ارائه بالینی تب خونریزی دهنده پومالا هانتا ویروس با سندرم کلیوی با غلظت گلوکز پلاسما مرتبط است

edmund.chen@wecistanche.com

خلاصه:Puumala hantavirus (PUUV) باعث ایجاد تب خونریزی دهنده با یککلیهسندرم با ترومبوسیتوپنی، افزایش نشت مویرگی و حاد مشخص می شودآسیب کلیه(AKI). از آنجایی که گلوکوزوری در بستری در بیمارستان شدت عفونت PUUV را پیش‌بینی می‌کند، بررسی کردیم که چگونه غلظت گلوکز پلاسما با شدت بیماری مرتبط است. مقادیر گلوکز پلاسما در طول مراقبت های بیمارستانی در 185 بیمار مبتلا به عفونت PUUV اندازه گیری شد. آنها بر اساس حداکثر غلظت گلوکز پلاسما به دو گروه تقسیم شدند: P-Gluc < 7.8="" mmol/l="" (n="134)" و="" p-gluc="" بیشتر="" یا="" مساوی="" 7.8="" mmol/l="" (n="51)" .="" عوامل="" تعیین="" کننده="" شدت="" بیماری="" در="" گروه="" ها="" مورد="" تجزیه="" و="" تحلیل="" قرار="" گرفت.="" بیماران="" با="" p-gluc="" بیشتر="" یا="" مساوی="" 7.8="" mmol/l="" هماتوکریت="" بالاتری="" داشتند="" ({12}}.46="" در="" مقابل="" 0.43;="" p="">< 0.{{2{39}="" }}}01)="" و="" غلظت="" آلبومین="" پلاسما="" کمتر="" (24="" در="" مقابل="" 29="" گرم="" در="" لیتر؛="" p=""><0.001) نسبت="" به="" بیماران="" با="" p-gluc=""><7.8 میلی="" مول="" در="" لیتر.="" آنها="" با="" شیوع="" بیشتر="" ارتشاح="" ریوی="" و="" افیوژن="" پلور="" در="" رادیوگرافی="" قفسه="" سینه،="" شیوع="" بیشتر="" شوک="" و="" تغییر="" وزن="" بیشتر="" در="" طول="" بستری="" شدن="" در="" بیمارستان="" مراجعه="" کردند.="" بیماران="" با="" p-gluc="" بیشتر="" یا="" مساوی="" 7.8="" میلی="" مول="" در="" لیتر="" با="" تعداد="" پلاکت="" کمتر="" (50="" در="" مقابل="" 66="" ×="" 109/l؛="" p="" {31}.001)،="" aki="" شدیدتر="" (کراتینین="" پلاسما="" 272="" در="" مقابل="" 151)="" مشخص="" شدند.="" µmol/l؛="" p="0.001)،" و="" درمان="" طولانی‌تر="" بیمارستانی="" (8="" در="" مقابل="" 6="" روز؛="" p=""><0.001) نسبت="" به="" بیماران="" مبتلا="" به="" p-gluc=""><7.8 mmol/l.="" سطح="" گلوکز="" پلاسما="" با="" شدت="" نشت="" مویرگی،="" ترومبوسیتوپنی،="" التهاب="" و="" aki="" در="" بیماران="" مبتلا="" به="" عفونت="" حاد="" puuv="" مرتبط="">

کلید واژه ها:پوئومالا هانتاویروس؛ هیپرگلیسمی؛ نشت مویرگی؛ ترومبوسیتوپنی؛ آسیب اندوتلیال، کلیه، کلیه

مقدمهnهانتاویروس ها باعث ایجاد دو بیماری بالینی می شوند. تب هموراژیک باکلیهسندرم (HFRS) که در اوراسیا یافت می شود توسط ویروس های Hantaan، Puumala و Dobrava ایجاد می شود. سندرم قلبی ریوی هانتا ویروس (HCPS) موجود در قاره آمریکا توسط Sin Nombre، Andes و هانتاویروس های مرتبط ایجاد می شود. ویروس سئول که باعث HFRS می شود در سراسر جهان یافت می شود [1]. ویروس پومالا (PUUV) تنها هانتاویروس بیماریزای انسانی در فنلاند است. این یک عضو از جنس Orthohantavirus در خانواده Hantaviridae، راسته Bunyavirales است و توسط بانک ول (Myodes glareolus) حمل می شود. HFRS ناشی از PUUV با ترومبوسیتوپنی، افزایش نشت مویرگی و حاد مشخص می شود.آسیب کلیه(AKI). تصویر بالینی عفونت PUUV از عفونت بدون علامت تا بیماری شدید متفاوت است، اما اغلب موارد دوره خفیفی دارند. در اشکال معمول عفونت، پنج مرحله متمایز قابل تشخیص است: تب، کاهش فشار خون، اولیگوریک، پلی اوریک و نقاهت. بیماران معمولاً در مرحله افت فشار خون زمانی که نشت مویرگی غالب است به بیمارستان می رسند. بیماران ممکن است انفیلتراسیون ریوی و پلورال افیوژن، افیوژن پریکارد و ادم خلف صفاقی داشته باشند [1]. از بین بیماران بستری شده در بیمارستان، کمتر از 5 درصد شوک گردش خون دارند. به عنوان نشانگرهایکلیهدرگیری، اکثر بیماران پروتئینوری و هماچوری گذرا دارند. مرحله افت فشار خون با الیگوری و AKI دنبال می شود. حدود 6 درصد به درمان گذرا دیالیز نیاز دارند. پلی یوری که می تواند قابل توجه باشد، نشانه بهبودی است [2]. دیاتز خونریزی نادر است و مرگ و میر کمتر از 0.5 درصد است [2]. عوامل ژنتیکی میزبان بر سیر بالینی بیماری تأثیر می گذارد [3].

سیستانچ بیماری کلیوی/کلیوی را بهبود می بخشد

تأثیر هیپرگلیسمی بر پیامد بیماران بستری در بیمارستان ها در بیماری های مختلف مورد بررسی قرار گرفته است. در حال حاضر قدردانی می شود که هیپرگلیسمی، چه ناشی از بیماری بحرانی باشد و چه مرتبط با دیابت، با پیامدهای ضعیف در بیماران شدیداً بیمار همراه است [4،5]. در بیماران دیابتی SARS-CoV2، تنوع قندی کنترل نشده با مرگ و میر بالاتر و همچنین با بروز بیشتر AKI، شوک سپتیک، سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS) و انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) مرتبط است [6،7]. جالب توجه است که قند خون ناشتا هنگام پذیرش در بیماران کووید-19 بدون تشخیص قبلی دیابت نیز یک پیش‌بینی‌کننده مستقل برای مرگ و میر 28-روزانه در یک مطالعه گذشته‌نگر چند مرکزی است [7]. تعداد فزاینده ای از شواهد نشان می دهد که هیپرگلیسمی حاد در بیماران غیر دیابتی مرتبط استآسیب کلیه. در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد، هیپرگلیسمی بستری با AKI همراه است [8]. در یک مدل حیوانی آزمایشی، تزریق گلوکز 6-h باعث تغییرات ساختاری و عملکردی درکلیهگلومرول ها و سلول های اپیتلیال لوله ای و ایجاد تغییرات ساختاری در عروق کوچک [9]. از این میان،کلیهبه نظر می رسد آسیب لوله ای برجسته ترین باشد. علاوه بر این، التهاب گذرا ناشی از هیپرگلیسمی، استرس اکسیداتیو و آپوپتوز [9].

اخیراً ما گزارش داده‌ایم که 12 درصد از بیماران مبتلا به عفونت PUUV در هنگام پذیرش در بیمارستان، گلوکوزوری خفیف و گذرا دارند. گلوکوزوری با ترومبوسیتوپنی و التهاب شدیدتر و همچنین با نشت مویرگی بالاتر و AKI شدیدتر همراه است [10]. از نظر بافت شناسی PUUV باعث نفریت حاد توبولو بینابینی (ATIN) می شود و بنابراین ما فرض کردیم که ATIN شدیدتر باعث اختلال در جذب مجدد گلوکز در لوله پروگزیمال می شود.کلیهمنجر به گلوکوزوری می شود [10]. در آن مطالعه، غلظت گلوکز خون در بیماران مبتلا به گلوکزور کمی بالاتر بود، اما در اکثر بیماران، کمتر ازکلیهسطح آستانه گلوکز [10]. این یافته ما را بر آن داشت تا ارتباط سطح گلوکز خون را با شدت عفونت PUUV بررسی کنیم. ما نتیجه بیماران را که بر اساس حداکثر غلظت گلوکز پلاسما گروه بندی شده بودند، تجزیه و تحلیل کردیم<7.8 mmol/l="" or="" ≥7.8="" mmol/l="" during="" hospital="" treatment.="" according="" to="" our="" results,="" plasma="" glucose="" concentration="" is="" associated="" with="" all="" the="" known="" determinants="" of="" disease="" severity="" of="" acute="" puuv="" infection.="" in="" addition,="" markers="" of="" increased="" capillary="" leakage="" and="" levels="" of="" thrombocytopenia="" and="" leukocytosis="" are="" associated="" dose-dependently="" with="" maximum="" plasma="" glucose="">

مواد و روش ها

2.1. فاعل، موضوع

گروه مطالعه شامل 185 بیمار بزرگسال بود که در بیمارستان دانشگاه تامپره فنلاند به دلیل عفونت حاد PUUV تایید شده سرولوژیکی طی سال‌های 1986-2017 تحت درمان قرار گرفتند. اطلاعات سطوح گلوکز پلاسما در طول مراقبت های بیمارستانی به صورت گذشته نگر جمع آوری شد. تجزیه و تحلیل غلظت گلوکز پلاسما در طول درمان بیمارستان بر اساس ارتباط بالینی بود. یک مقدار گلوکز برای 127 بیمار، دو مورد برای 39 بیمار و 3-10 مقدار برای 19 بیمار یافت شد. تاریخچه پزشکی دقیقی از بیماران گرفته شد و همه بیماران به دقت معاینه بالینی شدند. فشار خون، ضربان قلب و وزن حداقل روزانه اندازه گیری شد. برون ده ادرار روزانه در طول اقامت در بیمارستان پیگیری شد. از 185 بیمار، 69 نفر (37 درصد) یک یا چند تشخیص قبلی داشتند: فشار خون بالا (n=19)، هیپرکلسترولمی (n=8)، دیابت نوع 2 (n=6)، آریتمی/اختلال هدایت قلبی (n=6)، بیماری عروق کرونر قلب (n=4)، آرتریت روماتوئید (n=3)، بیماری سلیاک (n=3)، بدخیمی عمل شده (n=3)، هیپرپلازی پروستات (n=2)، پوکی استخوان (n=2)، پسوریازیس (n=2)، و بیماری روانی (n=2) ). علاوه بر این، تشخیص‌های زیر در هر یک از بیماران وجود داشت: پرکاری تیروئید، کم‌کاری تیروئید، انفارکتوس مغزی، آرتریت روماتوئید نوجوانان، سندرم شوگرن، اسپوندیلوآرتروپاتی، بیماری کرون، صرع، سارکوئیدوز، ترومبوسیتوپنیوتوز ایدیوپاتیک، بروموسیتوپنیوتوزیس ایدیوپاتیک، و. یک بیمار باردار بود و یکی در حال شیر دادن بود. یک بیمار طی مراقبت های بیمارستانی به دیابت نوع دو مبتلا شد. هیچ یک از بیماران مزمن را نمی شناختندبیماری کلیویقبل از عفونت PUUV سه بیمار قبل از بستری شدن از متفورمین استفاده کردند و دو بیمار در طول درمان بیمارستانی انسولین دریافت کردند. رادیوگرافی قفسه سینه از 185/75 (41 درصد) بیمار هنگام بستری در بیمارستان گرفته شد. رادیوگرافی ها توسط یک رادیولوژیست برای وجود یا عدم وجود ارتشاح ریوی یا افیوژن پلور تجزیه و تحلیل شدند [11]. رادیوگرافی قفسه سینه به صورت طبیعی یا دارای تغییرات خفیف، متوسط ​​یا شدید طبق توضیحات Paakkala و همکاران درجه بندی شد. [11]. شوک به صورت داشتن فشار خون سیستولیک کمتر از 90 میلی‌متر جیوه و علائم بالینی شوک مانند پوست رنگ پریده، سرد یا لطیف، تنفس سریع و ضربان قلب سریع تعریف شد. همه بیماران رضایت آگاهانه کتبی ارائه کردند و مطالعه با پسوندهای آن توسط کمیته اخلاق بیمارستان دانشگاه تامپر (کدهای مطالعه 97166، 99256، R04180، R15007، و R09206) تأیید شد.

CISTANCHE نارسایی کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

2.2. تعیین های آزمایشگاهی

The diagnosis of PUUV infection was made by detecting the typical granular staining pattern of acute infection and/or low avidity of IgG antibodies in immunofluorescence using PUUV -infected Vero E6 cells as antigens, and/or by detecting PUUV IgM antibodies by an "in-house" enzyme-linked immunosorbent assay based on baculovirus-expressed PUUV nucleocapsid protein. The development and use of the above and diagnostic methods have been described elsewhere [12]. Type 2 diabetes is diagnosed based on the increased concentration of glycated hemoglobin (HbA1c), fasting plasma glucose, or 2-h postprandial plasma glucose. According to the American Diabetes Association (ADA) and World Health Organization (WHO) criteria, P-Gluc < 7.8 mmol/L is normal in oral glucose tolerance test, P-Gluc 7.8–11.0 mmol/L corresponds to impaired glucose tolerance and P-Gluc > 11.0 mmol/L is diabetic. A random glucose value of >11 میلی مول در لیتر در یک بیمار علامت دار برای تشخیص دیابت است [13]. هیچ ارزش مرجعی در مورد آنچه که هیپرگلیسمی در طول بیماری حاد تشکیل می شود وجود ندارد. برای هدف مطالعه حاضر، مقدار گلوکز تصادفی<7.8 mmol/l="" during="" hospital="" care="" was="" considered="" normoglycemic,="" and="" random="" glucose="" level="" ≥7.8="" mmol/l="" was="" considered="">

گلوکز خون از نمونه های خون کامل آنالیز شد و تا اوت 2003 به عنوان گلوکز خون (mmol/L) و پس از آن به عنوان گلوکز پلاسما (mmol/L) گزارش شد. برای تجزیه و تحلیل، مقادیر گلوکز خون با ضرب مقادیر گلوکز خون در 1.11 به مقادیر گلوکز پلاسما تبدیل شد [14]. بالاترین مقدار گلوکز پلاسما اندازه گیری شده در طول درمان بیمارستانی برای تجزیه و تحلیل انتخاب شد، صرف نظر از اینکه هر بیمار چند نمونه در دسترس بود. کراتینین پلاسما تا سال 1999 توسط Vitros (جانسون و جانسون، روچستر، نیویورک، ایالات متحده آمریکا) و پس از آن توسط Cobas Integra (F. Hoffmann-La Roche Ltd., Basel, Switzer land) تجزیه و تحلیل شد. شمارش سلول‌های خونی توسط شمارنده‌های خودکار سلول‌های خونی (Bayer Diagnostics، Elkhart، IN، USA) و غلظت آلبومین با استفاده از آنالایزرهای شیمی خودکار معمول تعیین شد. همه تعیین‌های آزمایشگاهی توسط مرکز آزمایشگاهی ناحیه بیمارستان پیرکانما (که بعداً آزمایشگاه‌های Fimlab نامیده شد)، تامپره، فنلاند انجام شد. کراتینین پلاسما، پروتئین واکنش‌گر C (CRP) و شمارش خون شامل هماتوکریت، لکوسیت‌ها و پلاکت‌ها در 96 تا 100 درصد و آلبومین پلاسما در 48 درصد از افراد مورد مطالعه اندازه‌گیری شد. اطلاعات مربوط به شاخص توده بدنی (BMI) و شوک به ترتیب از 70 درصد و 90 درصد بیماران در دسترس بود. حداقل یا حداکثر مقادیر در تجزیه و تحلیل آماری همانطور که در جداول 1 و 2 نشان داده شده است استفاده شد.

2.3. تحلیل آماری

داده ها به عنوان میانه و محدوده برای متغیرهای پیوسته و اعداد و درصد برای متغیرهای طبقه بندی شده ارائه می شوند. گروه ها با استفاده از آزمون کروسکال والیس یا آزمون من ویتنی U، در صورت لزوم، مقایسه شدند. تصحیح بونفرونی برای مقایسه‌های چندگانه در تحلیل‌های پس از مرگ اعمال شد. برای بررسی تفاوت ها از آزمون های Chi-square یا Fisher's exact استفاده شد. برای بررسی رابطه بین متغیرهای پیوسته از همبستگی اسپیرمن (rS) استفاده شد. تجزیه و تحلیل رگرسیون خطی چند متغیره انجام شد، متغیرهای منعکس کننده شدت بیماری (حداکثر هماتوکریت خون، لکوسیت ها و CRP، و حداقل سطح آلبومین پلاکت خون و پلاسما، همچنین تغییر در وزن و مدت بستری در بیمارستان) به عنوان متغیرهای وابسته، و گرفتن حداکثر پلاسما انجام شد. مقدار گلوکز، BMI، سن و جنس به عنوان متغیرهای مستقل. همه تجزیه و تحلیل ها با استفاده از IBM SPSS Statistics نسخه 25 (IBM, Armonk, NY, USA) انجام شد.

3. نتایج 

یافته های بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیکیاز 185 بیمار، 134 نفر حداکثر گلوکز پلاسما را داشتند<7.8 mmol/l="" and="" in="" 51="" patients="" this="" was="" ≥7.8="" mmol/l="" (tables="" 1="" and="" 2).="" all="" type="" 2="" diabetic="" patients="" were="" included="" in="" the="" hyperglycemic="" group="" (7/51,="" 14%).="" plasma="" glucose="" concentration="" peaked="" at="" median="" day="" 5="" (range="" 1–25="" days)="" after="" the="" onset="" of="" the="" first="" symptom="" i.e.,="" fever.="" two-thirds="" of="" the="" patients="" were="" men,="" but="" the="" sex="" distribution="" did="" not="" differ="" between="" the="" groups.="" hyperglycemic="" patients="" were="" slightly="" older="" and="" more="" overweight="" than="" normoglycemic="" patients="" (table="" 1).="" there="" was="" no="" difference="" in="" bmi="" between="" the="" sexes="" (median="" bmi="" of="" 25.1="" for="" men="" and="" 24.9="" for="" women,="" p="0.917)." upon="" arrival="" to="" the="" hospital,="" hyperglycemic="" patients="" were="" more="" often="" in="" shock="" and="" they="" had="" lower="" minimum="" systolic="" and="" diastolic="" blood="" pressure="" during="" hospital="" care.="" in="" addition,="" they="" had="" a="" greater="" change="" in="" weight="" and="" their="" treatment="" time="" at="" the="" hospital="" was="" longer="" (table="" 1).="" chest="" radiographs="" showed="" pulmonary="" infiltration="" and="" pleural="" effusion="" more="" often="" in="" patients="" with="" hyperglycemia="" compared="" to="" those="" with="" normoglycemia="" (table="" 1).="" as="" laboratory="" markers="" of="" increased="" capillary="" leakage,="" hyperglycemic="" patients="" had="" higher="" maximum="" hematocrit="" and="" lower="" plasma="" albumin="" levels="" than="" normoglycemic="" patients.="" hyperglycemic="" patients="" had="" more="" severe="" thrombocytopenia="" and="" higher="" blood="" leukocyte="" count,="" but="" the="" maximum="" crp="" value="" did="" not="" differ="" between="" the="" groups="" (table="" 2).="" hyperglycemic="" patients="" had="" higher="" maximum="" plasma="" creatinine="" concentration="" than="" normoglycemic="" patients="" (table="" 2).="" they="" had="" glucosuria="" more="" often="" in="" a="" dipstick="" urine="" test="" at="" hospital="" admission="" (31%="" vs.="" 5%;="" p="" <="" 0.001),="" but="" there="" were="" no="" differences="" in="" the="" results="" of="" dipstick="" tests="" for="" albuminuria="" and="" hematuria="" between="" the="" groups="" (data="" not="" shown).="" the="" results="" remained="" the="" same="" when="" the="" seven="" diabetics="" in="" the="" hyperglycemic="" group="" were="" excluded="" from="" the="" analysis="" (data="" not="" shown).="" plasma="" glucose="" level="" correlated="" with="" bmi="" (rs="" 0.278,="" p="0.001)," as="" did="" many="" variables="" reflecting="" disease="" severity="" (table="" 3).="" in="" multivariate="" linear="" regression="" analysis="" with="" maximum="" plasma="" glucose="" concentration,="" bmi,="" age,="" and="" sex="" as="" independent="" variables,="" all="" of="" the="" main="" laboratory="" variables="" reflecting="" disease="" severity="" were="" associated="" with="" maximum="" plasma="" glucose="" concentration="" (table="" 4).="" in="" contrast,="" the="" variables="" reflecting="" disease="" severity="" were="" not="" associated="" with="" bmi,="" age="" or="" sex="" (supplementary="" tables="">

هنگام گروه بندی بیماران در ربع هایی با حداکثر غلظت گلوکز پلاسما، یک وابستگی آشکار به دوز در رابطه با نشانگرهای افزایش نشت مویرگی، کمترین تعداد ترومبوسیت ها و لکوسیتوز مشاهده شد (شکل 1A-E). با این حال، ارتباط حداکثر گلوکز پلاسما با بالاترین کراتینین پلاسما پیچیده تر بود: تفاوت معنی داری بین چارک دوم و چهارم مشاهده شد، در حالی که پایین ترین چارک حداکثر گلوکز پلاسما با مقادیر کراتینین متناظر با بالاترین چارک چهارم ارائه شد (شکل 1F). ).

شکل 1. حداکثر هماتوکریت (A)، حداقل آلبومین پلاسما (g/L) (B)، تغییر وزن در حین مراقبت در بیمارستان (کیلوگرم) (C)، حداقل تعداد پلاکت (×109/L) (D)، حداکثر لکوسیت خون ( × 109/L) (E)، و حداکثر کراتینین پلاسما (μmol/L) (F) که بر اساس چارک های حداکثر غلظت گلوکز پلاسما گروه بندی شده اند. نمودارهای جعبه ای با میانه، محدوده بین چارکی، حداقل و حداکثر در محدوده 1.5 بین چارکی، و نقاط پرت به صورت دایره و مقادیر شدید به صورت ستاره نمایش داده می شوند. تصحیح بونفرونی برای مقایسه‌های چندگانه در تحلیل‌های پس از مرگ اعمال شد.

بحث در این مطالعه، ما برای اولین بار دریافتیم که سطح گلوکز پلاسما با شدت بیماری در بیماران مبتلا به عفونت حاد هانتاویروس مرتبط است. حداکثر گلوکز پلاسما مربوط به نشانگرهای بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیکی افزایش نشت مویرگی و ترومبوسیتوپنی، تعداد لکوسیت ها و AKI بود. مطالعه حاضر به دنبال گزارش اخیر ما است، که در آن متوجه شدیم که گلوکوزوری دیپستیک در هنگام پذیرش در بیمارستان یک دوره شدید عفونت PUUV را پیش‌بینی می‌کند [10]. جالب توجه است، یافته ما در مورد اهمیت گلوکوزوری اخیراً در بیماران COVID 19 تکرار شد [15]. همه بیماران در گروه با گلوکز پلاسما<7.8 mmol/l="" were="" non-diabetics,="" while="" only="" 14%="" of="" patients="" with="" plasma="" glucose="" ≥7.8="" mmol/l="" were="" diabetics.="" we="" cannot="" exclude="" the="" possibility="" that="" some="" of="" the="" patients="" may="" have="" had="" an="" underlying="" impairment="" in="" glucose="" metabolism="" or="" undiagnosed="" diabetes.="" nevertheless,="" a="" clear="" difference="" was="" detected="" when="" patients="" were="" grouped="" according="" to="" plasma="" glucose="" concentration.="" in="" addition,="" hospitalized="" patients="" with="" puuv="" infection="" often="" have="" nausea="" and="" vomiting="" which="" may="" have="" equalized="" differences="" in="" plasma="" glucose="" concentration="" between="" severely="" ill="" and="" milder="" cases.="" hyperglycemia="" in="" severely="" ill,="" non-diabetic="" patients="" is="" believed="" to="" be="" caused="" by="" the="" cytokines="" (interleukin="" (il)-1β="" and="" tumor="" necrosis="" factor="" (tnf)-α)="" that="" induce="" insulin="" resistance,="" and="" by="" hepatic="" gluconeogenesis="" driven="" by="" glucagon,="" catecholamines,="" cortisol,="" and="" growth="" hormone="" [16].="" in="" puuv="" infection,="" cortisol="" level="" is="" upregulated="" in="" the="" acute="" phase="" [17],="" but="" according="" to="" our="" unpublished="" observations,="" cortisol="" level="" does="" not="" associate="" with="" plasma="" glucose="" level="" in="" this="">

جالب توجه است که اخیراً در موش ها نشان داده شده است که عفونت ویروسی با سیتومگالوویروس موش (MCMV)، ویروس آنفولانزای A (INFA) و ویروس کوریومننژیت لنفوسیتی (LCMV) باعث تولید اینترفرون گاما (IFN-) توسط سلول های کشنده طبیعی (NK) می شود. رونویسی گیرنده انسولین در ماهیچه های اسکلتی را کاهش می دهد و باعث مقاومت به انسولین بدون افزایش گلوکز می شود [18]. مقاومت به انسولین با افزایش تولید انسولین پانکراس جبران می شود و در نتیجه کنترل قند خون حفظ می شود. هیپرانسولینمی حاصل باعث افزایش پاسخ ضد ویروسی با واسطه سلول های T CD8 می شود. با این حال، در موش‌های چاق، مکانیسم‌های جبرانی پیش دیابتی بیش از حد بارگذاری می‌شوند و کنترل قند خون طولانی‌مدت از دست می‌رود. این مکانیسم سیستم ایمنی و غدد درون ریز را به هم پیوند می دهد [18]. این که آیا هیپرگلیسمی مشاهده شده در طول عفونت حاد PUUV واقعاً منعکس کننده وسعت هیپرانسولینمی است، که پس از آن می تواند حداقل تا حدی مسئول پاسخ های مستند CD8 به علاوه سلول های T در طول عفونت حاد PUUV باشد [19]، هنوز مشخص نیست. SARS-CoV{13}} با ایجاد اختلال در عملکرد سلول‌های جزایر پانکراس، باعث ایجاد هیپرگلیسمی می‌شود [20]. کروناویروس سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS) از طریق دی پپتیدیل پپتیداز{15}} (DPP{16}}) [21] به سلول های میزبان متصل می شود که مسئول تخریب اینکرتین ها مانند پپتید گلوکاگون 1 (GLP{19) است. }}). در آنفولانزا، عفونت A، افزایش سطح بیان سیتوکین التهابی با سطوح بالای گلوکز خون ارتباط تنگاتنگی دارد [22]. بزرگ شدن پانکراس در بیماران مبتلا به SARS-CoV شناسایی شده است که احتمالاً بر تولید انسولین تأثیر می گذارد و باعث افزایش قند خون در بیماران غیر دیابتی می شود [23]. بنابراین، مکانیسم های متعددی از هیپرگلیسمی ناشی از ویروس وجود دارد.

سیستانچ عفونت کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

در حال حاضر مشخص نیست که چه چیزی باعث افزایش گلوکز در عفونت PUUV می شود. مشابه عفونت های MCMV، INFA و LCMV [18،22]، مقاومت به انسولین ناشی از سیتوکین و تغییرات هورمونی [16] امکان پذیر است. PUUV بافت ها را در سراسر بدن آلوده می کند. اگرچه پانکراتیت ناشی از عفونت معمولاً تشخیص داده نمی شود [24]، امکان تغییرات ناشی از عفونت در تولید انسولین را نمی توان رد کرد. مانند PUUV، LCMV و Ljunganvirus (همچنین Parechovirus B نیز نامیده می شود) از بانک vole به عنوان یک مخزن استفاده می کنند و ویروس Ljungan باعث تولید اتوآنتی بادی جزایر پانکراس می شود [25،26]. بنابراین، عفونت متوالی یا همزمان PUUV با یکی از این دو ویروس ممکن است منجر به تغییراتی در متابولیسم گلوکز شود [26]. مکانیسم‌های مولکولی مستقیم، مانند عفونت‌های کروناویروس، در حال حاضر ناشناخته هستند. در مطالعه ما، غلظت گلوکز پلاسما با شدت نشت مویرگی و ترومبوسیتوپنی مرتبط است. این امکان وجود دارد که غلظت بالاتر گلوکز پلاسما صرفاً نشانه ای از بیماری شدیدتر در طول عفونت PUUV باشد. با این حال، گلوکز پلاسما ممکن است با آسیب رساندن به اندوتلیوم عروقی، بر فرآیند پاتوفیزیولوژیک عفونت PUUV نیز تأثیر بگذارد. عفونت باکتریایی سپتیک و هایپرگلیسمی با از دست دادن گلیکوکالیکس اندوتلیال همراه است که مکانیسم آن به اختلال عملکرد عروقی و فعال شدن انعقاد کمک می کند [27-29]. سپسیس منجر به تخریب همه جا گلیکوکالیکس، تغییر نفوذپذیری اندوتلیال همراه با هیپوولمی، هیپوآلبومینمی و ادم می شود. چندین واسطه التهابی در پاتوفیزیولوژی نقش دارند و ریزش گلیکوکالیکس توسط هیپرگلیسمی بدتر می شود [29]. در موش، هیپرگلیسمی کوتاه مدت نفوذپذیری گلیکوکالیکس اندوتلیال را افزایش می دهد، اثری که در 60 دقیقه پس از شروع هیپرگلیسمی مشهود است [28]. در واقع، نشان داده شده است که قطعات تخریب گلیکوکالیکس اندوتلیال در طول عفونت PUUV [30]، و همچنین تعداد زیادی از نشانگرهای دیگر آسیب اندوتلیال، از جمله فیبرینوژن، فاکتور فون ویلبراند (vWF)، دیمر، قطعات پروترومبین پلاسما شناسایی می شوند. F1 به علاوه 2)، فعال کننده پلاسمینوژن بافتی (tPA) و IL{20}} [31-34]. افزایش مصرف پلاکت در اندوتلیوم به عنوان مکانیسم ترومبوسیتوپنی در عفونت های هانتاویروس در نظر گرفته می شود [1،35]. بنابراین، هر گونه آسیب بیشتر به اندوتلیوم ترومبوسیتوپنی را بدتر می کند.

علاوه بر این که به عنوان پیوندی بین نشت مویرگی و انعقاد عمل می کند، آسیب به گلیکوکالیکس ممکن است در نقش آن به عنوان تنظیم کننده التهاب از طریق جذب سیتوکین ها اختلال ایجاد کند. طوفان سیتوکین یک یافته شناخته شده در عفونت های هانتاویروس است. سطوح پلاسمایی IL-1، IL-6، IL-1Ra و TNF- به وضوح در عفونت حاد PUUV افزایش می‌یابد و دفع IL{5}} ادراری با مقدار پروتئینوری بیماری [34،36]. یک توضیح قابل قبول این است که هایپرگلیسمی به آسیب اندوتلیال ناشی از عفونت ویروسی کمک می کند و منجر به ترومبوسیتوپنی شدیدتر، التهاب و نشت مویرگی می شود. دیابت مستعد ابتلا به AKI است. جالب توجه است، حتی هیپرگلیسمی گذرا با AKI در محیط های بالینی و تجربی همراه بوده است، که برجسته ترین آسیب درکلیهلوله ها [8،9،37]. PUUV عفونی می کندکلیهسلول های لوله ای و نفریت توبولو اینترستیشیال حاد از نظر بافت شناسی تشخیص داده می شود. می توان حدس زد که تغییرات در غلظت گلوکز ممکن است آسیب لوله بینابینی را در عفونت PUUV تشدید کند [2]. زمانی که نشانگرهای نشت مویرگی، تعداد پلاکت ها و تعداد لکوسیت های خون بر اساس چارک های حداکثر غلظت گلوکز پلاسما گروه بندی شدند، یک وابستگی آشکار به دوز مشاهده شد (شکل 1A-E). با این حال، حداکثر غلظت کراتینین پلاسما مربوط به پایین ترین و بالاترین چارک حداکثر غلظت گلوکز پلاسما بود (شکل 1F). این اختلاف ممکن است مربوط به اختلال در گلوکونئوژنز در سلول های لوله پروگزیمال آسیب دیده کلیه باشد. در طول شرایط ناشتا، و حتی در شرایط استرس، گلوکونئوژنز در کلیه تا 40 درصد از گلوکز موجود سیستمیک تولید می کند [38]. مشخص شده است که آسیب ایسکمی-پرفیوژن مجدد باعث اختلال در گلوکونئوژنز در کلیه می شود، مکانیسمی که به طور کامل توسط کبد جبران نمی شود [38]. توضیح احتمالی دیگر این است که در طی AKI، بی اشتهایی، تهوع و استفراغ ممکن است بر سطح گلوکز تأثیر گذاشته باشد. در مجموع، رابطه بین غلظت گلوکز پلاسما و AKI پیچیده است.

مطالعه حاضر مشاهده ای است. اندازه گیری غلظت گلوکز پلاسما بر اساس ارتباط بالینی به جای نمونه گیری سیستماتیک بود. یک مطالعه آینده نگر برای تایید نتایج حاضر مورد نیاز است. با این حال، نتایج ما توسط یافته‌های قبلی تأیید می‌شود که نشان می‌دهد عفونت‌های ویروسی می‌توانند بر متابولیسم گلوکز تأثیر بگذارند [18،20-22]، و اینکه هم عفونت و هم غلظت گلوکز پلاسما ممکن است در پاتوژنز نشت مویرگی، ترومبوسیتوپنی و AKI نقش داشته باشند [8،9] ,27,28]. بنابراین، تغییرات ظریف در سطح گلوکز پلاسما در بیماران مبتلا به بیماری حاد به عنوان نشانگرهای زیستی شدت بیماری در عفونت PUUV عمل می کند. مطالعه حاضر فقط شامل بیماران بستری شده در بیمارستان بود. این که آیا نتایج برای کسانی که بیماری خفیف دارند قابل استفاده است یا خیر قابل بررسی نیست.

نتیجه گیریما در اینجا یک یافته جدید را شرح داده ایم که سطوح گلوکز پلاسما به نشانگرهای بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیکی افزایش نشت مویرگی، ترومبوسیتوپنی، التهاب و AKI در عفونت PUUV مربوط می شود. مطالعات بیشتری برای بررسی مکانیسم هایپرگلیسمی و نقش پاتوفیزیولوژیک احتمالی گلوکز پلاسما در پشت این یافته ها مورد نیاز است.