ارتباط بیماری کلیوی مرتبط با IgG4-RD و نوروپاتی عروقی

ali.ma@wecistanche.com

بنجامین جیانگ، ظریفه سهنک، آنجالی ساتوسکار، میریام فریمر و ایزابل ایوب

چکيده

ای جی۴بیماری مرتبط با آن یک وضعیت التهابی سیستمیک با میانجیگری ایمنی است که با نفوذ بافتی سلول های پلاسمایی lgG4 مثبت و غلظت IgG4 سرم بالا مشخص می شود. نوروپاتی محیطی یکی از تظاهرات غیرایپیکال این بیماری است. ما یک مورد غیر معمول را توصیف می کنیمنوروپاتی عروقیدر یک بیمار باای جی۴-مرتبطبیماری کلیوی. یک زن ۵۵ ساله با ضعف پای راست در حال پیشرفت به ضعف دوجانبه پا، درد و بی حسی پاها و اختلال در راه رفتن ارائه کرد. او پیش از این به دلیل کاهش وزن و کم خونی با سی تی اسکن شکم به دلیل نگرانی از بدخیمی مورد ارزیابی قرار گرفته بود. افزایش غیر طبیعی ازکلیهدیده شد ، و آزمایشگاه کار کردن وکلیهبیوپسی باای جی۴-بيماري مرتبط . آنتی بادی های میلوپراکسیداز آنتی بادی های سیتوپلاسمی میلوپراکسیداز نیز مثبت بودند. در ترکیب با ضعف پای نامتقارن بیمار و نوروپاتی دردناک، این نگرانی را برای وازکولیت به وجود آورد. بیوپسی عصب سورال تایید شدنوروپاتی عروقی. مطالعات اخیر نشان داده اند همپوشانی در ویژگی های بالینیای جی۴بیماری های مرتبط با آن و وازکولیتیدهای مرتبط با آنتی بادی سیتوپلاسمی آنتی توپلاسمی که به علت آن شناخته شده اندنوروپاتی عروقی. پزشکان باید این انجمن را به رسمیت بشناسند،وای جی۴بیماری مرتبط با آن باید در تشخیص دی تفاوتی در بیماران مبتلا به نوروپاتی محیطی در زمینه بالینی مناسب در نظر گرفته شود.

کلیک کنید به cistanche انگلستان برای کلیه

مقدمه

ای جی۴-بیماری مرتبط(ای جی۴-RD)یک وضعیت التهابی سیستمیک با میانجیگری ایمنی است که با فیبروز مشخص می شود وای جی۴-نفوذ سلول های پلاسمایی مثبت بافت های آسیب دیده و اغلب با غلظت های بالای سرم lgG4 همراه است. برای اولین بار در بیماران مبتلا به پانکراتیت خودایمنی توصیف شد، از آن زمان نشان داده شده است که بر اندام های متعدد از جمله تاثیر می گذاردکلیه, aorta, lacrimal glands, and salivary glands [1]. درگیری عصبی کمتر شایع است و به طور معمول به عنوان pachymeningitis یا هیپوفیزیت آشکار می شود. نوروپاتی محیطی گزارش شده است هر چند آن را یک تظاهرات نادر است [2]. ما یک بیمار را با تشخیص اولیه توصیف می کنیمای جی۴-مرتبطکلیهبیماری(ای جی۴-RKD)که با نوروپاتی محیطی دردناک ارائه شده و پیدا شد کهنوروپاتی عروقیدر بیوپسی عصب سورال.

شرح مورد

یک زن ۵۵ ساله با سابقه رینیت آلرژیک و آسم ضعف پای راست را ارائه کرد که پس از آن به ضعف دوجانبه پا پیشرفت کرد. او ۱۴ کیلوگرم کاهش وزن غیرعمدی را در طول یک سال گذشته گزارش کرد و ارزیابی آزمایشگاهی کم خونی کمبود آهن را آشکار کرد. این در مورد بدخیمی بود و باعث سی تی اسکن شکم که نشان داد بزرگ شدن دو طرفه ازکلیهبا افزایش کنتراست نامتعادل و از دست دادن corticomedullary طبیعی.کلیهبیوپسی نشان داد فیبروز استوریفرم و التهاب متقابل سلریش پلاسما باای جی۴ایمن سازی نشان دادن خوشه ازای جی۴-سلول های پلاسما مثبت (شکل 1) ، پیشنهادای جی۴-آر.ک.دي کراتينين سرم 1/1 ميلی گرم در دسی ليتر بود. هیچ پروتئین یا کربوهیدرات فعالی در ادرار وجود نداشت. ارزیابی آزمایشگاهی اضافی (خلاصه شده در جدول 1) برای سرم قابل توجه بودای جی۴سطح 177 میلی گرم در دسی ليتر (2.4-121 میلی گرم در دسی ليتر)، سطح IgE 1،309.7IU/mL(1.5-165.3IU/mL)، میزان کاهش erythrocyte (ESR) از 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

شکل 1. سی تی اسکن شکم و بیوپسی کلیه.A: سی تی اسکن شکم با کنتراست iodinated نشان می دهد بزرگ شدن نامتقارن کلیه چپ, با افزایش کنتراست نامتگن و از دست دادن دیراق کورتیکومدولار طبیعی به صورت دو طرفه. یافته های مشابهی در کلیه راست اما به درجه کمتری وجود داشت. ب: بیوپسی کلیه نشان می دهد التهاب لنفولاسماکیتیک کانونی لهجه با فیبروز استوریفرم بر روی هماتوکسیلین و لکه ئوسین در × 10 بزرگنمایی، با (C)ای جی۴-سلول های پلاسما مثبت (arrowheads) برجسته در رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمیایی برایای جی۴در بخش بافت تعبیه شده با پارافین ثابت فرمالین در × بزرگنمایی.

بیمار متعاقباً قبل از شروع درمان سرکوب کننده ایمنی در کلینیک مغز و اعصاب دیده شد. تا این زمان ضعف پای او به مدت ۸ ماه حضور داشت و او همچنین ۶ ماه درد سوزان و بی حسی اندام های پایینی اش را گزارش کرد. معاینه برای ضعف دو طرفه دورسیفلکسیون مچ پا و پلانتارفلکسیون، از دست دادن پین پریک و حس لرزش دیستال به مچ پا، و راه رفتن آزمایشی قابل توجه بود. آزمایش الکترودیاگنوستیک یک پلی نوروپاتی آکسوننال حسی ایموتور وابسته به طول را نشان داد. با توجه به الگوی در ابتدا نامتقارن ضعف پا، شدت درد او، و مثبت MPO-ANCA، نگرانی برای وجود داردنوروپاتی عروقی.

جدول 1. نتایج آزمایشگاهی مربوط

بیوپسی عصب سورال چپ انجام شد، که نشان داد از دست دادن فیبر میلین دار و unmyelinated در تمام فاسیکل ها، رگ خونی اپی نوری recanalized، و نفوذ سلول مونو هسته ای پرینوری متراکم، سازگار بانوروپاتی عروقی.ای جی۴رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمیایی چند پراکنده را نشان دادای جی۴-سلول های پلاسمای مثبت(شکل 2). توموگرافی انتشار پایه پوزیترون (PET)اسکن برای ارزیابی درگیری بیشتر عضو توسط شرکت بیمه بیمار تایید نشد.

جدول 2. امتيازات تدريس .

بیمار روزانه با پردنیزون 40 میلی گرم تحت درمان قرار گرفت و در عرض 4 هفته وضوح درد نوروپاتیک و بهبود راه رفت. پردنیزون در طول یک دوره 6 ماهه نوار دار شد. او همچنین IV ایمونوگلوبولین 0.5 گرم در کیلوگرم در روز برای 4 دوز و سپس 0.4 گرم در کیلوگرم در هفته به مدت 8 هفته دریافت کرد و به دنبال آن ریتووکسیماب 1 گرم هر 6 ماه. بررسی های بعدی بهبود قدرت اندام تحتان و راه رفتگی طبیعی را نشان داد. در 6 ماه درمان، سرمای جی۴سطح نرمال شده به 57.1 میلی گرم در دسی ليتر، سطح IgE به 283 IU/mL کاهش یافت، و ESR به 25 میلی متر در ساعت طبیعی شد. عملکرد کلیه اش طبیعی ماند.

شکل 2. بیوپسی عصب سورال.ج: بخش های جاسازی شده با پلاستیک ۱ میکرون که یک رگ بازسازی شده را در اپی نوریوم نشان می دهد و دو فاسیکل که از دست دادن فیبر شدید (ب) و (C) سلولی/فیبروز در اندونوریوم نشان می دهند. د: عصب منجمد تازه نشان دادن التهاب در پری نوریوم از 1 فاسیکل و (E) رگ recanalized occluded با برخی از سلول های تک هسته ای پریواسکولار. و: رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمیایی برایای جی۴نمایشای جی۴-سلول های مثبت (arrowheads) در × بزرگنمایی 20, با (G) × 40 بزرگنمایی از همان تمرکز.

بحث

ترکيب يافته های هيستوپاتولولوژيک، يافته های راديوگرافيک و سرم بالاای جی۴سطح معیارهای دیدار برای قطعیای جی۴-RD بر اساس معیارهای تشخیصی جامع پیشنهادی و همچنین معیارهای تشخیصی اندامی برایای جی۴-بیماری کلیوی مرتبط[3,4].نوروپاتی عروقییک ویژگی غیر غیر قابل استفاده ازای جی۴-RD. Aortitis را می توان دیده می شود، اما التهاب شریان های کوچکتر قبلا تصور می شد نادر [1]. با این حال ، بدن در حال رشد سواد نشان دادن هم زمانی وجود داردای جی۴-RD و وازکولیت، با یا بدون نوروپاتی.

وازکولیتیدهای مرتبط با ANCA(AAV) که شامل پلی آنژیت میکروسکوپی (MPA)، گرانولوماتوز ائوزینوفیلی با پلی آنژیت (EGPA)، و گرانولوماتوز با پلی آنژیت (GPA) هستند، وازکولیتیدهای سیستمیک هستند که معمولاً با نوروپاتی همراه هستند که می توانند ویژگی های بالینی مشابه با نوروپاتی داشته باشند.ای جی۴-RD، و باید در تشخیص دیانتیال در نظر گرفته شودای جی۴-RD [5]. مطالعات اخیر نشان می دهد که شباهت ها فراتر از ویژگی های بالینی مشترک گسترش یافته و پوزیتیوی ANCA را در بیماران مبتلا بهای جی۴-RD, histopathologic and serologic features ofای جی۴-RD در بیماران مبتلا به AAV، و بیماران تشخیص داده شده با هر دوای جی۴-RD و AAV به طور هم زمان [5 6,7,8].

در یک مطالعه، محققان نمونه های بیوپسی عصب سورال 149 بیمار مبتلا به نوروپاتی را که خوشه هایی از سلول های التهابی بر روی هیستوپاتولوژی بودند مورد بررسی قرار دادند.29 بیمار مبتلا بهای جی۴-تورم سلول مثبت بر روی هيستوپاتولوژی، که 20 نفر از آنها سرم بالا رفته بودای جی۴سطح.23 از 29 بیمار قبلا با یک اولیه تشخیص داده شدنوروپاتی عروقیمانند MPA یا EGPA [5].

یکی دیگر از گزارش مورد توصیف یک بیمار که با EGPA در تنظیم مونونوئوروپاتی های متعدد و purpura تشخیص داده شد, با بیوپسی پوست نشان دادن وازکولیت لکوسیتوکاستیک. بیمار همچنین ریه های لاکریمال و سابماندیبولار را بزرگ کرده بود و به طور همسو با بیماری میکولیچز تشخیص داده شد که نشان دهنده بیماری میکولیچز بود که نشان دهنده بیماری میکولیچ بودای جی۴-RD [6]. مطالعات دیگر معیارهای ملاقات بیماران را برای هر دو توصیف کرده اندای جی۴-RD و AAV در غیاب درگیری عصب محیطی [7,8].

نتیجه

رابطه بینای جی۴-RD ونوروپاتی عروقیهنوز به طور کامل مشخص نشده است. بیمار در این مورد معیارهای قطعی را برآورده کردای جی۴-RD,and also had aنوروپاتی عروقیبا مثبت MPO - ANCA. پزشکان باید امکان این همارزی را تشخیص دهند و بفهمند که ANCA مثبت تشخیص را مستثنی نمی کندال جی جی۴-RD,and likewise,an elevated serumای جی۴سطح تشخیص AAV را مستثنی نمی کند. به علاوهای جی۴-RD باید در تشخیص دی تفاوتی در بیماران مبتلا به نوروپاتی محیطی و شواهد بیماری التهابی سیستمیک در نظر گرفته شود.

مراجع

[1] Kamisawa T,Zen Y, Pilli S, Stone JH.ای جی۴-بيماري مرتبط . Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.ای جی۴-بیماری مربوط به سیستم های عصبی مرکزی و محیطی. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T, Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. معیارهای تشخیصی درک- sive برایای جی۴بیماری مرتبط با آن (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S,Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N,Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H,Nomura H,Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Proposal for di-agnostic criteria forای جی۴مربوط به بیماری کلیوی. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M,Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G4-related pathologic features in inflammatory neuropathies. اعصاب. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K,Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss syndrome concomitant with chronic symmetrical dacryoad-enitis suggesting Mikulicz's disease. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emmi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C,Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D,Carlotti A, Mouthon L, et al; گروه مطالعه واسکولیت فرانسه. آنتی توتروفیل سیتوپلاسمی آنتی بادی مرتبط با وازکولیتید وای جی۴-بیماری مرتبط:سندرم همپوشانی جدید. خودکار ایمنی برگرد. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrophil cytoplasmic antibody positivity inال جی جی۴-بیماری مرتبط: گزارش موردی و بررسی ادبیات. پزشکی (بالتیمور). 2016; 95:e4633. CrossRef PubMed