آنچه در مورد زنان و بیماری های کلیوی انجام می دهیم و نمی دانیم

برای اطلاعات بیشتر لطفا تماس بگیرید:Joanna.jia@wecistanche.com

آنچه در مورد زنان و بیماری های کلیوی انجام می دهیم و نمی دانیم. پرسش های بی پاسخ و پاسخ های بی چون و چرا: تأملی در روز جهانی کلیه و روز جهانی زن

جورجینا باربارا پیکولی^1,2و همکاران

خلاصه بیماری مزمن کلیویتقریباً 10 درصد از جمعیت بزرگسال جهان را تحت تأثیر قرار می دهد: این بیماری در بین 20 علت اصلی مرگ و میر در سراسر جهان قرار دارد و تأثیر آن بر بیماران و خانواده های آنها می تواند ویرانگر باشد. روز جهانی کلیه و روز جهانی زن در سال 2018 مصادف هستند، بنابراین فرصتی برای تأمل در مورد اهمیت سلامت زنان و به طور خاص آنها ارائه می شود.کلیهسلامت، بر روی جامعه و نسل های بعدی، و همچنین تلاش برای کنجکاوی بیشتر در مورد جنبه های منحصر به فرد بیماری کلیوی در زنان تا بتوانیم این آموخته ها را به طور گسترده تری به کار ببریم. دختران و زنان که تقریباً 50 درصد از جمعیت جهان را تشکیل می دهند، مشارکت کنندگان مهمی در جامعه و خانواده هایشان هستند. تفاوت های جنسیتی همچنان در سرتاسر جهان در دسترسی به آموزش، مراقبت های پزشکی و مشارکت در مطالعات بالینی وجود دارد. بارداری یک وضعیت منحصر به فرد برای زنان است که فرصتی برای تشخیص بیماری کلیوی ارائه می دهد، اما همچنین وضعیتی است که در آن بیماری های حاد و مزمن کلیه ممکن است ظاهر شوند و ممکن است نسل های آینده را در مورد سلامت کلیه تحت تاثیر قرار دهند. شرایط مختلف خودایمنی و سایر بیماری‌ها بیشتر بر زنان تأثیر می‌گذارند و عواقب عمیقی برای فرزندآوری و جنین دارند. زنان در مقایسه با مردان عوارض متفاوتی در دیالیز دارند و بیشتر از دریافت کنندگان پیوند کلیه اهداکننده هستند. در این سرمقاله، ما بر آنچه در مورد زنان انجام می دهیم و نمی دانیم تمرکز می کنیم.کلیهسلامت، و بیماری کلیوی، و آنچه ممکن است در آینده برای بهبود نتایج در سراسر جهان بیاموزیم.

کلید واژه هازنان · دسترسی به مراقبت ·کلیهسلامت · حاد و مزمنکلیهبیماری · نابرابری

سیستانچکلیهعملکرد

مقدمه

بیماری مزمن کلیوی(CKD) تقریباً 10 درصد از جمعیت بزرگسال جهان را تحت تأثیر قرار می دهد: این بیماری در 20 علت اصلی مرگ و میر در سراسر جهان قرار دارد [1] و تأثیر آن بر بیماران و خانواده های آنها می تواند ویرانگر باشد. روز جهانی کلیه و روز جهانی زن در سال 2018 مصادف هستند، بنابراین فرصتی برای تأمل در مورد اهمیت سلامت زنان و به طور خاص آنها ارائه می شود.کلیهسلامت، بر جامعه و نسل های بعدی؛ و همچنین تلاش برای کنجکاوی بیشتر در مورد جنبه های منحصر به فرد بیماری کلیوی در زنان، تا بتوانیم این آموخته ها را به طور گسترده تر به کار ببریم.

دختران و زنان که تقریباً 50 درصد از جمعیت جهان را تشکیل می دهند، مشارکت کنندگان مهمی در جامعه و خانواده هایشان هستند. علاوه بر فرزندآوری، زنان در فرزندآوری ضروری هستند و به حفظ سلامت خانواده و جامعه کمک می کنند. زنان در قرن بیست و یکم همچنان به تلاش برای برابری در تجارت، تجارت و فعالیت‌های حرفه‌ای ادامه می‌دهند و در عین حال می‌دانند که در بسیاری از موقعیت‌ها، برابری وجود ندارد. در نقاط مختلف جهان، دسترسی به آموزش و مراقبت های پزشکی بین مردان و زنان برابر نیست. زنان در بسیاری از مطالعات تحقیقاتی بالینی کمتر حضور دارند، بنابراین پایه شواهدی را که بر اساس آن توصیه هایی برای اطمینان از بهترین نتایج ارائه می شود محدود می کند (شکل 1).

در این سرمقاله، ما روی کارهایی که در مورد سلامت کلیه زنان و بیماری کلیوی انجام می‌دهیم و نمی‌دانیم، و چیزهایی که ممکن است در آینده برای بهبود نتایج برای همه بیاموزیم، تمرکز می‌کنیم.

آنچه می دانیم و نمی دانیم

بارداری یک چالش منحصر به فرد است و علت اصلی آسیب حاد کلیه (AKI) در زنان در سنین باروری است. AKI و پره اکلامپسی (PE) ممکن است به CKD بعدی منجر شود، اما موجودیت خطر به طور کامل شناخته نشده است [2-5]. CKD حتی در مراحل اولیه به بارداری آسیب می رساند [6، 7]. خطرات با پیشرفت CKD افزایش می‌یابد، بنابراین مسائل اخلاقی چالش‌برانگیز بالقوه در مورد مفهوم و حفظ بارداری ایجاد می‌شود [6-8]. ما می‌دانیم که PE احتمال فشار خون بالا و CKD را در سال‌های بعد افزایش می‌دهد، اما ما نظارت یا استراتژی محافظت مجدد را برای تعیین اینکه آیا می‌توان از دست دادن پیشرونده عملکرد کلیه را کاهش داد، ارزیابی نکرده‌ایم [9-12].

شرایط سیستمیک خاص مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، آرتریت روماتوئید (RA) و اسکلرودرمی سیستمیک (SS)، بیشتر زنان را تحت تاثیر قرار می دهند تا مردان. ما از سهم نسبی این شرایط حاد و مزمن در پیشرفت به مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) در زنان اطلاعی نداریم.

در گروه‌های CKD، شیوع در زنان همیشه کمتر از مردان است و پیشرفت آهسته‌تری به ESRD دارند [13-15]. ما نمی دانیم چرا و چه مقدار از این به دلیل تفاوت در شناسایی نارسایی کلیه، دسترسی متفاوت به مراقبت، یا تفاوت واقعی در شدت و شیوع بیماری است.

زنان مبتلا به CKD نسبت به زنان بدون مزمن کلیه در معرض خطر قلبی عروقی بالاتری هستند [16]، اما خطر ابتلا به این بیماری همچنان کمتر از مردانی است که درجات مشابهی از نارسایی کلیه دارند. در گروه های همودیالیز، تفاوت هایی در انواع دسترسی عروقی در زنان در مقایسه با مردان وجود دارد که ممکن است به دلیل عوامل بیولوژیکی یا سیستمیک باشد. در برخی نقاط، استفاده افتراقی از صفاق و همودیالیز در زنان و مردان وجود دارد.

زنان بیش از دریافت کلیه برای پیوند اهدا می کنند. ما نمی دانیم که آیا این به دلیل بروز متفاوت CKD در مردان در مقابل زنان، عوامل فرهنگی یا دلایل دیگر است. تفاوت‌های جنسیتی در دسترسی به مراقبت در مناطق مختلف جهان وجود دارد، و ما اطلاعاتی برای ارزیابی مستقیم میزان این تفاوت‌ها، به‌ویژه در فقیرترین نقاط جهان، نداریم.

بارداری، پره اکلامپسی، اختلالات فشار خون ناشی از بارداری و سلامت جنین. اهمیت سلامت زنان برای سلامت فعلی و آینده کلیه

آنچه ما می دانیم

PE علت اصلی AKI و مرگ مادر، به ویژه در کشورهای در حال توسعه است [2، 17]. بارداری شایع ترین علت AKI در زنان در سنین باروری است [10، 18، 19]. چندین بیماری و شرایط، علاوه بر PE، اختلالات فشار خون بارداری، و CKD، می توانند منجر به AKI مرتبط با بارداری شوند. علل در مناطق مختلف متفاوت است. سقط جنین سپتیک پس از یک روش غیرقانونی علت اصلی AKI اولیه در کشورهایی است که سقط جنین قانونی در آن ها در دسترس نیست، در حالی که PE پس از لقاح کمکی در حال تبدیل شدن به یک علت اصلی در کشورهای توسعه یافته است [12، 20-22].

اختلالات PE و پرفشاری خون بارداری در 3 تا 10 درصد از تمام حاملگی ها رخ می دهد [2، 3، 18]. در این اختلالات، کلیه هدف اصلی یک اختلال نامتعادل پیش رگ زایی و ضد رگ زایی است که منجر به فشار خون بالا، پروتئینوری و آسیب گسترده اندوتلیال می شود. بروز PE، در کشورهای با درآمد متوسط ​​پایین (که احتمالاً منعکس کننده بیماری های مستعد تشخیص داده نشده است) بیشتر است، به دلایلی که در بالا ذکر شد در اوج سن باروری به اوج خود می رسد [12، 20-22].

رابطه بین کلیه و جفت یکسان است و وجود CKD یک عامل خطر برای PE و اختلالات فشار خون بارداری است (شکل 2). علاوه بر CKD، سایر شرایطی که به عنوان عوامل خطر برای PE ذکر می شوند (دیابت، بیماری های ایمونولوژیک، فشار خون اولیه، چاقی و سندرم متابولیک)، نیز از عوامل خطر برای CKD هستند. با توجه به اینکه حتی تغییرات جزئی در عملکرد کلیه در بسیاری از این اختلالات وجود دارد، اهمیت عملکرد کلیه به طور غیرمستقیم در ایجاد PE تشخیص داده می شود. تعاریف جدیدتر PE تفاوت بین علل "جفتی" و "مادری" PE را بر اساس نشانگرهای جدید آنژیوژنیک-ضد آنژیوژنیک [23، 24] تشخیص می دهد که ممکن است برای مدیریت در طول و بعد از بارداری مهم باشد.

اثرات بلندمدت PE بر سلامت مادر و جنین وجود دارد، اما این یک حوزه تحقیقاتی فعال با ناشناخته‌های بسیاری است.

PE یک عامل خطر برای توسعه آینده CKD و ESRD در مادر است [3-5]. دلایل به طور کامل درک نشده است. از دست دادن پودوسیت مشخصه PE است که نشان دهنده آسیب دائمی گلومرولی است [25]. اندوتلیوز، همراه با PE، اما در حاملگی های طبیعی نیز دیده می شود، ممکن است منادی گلومرولواسکلروز باشد. آسیب لوله ای و عروقی ممکن است همزمان وجود داشته باشد [26، 27].

علاوه بر خطرات مادر، PE با مرگ داخل رحمی و پری ناتال، زایمان زودرس و رشد داخل رحمی محدود همراه است. دو مورد آخر به "نوزادان کوچک" مرتبط هستند [2، 3، 5]. نوزادان کوچک و نوزادان نارس خطر نقص عصبی و عوارض پس از زایمان، به ویژه سپسیس را به شدت افزایش می دهند [28-32]. خطرات ممکن است در کشورهای کم درآمد بیشتر باشد زیرا بقا و بقای بدون کمبود به ارائه مراقبت های ویژه پس از زایمان بستگی دارد [20، 21]. در دراز مدت، نوزادان کوچک در معرض خطر ابتلا به دیابت، سندرم متابولیک، بیماری های قلبی عروقی (CVDs) و CKD در بزرگسالی هستند [33-37]. از آنجایی که رشد کلیه در آخرین مراحل بارداری تکمیل می شود، رشد ناکافی و تاخیری کلیه و در نتیجه تعداد نفرون پایین احتمالاً مبنای افزایش خطر CKD و فشار خون بالا در نوزادان کوچک برای سن حاملگی و نارس است [33-37].

بارداری در بیماری مزمن کلیه، دیالیز و پیوند

آنچه ما می دانیم

بیماری مزمن کلیوی

CKD یک عامل خطر برای پیامدهای نامطلوب بارداری از مراحل اولیه آن است (جدول 1) [6، 38، 39]. خطرات از مرحله CKD 1 تا مرحله 5 CKD افزایش می‌یابد و شاید در نفروپاتی‌های گلومرولی، بیماری‌های خودایمنی و نفروپاتی دیابتی بیشتر باشد [6، 7، 38-41]. نتایج بارداری پس از اهدای کلیه نشان می دهد که کاهش پارانشیم کلیه ممکن است با خطر بالاتر PE و اختلالات فشار خون بارداری مرتبط باشد [42، 43].

فشار خون بالا و پروتئینوری در ابتدا تعدیل کننده های مهم خطرات مرتبط با بارداری هستند. در میان خطرات، ما می دانیم که ناهنجاری ها در کل جمعیت افزایش نمی یابد (خارج از زمینه بیماری های ارثی، مانند نفروپاتی ریفلاکس، بیماری کلیه پلی کیستیک، یا ناهنجاری های مادرزادی کلیه و مجاری ادراری)، مرگ مادر غیرعادی است (در کشورهای دارای منابع بالا)، در حالی که بروز زایمان زودرس و کوچک برای نوزادان در سن حاملگی، که ذاتاً مرتبط است، در بیماران مرحله 1 CKD افزایش می‌یابد و با بدتر شدن عملکرد کلیه افزایش می‌یابد. به همین ترتیب، تأثیر بارداری بر پیشرفت بیماری مزمن کلیه به دلیل طرح‌های مختلف مطالعه، سیاست‌های مامایی و مدت زمان پیگیری کاملاً شناخته نشده است. به طور کلی، کاهش کوتاه‌مدت و بلندمدت عملکرد کلیه در مراحل اولیه CKD غیرمعمول است، اما با افزایش شدت CKD، خطر افزایش می‌یابد [6، 7، 38-41، 44-48].

بارداری یک موقعیت بالقوه برای تشخیص اولیه CKD است. در کشورهای با منابع ضعیف یا نابرابر، CKD پیشرفته ممکن است فقط در دوران بارداری کشف شود. پیامدهای شروع دیالیز ممکن است مسائل بالینی و اخلاقی مهمی را ارائه دهد. در کشورهای با منابع بالا و مراقبت های دوران بارداری تثبیت شده، تشخیص مراحل اولیه CKD ممکن است منجر به درمان و مراقبت شدیدتر شود [49-51].

دیالیز و پیوند

باروری در ESRD کاهش می یابد. داده های استرالیا و اروپا نشان می دهد نسبت 1:10 از جمعیت عمومی به پیوند و از پیوند به دیالیز (احتمال 1:100 در مقایسه با جمعیت عمومی) [52، 53]. اولین موارد پراکنده بارداری موفق با دیالیز در دهه 70 توصیف شد، اما در هزاره جدید، این یک امکان بالینی واقعی پذیرفته شد [8، 54، 55].

بیش از 1000 حاملگی در بیماران دیالیزی گزارش شده است [55]. مهمترین پیشرفت نشان دادن یک رابطه قوی بین شدت (تکرار و مدت) جلسات دیالیز و نتایج مثبت بارداری بوده است: بنابراین، تشدید دیالیز تا روزانه استاندارد فعلی مراقبت است [8، 54]. تغییر نگرش نسبت به مشاوره زنان مبتلا به CKD پیشرفته ممکن است با آگاهی از پیامدهای مثبت دیالیز برای زنان و فرزندان آنها تحت تأثیر قرار گیرد.

باروری تا حدودی پس از پیوند کلیه احیا می شود [56-60]. با این حال، حتی در یک وضعیت ایده آل (عملکرد طبیعی کلیه، بدون فشار خون یا پروتئینوری، حداقل 2 سال پس از پیوند، بدون اپیزودهای رد اخیر)، خطر عوارض در زنان با کلیه پیوندی بیشتر از جمعیت عمومی است. با این حال، اگر از داروهای تراتوژن (اسید مایکوفنولیک و راپامایسین) اجتناب شود، نتایج حاملگی پس از پیوند کلیه همان عوامل خطر CKD (عملکرد کلیه، فشار خون بالا و پروتئینوری) را دارد [59].

تجربه بارداری در بیماران با عملکرد کلیوی کاهش یافته یا پیوند کلیه نارسا محدود است و مشاوره هنوز به اجبار بر اساس تجربه شخصی یا شواهد غیرمستقیم است [61، 62]. تکنیک‌های لقاح کمکی در برخی محیط‌ها به طور فزاینده‌ای محبوب هستند، اما مطالعات اختصاصی در بیماران CKD اندک است. حاملگی های چند قلو ممکن است در بیماران CKD با کلیه های بومی و پیوندی خطر بیشتری داشته باشد.

بیماری های خود ایمنی، زنان و بیماری های کلیوی

آنچه ما می دانیم

بیماری‌های خودایمنی مانند SLE، RA و SS ترجیحاً زنان را تحت تأثیر قرار می‌دهند و با التهاب سیستمیک مشخص می‌شوند که منجر به اختلال عملکرد اندام هدف، از جمله کلیه‌ها می‌شود. تفاوت های جنسی در بروز و شدت این بیماری ها ناشی از تعامل پیچیده عوامل هورمونی، ژنتیکی و اپی ژنتیکی است (جدول 2). بار بهداشت عمومی بیماری های خودایمنی، که مجموعاً عامل اصلی مرگ و میر در بین زنان در دوران بزرگسالی است، قابل توجه است [63-65].

SLE یک بیماری خود ایمنی با درگیری اندام های متعدد است که تقریباً پنج میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می دهد. به طور نامتناسبی در زنان (نسبت زن به مرد 9:1) و افراد با اصل و نسب غیر اروپایی غالب است. بیشترین غلبه ماده (تا 15:1) در سالهای اوج باروری است. زیست‌شناسی این تفاوت‌ها بررسی شده است: یکی از توضیح‌ها تعداد کروموزوم‌های X و گونه‌های ژنتیکی روی کروموزوم X است [66-68]. توضیح علت مهم دیگر نقش استروژن در SLE است. اثرات اولیه استروژن با فعالیت رونویسی گیرنده های استروژن درون سلولی، که مشخصات آنها در سلول های T از بیماران زن SLE تغییر می کند، واسطه می شود [69، 70]. پروتئین کاتپسین S اخیراً به عنوان یک علت بالقوه لوپوس شناسایی شده است که باعث تحریک سیستم ایمنی برای حمله به سلول های سالم، به ویژه در زنان می شود [71]. بسیاری از نشانگرهای ژنتیکی غیر HLA ممکن است افراد اروپایی، اسپانیایی و آفریقایی-آمریکایی را مستعد ابتلا به لوپوس کنند [72]. حساسیت به SLE در دوران بارداری نیز چند عاملی است. یکی از عوامل کاهش IFN- است. افزایش IFN- که توسط جفت بیان می‌شود، نقش بیماری‌زایی را در SLE بازی می‌کند و هم در موفقیت تولید مثل جفت و هم در افزایش حساسیت به SLE نقش دارد [73]. سلول‌های T تنظیم‌کننده (که ممکن است کلید تعدیل سلولی تحمل جنین-مادر باشند) دارای ناهنجاری‌هایی در ساختار و عملکرد هستند و ممکن است در آسیب‌شناسی بارداری در زنان مبتلا به SLE و چالش‌های مدیریت آن‌ها در دوران بارداری نقش داشته باشند [74]. SLE در حدود 50 درصد از بیماران کلیه ها از جمله ضایعات گلومرولی، بینابینی و عروقی را تحت تاثیر قرار می دهد. نفریت لوپوس یک عامل خطر اصلی برای عوارض کلی و مرگ و میر در SLE است و علیرغم درمان های قوی هنوز منجر به اختلال قابل توجه در عملکرد کلیه برای بسیاری از بیماران می شود [75]. بیماری کلیوی یک نگرانی مهم در مشاوره زنان مبتلا به لوپوس در مورد بارداری است، با درگیری قبلی کلیه و سطوح پایین C4 که خطر بالای نفریت فعال در بارداری را ایجاد می کند [76]. نابرابری های اجتماعی و اقتصادی نیز با سلامت بیماران مبتلا به لوپوس مرتبط است. فقر با افزایش درازمدت آسیب انباشته مرتبط با بیماری و 1.{27}}برابر افزایش احتمال تجربه افزایش معنی دار بالینی آسیب همراه است. فراوانی پیامدهای نامطلوب بارداری در زنان مبتلا به لوپوس در زنان سیاه پوست و اسپانیایی دو برابر بیشتر از زنان سفیدپوست است. در سیاه‌پوستان، وضعیت اجتماعی-اقتصادی تعیین‌کننده پیامدهای بارداری و نقش کلیدی در پیامدهای نامطلوب بارداری بود [77، 78].

RA همچنین ترجیحاً زنان را تحت تأثیر قرار می دهد (نسبت 4: 1 به مردان) با اوج بروز در سنین 45-55، همزمان با سال های قبل از یائسگی. این نشان دهنده ارتباط احتمالی بین کمبود استروژن و شروع بیماری است. نسبت بروز زن به مرد پس از 60 سالگی تقریباً 1:1 است که به طور بالقوه بر تغییرات هورمون های جنسی در ایجاد RA تأثیر می گذارد و الگوی بهبود علائم RA یا حتی بهبودی در دوران بارداری به خوبی شناخته شده است [79-81]. . درگیری کلیه در RA نسبتاً شایع و چند عاملی است و پیش بینی کننده مرگ و میر در بیماران RA است. خطر CKD در بیماران مبتلا به RA به طور قابل توجهی بیشتر از جمعیت عمومی است. ایجاد CKD ممکن است ناشی از چندین فرآیند در حال انجام باشد، از جمله درگیری کلیوی خاص مرتبط با RA (به عنوان مثال، گلومرولونفریت، نفریت بینابینی)، التهاب مزمن، بیماری های همراه، و داروهای نفروتوکسیک ضد روماتیسمی. ارتباط قوی بین فعالیت RA و آمیلوئیدوز AA شهر را افزایش می دهد و علت اصلی ESRD با RA و نفروپاتی است. نکته مهم این است که برخی از درمان دارویی RA مادام العمر و ترکیبی می تواند منجر به عوارض جانبی مختلف کلیوی شود 2-84].

SS عمدتاً زنان را تحت تأثیر قرار می دهد (نسبت زن به مرد از 3:1 تا 14:1) که بیشترین میزان بروز آن در دهه های پنجم و ششم است. استروژن ممکن است در پاتوژنز اسکلرودرمی از طریق اثر تحریکی خود در تبدیل گیرنده فاکتور رشد بتا 1 و گیرنده فاکتور رشد مشتق از پلاکت نقش داشته باشد [85]. واسکولوپاتی یک تظاهرات مهم مرتبط با بیماری در SS است و وضعیت استروژنی پایین مرتبط با یائسگی برای تشدید تظاهرات عروقی در زنان مبتلا پیشنهاد شده است [86]. SS همچنین می تواند توسط چندین شکل مختلف بیماری کلیوی پیچیده شود، از جمله بحران کلیوی اسکلرودرمی، که نشان دهنده نوعی فشار خون بدخیم همراه با نارسایی حاد کلیوی است. یا به طور معمول نفروپاتی ایسکمیک منجر به CKD به آرامی پیشرونده، همراه با فشار خون بالا و آلبومینوری [78]. نارسایی حاد کلیوی طبیعی در بیماران مبتلا به SS ممکن است ناشی از نفریت بینابینی یا واسکولیت ANCA باشد که یک موجودیت جداگانه در اسکلرودرمی با پیامدهای ضعیف است [87-89].

زنان، بیماری مزمن کلیوی، و دسترسی به درمان های جایگزین کلیه

آنچه ما می دانیم

اگرچه درمان جایگزینی کلیه (RRT)، از جمله دیالیز و پیوند، حیاتی است، اما همه بیماران RRT دریافت نمی کنند. میزان ESRD درمان شده توسط RRT بین کشورها و مناطق بسیار متفاوت است و به طور پیچیده به اقتصاد یک کشور و سیستم مراقبت بهداشتی بستگی دارد [90، 91]. در سرتاسر جهان، تنها 50 درصد از بیمارانی که نیاز به RRT دارند، درمان می‌شوند [92] و در کشورهای و مناطق کم درآمد و متوسط، حتی کمتر. در بخش های بزرگی از جنوب صحرای آفریقا، کمتر از 2 درصد ESRD توسط RRT درمان می شود [93]. برابری دسترسی به RRT برای زنان و دختران یک نگرانی خاص است زیرا در بسیاری از جوامع، آنها به دلیل تبعیض هایی که ریشه در عوامل اجتماعی-فرهنگی دارد، آسیب دیده اند [94، 95].

تفاوت های جنسی در دسترسی به دیالیز

حداقل 2.284 میلیون نفر ممکن است به دلیل عدم دسترسی به RRT پیش از موعد جان خود را از دست داده باشند، در حالی که شکاف های درمانی در کشورهای کم درآمد بسیار بیشتر است، با تخمین های محافظه کارانه در آسیا و آفریقا 1.907 میلیون و 432،{{6 }} افرادی که RRT را دریافت نمی کنند. تا سال 2030، تعداد تخمینی RRT باید بیش از دو برابر شود و به 5.439 میلیون برسد (3.899-7.640 میلیون)، با بیشترین رشد در آسیا [0.968 میلیون تا 2.162 میلیون پیش بینی شده (1.71-3.14 میلیون)] [92]. این اعداد از یک بررسی سیستماتیک گسترده به دست آمده اند.

داده های کمی برای مقایسه تفاوت جنسیتی برای شکاف های درمانی وجود دارد. مطالعات در آفریقا نشان می دهد که مردان بیشتر از زنان RRT دریافت می کنند [96، 97]. در ژاپن، بروز ESRD تحت درمان در زنان کمتر از نیمی از مردان بود (3287 در مردان در مقابل 1764 زن در هر میلیون جمعیت درمان شده) [91]: هیچ توضیحی برای این یافته ارائه نشده است. یک مطالعه در ایالات متحده گزارش می دهد که زنان نسبت به مردان نسبت به مردان به طور قابل توجهی بالاتر از 1.70 برای شروع دیرهنگام دیالیز هستند [98]. سطح آگاهی از بیماری کلیوی قبلی در زنان بسیار کمتر از مردان گزارش شده است (2.9±1.6 درصد در زنان در مقابل 17.9±5.9 درصد در مردان)، که ممکن است در شروع بعدی RRT نقش داشته باشد [99].

میزان مرگ و میر در مردان و زنان دیالیز مشابه است، اما نرخ بروز برخی از عوارض و عوارض ناشی از دیالیز در زنان بیشتر است. یک گزارش ایالات متحده از بستری شدن در بیمارستان در 111653 بیمار تحت همودیالیز نگهدارنده، نرخ بالاتر بستری شدن در بیمارستان در زنان و خطر بالاتر بستری مجدد 30-روزانه [100] را توصیف می‌کند.

علاوه بر این، استفاده رایج از فیستول شریانی وریدی که با کاهش مرگ و میر، عوارض و هزینه همراه است، در بین بیماران همودیالیزی زن کمتر از مردان است [101]. این ممکن است به دلیل تعدادی از عوامل مختلف باشد، از جمله مسائل آناتومیکی/جراحی مربوط به اندازه عروق، زمان ارجاع و تفاوت‌های نگرشی. این به طور سیستماتیک مطالعه نشده است.

دوز دیالیز، که با Kt/V ارزیابی می‌شود، ممکن است در زنانی که حجم توزیع اوره یا آب کل بدن کمتری نسبت به مردان دارند، منجر به دیالیز کمتر شود [102]. همچنین گزارش شده است که زنان تحت دیالیز دارای پارامترهای بالینی بدتری از جمله کم خونی، تغذیه و کیفیت زندگی هستند [103]. دلایل قطعی نیست.

تفاوت های جنسی در دسترسی به پیوند کلیه

پیوند نشان دهنده بهترین شکل RRT در بیماران بدون منع مصرف است. داده‌های جهانی نشان می‌دهد که زنان کمتر از مردان پیوند کلیه را دریافت می‌کنند، چه از یک اهداکننده جسد یا زنده، اما بیشتر به‌عنوان اهداکننده زنده پیوند کلیه عمل می‌کنند [104]. داده های کشورهای مختلف، از جمله ایالات متحده، فرانسه، چین و هند، نرخ های متفاوت پیوند کلیه (در زنان کمتر از مردان)، احتمال کمتر ثبت نام زنان در لیست انتظار پیوند ملی و زمان طولانی تر از شروع دیالیز تا لیست را تأیید می کند. . مادران به احتمال زیاد اهداکننده هستند، همانطور که همسران زن [91، 105-108]. نابرابری جنسی در جمعیت کودکان نیز وجود دارد. یک نظرسنجی از 35 کشور شرکت کننده در انجمن اروپایی نفرولوژی کودکان/انجمن کلیه اروپا- ثبت انجمن دیالیز و پیوند اروپا نشان داد که دختران نسبت به پسران دسترسی کمتری به پیوند کلیه داشتند [109].

عوامل اجتماعی و اقتصادی بدون شک در نابرابری پیوند بین دو جنس، به ویژه در کشورها و مناطق کم درآمد و متوسط، نقش دارند. به طور کلی، مردان درآمد عمده ای را برای خانواده خود فراهم می کنند که ممکن است آنها را از اهدای کلیه منصرف کند. وضعیت شغلی و درآمدهای متفاوت بین جنسیت ها ممکن است به تفاوت های جنسیتی در پیوند کمک کند زیرا وضعیت شغل و درآمد معمولاً با بیمه مراقبت های بهداشتی بهتری همراه است که هزینه های پیوند را پوشش می دهد. عوامل روانی اجتماعی و تحصیلات زنان به عنوان کمکی به نابرابری جنسی مطرح شده است. داده‌های ایالات متحده نشان می‌دهد که زنان سیاه‌پوست در مقایسه با مردان کمتر تمایل به پیوند کلیه از اهداکنندگان زنده دارند، علیرغم اینکه احتمال دریافت پیشنهادهای ناخواسته کلیه‌ها دو برابر بیشتر از مردان است. همچنین احتمال کمتری داشت که برای پیوند کلیه مورد ارزیابی قرار گیرند [110]. گزارش‌های دیگر تفاوت‌های سنی و جنسیتی در دسترسی به پیوند کلیه را توصیف می‌کنند که در زمان بحث‌های پیش از ارجاع در مورد پیوند کلیه منشأ می‌گیرد. صرف نظر از سن، زنان به احتمال زیاد با متخصصان پزشکی صحبت نمی کردند. این نتیجه ممکن است به این معنی باشد که نیاز به دستورالعمل‌های بالینی و آموزش بهتر برای زنان، شبکه‌های اجتماعی و ارائه‌دهندگان آنها وجود دارد [111].

حال و آینده آنچه ما نمی دانیم

با توجه به داده های ارائه شده در بالا در مورد بارداری، AKI، بیماری های خودایمنی، CKD، دیالیز و پیوند، سوالات بی پاسخ بسیاری وجود دارد. در کشورهای با درآمد بالا با افزایش سن مادر و لقاح کمکی، ممکن است افزایشی در PE وجود داشته باشد که اگر با پیامدهای نامطلوب جنین همراه باشد، ممکن است بر نسل‌های آینده تأثیر بگذارد. افزایش تکنیک‌های لقاح آزمایشگاهی برای افرادی که در سنین بالاتر مادر هستند ممکن است منجر به بارداری‌های چندقلویی شود که ممکن است آنها را مستعد ابتلا به PE، محدودیت رشد داخل رحمی یا هر دو کند. آیا این منجر به افزایش CKD و CVD برای زنان در آینده خواهد شد؟

به دلیل ناهمگونی بالای CKD، ما نمی دانیم که آیا و چگونه پیامدهای حاملگی توسط نفروپاتی های مختلف حلق و بینی تعدیل می شود، زیرا علاوه بر شایع ترین مواردی مانند نفروپاتی IgA یا لوپوس، نفروپاتی دیابتی و نفروپاتی ریفلاکس، شواهد کمی وجود دارد. 44، 45، 112-114]. چگونه باید خطرات بارداری قبل از بارداری را با توجه به قطع پروتئینوری فعلی تعریف کنیم؟ نشانه هایی در مورد زمان شروع دیالیز در بارداری به خوبی ثابت نشده است، همچنین نقش خاصی از دفعات و مدت زمان آن مشخص نیست. در کسانی که پیوند کلیه دارند، با توجه به تغییر سیاست های اهداکننده گسترده، سن بالاتر در پیوند و کاهش باروری در زنان مسن، ممکن است تغییراتی در نگرش نسبت به بارداری با عملکرد کلیه کمتر از حد مطلوب ایجاد شود [56، 60]. چگونگی تأثیر این امر بر پیامدهای کوتاه مدت و بلندمدت مادران و نوزادان آنها مشخص نیست.

بارداری نوجوانان در برخی از نقاط جهان بسیار رایج است و اغلب با درآمد و سطوح فرهنگی پایین همراه است. قوانین قانونی ناهموار برای لقاح کمکی و عدم ارزیابی سیستماتیک عملکرد کلیه به نیاز به تحقیقات بیشتر اشاره دارد.

علیرغم تظاهرات ظریف برای نقش هورمون‌های جنسی در سلامت عروق و تنظیم ایمنی، غلبه چشمگیر در زنان مبتلا به SLE، RA و SS نسبت به سایر بیماری‌های سیستمیک مانند واسکولیت ANCA و سندرم همولیتیک-اورمیک غیرقابل توضیح است. توجه داشته باشید که پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک در زنان شیوع بیشتری دارد، اگرچه این به احتمال زیاد به دلیل ارتباط با سایر بیماری‌ها در زنان است. بروز درگیری کلیه در SLE در دوران بارداری و شباهت ها / تفاوت ها در افراد مبتلا به PE به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است. نقش داروها و پاسخ‌های مختلف به داروها برای بیماری‌های خودایمنی نسبت به جنسیت نیز به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است.

توجه بیشتر به شباهت‌های بین شرایط، اهمیت هورمون‌های جنسی در التهاب، تعدیل سیستم ایمنی و سلامت عروق، ممکن است در طول زمان به بینش‌های مهم و پیشرفت‌های بالینی منجر شود. اگر زنان در سنین مختلف به احتمال زیاد اهداکنندگان زنده باشند، آیا این هم بر خطر CVD و هم بر خطر ESKD تأثیر می‌گذارد: آیا در عصر حاضر، با معیارهای تشخیصی مدرن برای CKD و ابزارهای پیچیده برای درک ذخیره کلیوی، این موضوع را به خوبی مطالعه کرده‌ایم. ? آیا قرار گرفتن در معرض اضافی زنان پس از اهدای زنده با تغییرات هورمونی در عروق با افزایش سن ترکیب شده است؟ و آیا خطرات CKD و PE در اهداکننده زن جوان زنده کلیه افزایش یافته است؟

در زمینه درمان های خاص برای درمان یا تأخیر پیشرفت CKD، آیا می دانیم که آیا تفاوت های جنسی در پاسخ های درمانی به ACEi/ARB وجود دارد؟ آیا باید به تعیین دوز/تنظیمات بر اساس جنسیت نگاه کنیم؟ اگر زیست شناسی عروقی و ایمنی تحت تاثیر هورمون های جنسی قرار می گیرد که قبلاً توضیح داده شد، آیا تأثیر درمان های مختلف بر اساس سطح یا نسبت هورمون های جنسی را می دانیم؟ در کشورهای با درآمد متوسط ​​پایین، تغییر فرهنگ های اقتصادی و اجتماعی چگونه بر سلامت زنان تأثیر می گذارد، و تأثیر تغذیه ای بر افزایش غلبه چاقی، دیابت و فشار خون بر بیماری مزمن کلیه چیست؟

خلاصه

زنان خطرات منحصر به فردی برای بیماری های کلیوی دارند: بیماری های کلیوی و همچنین مسائل مربوط به دسترسی به مراقبت، تأثیر عمیقی بر نسل فعلی و نسل بعدی دارد. حمایت از دسترسی بهتر به مراقبت از زنان برای حفظ سلامت خانواده ها، جوامع و جمعیت ها حیاتی است.

مطالعات متمرکز بر نقش منحصر به فرد هورمون های جنسی، یا تعامل هورمون های جنسی و سایر فیزیولوژی، برای بهبود درک ما از پیشرفت بیماری های کلیوی مهم است. شرایط ایمونولوژیکی مانند حاملگی (که به عنوان یک حالت تحمل به غیر خود در نظر گرفته می شود) و همچنین SLE و سایر شرایط خودایمنی و سیستمیک رایج در زنان، که مطالعه بهتری دارند نیز ممکن است منجر به پیشرفت هایی در درک و پارادایم های مراقبت شود. نیاز آشکار به آگاهی بالاتر، تشخیص به موقع و پیگیری مناسب CKD در بارداری وجود دارد. به نوبه خود، بارداری همچنین ممکن است موقعیت ارزشمندی برای تشخیص زودهنگام CKD باشد که امکان برنامه ریزی مداخلات درمانی را فراهم می کند. به همین مناسبت، روز جهانی کلیه و روز جهانی زن در سال 2018 در یک روز گرامی داشته می شود و این فرصت را به ما می دهد تا اهمیت سلامت زنان و به ویژه سلامت کلیه آنها را برجسته کنیم. روز جهانی کلیه در سیزدهمین سالگرد خود، دسترسی مقرون به صرفه و عادلانه به آموزش بهداشت، مراقبت های بهداشتی و پیشگیری را برای همه زنان و دختران در جهان ترویج می کند. مصادف شدن با روز جهانی کلیه و روز جهانی زن فرصتی را برای توسعه و تعریف بهترین شیوه ها و برنامه های تحقیقاتی آینده و در نهایت، بهینه سازی نتایج همه افرادی که با بیماری کلیوی زندگی می کنند یا در معرض خطر ابتلا به آن هستند، فراهم می کند.

قدردانی

اعضای کمیته راهبری روز جهانی کلیه عبارتند از: فیلیپ کام تائو لی، گیلرمو گارسیا گارسیا، محمد بنغانم غربی، کامیار کلانتر زاده، چارلز کرناهان، لاتا کوماراسوامی، جورجینا باربارا پیکولی، جمال سعدی، لوئیز فاکس، النا زاخارووا، آندرولی.

رعایت استانداردهای اخلاقی

تضاد منافع

همه نویسندگان به طور یکسان در این نسخه مشارکت داشته اند. هیچ یک از نویسندگان تضاد منافع مستقیم با این مقاله و مطالب موجود در اینجا ندارند. افشای کامل در فرم‌های تضاد منافع نویسندگان ذکر شده است.

تایید اخلاقی این مقاله حاوی هیچ مطالعه ای با شرکت کنندگان انسانی نیست که توسط هیچ یک از نویسندگان انجام شده است.

منابع

1. GBD 2015 Disease, Incidence I and Prevalence Colaborators (2016) بروز جهانی، منطقه ای و ملی، شیوع و سال های زندگی با ناتوانی برای 310 بیماری و آسیب، 1990-2015: تجزیه و تحلیل سیستماتیک برای مطالعه بار جهانی بیماری 2015 Lancet 388(10053):1545-1602

2. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Côté AM et al (2011) پیش بینی پیامدهای نامطلوب مادر در پره اکلامپسی: توسعه و اعتبار مدل کامل همسالان. Lancet 377 (9761): 219-227

3. Mol BWJ، Roberts CT، Thangaratinam S، Magee LA، de Groot CJM، Hofmeyr GJ (2016) پره اکلامپسی. Lancet 387(10022):999-1011

4. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM (2008) پره اکلامپسی و خطر بیماری کلیوی در مرحله نهایی. N Engl J Med 359 (8): 800-809

5. Theilen LH, Fraser A, Hollingshaus MS, Schliep KC, Varner MW, Smith KR, et al (2016) مرگ و میر همه علت و علت خاص پس از بیماری فشار خون بارداری. Obstet Gynecol 128 (2): 238-244

6. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, Vigotti FN, Maxia S, Lepori N et al (2015) خطر پیامدهای نامطلوب بارداری در زنان مبتلا به CKD. J Am Soc Nephrol 26(8): 2011-2022

7. Zhang JJ، Ma XX، Hao L، Liu LJ، Lv JC، Zhang H (2015) یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز پیامدهای بارداری در پیامدهای CKD و CKD در بارداری. Clin J Am Soc Nephrol 10(11):1964-1978

8. Alkhunaizi A, Melamed N, Hladunewich MA (2015) بارداری در بیماری مزمن کلیه پیشرفته و بیماری کلیوی در مرحله نهایی. Curr Opin Nephrol Hypertens 24 (3): 252-259

9. Piccoli GB، Cabiddu G، Castellino S، Gernone G، Santoro D، Moroni G، و همکاران (2017) بیانیه بهترین عملکرد در مورد نقش نفرولوژیست در پیشگیری و پیگیری پره اکلامپسی: گروه مطالعه ایتالیایی در مورد کلیه و بارداری J Nephrol 30 (3): 307-317

10. Liu Y، Ma X، Zheng J، Liu X، Yan T (2017) پیامدهای بارداری در بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیه در دوران بارداری: یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز. BMC بارداری زایمان 17 (1): 235

11. Jim B, Garovic VD (2017) آسیب حاد کلیه در بارداری. سمین نفرول 37 (4): 378-385

12. Acharya A (2016) مدیریت آسیب حاد کلیه در بارداری برای متخصص زنان و زایمان. Obstet Gynecol Clin North Am 43(4):747-765