با استفاده از 10-پرسشنامه خودکارآمدی درد مورد (PSEQ) اندازه‌گیری شد که در آن موارد بین 0=«اصلاً مطمئن نیستم» و 6=«کاملاً مطمئن» رتبه‌بندی شدند. مجموع نمرات PSEQ بزرگتر یا مساوی 40 نشان دهنده آن دسته از بیمارانی است که به احتمال زیاد به اجرای استراتژی های مقابله ای/تغییرات رفتاری ادامه می دهند و PSEQ کمتر یا مساوی 16 پایین در نظر گرفته می شود.{26}}. اجتناب با استفاده از خرده مقیاس «فرار و اجتناب» از مقیاس علائم اضطراب درد نسخه کوتاه (PASS{27}}) اندازه‌گیری شد. "همیشه" که در آن نمرات کل بالاتر نشان دهنده اجتناب بیشتر است. 8. عملکرد فیزیکی و ذهنی با استفاده از 12-بررسی سلامت مورد کوتاه (SF{34}}) اندازه‌گیری شد. دو نمره خرده مقیاس (از 100) با استفاده از نرم افزار SF{36}} (V.2; 1-week recall) محاسبه شد که در آن نمرات بالاتر نشان دهنده عملکرد بهتر بود.{39}}. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از EQ{41}}D{42}}L (EuroQol پنج بعدی، پنج سطحی) اندازه‌گیری شد. EQ{45}}D{46}}L به عنوان یک امتیاز شاخص محاسبه شد.{47}} تجزیه و تحلیل داده‌ها نتایج امکان‌سنجی و جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان با استفاده از آمار توصیفی تجزیه و تحلیل شد. پیامدهای بالینی به صورت تغییرات در گام‌های فعالیت و علائم بین T{48}}T2، T{50}}T3 و T{52}}T3 (میانگین تغییر، 95 درصد CI) برآورد شد. اعتبار APQ اصلاح‌شده{55}} با استفاده از همبستگی‌های آلفای کرونباخ و آیتم‌ها تخمین زده شد، و تحلیل‌های حساسیت تأثیرات دو مورد جدید APQ-28 را بررسی کردند. داده ها با استفاده از نرم افزار آماری IBM SPSS Statistics V.26 (IBM) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

مشارکت بیماران و مردم

مشارکت بیمار و عمومی (PPI) در طول مراحل برنامه ریزی اولیه برنامه روش های ترکیبی برای توسعه و آزمایش چارچوب سرعت فعالیت آغاز شد. در جلسه ای با پنج نماینده PPI، هدف مطالعه و مسائل عملی پیرامون روش های پیشنهادی (نظرسنجی آنلاین، تکنیک گروه اسمی، و مطالعات امکان سنجی و پذیرش) مورد بحث قرار گرفت. PPI در مورد بهبود دسترسی به مشارکت بیماران و کاهش بار (به عنوان مثال، مکان و مدت جلسات) هدایت می شود. یک نماینده PPI به عنوان مشاور در این مطالعه عمل کرده است که شامل اظهار نظر در مورد اسناد مطالعه/کتابچه‌های پرسشنامه و کدگذاری مصاحبه‌های کیفی می‌شود. مصاحبه‌های مقبولیت با بیماران، مسائل عملی پیرامون مطالعه امکان‌سنجی را مورد بررسی قرار دادند، که بیشتر به برنامه‌ریزی یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) آینده در مورد سرعت‌گذاری فعالیت کمک می‌کند. نتایج استخدام و جمع‌آوری داده‌های T1 در می 2018 آغاز شد و جمع‌آوری داده‌های T3 در دسامبر 2019 به دلیل دستیابی به نمونه هدف پایان یافت.

جمعیت شناسی

در بین 107 شرکت‌کننده که معیارهای خط پایه (T1) را تکمیل کردند، شرکت‌کنندگان عمدتاً زن (n=92، 86.0 درصد) با میانگین سنی 12.83±55.25 سال بودند. کمردرد اغلب گزارش شده است (n=79، 73.8 درصد) و CFS/ME کمترین میزان گزارش شده است (n=12، 11.2 درصد). شصت و پنج شرکت کننده (61.3 درصد) دو یا چند وضعیت درد مزمن و/یا خستگی را گزارش کردند. از 12 شرکت کننده مبتلا به CFS/ME، 10 شرکت کننده CFS/ME را به عنوان وضعیت اصلی خود گزارش کردند و 11 نفر حداقل یک بیماری همراه LBP (n=7)، درد گسترده مزمن (n=6) را گزارش کردند. فیبرومیالژیا (n=7) یا وضعیت دیگری (n=3). (جدول 1 را برای دموگرافیک شرکت کنندگان و جدول 2 را برای نمرات پایه برای سرعت فعالیت و علائم ببینید.)

نتایج امکان سنجی

استخدام و فرسایش (هدف 1)

از 144 بیمار دعوت شده برای شرکت، 139 نفر (96.5 درصد) واجد شرایط بودند. دلایل عدم واجد شرایط بودن عبارت بودند از: سه بیمار فقط درد گردن، یک بیمار درد گردن/زانو و یک بیمار درد قفسه سینه را گزارش کردند. از 139 بیمار واجد شرایط، 107 (77.{22}} درصد) در T1، 69 نفر (64.5 درصد) برنامه هفته را تکمیل کردند و 65 نفر (60.7 درصد) برنامه هفته را تکمیل کردند. اندازه گیری T2 (نرخ ساییدگی=39.3 درصد). پنجاه و دو شرکت کننده T3 را تکمیل کردند (80.0 درصد T2؛ نرخ ساییدگی از T{24}}.4 درصد). هیچ عارضه جانبی جدی وجود نداشت (شکل 2 را ببینید). از 107 شرکت‌کننده، میانگین تعداد جلسات برنامه توانبخشی شرکت‌کننده پنج جلسه بود (58.9 درصد شرکت‌کنندگان بیش از یا مساوی 5 جلسه شرکت کردند). 83.2 درصد از شرکت کنندگان حداقل در یک جلسه گام به گام فعالیت شرکت کردند و 56.1 درصد در هر دو جلسه قدم زدن فعالیت شرکت کردند. از 65 شرکت‌کننده‌ای که T2 را تکمیل کردند، میانگین تعداد جلسات شرکت‌کننده شش جلسه بود (89.2 درصد شرکت‌کنندگان بیش از یا مساوی 5 جلسه شرکت کردند). 100 درصد از شرکت کنندگان حداقل در یک جلسه گام به گام فعالیت شرکت کردند و 54 (83.1 درصد) شرکت کننده در هر دو جلسه گام به گام فعالیت شرکت کردند. هیچ تفاوت آماری معنی داری بین شرکت کنندگانی که T2 را تکمیل کردند یا ترک تحصیل کردند از نظر جمعیت شناختی یا علائم پایه وجود نداشت. از 12 شرکت کننده با CFS/ME، شش نفر T2 (50 درصد) و شش نفر T3 (100 درصد T2، 50 درصد T1) را تکمیل کردند. در حالی که 59 نفر از 95 شرکت کننده بدون CFS/ME T2 (62 درصد) و 46 نفر T3 (78 درصد از T2 و 48 درصد از T1) را تکمیل کردند.

مقبولیت برنامه/پرسشنامه های توانبخشی (هدف 1)

در T2، شرکت‌کنندگان رضایت خود را از مدت و محتوای برنامه توانبخشی به ترتیب میانگین 8.8 (SD=1.7) و 9.1 (SD=1.5) ارزیابی کردند. رضایت تنها آن شرکت‌کنندگان با CFS/ME میانگین بود=9.{{10}} (SD=0.9) و 9.2 (SD=1.0) . حداقل داده های گمشده در دفترچه های پرسشنامه وجود داشت (تقریباً 1 درصد). برخی از شرکت کنندگان در مورد مزایای درک شده خود از اجرای سرعت فعالیت و سایر استراتژی های مقابله ای نظراتی نوشتند. دو شرکت کننده آرزوی یک برنامه طولانی تر یا یک جلسه بعدی را داشتند (برای نمونه هایی از نظرات شرکت کنندگان به شکل 3 مراجعه کنید).

وفاداری به چارچوب سرعت فعالیت (هدف 2)

هر یک از مشاهدات حرفه ای مراقبت های بهداشتی پایبندی خوبی به چارچوب در برابر تعدادی از نکات کلیدی نشان داد. متخصصان مراقبت های بهداشتی 100 درصد پایبندی به چک لیست های وفاداری خود را برای هر برنامه توانبخشی گزارش کردند. متخصصان مراقبت های بهداشتی گزارش دادند که برخی از شرکت کنندگان بیش از 20 دقیقه را صرف تکمیل دفترچه پرسشنامه کردند و همه بیماران دفترچه یادداشت های فعالیت را تکمیل نکردند.

مداخلات بین T2 و T3

از 52 پاسخ دهنده در T3، دو بیمار تزریق استروئید اپیدورال کمری، یک بیمار طب سوزنی، یک بیمار کایروپراکتیک و یک بیمار جراحی زانو دریافت کردند.

نتایج بالینی اعتبار APQ-28 (هدف 3)

در T1، دو مورد جدید APQ-28 سهولت تکمیل را از طریق حداقل پاسخ‌های از دست رفته نشان دادند (مورد APQ12=0 پاسخ‌های گمشده، آیتم APQ15=1 پاسخ‌های از دست رفته). نمرات آیتم‌های جدید از محدوده کامل استفاده می‌کردند و میانگین نمرات (مورد APQ12=1.67 و APQ15=1.91) در محدوده سایر موارد APQ-28 قرار داشت (میانگین =1.17– 2.78). آیتم های جدید از طریق بالاترین همبستگی بین آیتمی و همبستگی کل آیتم ها (همبستگی آیتم-کل: APQ12 و تنظیم فعالیت، rs (106){17}}.76، ص.<0.001; item="" apq15="" and="" activity="" acceptance,="" r(106)="0.68,"><0.001). the="" internal="" consistency="" for="" activity="" adjustment="" increased="" with="" the="" addition="" of="" item="" apq12="" (cronbach's="" alpha="0.86" to="" 0.88),="" and="" for="" activity="" acceptance="" with="" the="" addition="" of="" item="" apq15="" (cronbach's="" alpha="0.68" to="" 0.72).="">

سازگاری داخلی سایر موضوعات فرعی APQ-28 این بود: برنامه ریزی فعالیت=0.86، ثبات فعالیت=0.80و پیشرفت فعالیت=0.69.

میانگین تغییرات در سرعت فعالیت و علائم (هدف 3)

بین T1 و T2، هر پنج موضوع فرعی APQ-28 به‌طور میانگین نمرات افزایش یافته‌اند، که نشان‌دهنده بهبود سرعت فعالیت است. کاهش اندکی در امتیازات APQ{3}} بین T2 و T3 وجود داشت. با این حال، هر پنج موضوع فرعی پیشرفت‌های کلی را بین T1-T3 نشان دادند و برنامه‌ریزی فعالیت بیشترین افزایش را نشان داد (جدول 3 را ببینید). تجزیه و تحلیل حساسیت افزایش حاشیه ای را در میانگین تغییرات پس از افزودن دو مورد جدید APQ-28 نشان داد. بین T1 و T2، میانگین نمرات همه علائم بهبود یافت. درد فعلی بیشتر از درد معمول کاهش یافت. خستگی جسمی و ذهنی هر دو بهبود یافتند، همانطور که خودکارآمدی و کیفیت زندگی بهبود یافت. عملکرد ذهنی بیشتر از عملکرد فیزیکی بهبود یافته است. افسردگی، اضطراب و اجتناب همگی کاهش یافتند. بین T{13}}T3 مقداری بدتر شدن علائم وجود داشت، اما بین T1 و T3، همه علائم بهبودهای واضحی را نشان دادند به جز اجتناب (-1.46، 95 درصد فاصله اطمینان (CI) -3.02 تا 0. 10) و عملکرد فیزیکی (1.62، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 0.81- تا 4.06) (جدول 4 را ببینید). با مشاهده فقط زیر گروه شرکت‌کنندگان مبتلا به CFS/ME، بهبودهایی بین T{32}}T2 و T{34}}T3 در همه زیرمضمون‌ها و علائم APQ{36}} مشاهده شد.

بحث

این مطالعه اهداف اولیه آزمایش امکان‌سنجی و مقبولیت استفاده از یک چارچوب جدید گام‌سازی فعالیت برای استاندارد کردن دستورالعمل‌های سرعت‌گذاری فعالیت برای کمک به برنامه‌ریزی یک RCT اثربخش آینده را برآورده کرد. مطالعه ای که برای هدف قرار دادن بیماران مبتلا به درد مزمن و خستگی مزمن به کار گرفته شد، هم بهبود در استراتژی های سرعت فعالیت و هم کاهش علائم را نشان داد.

امکان پذیری

چارچوب سرعت فعالیت امکان‌سنجی را از طریق وفاداری عالی به چارچوب توسط متخصصان مراقبت‌های بهداشتی از طریق چک‌لیست‌ها و مشاهدات خود گزارش‌شده نشان داد. مقبولیت از طریق نمرات رضایت بالای بیماران نشان داده شد. همه بیماران دفتر خاطرات فعالیت را تکمیل نکردند، با این حال، این برای بیماران اختیاری بود تا بازتاب خود را تسهیل کنند. نرخ استخدام (77 درصد) بالاتر از برآورد شده در پروتکل مطالعه (5{24}} درصد) بود. این شبیه به مطالعه ای بود که در آن یک 5-برنامه ورزشی هفتگی برای درد مزمن لگن (نرخ استخدام=76 درصد ) بررسی می شد،47; و این میزان با استفاده از سطوح برش 80 درصد =عالی و 70 درصد =خوب از یک مطالعه امکان سنجی که برنامه فعالیت بدنی ذهن و بدن برای درد مزمن را بررسی می کند، "خوب" در نظر گرفته می شود. نرخ بین T1 و T2 (39.3 درصد) همانطور که در پروتکل پیش بینی شده بود (40 درصد) و کمتر از نرخ ساییدگی 60 درصدی گزارش شده در سایر مطالعاتی که برنامه های مربوط به درد مزمن را بررسی می کردند، بود. 20 نرخ ساییدگی بین T2 و T3 (20.0 درصد) کمتر از آنچه در پروتکل پیش بینی شده بود (50 درصد) بود و اندازه نمونه هدف امکان پذیر بود. این نرخ‌های استخدام/فرسایش به برنامه‌ریزی معیارهای پیشرفت مورد استفاده در RCT آزمایشی در آینده کمک خواهد کرد. با توجه به تبعیت از درمان، تنها 56.1 درصد از شرکت کنندگانی که در T1 استخدام شده بودند، در هر دو جلسه گام به گام فعالیت شرکت کردند.

بسیاری از شرکت‌کنندگان (n=18، 16.8 درصد) پس از جلسه اول ترک تحصیل کردند و بنابراین در هیچ جلسه‌ای با سرعت فعالیت شرکت نکردند. دلایل انصراف زودهنگام اغلب شامل انتظارات غیرواقع بینانه بهبود علائم، انگیزه کم، یا اعتماد به نفس برای تعهد به برنامه ها یا تغییرات رفتاری است. در مقایسه، میزان حضور در هر دو جلسه گام به گام فعالیت در بین افرادی که T2 را تکمیل کردند 83.1 درصد و 89.2 درصد بود. شرکت کنندگان در پنج جلسه یا بیشتر شرکت کردند. این قابل مقایسه با نرخ پایبندی 81 درصدی است که در جاهای دیگر دیده شده است. و نرخ پایبندی زمانی که 70 درصد یا بیشتر شرکت‌کنندگان 75 درصد جلسات را کامل می‌کنند، «عالی» در نظر گرفته شده است. . شرکت‌کنندگان وضعیت کمردرد را بیشتر از همه و CFS/ME را با کمترین مکرر گزارش کردند، طبق نرخ‌های شیوع فعلی.{17}} یافته‌های ما وقوع بالای بیماری‌های همراه، و همزیستی مکرر درد مزمن را در میان بیماران مبتلا به CFS/ تکرار می‌کند. ME.9 شرکت‌کنندگان مبتلا به CFS/ME در مقایسه با سایر مطالعاتی که در آنها ضربان‌زنی بی‌اثر بوده است، بهبودهایی را در علائم پس از درمان نشان دادند. با هدف کاهش علائم اثرات رویکردهای توانبخشی برای قدم زدن فعالیت برای بیماران مبتلا به درد مزمن و خستگی نیازمند بررسی بیشتر با استفاده از کارآزمایی‌های اثربخشی است.

نتایج بالینی

سرعت فعالیت در تمام موضوعات فرعی APQ-28 بهبود یافته است که بزرگترین پیشرفت مربوط به برنامه ریزی فعالیت است. این موضوع به برنامه ریزی فعالیت ها، تعیین اهداف زمانی و ارزیابی سطوح فعالیت اشاره دارد. جنبه های عملی سرعت فعالیت که ممکن است برای تغییر در دسترس تر باشد. در مقایسه، شرکت‌کنندگان پیشرفت‌های کمتری در پذیرش فعالیت نشان دادند. این موضوع فرعی شامل تعیین اهداف واقع بینانه و اجازه دادن به انعطاف پذیری است. جنبه هایی که شامل تغییر رفتارهای قبلی یا قوانین خوداجرا شده است. APQ{3}} تغییرات چند بعدی را در گام‌های فعالیت شناسایی کرد و به نظر می‌رسید که دو مورد جدید مکمل مقیاس هستند. مطالعه بیشتر APQ{4}} را به طور کامل در یک نمونه بزرگتر تأیید می‌کند و تغییرات بسیار مهم را تخمین می‌زند. اهداف چارچوب گام‌سازی فعالیت بهبود عملکرد و کیفیت زندگی بیماران است. بهبودهایی در عملکرد فیزیکی بین T1 و T2 (تغییر میانگین{7}}.67) مشاهده شد که بیشتر از تغییر با حداقل اهمیت بالینی (3.29) بود.51 همچنین کاهشهایی در اجتناب بین T1 و T2 وجود داشت. در نظر گرفته شده است که رویکرد مشروط سهمیه‌ای و عملیاتی چارچوب سرعت‌دهی فعالیت، به جای توقف فعالیت‌ها با هدف کاهش/اجتناب از علائم طبق رویکردهای حفظ انرژی، از طریق تعیین اهداف معنادار و واقع‌بینانه نسبت به فعالیت، کاهش اجتناب را تشویق می‌کند.

به طور مشابه، در یک RCT که رویکرد عملی را با حفظ انرژی مقایسه می‌کند، راسین و همکاران 30 رویکرد عملگر را یافتند، اما نه حفظ انرژی با کاهش اجتناب در میان بیماران مبتلا به فیبرومیالژیا همراه بود. این، همراه با بهبودهای بیشتر در علائم افسردگی به دنبال رویکرد عمل نسبت به صرفه جویی در انرژی، منجر به توصیه هایی برای رویکرد عملی برای بیماران مبتلا به فیبرومیالژیا شد. در هر دو عملکرد اجتنابی و فیزیکی در پیگیری 3 ماهه مقداری کاهش یافت. نویسندگان پیشنهاد می‌کنند که عملکرد فیزیکی ممکن است جزئی از توانبخشی باشد که در آن بیماران کمترین اعتماد به نفس را دارند، به ویژه آنهایی که رفتارهای اجتنابی دارند. در مقایسه، Racine و همکاران 30 بهبودهایی را در فعالیت بدنی به دنبال هر دو روش گام برداشتن و حفظ انرژی دریافتند.

مشابه با این مطالعه، Racine و همکاران 3، جزوه‌ها، تکالیف و هدف‌گذاری را برای تشویق بیماران به پذیرش سرعت فعالیت پیاده‌سازی کردند. با این حال، هر دو مداخله بررسی شده توسط Racine و همکاران 30 مدت زمان بیشتری نسبت به مطالعه کنونی داشتند، که شامل 10 2ساعت جلسات قدم زدن مستقل با یک جلسه تقویت کننده 3-ماهه بود. در مطالعه حاضر، بهبود عملکرد ذهنی بین T1 و T2 (تغییر میانگین{7}}.3) بهتر بین T1 و T3 (میانگین تغییر=5.95) حفظ شد. و هر دو بالاتر از تغییر حداقلی بالینی مهم (3.77).51 کیفیت زندگی نیز بین T1 و T2 بهبود یافت (تغییر میانگین{18}}.13) و بسیاری از این بهبود بین T1 و T3 حفظ شد (تغییر میانگین{{{ 22}}.07); هر دو تغییر از تفاوت حداقل مهم (0.008 ± 0.037) فراتر رفتند. 52 چارچوب گام‌های فعالیت علاوه بر این، افزایش خودکارآمدی بیماران را هدف قرار می‌دهد. بهبودهایی در خودکارآمدی بین T1 (میانگین=25.29) و T2 (میانگین=36.29.) یافت شد که به خوبی در T3 (میانگین=34.68) حفظ شد.

Scores were lower than the ≥40 cut-offs. However, an improvement of >5.5 به دست آمد که تغییر بسیار مهمی در نظر گرفته می شود. 53 خستگی جسمی و ذهنی هر دو بهبود یافتند و به نظر می رسید که بهبود در خستگی ذهنی در T3 بهتر حفظ شود. مقایسه با تغییرات کم اهمیت در دسترس نیست. سلامت روانی پس از برنامه توانبخشی بهبود یافت، از جمله کاهش نمرات افسردگی از متوسط ​​به خفیف (T1=13.7، T2=7.1، T{8}}.1). با کاهش معنی دار بالینی (بیشتر یا مساوی 5) بین T1 و T2.40 میانگین نمرات اضطراب کاهش یافته است (T{14}}.9، T{16}}.4 و T{18}}.10) و در طبقه بندی اضطراب خفیف باقی ماند. اگرچه کاهش درد هدف مستقیم درمان فعلی نبود، شدت درد کمتری گزارش شد. راسین و همکاران30 علیرغم افزایش شدت جلسات قدم زدن در RCT در مقایسه با رویکرد عمل به صرفه جویی در انرژی دریافتند که هیچ یک از رویکردهای ضربان به طور موثر علائم درد یا خستگی را کاهش نمی دهد.

نقاط قوت و محدودیت ها

این مطالعه یک مطالعه امکان‌سنجی اولیه بود که در درجه اول با هدف بررسی اینکه آیا یک چارچوب جدید گام‌سازی فعالیت می‌تواند در محیط بالینی اجرا شود یا خیر، بود. در حالی که این مطالعه اهداف اصلی خود را برآورده کرد، با عدم وجود معیارهای پیشرفت پیشینی محدود شده است. با این حال، یافته‌های این مطالعه به اطلاع‌رسانی معیارهای پیشرفتی که برای تعیین اینکه آیا پیشرفت به یک کارآزمایی بالینی کامل از RCT آزمایشی آینده استفاده می‌شود، کمک می‌کند. علیرغم جذب به هدف، این نمونه با بازوی کنترلی برای تعیین اثربخشی درمان نیرو داده نشد. طبق مطالعات دیگری که به بررسی گام‌های فعالیتی می‌پردازند، گام‌های فعالیت به‌عنوان یکی از اجزای برنامه توانبخشی آموزش داده می‌شود. بنابراین، بهبود علائم ممکن است از هر ترکیبی از راهبردهای مقابله ای ناشی شده باشد. یک RCT آینده یک کنترل مناسب را برای کشف اثرات گام‌های فعالیت اجرا می‌کند، در حالی که چارچوب گام‌سازی فعالیت را در یک محیط بالینی مرتبط، از جمله در کنار سایر استراتژی‌های مقابله، پیاده‌سازی می‌کند.

تعمیم پذیری این مطالعه به نمونه ای عمدتاً زن و منشاء قومی سفیدپوست محدود می شود. استخدام فقط در یک سرویس درد انجام شد و این سرویس دارای یک برنامه توانبخشی موجود برای درد و خستگی مزمن بود. تعصب ممکن است از طریق محقق اصلی که آموزش متخصصان مراقبت های بهداشتی را ارائه می دهد و مشاهدات را انجام می دهد، به وجود آمده باشد. کار بیشتر چارچوب سرعت فعالیت و پروتکل مطالعه را در سایر خدمات مراقبت‌های بهداشتی آزمایش می‌کند و امکان‌سنجی و وفاداری را در مکان‌های جغرافیایی وسیع‌تر بررسی می‌کند. ناشناخته است که چه سوگیری بالقوه توسط نرخ فرسایش ایجاد شده است. با این حال، در ابتدا هیچ تفاوتی بین کسانی که برنامه را کامل کردند و کسانی که ترک تحصیل کردند، وجود نداشت. این امکان وجود دارد که بیمارانی که T2 و T3 را تکمیل کردند احتمالاً مزایای بیشتری از درمان احساس می کردند و انگیزه بیشتری برای پاسخ به پرسشنامه های پیگیری داشتند. میزان ساییدگی ممکن است منعکس کننده برخی از چالش های بالینی و قرار ملاقات های از دست رفته پیرامون پیچیدگی درد/خستگی مزمن باشد. تحقیقات بیشتر می تواند بررسی کند که آیا ارائه یک جلسه درمانی بعدی تعهد به سرعت فعالیت را بهبود می بخشد یا خیر.

برای ضد خستگی روی عکس گیاه سیستانچ کلیک کنید

اصلاحات برای مطالعه آینده

از آنجایی که تعداد بیشتری از بیماران در طول جلسات توانبخشی پرسشنامه های T1 را تکمیل کردند تا در خانه، ممکن است این روش ترجیحی برای توزیع پرسشنامه های کاغذی باشد. برای کاهش زمان صرف شده برای تکمیل پرسشنامه ها، ممکن است PASS{1}} برای حذف در مطالعات آینده در نظر گرفته شود. کل مقیاس گذر از آیتم 20- برای قابلیت اطمینان و اعتبار گنجانده شد، اما داده‌های به‌ویژه از مقیاس فرعی فرار و اجتناب مورد بررسی قرار گرفت. تغییرات در معیارهای ورود ممکن است شامل بیماران با هر درد مزمن ستون فقرات، از جمله درد گردن/قفسه سینه به دلیل ارائه مکرر و مشابه در خدمات توانبخشی باشد.

نتیجه

با توجه به دانش نویسندگان، این اولین مطالعه ای است که کاربرد بالینی یک چارچوب جامع سرعت فعالیت را که هم برای درد مزمن و هم برای خستگی مزمن ایجاد شده است، بررسی می کند. استفاده از چارچوب گام‌به‌گام فعالیت به‌تازگی توسط متخصصان مراقبت‌های بهداشتی امکان‌پذیر است. بیمارانی که هم درد مزمن و هم خستگی داشتند، استراتژی‌های گام‌به‌گام بیشتری را به دنبال درمان، در کنار گزارش بهبود کیفیت زندگی، بهزیستی روان‌شناختی، خودکارآمدی، درد و خستگی به کار گرفتند. عملکرد فیزیکی و اجتناب به میزان کمتر و برای کوتاه مدت بهبود یافته است. مطالعات آتی از چارچوب گام‌های فعالیت در یک RCT مؤثر برای بررسی تأثیرات گام‌های فعالیت بر علائم استفاده خواهند کرد.

منابع

1 Torrance N، Smith BH، Elliott AM،و همکاران. برنامه های مدیریت درد بالقوه در مراقبت های اولیه یک پرسشنامه در سراسر انگلستان و نظرسنجی دلفی از کارشناسان.تمرین فام 2011;28:41–8. 

2 Nijs J، Meeus M، De Meirleir K. درد مزمن اسکلتی عضلانی در سندرم خستگی مزمن: پیشرفت‌های اخیر و پیامدهای درمانی.مرد وجود دارد 2006;11:187–91.

3 Nielson WR، جنسن MP، Karsdorp PA،و همکاران. سرعت فعالیت در درد مزمن: مفاهیم، ​​شواهد و مسیرهای آیندهکلین جی درد2013;29:461–8. 

4 Antcliff D، Keenan AM، Keeley P،و همکاران. بررسی سرعت فعالیت در میان متخصصان مراقبت های بهداشتی، چارچوب جدیدی را برای تنظیم سرعت فعالیت برای درد/خستگی مزمن ارائه می دهد.مراقبت از اسکلتی عضلانی2019;17:335–45. 

5 Abonie US، Sandercock GRH، Heesterbeek M،و همکاران. اثرات حرکت در بیماران مبتلا به شرایط مزمن مرتبط با شکایات خستگی: یک متاآنالیز.ناتوانی توانبخشی 2020;42:613–22. 

6 Aggarwal VR، McBeth J، Zakrzewska JM،و همکاران. اپیدمیولوژی سندرم های مزمن که اغلب توضیح داده نمی شوند: آیا آنها عوامل مرتبط مشترکی دارند؟Int J Epidemiol 2006;35:468–76. 

7 Meeus M، Nijs J. حساس‌سازی مرکزی: یک توضیح بیوپسیکو اجتماعی برای درد گسترده مزمن در بیماران مبتلا به فیبرومیالژیا و سندرم خستگی مزمن.کلین روماتول 2007;26:465–73. 

8 دیویس LL، Kroenke K، Monahan P،و همکاران. خوشه علائم SPADE در بیماران مراقبت های اولیه با درد مزمن.کلین جی درد2016;32:388–93. 

9 Meeus M، Nijs J، Meirleir KD. درد مزمن اسکلتی عضلانی در بیماران مبتلا به سندرم خستگی مزمن: یک بررسی سیستماتیکEur J Pain 2007;11:377–86. 

10 تاول من. اختلالات علائم جسمی بدون علل فیزیکی شناخته شده: یک بیماری با نام های متعدد؟جی مد هستم 2015;128:1054–8. 

11 یونس مگابایت. فیبرومیالژیا و اختلالات همپوشانی: مفهوم متحد کننده سندرم های حساسیت مرکزیسمین آرتریت روم2007;36:339–56. 

12 Nijs J، Meeus M، Van Oosterwijck J،و همکاران. در ذهن یا در مغز؟ شواهد علمی برای حساسیت مرکزی در سندرم خستگی مزمنیورو جی کلین سرمایه گذاری 2012;42:203–12. 

13 آرنت-نیلسن ال، مورلیون بی، پروت اس،و همکاران. ارزیابی و تظاهر حساسیت مرکزی در شرایط مختلف درد مزمنEur J Pain 2018;22:216–41. 

14 Vlaeyen JWS، Linton SJ. اجتناب از ترس و عواقب آن در درد مزمن اسکلتی عضلانی: وضعیتی از هنردرد2000;85:317–32. 

15 موزلی جی ال. رویکرد نوروماتریکس درد برای بیماران مبتلا به درد مزمن.مرد وجود دارد 2003;8:130–40. 

16 Ericsson A, Mannerkorpi K. نحوه مدیریت خستگی در فیبرومیالژیا: گزینه های غیر دارویی.درد مناگ 2016;6:331–8. 

17 انجمن درد بریتانیا.دستورالعمل برنامه های مدیریت درد برای بزرگسالان. لندن: انجمن درد بریتانیا، 2013.

18 Beissner K، هندرسون CR، Papaleontiou M،و همکاران. استفاده فیزیوتراپیست ها از درمان شناختی-رفتاری برای افراد مسن مبتلا به درد مزمن: یک نظرسنجی در سراسر کشور.Phys Ther 2009;89:456–69. 

19 Booth J، Moseley GL، Schiltenwolf M،و همکاران. ورزش برای دردهای اسکلتی عضلانی مزمن: یک رویکرد بیوپسیکو اجتماعیمراقبت از اسکلتی عضلانی 2017;15:413–21. 

20 اندرسون آر جی، هرلی آر دبلیو، استود آر،و همکاران. تأثیرات شناختی انگیزشی بر تغییر رفتار سلامت در بزرگسالان مبتلا به درد مزمن.داروی درد 2016;17:1079–93. 

21 Birkholtz M، Aylwin L، Harman RM. سرعت فعالیت در مدیریت درد مزمن: یک هدف، اما کدام روش؟ بخش اول: مقدمه و بررسی ادبیات.Br J Occupat Therapy 2004;67:447–52. 

22 Abonie US، Edwards AM، Hettinga FJ. بهینه‌سازی گام‌های فعالیت برای ترویج یک سبک زندگی فعال بدنی در محیط‌های پزشکی: یک مرور داستانی که توسط تحقیقات بالینی و ورزشی بالینی انجام شده است.J Sports Sci2020;38:590–6. 

23 Jamieson-Lega K، Berry R، Brown CA. قدم زدن: تحلیل مفهومی مداخله درد مزمندرد رس مناگ 2013;18:207–13. 

24 Andrews N, Deen M. تعریف سرعت فعالیت: آیا زمان پرش از چرخ و فلک فرا رسیده است؟جی درد 2016;17:1359–62.

25 اندروز NE، Strong J، Meredith PJ. سرعت فعالیت، اجتناب، استقامت و ارتباط با عملکرد بیمار در درد مزمن: یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز.Arch Phys Med Rehabil2012;93:2109–21. 

26 مورفی اس ال، کلاو دی جی. سرعت فعالیت: چه چیزی را اندازه می‌گیریم و چه ارتباطی با مداخله دارد؟درد 2010;149:582–3.

27 کریگ پی، دیپ پی، مکینتاایر اس،و همکاران. توسعه و ارزیابی مداخلات پیچیده: دستورالعمل جدید شورای تحقیقات پزشکیBMJ 2008;337:a1655. 

28 Creswell JW، Piano-Clark VL.طراحی و انجام تحقیقات ترکیبی. کالیفرنیا، ایالات متحده: انتشارات Sage Ltd، 2011.

29 Antcliff D، Keenan AM، Keeley P،و همکاران. درگیر کردن ذینفعان برای اصلاح چارچوب سرعت فعالیت برای درد/خستگی مزمن: یک تکنیک گروهی اسمی.مراقبت از اسکلتی عضلانی 2019;17:354–62. 

30 راسین ام، جنسن نماینده، هارت ام،و همکاران. یادگیری عملی در مقابل درمان‌های گام‌به‌گام فعالیت صرفه‌جویی انرژی در نمونه‌ای از بیماران مبتلا به سندرم فیبرومیالژیا: یک کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی‌سازی شده آزمایشی.جی درد2019;20:420–39. 

31 White PD، Goldsmith KA، Johnson AL،و همکاران. مقایسه روش درمانی سازگارانه، رفتار درمانی شناختی، ورزش درمانی درجه بندی شده و مراقبت های پزشکی تخصصی برای سندرم خستگی مزمن (PACE): یک کارآزمایی تصادفی شده.لانست 2011;377:823

32 Lancaster GA، Thabane L. دستورالعمل برای گزارش مطالعات آزمایشی غیرتصادفی و امکان سنجی.مطالعات امکان سنجی آزمایشی 2019;5:114. 

33 Eldridge SM، Chan CL، Campbell MJ،و همکاران. بیانیه CONSORT 2010: گسترش به آزمایش‌های آزمایشی تصادفی و امکان‌سنجی.BMJ2016;355:i5239. 

34 Antcliff D، Keenan AM، Keeley P،و همکاران. «گام‌به‌گام به شما کمک می‌کند تا زندگی‌تان را بازگردانید»: قابل قبول بودن چارچوبی که به تازگی توسعه‌یافته است، برای درد/خستگی مزمن.مراقبت از اسکلتی عضلانی2021 doi:10.1002/msc.1557

35 Sim J, Lewis M. اندازه یک مطالعه مقدماتی برای یک کارآزمایی بالینی باید در رابطه با ملاحظات دقت و کارایی محاسبه شود.جی کلین اپیدمیول 2012;65:301–8. 

36 Antcliff D، Campbell M، Woby S،و همکاران. ارزیابی ویژگی‌های روان‌سنجی پرسشنامه گام‌سازی فعالیت برای درد و خستگی مزمن.Phys Ther 2015;95:1274–86. 

37 جنسن MP، Turner JA، Romano JM. حداکثر تعداد سطوح مورد نیاز در اندازه گیری شدت درد چقدر است؟درد 1994;58:387–92. 

38 Chalder T، Berelowitz G، Pawlikowska T،و همکاران. توسعه مقیاس خستگیJ Psychosom Res 1993;37:147–53. 

39 Kroenke K، Spitzer RL، Williams JB. PHQ{1}}: اعتبار اندازه گیری مختصر شدت افسردگی.J Gen Intern Med 2001;16:606–13. 

40 Kroenke K، Spitzer RL، Williams JBW،و همکاران. پرسشنامه سلامت بیمار مقیاس علائم جسمی، اضطراب و افسردگی: یک مرور سیستماتیک.ژنرال بیمارستان روانپزشکی 2010;32:345–59. 

41 Spitzer RL، Kroenke K، Williams JBW،و همکاران. معیاری مختصر برای ارزیابی اختلال اضطراب فراگیر: GAD-7.Arch Intern Med2006;166:1092–7. 

42 نیکلاس MK. پرسشنامه خودکارآمدی درد: در نظر گرفتن درد.Eur J Pain 2007;11:153–63. 

43 McCracken LM, Dhingra L. نسخه کوتاهی از مقیاس علائم اضطراب درد (PASS{1}}): توسعه اولیه و اعتبار.درد رس مناگ 2002;7:45–50. 

44 ور جی، کوسینسکی ام، کلر اس دی. یک نظرسنجی سلامت 12-به‌صورت کوتاه: ساخت مقیاس‌ها و آزمون‌های اولیه پایایی و اعتبار.مراقبت پزشکی 1996;34:220–33. 

45 هردمن ام، گودکس سی، لوید ای،و همکاران. توسعه و آزمایش اولیه نسخه جدید پنج سطحی EQ-5D (EQ-5D-5L).کیفیت زندگی Res 2011;20:1727–36. 

46 van Hout B، Janssen MF، Feng YS،و همکاران. امتیازدهی موقت برای EQ- 5D-5L: نگاشت مجموعه‌های ارزش EQ-5D-5L به EQ-5D-3L.ارزش سلامتی2012;15:708–15. 

47 Bearne LM، Walsh NE، Jessep S،و همکاران. امکان سنجی یک برنامه توانبخشی مبتنی بر ورزش برای درد مزمن لگنمراقبت از اسکلتی عضلانی 2011;9:160–8. 

48 Greenberg J, Lin A, Zale EL,و همکاران. توسعه و آزمایش امکان‌سنجی اولیه یک برنامه فعالیت بدنی ذهن و بدن برای بیماران مبتلا به درد مزمن ناهمگن؛ مطالعه GetActiveJ Pain Res2019;12:3279–97.

49 هارتویگسن جی، هنکاک ام جی، کونگستد آ،و همکاران. کمردرد چیست و چرا باید به آن توجه کنیم.لانست 2018;391:2356–67. 

50 خوب. سندرم خستگی مزمن/آنسفالومیلیت میالژیک (یا آنسفالوپاتی). راهنمای بالینی NICE 53 لندن 2007.

51 دیاز-آریباس ام جی، فرناندز-سرانو ام، رویولا آ،و همکاران. حداقل تفاوت بالینی مهم در کیفیت زندگی بیماران مبتلا به کمردرد.ستون فقرات 2017;42:1908–16. 

52 McClure NS، Sayah FA، Xie F،و همکاران. تخمین‌های ابزار تعریف شده از تفاوت حداقل مهم برای نمرات شاخص EQ-5D-5L.ارزش سلامتی 2017;20:644–50. 

53 Chiarotto A، Vanti C، Cedraschi C،و همکاران. پاسخگویی و حداقل تغییر مهم پرسشنامه خودکارآمدی درد و اشکال کوتاه در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن.جی درد2016;17:707–18.