راهبردهای درمانی و مسائل توجه برای نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به CKD چیست؟

نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش یافته (HFrEF) یک بیماری مشترک شایع در بیماران CKD است. حدود 50 درصد از بیماران HFrEF دارای نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) هستند.<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

عوارض جانبی و سودمندی آن برای کلیه ها cistanche deserticola کلیک کنید

در فوریه 2023، Current Heart Failure Reports مروری از فرانسه منتشر کرد و اشاره کرد که برای بیماران HFrEF مبتلا به CKD، داروهای موجود شامل مهارکننده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACEI)، آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین II (ARB)، گیرنده آنژیوتانسین مهارکننده نپری لیزین (ARNI) است. )، آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA) و مهارکننده های هم انتقال دهنده سدیم-گلوکز 2 (SGLT{4}}i). با این حال، در مقایسه با بیمارانی که فقط HFrEF دارند، روش‌های دارویی برای بیماران مبتلا به HFrEF همراه با CKD پیچیده‌تر است و خطرات عوارض جانبی خاص CKD باید بیشتر مورد توجه قرار گیرد.

وضعیت فعلی مصرف دارو در بیماران مبتلا به CKD عارضه دار با نارسایی قلبی

در عمل بالینی، ارزیابی عملکرد کلیه معمولاً از eGFR استفاده می کند. با این حال، پزشکان باید بدانند که eGFR دارای محدودیت‌هایی است، زیرا ممکن است تحت تأثیر وضعیت فیزیولوژیکی بیمار و استفاده از دارو باشد. به عنوان مثال، eGFR به طور دقیق عملکرد کلیه را در بیماران با توده عضلانی غیرطبیعی یا دیورتیک منعکس نمی کند. علاوه بر این، داروها، دیابت، ACEi/ARB، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و غیره نیز ممکن است بر eGFR تأثیر بگذارند. با این حال، مکان های اثر این داروها متفاوت است. به عنوان مثال، ACEi/ARB و دیورتیک ها می توانند بر پرفیوژن کلیوی در بیماران تأثیر بگذارند و در نتیجه بر eGFR تأثیر بگذارند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ممکن است بینابینی کلیه و لوله های کلیوی را تحت تأثیر قرار دهند (شکل 1). به طور خلاصه، داروهایی که معمولاً برای درمان CKD و نارسایی قلبی استفاده می‌شوند ممکن است بر عملکرد کلیه تأثیر بگذارند. پزشکان باید با عوامل موثر فوق آشنا باشند و نسبت به تغییرات عملکرد کلیه در طول درمان بیماران هوشیار باشند.

شکل 1 عوامل موثر بر GFR

شکل 2 مصرف دارو را در بیماران CKD با HFrEF در سطوح مختلف eGFR نشان می دهد. شایان ذکر است که بسیاری از بیماران در مصرف داروهای خود ثابت نمی مانند، اما به طور دوره ای داروهای خود را قطع یا مجدداً شروع می کنند. علاوه بر این، در مقایسه با بیماران با eGFR بیشتر یا مساوی 60 میلی لیتر در دقیقه / 1.73㎡، وضعیت دارویی بیماران مبتلا به eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

شکل 2 مصرف دارو در بیماران CKD مبتلا به HFrEF

اگرچه استفاده از دارو در بیماران CKD مبتلا به HFrEF پیچیده است، اما عمدتاً روی 5 دارو متمرکز است، یعنی ACEi/ARB، ARNI، MRA، -blockers، و SGLT{2}}i.

5 رژیم دارویی عمده

1 ACEi/ARB

هر دو ACEi/ARB می توانند به طور مستقیم بر همودینامیک در گلومرول تأثیر بگذارند، در نتیجه فشار خون داخلی را کاهش داده و منجر به کاهش eGFR می شود. با این حال، در دراز مدت، ACEi/ARB می تواند به حفظ eGFR بیمار کمک کند و از آسیب دیدن گلومرول های بیمار به دلیل فشار خون بالا جلوگیری کند. بنابراین، "آسیب کلیه" ناشی از ACEi/ARB گذرا است، که eGFR را در کوتاه مدت کاهش می دهد اما برای حفظ eGFR در طولانی مدت در بیماران مفید است.

شواهد اخیر نشان می دهد که در عمل بالینی، ACEi/ARB باید برای مزایای قلبی عروقی در بیماران CKD با eGFR ادامه یابد.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI یک داروی جدید برای درمان نارسایی قلبی است. علاوه بر درمان نارسایی قلبی، می تواند GFR بیمار را نیز افزایش دهد. در عمل بالینی، ARNI می تواند به طور قابل توجهی خطر مرگ و میر قلبی عروقی و نارسایی قلبی بستری در بیمارستان را در بیماران، صرف نظر از اینکه آیا بیماران CKD دارند یا خیر، بهبود بخشد. ARNI همچنین برای بیماران دیالیزی ایمن و موثر است.

شایان ذکر است که ARNI می تواند فشار خون را به میزان قابل توجهی کاهش دهد، که ممکن است منجر به کاهش پرفیوژن کلیوی و آسیب دائمی به کلیه ها شود. برخلاف ACEi، این آسیب غیرقابل برگشت به نظر می رسد. برخی از آنالیزهای post hoc نشان داد که ARNI از نظر حفظ طولانی مدت eGFR و کاهش خطر حوادث کلیوی به طور قابل توجهی بهتر از ACEI بود. با این حال، این تجزیه و تحلیل داده ها بیماران مبتلا به افت فشار خون شدید را حذف کرد. این بدان معنی است که بیماران CKD مبتلا به HFrEF باید هنگام دریافت درمان ARNI به فشار خون و پرفیوژن کلیه خود توجه کنند تا از افت فشار خون شدید و هیپوپرفیوژن کلیوی جلوگیری کنند.

3 MRA

MRA می تواند از فعال شدن بیش از حد غیر طبیعی گیرنده های معدنی کورتیکوئید جلوگیری کند و در نتیجه التهاب و فیبروز مربوط به قلب و کلیه را درمان کند. شواهد موجود نشان می دهد که MRA می تواند به طور ایمن و موثر بیماران HFrEF مبتلا به CKD را با eGFR درمان کند.<60ml/min/1.73㎡.

متاآنالیز نشان داد که استفاده از MRA در بیماران دیالیزی می تواند به طور قابل توجهی خطر حوادث قلبی عروقی را کاهش دهد. علاوه بر این، فیرننون، یک MRA انتخابی غیر استروئیدی جدید، می تواند پیشرفت CKD و خطر حوادث قلبی عروقی را به تاخیر بیندازد و خطر هیپرکالمی در آن کم است. این نشان می دهد که فیرنون ایمن تر و موثرتر از MRA سنتی است.

4 مسدود کننده بتا

بتا بلاکرها تنها داروهایی هستند که تأثیر مستقیمی بر همودینامیک کلیه ندارند. یک متاآنالیز که شامل 10 مطالعه بالینی بود نشان داد که مسدودکننده‌ها می‌توانند پیامدهای قلبی عروقی بیماران CKD را بهبود بخشند و همچنین برای بیماران مبتلا به eGFR بین 30 تا 44 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73㎡ مؤثر هستند. علاوه بر این، بتا بلوکرها باعث بدتر شدن عملکرد کلیه نمی شوند. در نتیجه، مسدودکننده‌ها می‌توانند از نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به CKD بدون تأثیر منفی بر عملکرد کلیه پیشگیری و درمان کنند.

5 SGLT-2من

مطالعات متعدد نشان داده‌اند که SGLT{0}}i اثر محافظتی قابل‌توجهی بر قلب و عروق بر روی بیماران CKD، از جمله بیماران مبتلا به eGFR در محدوده 20 تا 30 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73㎡ دارد. اگرچه برخی از بیماران ممکن است پس از مصرف SGLT{6}}i برای اولین بار کاهش کوتاه مدت در eGFR را تجربه کنند، در دراز مدت، SGLT{7}}i می تواند به میزان قابل توجهی میزان کاهش eGFR را کاهش دهد. ابتلا به بیماری کلیوی در مرحله نهایی یا مرگ ناشی از علل کلیوی.

رویداد جانبی

عوارض جانبی رایج در بیماران تحت درمان CKD با HFrEF شامل بدتر شدن عملکرد کلیه، هیپرکالمی و افت فشار خون است. با این حال، خطر این عوارض جانبی و آسیب آنها به بیماران را می توان با نظارت و تنظیم نسخه ها کاهش داد.

1 بدتر شدن عملکرد کلیه

در بیماران مبتلا به HFrEF، بدتر شدن عملکرد کلیوی (افزایش کراتینین سرم > .3 mg/dl 0) یک پدیده شایع است. اکثر داروهایی که برای درمان نارسایی های قلبی استفاده می شوند، مانند ACEi/ARB، SGLT-2i، و ARNI ممکن است eGFR را کاهش دهند، اما این تغییرات معمولاً با تغییرات همودینامیک در بیماران مرتبط است و به معنی آسیب قابل توجهی به کلیه ها یا کلیه ها نیست. گلومرول ها در درازمدت، پیشرفت بیماری کلیوی در بیمارانی که دارو مصرف می‌کردند، کندتر از بیمارانی بود که داروها را مصرف نمی‌کردند. بنابراین، این داروها برای درمان نارسایی قلبی را نباید داروهای نفروتوکسیک، بلکه تعدیل کننده های همودینامیک کلیوی در نظر گرفت. در مراحل اولیه استفاده از داروهای فوق، در صورتی که سطح کراتینین بیمار به شدت افزایش یابد، باید برای ارزیابی گردش خون کلیوی و انجام اقدامات مداخله ای به موقع، معاینه داپلر کلیه انجام شود.

2 هیپرکالمی

هیپرکالمی دلیل اصلی قطع ACEi/ARB یا MRA در بیماران CKD است که به دو عامل مهم مرتبط است: ①خطر مرگ ناشی از هیپرکالمی بیشتر است. ②در مقایسه با جمعیت عمومی، بیماران CKD بیشتر مستعد ابتلا به هیپرکالمی کلمی هستند، در حالی که استفاده از ACEi/ARB یا MRA این خطر را تشدید می کند. با این حال، چهار رویکرد زیر می تواند خطر ابتلا به هیپرکالمی را در بیمار کاهش دهد.

①دوز دارو را با توجه به عملکرد کلیه تنظیم کنید. به عنوان مثال، دوز اسپیرونولاکتون باید تا حد امکان پایین باشد، و دفعات مصرف دارو باید به 2-3 بار در هفته تنظیم شود، در حالی که سطح پتاسیم خون باید به صورت بلادرنگ کنترل شود. مطالعه STRONGHF نشان داد که 80 درصد بیماران می‌توانند از MRA با تنظیم نسخه به همراه نظارت بر پتاسیم خون استفاده کنند.

② استفاده فعال از اتصال دهنده های پتاسیم، مانند پاتیرومر، سیکلوسیلیکات سدیم زیرکونیوم و سایر داروها. مطالعه DIAMOND نشان داد که گروه Patiromer خطر ابتلا به هیپرکالمی در مقایسه با گروه دارونما کمتر بود (HR {0}}.63؛ P=0.006). در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته (eGFR{4}ml/min/1.73㎡) که درمان ACEi/ARB دریافت می‌کنند، خطر هیپرکالمی در گروه Patiromer به طور قابل‌توجهی کمتر بود (60 درصد در مقابل 15 درصد؛ P <0.001).

③استفاده از SGLT{0}}i می تواند به طور قابل توجهی خطر هیپرکالمی را کاهش دهد. در یک متا مطالعه بزرگ شامل 50،000 بیمار، SGLT-2به طور قابل توجهی خطر هیپرکالمی را در مقایسه با دارونما کاهش داد، بدون اینکه خطر هیپوکالمی افزایش یابد. علاوه بر این، نتایج مشابهی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی یافت شد.

④ رژیم کم پتاسیم همچنین می تواند خطر هیپرکالمی را کاهش دهد.

3 فشار خون پایین

افت فشار خون در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شایع است. با این حال، افت فشار خون در بیماران نارسایی قلبی توسط عوامل مختلفی از جمله تغییر در عملکرد سیستولیک، حجم کم و اثرات دارو ایجاد می شود. بنابراین هنگام استفاده از داروهای فوق، لازم است تاریخچه پزشکی و شرایط دارویی بیمار مانند مصرف دیورتیک ها و اینکه آیا اخیراً اسهال یا کم آبی رخ داده است به دقت بررسی شود تا از بروز افت فشار خون جلوگیری شود. علاوه بر این، برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با سابقه افت فشار خون، تجویز باید به دقت تنظیم شود.

سیست چگونه استآنچ بیماری کلیوی را درمان می کند؟

سیستانچ یک گیاه سنتی چینی است که معمولا در طب چینی برای درمان بیماری های کلیوی استفاده می شود. مطالعات علمی نشان داده اند که سیستانچ دارای خواص دارویی متعددی است که آن را در درمان بیماری های کلیوی موثر می کند.

در مرحله اول، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است که می تواند به تقویت سیستم ایمنی کمک کند، که در درمان بیماری کلیوی مهم است زیرا معمولاً شامل یک پاسخ التهابی است.

ثانیاً، سیستانچ حاوی گروهی از ترکیبات طبیعی به نام گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی (PEGs) است که دارای خواص آنتی اکسیدانی و ضد التهابی هستند. این خواص به محافظت از کلیه ها در برابر استرس اکسیداتیو و التهاب، که دو عامل اصلی آسیب کلیه هستند، کمک می کند.

در نهایت، نشان داده شده است که سیستانچ تولید سیتوکین ها و کموکاین ها را افزایش می دهد که باعث رشد و بازسازی سلولی در کلیه ها می شود، که می تواند به بهبود عملکرد کلیه کمک کند.

به طور کلی، سیستانچ با کاهش التهاب، محافظت در برابر استرس اکسیداتیو و ترویج رشد و بازسازی سلولی در کلیه ها می تواند یک درمان موثر برای بیماری کلیوی باشد.

منابع:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. چالش‌ها و فرصت‌ها در تیتراسیون درمان‌های اصلاح‌کننده بیماری در نارسایی قلبی با کاهش کسر دفعی و بیماری مزمن کلیوی. نارسایی قلبی Curr. 28 فوریه 2023.