ارزش سلامتی تبادل کلیه و اهدای نوع دوستانه Ⅱ

شبیه سازی KEP هلندی

اولین دور تطبیق KEP هلندی در اوایل سال 2004 سازماندهی شد. پارامترهای مبتنی بر شواهد برای شبیه سازی شامل داده های تمام 698 جفت ثبت نام شده تا 31 دسامبر 2016 و 109 اهدا کننده نوع دوست در KEP برای دوره 2003 تا 2011 است که در نظر گرفته شده اند. برای استفاده از داده های خود رضایت داده اند. در مجموع، 399 اهداکننده نوع دوست از سال 2004 تا 2016 در هلند ثبت نام کرده‌اند. داده‌های ناشناس از بنیاد پیوند هلند (NTS) با تأیید کمیته تحقیقات NTS و داده‌های گزارش‌های سالانه NTS از سال 2004 تا 2017 به‌دست آمد. جزئیات مربوط به استخراج احتمالات انتقال مبتنی بر شواهد و QALY در هر حالت برای KEP هلندی در پیوست 2 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/{15}}.1016/j.jval.2021.07.012 ارائه شده است. KEP هلند مسابقات را هر 3 ماه یکبار انجام می دهد. خط مشی تخصیص KEP هلند بر اساس سلسله مراتبی از اولویت ها است 35،36: (1) چندین پیوند، (2) تعدادی پیوند گروه خونی یکسان، (3) احتمال تطبیق بیماران همسان (رتبه بندی معکوس)، (4) طولانی ترین چرخه و طول زنجیره (رتبه بندی معکوس)، (5) کوچکترین اسپرد در هر چرخه و زنجیره در مراکز پیوند، و (6) طولانی ترین زمان انتظار، و بالاترین رتبه بندی را انتخاب می کند. به پیوست 2 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 و مطالعات گلوری کریستیان و همکاران 36،37 برای مدل سازی و کارهای مرتبط قبلی مراجعه کنید.

برای دریافت عصاره گیاهی طبیعی و ارگانیک سیستانچ با 25% اکیناکوزید و 9% آکتئوزید برای کلیه اینجا را کلیک کنید

منطبقات پیشنهادی ممکن است به پیوند نرسند زیرا یک آزمایش متقاطع نهایی بین اهداکننده و گیرنده مورد نظر مثبت است، به دلیل عدم حساسیت زدایی، یا به دلیل کناره گیری بیمار یا اهداکننده به دلایل پزشکی، روانی یا سایر دلایل. پیوست 3 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 مدل سازی احتمالات شکست تطابق موجود در مدل شبیه سازی را شرح می دهد. در صورت شکست تطابق، مدل شبیه‌سازی سیاست تخصیص را با اطلاعات سازگاری به‌روز شده (به دنبال رویه‌های استاندارد KEP هلندی) اجرا می‌کند. این فرآیند تا زمانی که یک تطابق عملی پیدا شود تکرار می شود.

30 نمونه مشکل برای دوره اکتبر 2003 تا دسامبر 2016 از داده های ارائه شده با نمونه گیری از اهداکننده بیمار با جایگزینی از جمعیت 698 جفت ایجاد شده است. برای هر جفت نمونه برداری، تاریخ ورود به طور یکنواخت در طول دوره شبیه سازی ترسیم می شود که مربوط به فرآیند رسیدن پواسون است. برای شبیه‌سازی با نوع‌دوستان، واحد شبیه‌سازی مونت کارلو به طور رسمی 399 اهداکننده نوع‌دوستانه را از داده‌های اهداکننده نوع‌دوستانه موجود با جایگزینی نمونه‌برداری می‌کند، که دوباره با فرآیند ورود پواسون مطابقت دارد.

با توجه به اینکه تعداد بیماران گروه خونی B و به ویژه AB در KEP هلندی محدود شده است، احتمال انتقال (مبتنی بر شواهد) از مرحله ESRD به مراحل LTX و DTx همانطور که از داده های تاریخی تخمین زده می شود ممکن است نادرست باشد. ضمیمه 2 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval.{4}}.07.012 احتمالات انتقال جایگزین را که از مجموعه داده‌های کلی‌تری به دست می‌آید، و پیوست 4 در مواد تکمیلی موجود در https نشان می‌دهد: //doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 نتایج شبیه سازی را برای این احتمالات انتقال جایگزین ارائه می دهد. نتایج زیر برای پرونده مستقیماً بر اساس داده های تاریخی از KEP هلند است. این تحلیل 2 مجموعه از QALYهای مبتنی بر شواهد و نرخ‌های تخفیف را در نظر می‌گیرد که به سناریوهای "خوش‌بینانه" و "بدبینانه" گفته می‌شود (پیوست 2 را در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval ببینید. 2 021.07.012). در نهایت، ما تحلیل‌هایی انجام داده‌ایم که در آن مقادیر پارامتر برای تغییرات سالانه در پیوند و نرخ بقای بیمار بر اساس شواهدی که مستقیماً از KEP هلند گرفته شده است، نیست، بلکه بر اساس میانگین‌های اروپایی در یک دوره زمانی همپوشانی است که در پیوست 4 گزارش شده است. که در

مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval.{2}}.07.012، بخش 4.4 به بعد. با هم، این تحلیل‌ها حساسیت به استفاده از شواهد جایگزین از منابع جایگزین مرتبط را، همانطور که در بحث در نظر گرفته شد، بررسی می‌کنند.

اثربخشی نتایج

اولین سوال تحقیق در مورد اثربخشی KEP با حل (به صورت گذشته نگر) PQALY (به پیوست 1 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07. 012) به بهینه بودن و مقایسه سلامت کلی حاصل پاسخ داده می شود. مقدار (ستون "QALYs در KEP کامل" در جدول 1) با مجموع به دست آمده برای همان جمعیت بیمار بدون اجراهای مشابه (ستون "QALYs بدون KEP"). زمانی که میانگین تفاوت با نتایج به‌دست‌آمده بدون KEP بیش از 30 اجرای شبیه‌سازی، با (بالا) صفر تفاوت قابل‌توجهی داشته باشد، نتایج برای KEP کامل با خط پررنگ نشان داده می‌شوند و زمانی که 2-نتیجه آزمایش علامت یک طرفه معنی‌دار است، زیر آن خط کشیده می‌شود. ردیف آخر نشان می‌دهد که میانگین تعداد جفت‌های منطبق برابر با 436.57 از 698 جفت ثبت‌شده در هنگام حداکثر کردن کامل QALY‌های تخفیف‌خورده است. در میان جمعیت بیماران ثبت‌نام‌شده، QALY با تخفیف به ازای هر بیمار 4.41 از 6.45 به 10 افزایش می‌یابد.{17}}، تقریباً 70% افزایش می‌یابد. افزایش مطلق به ویژه برای گروه های سنی 45 تا 64 و 65 تا 74 سال، برای گروه های خونی A، B، و AB و برای بیماران با حساسیت پایین (PRA 0-10) زیاد است. بیماران با گروه خونی O سود کمتری می برند، احتمالاً به این دلیل که اهداکنندگان مشابه (نوع O) نسبتاً کمتری دارند (به پیوست 3 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/{25}}.1016/j.jval.2021.07 مراجعه کنید. 0.012). این افزایش نسبی برای گروه‌های سنی 65-74 و 751 بیشترین میزان را دارد، اگرچه برای گروه دوم فقط آزمون نشانه معنادار است. با توجه به اینکه QALYهای تخفیف خورده برای گیرندگانی که در KEP کامل بی همتا باقی می‌مانند بیشتر از بدون KEP است، KEP کامل بیمارانی را در اولویت قرار می‌دهد که در غیر این صورت کمتر از میانگین QALYهای تخفیف باقی مانده خواهند داشت. اگرچه تفاوت‌هایی وجود دارد، اما این مشاهدات کلی برای احتمالات انتقال جایگزین و نرخ‌های تخفیف بدبینانه و QALYS معتبر باقی می‌مانند (پیوست 4 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).

تحلیل مقایسه ای اثربخشی سیاست

نتایج شبیه سازی برای پاسخ به سوال دوم تحقیق در جدول 2 ارائه شده است. ستون دوم نتایج سیاست تخصیص معمول گزارش شده به MaxTx را نشان می دهد. ستون سوم تفاوت را با عملکرد به دست آمده هنگام به حداکثر رساندن ارزش کل سلامت نشان می دهد. MaxTx تقریباً 81٪ از تعداد پیوندهای KEP کامل و بیش از 83٪ از ارزش کل سلامت را ارائه می دهد که تقریباً 58٪ از فاصله بین یک KEP کامل و بدون KEP را می بندد. تفاوت با خط مشی کامل تفاوت قابل توجهی با صفر برای جمعیت های کوچک بیماران 751- ساله یا برای جمعیت فعلی متفاوت و بزرگتر بیماران بی همتا ندارد.

نتایج برای سیاست تخصیص هلندی (هلندی) در مقایسه با MaxTx در ستون چهارم نشان داده شده است. تفاوت‌ها عمدتاً کوچک و بی‌اهمیت هستند، همانطور که می‌توان انتظار داشت زیرا به حداکثر رساندن تعداد مسابقات اولویت دارد. جالب توجه است که در طول دوره شبیه سازی، تست علامت نشان می دهد که با بیماران بیشتری نسبت به MaxTx مطابقت دارد.

ستون پنجم نتایج مقایسه ای را برای خط مشی تخصیص ارائه می دهد که QALY های تخفیف دار (MaxQaly) را به حداکثر می رساند. MaxQaly افزایش قابل توجهی از 0.19 QALYهای تخفیف دار را برای کل جمعیت ارائه می دهد و به 85٪ از ارزش کل سلامت یک KEP کامل دست می یابد. جالب اینجاست که تست علامت اکنون نشان می دهد که ممکن است با بیماران کمتری نسبت به MaxTx مطابقت داشته باشد. این به طور قابل توجهی ارزش سلامتی را برای بیماران میانسال، بیماران با حساسیت پایین، بیماران نوع O و بیماران بی همتا بهبود می بخشد. این نتایج برای سناریوها با سایر احتمالات انتقال و QALYS بدبینانه و نرخ‌های تنزیل بسیار مشابه هستند (پیوست 4 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).

ارزش افزایشی سلامت از اهدای نوع دوستانه

نتایج شبیه‌سازی‌ها برای پاسخ به سؤال سوم تحقیق در جدول 3 ارائه شده است. در مورد نوع‌دوستان، حداکثر سیاست پیوند، اثربخشی KEP کامل بدون نوع‌دوستان را تکرار می‌کند. نوعدوستان افزایش اثربخشی 0.73 QALY ایجاد می کنند. باز هم، سیاست هلند به نتایج بسیار قابل مقایسه ای می رسد. خط‌مشی MaxQaly QALY‌های تخفیف‌خورده را در مقایسه با MaxTx به میزان 0.54 افزایش می‌دهد. این مزایا به ویژه برای گروه سنی 45 تا 64 سال، برای بیماران نوع O، برای بیماران با حساسیت پایین و برای بیماران بی همتا قابل توجه است.

بحث و نتیجه گیری

پیوند کلیه اغلب به عنوان نجات دهنده ارائه می شود، و تاکید سیاست های تخصیص در KEP ها بر روی حداکثر کردن تعداد پیوندها بوده است. این امر در مورد کشورهایی مانند بریتانیا و هلند نیز صدق می کند، جایی که (هزینه) اثربخشی و به طور خاص QALYهای تخفیف دار نقش رسمی مهمی در تخصیص منابع مراقبت های بهداشتی دارند. طبق دانش ما، این مطالعه اولین مطالعه ای است که سیاست های تخصیص را برای بهینه سازی QALY های تخفیف یافته و ارزیابی KEP ها و سیاست های تخصیص بر اساس QALY های تخفیف یافته پیشنهاد می کند. برای این منظور، یک مطالعه موردی گذشته‌نگر در مورد KEP هلندی ارائه می‌کند و کارایی آن و اثربخشی سیاست‌های تخصیص را تحلیل می‌کند. علاوه بر این، به صراحت به تأثیرات ثبت نام اهداکنندگان نوع دوست در KEP می پردازد.

حتی بدون اهدای نوع دوستانه، کارایی KEP هلندی قابل توجه و قابل توجه است. انتظار می رود، یک خط مشی روشن بین و بی نقص، بیش از 4 سال زندگی سالم را برای بیماران ثبت نام شده اضافه می کند و QALY های تخفیف دار را از 6.45 به 10 افزایش می دهد.86. سیاست مستقیم به حداکثر رساندن تعداد پیوندها در هر مسابقه به 58 درصد افزایش اثربخشی می رسد، همانطور که در مورد سیاست فعلی هلند نیز صادق است. لازم به ذکر است که سیاست فعلی هلند نیز به صراحت معیارهای عملکرد را هدف قرار می دهد که در مطالعه ما مورد توجه قرار نگرفته است.

خط مشی ای که QALY های تخفیف خورده را به حداکثر می رساند، 63٪ از شکاف بین یک KEP کامل و بدون KEP را می بندد، و یک 0 مورد انتظار را اضافه می کند. 19 QALY با تخفیف در مقایسه با روش فعلی یا حداکثر کردن تعداد پیوندها. این خط‌مشی یک 0.33 QALY با تخفیف مورد انتظار را به امید به زندگی بیمارانی اضافه می‌کند که بی‌همتا باقی می‌مانند. همچنین منجر به بهبودهای قابل توجه و قابل توجهی برای بیماران گروه O می‌شود و تفاوت‌ها را برای این زیرجمعیت کاهش می‌دهد بدون اینکه تأثیر منفی بر نتایج هیچ یک از گروه‌های خونی دیگر بگذارد. از آنجایی که تفاوت در تعداد پیوند در بین سیاست ها کمتر از 1 پیوند در سال است، می توان انتظار داشت که تفاوت هزینه ها ناچیز باشد.

با ثبت نام نوعدوستان موجود، KEP هلندی با سیاست فعلی یا سیاستی که تعداد پیوندها را به حداکثر می‌رساند، همان بهبودی را در ارزش سلامتی حاصل می‌کند که KEP کامل بدون نوع‌دوستان به دست می‌آورد. ما معتقدیم که این پیشرفت‌ها را می‌توان بدون تأثیر منفی بر نتایج اهدای نوع دوستانه خارج از KEP به دست آورد، زیرا اهداکنندگان بیمارانی که از یک اهداکننده نوع‌دوست پیوند دریافت می‌کنند، اکنون می‌توانند به نوبه خود به بیماران خارج از KEP (مثلاً به فهرست انتظار اهداکننده متوفی) اهدا کنند. ). با یادآوری اینکه هزینه‌های پس از اهدای (زندگی) کمترین است، به‌ویژه در مقایسه با دیالیز، نتایج ما شواهدی از افزایش هزینه‌های قابل توجه و منصفانه ارائه می‌دهد که با ثبت نام همه اهداکنندگان نوع‌دوست در KEP ملی هلند قابل دستیابی است.

در حالی که در تعمیم نتایج KEP هلندی به سایر کشورها محتاط است، این مطالعه موردی گذشته نگر نشان می دهد که KEP هایی که شامل نوع دوستان است می توانند امید به زندگی سالم را برای جمعیت رو به رشد جهانی میلیون ها بیمار مبتلا به ESRD بهبود بخشند. نتایج، ضرورت توسعه و پیشرفت KEPها و سیاست‌های تخصیص مؤثر را تأیید می‌کند. علاوه بر این، آنها این سوال را مطرح می‌کنند که آیا محدود کردن نگرانی‌های حقوقی و سیاستی عادلانه بر بهبود هزینه، سلامت و زندگی افراد و جمعیت‌ها برتری دارد. نتایج نسبتا ضعیف برای بیماران نوع O یک نگرانی و زمینه ای برای تحقیقات بیشتر است. چنین تحقیقاتی باید زمینه پیوند بزرگ‌تری را که در مدل مارکوف ثبت شده است در نظر بگیرد، زیرا در احتمال دریافت پیوند خارج از KEP تفاوت‌هایی وجود دارد. به طور کلی تر، تحقیقات در مورد نابرابری ها حوزه مهمی برای تحقیقات بیشتر به نظر می رسد زیرا تفاوت در ارزش سلامتی به دست آمده برای بیماران با گروه های خونی، سنین و سطوح مختلف حساسیت، سؤالات جدیدی را در مورد عادلانه بودن تخصیص ایجاد می کند. برای مثال، آیا بیمارانی که ارزش سلامت کمتر مورد انتظارشان افزایش می‌یابد، مانند بیماران مسن‌تر، باید ارزش کمتری برای همسان شدن در نظر گرفته شوند؟ هنگام بهینه سازی ارزش سلامت به جای تعداد پیوند، الزامات انصاف و برابری که باید رعایت شود چیست؟

نتایج تجزیه و تحلیل حساسیت برای پارامترهای مدل مختلف ارائه شده در پیوست 4 در مواد تکمیلی موجود در https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 تأیید می کند که نتایج این مطالعه برای KEP هلندی کاملاً قوی است. QALYهای به دست آمده ممکن است به صورت مطلق متفاوت باشند (از کاهش 0.7 تا 0.25 افزایش). با این وجود، تفاوت در اثربخشی بین سیاست های مختلف بسیار قابل مقایسه است. این استحکام اعتبار نتایج بالا را برای زمینه هلندی تقویت می کند.

اولین محدودیت مطالعه ما این است که KEP ها از قوانین و مقررات مختلف در کشورهای مختلف پیروی می کنند، و در هنگام تعمیم یافته های خاص از مطالعه موردی هلند، احتیاط را می طلبند، بیشتر، زیرا پایه شواهد مدل مارکوف عمدتاً مبتنی بر داده های گذشته نگر هلندی است. . بنابراین، اگرچه ما چندین شکل اساسی از تجزیه و تحلیل حساسیت یک طرفه را ارائه کرده‌ایم، مطالعاتی که مقادیر پارامترهای آینده مربوطه را در نظر می‌گیرند و وابستگی زمانی پارامترها را بیشتر توضیح می‌دهند، به عنوان مثال، در مورد احتمال دریافت DTx، یک جهت مهم برای پیشبرد این تحقیق است. . به همین ترتیب، داده‌های ناشناس ما را ملزم کرده است که هر ثبت‌نام‌کننده را نماینده یک بیمار جدید بدانیم، و بنابراین، عود پیوند توسط همان بیمار (که ممکن است به طور فزاینده‌ای حساس شود) را در نظر نگرفته‌ایم. احتیاط همچنین هنگام محاسبه و تنزیل بیشتر ارزش‌های سلامت در آینده قابل توجیه است، حتی زمانی که توابع خطر مبتنی بر شواهد باشد. ما امیدواریم که این محدودیت‌ها به‌عنوان تشویقی برای تحقیقات بیشتر به‌جای موانعی برای پیشبرد (هزینه) اثربخشی KEPs در نظر گرفته شوند.

منابع

1. موسسه سنجش و ارزیابی سلامت. منابع داده مطالعه بار جهانی بیماری 2019 (GBD 2019). http://ghdx.healthdata.org/gbd-2019. مشاهده شده در 1 اوت 2020.

2. بوریس بی، پرسل کارولین A، لوی اندرو اس، و همکاران. بار جهانی، منطقه ای و ملی بیماری مزمن کلیوی، 1990-2017: تجزیه و تحلیل سیستماتیک برای مطالعه بار جهانی بیماری 2017. Lancet. 2020؛ 395 (10225): 709-733.

3. کمیته راهبری اجلاس استانبول. قاچاق اعضا و گردشگری پیوند و تجارت: اعلامیه استانبول. لانست. 2008؛ 372 (9632): 5-6.

4. Keshwar B، McEwan P، Seema S، Piotr S، Jaroslaw W، Karen W. هزینه دیالیز کلیه در یک محیط بریتانیا - یک مطالعه چند مرکزی. پیوند نفرول دیال. 2008؛ 23 (6): 1982-1989.

5. Germaine W, Kirsten H, Chapman JR, et al. بقای نسبی و مزایای اقتصادی پیوند کلیه اهداکننده متوفی و ​​دیالیز در افراد با سنین مختلف و بیماری‌های همراه. PLoS One. 2012؛ 7 (1): e29591.

6. جراردو ام، لوئیزا اس، شنیتزلر مارک ای. اقتصاد پیوند: مروری بر ادبیات. پیوند Rev. 2006؛ 20 (2): 61-75.

7. Sanchez-Escuredo A, Alsina A, Diekmann F, et al. تحلیل اقتصادی درمان مرحله نهایی درمان بیماری کلیوی: پیوند کلیه اهداکننده زنده در مقابل همودیالیز. پروسه پیوند 2015؛ 47 (1): 30-33.

8. Axelrod David A, Schnitzler Mark A, Huiling X, et al. ارزیابی اقتصادی عمل پیوند کلیه معاصر پیوند Am J. 2018؛ 18 (5): 1168-1176.

9. Mohnen Sigrid M, Oosten Manon JM, Jeanine L, et al. هزینه های مراقبت های بهداشتی بیماران در روش های مختلف جایگزینی کلیه - تجزیه و تحلیل داده های ادعاهای بیمه سلامت هلند. PLoS One. 2019؛ 14 (8): e0220800. 10. Wolfe RA، Roys EC، Merion RM. روند اهدای عضو و پیوند در ایالات متحده پیوند Am J. 1999-2008؛ 10:961-972.

خدمات حمایتی Wecistanche - بزرگترین صادرکننده سیستانچ در چین:

ایمیل:wallence.suen@wecistanche.com

واتساپ/تلفن:+86 15292862950

خرید برای جزئیات بیشتر مشخصات:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop

عصاره سیستانچ طبیعی ارگانیک با 25% اکیناکوزید و 9% آکتئوزید برای کلیه دریافت کنید