آسیب حاد کلیه در سندرم چند سیستم التهابی کودکان از نظر زمانی مرتبط با SARS- CoV- 2 (PIMS- TS) با پیشرفت بیماری مزمن کلیوی همراه نیست
Mar 13, 2022
سیستانچه بیماری کلیوی/کلیوی را بهبود خواهد بخشید
مقدمه
یک سندرم بدیع که کودکان و جوانان (CYP) را تحت تأثیر قرار می دهد که با بیماری کاوا ساکی، سندرم شوک سمی، و سندرم فعال سازی ماکروفاژ همپوشانی بالینی دارد، برای اولین بار توسط سرویس بازیابی تیمز جنوبی در لندن بریتانیا در آوریل ۲۰۲۰ در زمینه همه گیرهای در حال تحول SARS- CoV- 2 گزارش شد. 1 در بریتانیا، این وضعیت به نام سندرم چند سیستم التهابی کودکان از نظر زمانی مرتبط با SARS- CoV- 2 (PIMS- TS) نامگذاری شد و کالج سلطنتی کودکان و بهداشت کودکان (RCPCH) اولین باری بود که تعریف موردی را منتشر کرد. 2 مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها و WHO متعاقبا تعاریف خود را برای این وضعیت منتشر کردند و آن را سندرم التهابی چند سیستم در کودکان (MISC) نامگذاری کردند. 3 4 در ژوئن 2020، ما در مورد بروز حاد گزارشآسیب کلیه(AKI) در CYP بستری با SARS- CoV- 2 عفونت در بیمارستان خیابان گریت اورموند (لندن، بریتانیا). 5 مشاهده کردیم که AKI در CYP با SARS- CoV- 2 که معیارهای تشخیصی PIMS- TS را داشتند، شایع تر بود که 73 درصد موارد AKI در این همگروهی رخ می داد. اين يافته ها .
کليدواژه:آسیب کلیه; عملکرد کلیه; اختلال عملکرد کلیه; کلیه؛ کلیوی
روش طراحی مطالعه و شرکت کنندگان ما یک مطالعه مشاهده ای تک مرکزه را از طریق تجزیه و تحلیل رکورد بیمار الکترونیکی در بیمارستان خیابان گریت اورموند انجام داده اند. همه بیماران بودند<18 years="" at="" time="" of="" hospitalisation="" and="" met="" the="" rcpch="" case="" definition="" for="" pims-="" ts="" including="" persistent="" fever="" with="" evidence="" of="" systemic="" inflammation="" and="" organ="" dysfunction.="" 2="" patients="" were="" admitted="" between="" 4="" april="" 2020="" and="" 7="" march="" 2021,="" and="" were="" retrieved="" from="" a="" primary="" site="" to="" our="" centre="" which="" acts="" as="" a="" regional="" tertiary/quaternary="" referral="">
تعریف AKIهمانطور که بیماران به طور حاد ارائه شده، مقادیر کراتینین سرم قبلی (sCr) برای ایجاد پایه در دسترس نبودعملکرد کلیه. AKI بر اساس مقادیر اوج sCr به دست آمده در طول پذیرش بیمار اشاره شده در برابر حد بالایی خاص سن از بازه مرجع (ULRI) ارزش های منتشر شده توسط انجمن نفرولوژی کودکان بریتانیا تعریف شد. 10 کاهش یافتهعملکرد کلیهبه عنوان بخشی از معیارهای تعریف AKI برگشت پذیر فرض شد. مرحله 1 AKI به عنوان sCr >1.5–2×ULRI، مرحله 2 به عنوان >2-3×ULRI و مرحله 3 به عنوان >3×ULRI تعریف شد. نرخ تصفیه گلومرولی تخمینی (eGFR) بر اساس معادله تجدید نظر شده شوارتز 11 : eGFR ایجاد =36.5× (ارتفاع (سانتی متر) / sCr (میکرومول / L)). 11
روشهمه بیماران تحت آزمایش SARS- CoV- 2 با رونویسی معکوس PCR از سواب های nasopharyngeal، و آزمایش سرولوژی با استفاده از آنتی بادی IgG به SARS- CoV- 2 پروتئین نکلوکاپزید یا پروتئین سنبله از ژوئن 2020 به بعد (اپیتوپ تشخیصی؛ سن دیگو، کالیفرنیا، ایالات متحده آمریکا). کسر خارج شدن بطن چپ (LVEF) بر روی اکوکاردیوگرافی برای تعریف اختلال عملکرد بطن چپ مورد استفاده قرار گرفت: هیچ کدام ≥50٪, خفیف 40٪–49٪, متوسط 30٪–39٪ و شدید<>کلیوییافته های سونوگرافی به عنوان انجام نشده گزارش شد, طبیعی و یا غیر طبیعی. یافته های غیرطبیعی شامل از دست دادن دیازاسیون کورتیکومدولری و/یا افزایش پژواک پذیری بود که می تواند نشان دهنده AKI باشد. هموربیدی های قابل توجهی کسانی را تشکیل می دادند که در آن ها ممکن است مدیریت مبتنی بر بیمارستان مورد نیاز باشد. چاقی به عنوان همتروری گنجانده نشد چرا که داده های مربوط به این امر با محاسبه شاخص توده بدن (BMI) جمع آوری شد. پس از ترخیص بیمارستان، بیماران در 6–8 هفته و 6 ماه در یک کلینیک اختصاصی چند حرفه ای PIMS- TS پیگیری شده اند. ارائه قبل از سپتامبر 2020 به عنوان 'اول طبقه بندی شدهموج، و کسانی که پس از آن به عنوان 'موج دوم'. با توجه به انتقال سریع واریانت آلفا از اکتبر ۲۰۲۰ به بعد در بریتانیا، بیشتر موارد موج دوم PIMS- TS وضع شده بودند تا با این موضوع همراه باشند. توالی ژنوتیپ با محدودیت تشخیص آستانه حداقل چرخه PCR مانع شد چرا که اکثر بیماران چند هفته پس از مواجهه با SARS- CoV- 2 ارائه شدند.
سیستانچه دیالیز کلیه/ کلیه را بهبود خواهد بخشید
تجزیه و تحلیل آماریاندازه گیری نتیجه اصلی حضور AKI در طول بستری بود. ویژگی های بیوشیمیایی پایه، بالینی و جمعیت شناختی برای شناسایی ارتباط با AKI مورد ارزیابی قرار گرفت. مدل سازی رگرسيون لجستيکی غير قابل استفاده شانس هر متغير واحدی را که با مراحل AKI 1–3 همراه باشد، مورد ارزيابی قرار داد. مدل سازی چند متغیره، تنها با استفاده از سه پارامتر برای جلوگیری از اضافه کاری، ارتباط مستقل با AKI شدید (مراحل 2–3) را ارزیابی کرد. ORs با محدوده CI 95٪ ارائه شده است. آزمون يونه ² در مقايسه با متغيرهای دسته بندی و آزمون t دانشجو در مقايسه با متغيرهای پيوسته بود. نتایج به صورت اعداد و درصد (٪) برای متغیرهای دسته بندی، و میانه ها و IQRs برای متغیرهای پیوسته ارائه شده است. تجزیه و تحلیل ها با استفاده از مایکروسافت اکسل V.2019 (مایکروسافت، ردموند، واشنگتن، ایالات متحده آمریکا) و R زبان برنامه نویسی (R Core Team) انجام شد.
نتایج ویژگی های پایهداده ها برای 110 بیمار مبتلا به PIMS- TS در دسترس بود. ویژگی های پایه در جدول ۱ خلاصه شده اند. سن میانه در ارائه 10.2 سال (IQR 7.6–12.6)، 63 (57٪) مرد، 98 (88٪) از قومیت غیر سفید پوست و میانه BMI centile 88 (IQR 47-97) بود. SARS- CoV- 2 سروپوزیتیویته در 105 (95٪) و پوزیتیوی PCR در 33 (30٪) وجود داشت. تب در همه اتفاق افتاد. اسهال و استفراغ به ترتیب در 65 (59 درصد) و 66 (60 درصد) وجود داشت. کموربیدی ها در 6 (5 درصد) وجود داشتند. میانه مدت بستری در بیمارستان 8 روز (IQR 6–11) با 98 (89٪) بستری به طور مستقیم در بخش مراقبت های ویژه کودکان (PICU) به مدت میانه 3 روز (IQR 2–5) بود. پشتیبانی اینتروپیک در 84 (76٪) برای مدت میانه 1.7 روز (IQR 1–2) مورد نیاز بود. 22 (20٪) تهویه مکانیکی برای مدت میانه 2 روز (IQR 1–3) دریافت کردند. اختلال عملکرد میوکارد در 47 (43 درصد) وجود داشت. چهار نفر (4 درصد) زمینه ای داشته اندکلیهناهنجاری در سونوگرافی سازگار با ناهنجاری های مادرزادی ازکلیهو دستگاه ادراری به جای AKI.
تشخیص و صحنه سازی AKIاز 110 بیمار، AKI در 33 نفر (30 درصد): مرحله 1 در 13 نفر (12 درصد)، مرحله 2 در 8 (7 درصد) و مرحله 3 در 12 (11 درصد) تشخیص داده شد. بیشتر 35 (45٪) تا به حال اوج sCr >ULRI اما نه فراتر از آستانه تشخیصی AKI. هیچ CYP شناخته شده بود که زمینه ایبیماری کلیویقبل از پذیرش. هیچ کدام نیاز به مداومکلیویدرمان جایگزینی. از گروه AKI، دو بیمار عادی سازی sCr را تجربه نکردند
مقايسه گروه های غير AKI و AKIویژگی های پایه متقاطع جدول بندی شده با حضور AKI در جدول 2 خلاصه شده است. بروز AKI در قومیت های غیر سفیدپوست (004/0=p)، کسانی که پریشانی تنفسی دارند (04/0=p)، کسانی که در PICU پذیرفته شده بودند (016/0=p)، و در کسانی که نیاز به تهویه مکانیکی (005/0=p) و حمایت اینوتروپیک (001/0=p) دارند، بیشتر بود. مدت زمان میانه برای پشتیبانی اینوتروپیک در همگروهی AKI طولانی تر بود (04/0=p). گروه AKI سطوح بالاتری از تریگلیسریدها (04/0=p)، فریتین (03/0=p)، پروتئین واکنشی C (CRP) را تجربه کردند (<0.001), d-="" dimers="" (p="0.04)" and="" n-="" terminal="" pro="" b-="" type="" natriuretic="" peptide="" (nt-="" probnp)="" (p="0.03)." additional="" data="" are="" summarised="" in="" online="" supplemental="" appendix="">
مدل سازی غیر قابل تغییر و چند متغیره برای AKIدر تجزیه و تحلیل غیر فعال (جدول 3)، بیماران مبتلا به AKI مستعد به سطوح اوج بالاتر تری گلیسیرید (OR، 1.27 (95٪ CI، 1.05 تا 1.6) در هر 1 میلی مول در L افزایش)، CRP (OR، 1.06 (95٪ CI، 1.02 تا 1.12) در هر 10 میلی گرم در L افزایش)، D- dimers (OR، 1.07 (95٪ CI، 1.03 تا 1.14) در هر 1000 ng/mL افزایش) و NT- proBNP (OR، 1.03 (95٪ CI، 1.004 به 1.07) در هر 1000 pg /mL افزایش). آنها بیشتر احتمال دارد که نیاز به تهویه مکانیکی (OR، 3.8 (95٪ CI، 1.46 تا 10.4)) و پشتیبانی درون نگر (OR، 15.4 (95٪ CI، 3.02 تا 281)). یک مدل چند متغیره (جدول 4)، با استفاده از قومیت سفید پوست، تریگلیسیردها (به ازای هر 1 میلی مول بر L افزایش) و اسهال به عنوان یک علامت ارائه شده، تنها تریگلیسیریدها را نشان داد که به طور مستقل با AKI شدید (مراحل 2–3) (OR تنظیم شده، 26/1 (95 درصد CI، 04/1 تا 6/1) مرتبط باشند.
مقایسه نمایش های AKI با توجه به نقطه زمانی چهل و سه(39٪) بیماران ارائه شده قبل از سپتامبر 2020, هیچ کدام ارائه شده در سپتامبر و 67 (61٪) ارائه شده پس از آن (شکل 2). بروز AKI بین همگروهی های ارائه شده قبل و بعد از سپتامبر ۲۰۲۰ تفاوتی نداشت (۳۳٪ در مقابل ۲۸٫۴٪، p=۰٫۸۵).
داده های پیگیریدر زمان تجزیه و تحلیل داده ها، 50 بیمار (46 درصد) در 6 تا 8 هفته پیگیری و 39 نفر (36 درصد) در 6 ماه پیگیری دریافت کرده بودند. چهل و شش نفر در یک مطالعه پیگیری PIMS- TS که به تازگی منتشر شده توسط پنر و همکاران اما بدون تمرکز برکلیویپارامترها یا زیرکاوی موارد AKI. 12 نفر از افراد مورد بررسی در 8–6 هفته (50 نفر)، 15 نفر از گروه AKI (45 درصد) بودند. هیچ کدام ماکرو آلبومینوری (نسبت آلبومین ادرار به کراتینین (ACR) >30 میلی گرم در مول) یا هماتوری بر روی ادرار نداشتند. 1/1 میلی گرم در میلی مول (IQR 7/0–1.8)، نسبت پروتئین اتصال رتینول (RBP)/کراتینین 8/5 میکروگرم بر میلی مول (IQR IQR 8/5 بود. 4.6–7.9) و N- استیل β-D- گلوکوسامینیداز (NAG)/کراتینین نسبت 11 U/mmol (IQR 7.8–14.5) بود. هیچ کدام ارزش های sCr >ULRI نداشتند. از کسانی که در 6 ماه (39 نفر) مورد بررسی قرار گرفت، 12 نفر از گروه AKI (36 درصد) بودند. هیچ کدام ماکروالبومینوری یا هماتوری نداشتند. میانه ادرار ACR 4.6 میلی گرم در میلی مول (IQR 2.6–4.5) بود. نسبت های RBP/creatinine و NAG/creatinine در این مرحله دوباره ارزیابی نشد. تمام مقادیر sCr باقی ماندند
بحثتجربه ما با PIMS- TS نشان می دهد کهاختلال عملکرد کلیهمعمول است. در مجموع ۶۲٪ دارای اوج sCr و >ULRI، و ۳۰٪ AKI توسعه یافته بودند. بروز AKI در همگروهی ما بیشتر از آن بود که در یک کارآزمایی چند ملیتی ارزیابی پذیرش PICU از همه نوع. 13 تنها 98 (89٪) از بیماران ما دریافت PICU - مراقبت از سطح بنابراین
ميزان بروز مقايسه ای AKI بالاتر بود. مقادیر sCr در زمان پذیرش به اوج خود رسید و به سرعت در طول اقامت در بیمارستان بهبود یافت. به طور کلی موربیدیت بدتر بود در کسانی که با AKI, منعکس شده توسط نیاز بیشتر برای پذیرش PICU و اقامت طولانی تر PICU. حمایت تنفسی تهاجمی در گروه AKI شایع تر بود که نشان دهنده التهاب چند سیستم گسترده تر با سطوح اوج بالاتر واکنش دهنده های فاز حاد بود. نیاز بیشتر برای inotropes متناسب بااختلال عملکرد کلیهدر حال تشدید توسط مایع - شوک نسوز با قبل از-کلیوی'ضربه'. قومیت سیاه پوستان نسبت بزرگتری از گروه AKI (۵۸٪) را در مقایسه با گروه غیر AKI (۲۶٪) تشکیل می دادند. با این حال، تجزیه و تحلیل غیرمداری از ارتباط بین قومیت سیاه پوستان و AKI حمایت نمی کرد. ملاحظات مهم این است که تعریف AKI در این مطالعه به ارزش های ULRI بستگی دارد، به جای مقایسه در برابر sCr پایه، و کسانی که از قومیت سیاه و سفید شناخته شده است که sCr پایه بالاتر در مقایسه با همسالان از قومیت های دیگر. 14 این, بنابراین, خطر سوگیری نسبت به از جمله موضوعات بیشتر از قومیت سیاه و سفید در داخل گروه AKI.
پیوندهای شناخته شده ای بین AKI و تفاوت های قومی وجود دارد، اگرچه میزان تأثیر عوامل ژنتیکی، بالینی و اقتصادی اجتماعی بر این رابطه نامشخص است. 15 پاتوپسیولوژی PIMS- TS با اختلال در تنظیم سیستم ایمنی بدن همراه است که عمدتا پس از عفونت حاد فروکش کرده است، به عنوان سرپوزیتیویته در 95٪ از همگروهی ما در مقابل پوزیتیوی PCR تنها در 30٪ شواهد. چرا برخی از CYP مستعد چنین پاسخ ایمنی غیر طبیعی پس از عفونی هنوز مشخص نیست. ایمونوفنوتیپ اختلال متمایز از شرایط مشابه دیگر مانند بیماری کاوازاکی است، همان طور که با تفاوت در آزاد سازی سیتوکین که ممکن است ثانویه برای اختلال در ارائه آنتیژن باشد، آشکار می شود. 16 17 همانطور که با سارس حاد - CoV - 2 عفونت ، بیماری زاکلیهاختلال عملکرد در PIMS- TS به احتمال زیاد چند عاملی با تداخل شوک هیپوولامی مایع- نسوز، شوک کاردیوژنیک و پاسخ بیش از حد التهابی با آزاد شدن عواملی است که باعث آسیب اندوتیلیال عروقی و ترومبوز میکروواسکولار می شود. 18 هیچ یک از همگروهی AKI ما احساس شد به حکم
aکلیهبیوپسی در نتیجه مانع از هیستوپاتولوژیک زیر ایستاده ازکلیهدخالت، و ارزیابی در مورد اینکه آیاکلیویرسوب پیچیده ایمنی رخ می دهد. شواهد اولیه نفریت در عفونت های SARS- CoV- 2 ممکن است پیش بینی کننده مفیدی برای عوارضی مانند سندرم نشت کاپیلی و نیاز به حمایت تنفسی باشد. 19 با ارتباط با عملکرد گلومرولار، مقادیر ACR ادرار در همگروهی AKI ما بیشتر بود. پروتئین های لوله ای ادرار RBP و NAG می توانند به عنوان نشانگر آسیب لوله ای پروگزیمال عمل کنند، 20 21 اما ما هیچ تفاوتی در پروتئینوری لوله ای بین گروه ها مشاهده نکردیم اگر چه این امر با عدم ارزیابی در 97 بیمار (88 درصد) مانع شد.
برخی از پارامترهای آزمایشگاهی بیشتر احتمال دارد که در کسانی که با AKI بالا اگر چه دشوار است به تشخیص اینکه آیا این پیش آگهی برایکلیهاختلال عملکرد، و یا اینکه آیا آنها به عنوان دنباله ای از GFR کاهش یافته بالا می رود. به عنوان مثال دیمرها پروتئین هایی هستند که توسط فیبرینولیز آزاد می شوند که منعکس کننده یک حالت بیش قابل انعقاد هستند.کلیویاختلال عملکرد مستعد به هیپرکواگل پذیری و حذف D - dimer رخ می دهد تا حدودی از طریقکلیه. 22 به این ترتیب، D- dimers یک نشانگر غیر خاص از AKI هستند و علاوه بر این، سطح ممکن است توسط عوامل مخدوش کننده مانند عفونت و اختلال عملکرد کبد تحت تاثیر قرار. این غیر منتظره است که NT - proBNP باید به طور قابل توجهی در AKI بالا در حالی که هیچ اختلاف اکوکاردیوگرافیک در حضور اختلال عملکرد میوکارد بین AKI و گروه های غیر AKI وجود دارد. با این حال، LVEF به تنهایی یک نشانگر خام عملکرد LV است و اندازه گیری های اکوکاردیوگرافی اضافی، از جمله نشانگرهای عملکرد دیاستولیک، ممکن است ارزیابی حساس تری از اختلال عملکرد LV داشته باشند. 23 مدل چند متغیره ما ارتباط مستقلی بین قله تری گلیسرید و شانس ابتلا به AKI شدید نشان داد. تری گلیسرایدها برای این مدل انتخاب شدند چرا که AKI به عنوان یک علت برای هیپرتری گلیسریدمی شناخته شده نیست. هیپرتریگلیسریدمی شدید نشان داده شده است که تشدید می کندکلیویاختلال عملکرد، اما تنها در زمینه پانکراتیت حاد است. 24 با این حال، پانکراتیت از ویژگی های متمایز کننده PIMS- TS نیست، و لیپاز سرم یا آتیلاز به دلیل عدم نشانه بالینی به طور معمول بررسی نشد. هیپرتری گلیسریدمی نیز در اختلال عملکرد گلومرولی مرتبط با سندرم نفروتیک دیده می شود. 25 اگرچه گروه AKI مقادیر ACR ادرار بالاتری داشت، اما هیچ بیمار پروتئینوری با برد نفروتیک (>200 میلی گرم بر مول) نداشت تا درگیری گلومرولی گسترده ای را پیشنهاد کند. متاسفانه، سطح تری گلیسرید در پیگیری دوباره ارزیابی نشد تا ثابت کند که آیا عادی سازی رخ داده است یا نه. اگر هیپرتریگلیسریدمی برطرف شود، این فرضیه مطرح می شود که تری گلیسیرید ممکن است به عنوان یک واکنشگر فاز حاد در PIMS- TS عمل کند که به موعد آن ذاتی با استعداد ابتلا به AKI مرتبط هستند. اگر سطح تری گلیسرید عادی نمی شود، پس هیپرتری گلیسریدامی ممکن است یک عامل خطر اساسی برای AKI در PIMS- TS، یا برای خود PIMS- TS باشد. از دیگر پارامترهای مدل چند متغیره، قومیت غیر سفید پوست به دلیل نسبت بالاتری از افراد غیر سفیدپوست در گروه AKI انتخاب شد. اسهال به عنوان یک علامت ارائه گنجانده شد به عنوان این یک علت بالقوه برای AKI قبل از کلیه است اما توسط کاهش GFR خود را ایجاد نمی شود.
سیستانچه نارسایی کلیه/ کلیه را بهبود خواهد بخشید
اکثر CYP از PIMS - TS بهبود می یابند اگر چه مرگ و میر گزارش شده است. 26 اولین مطالعه پیگیری بیماران مبتلا به PIMS- TS در 6 ماه نشان می دهد که پیامدهای قلبی و هماتولوژیک مساعد است اما اختلال عملکردی عصبی شایع است. 12 ماکلیویپیگیری داده ها تا کنون اطمینان بخش هستند، با عادی سازی پایدار sCr و هیچ مدرکی از نفریت مداوم. سه بیمار فشار خون سیستولیک (>90 صدم) را در 6 ماه بالا گرفته بودند اما این ها اندازه گیری های خودکار کلینیکی بودند که ممکن است توسط عواملی از جمله اثر کت سفید تا 31 دسامبر 2020 تحت تاثیر قرار گرفته باشند، گونه آلفا جایگزین ویروس از نوع وحشی در بریتانیا شده بود، و مسئول سه چهارم از تمام موارد جدید SARS- CoV- 2 بود. 27 این نوع از آن زمان به دلیل افزایش انتقال پذیری در سطح جهانی گسترش یافته است. 28 داده های ما نشان می دهد که موج دوم تجربه شده در انگلستان، فرض می شود توسط نوع آلفا منتشر می شود، با افزایش همراه نیستکلیویبیماری زا بودن در موارد PIMS- TS در مقایسه با موج اول. مطالعه ما با طراحی گذشته نگر تک مرکزی آن محدود است، حدت بالاتر بیماران منتقل شده به مرکز ما با توجه به ماهیت فوق العاده / کواترنری آن، تعداد کمی در پیگیری و عدم ارزش sCr پایه برای تعریف AKI. ارزیابی محدود پارامترهای متعددی از جمله اینترلئوکین- 6، RBP و NAG و بدون پیگیری سطح تری گلیسرید وجود داشت.
نتایجبا وجود بروز بالای AKI در PIMS- TS،کلیویبهبودی به سرعت در زمینه احیای مایعات و درمان های موجود رخ می دهد. هر دو نتایج کوتاه مدت و طولانی مدت برای کسانی که با AKI مطلوب هستند، بدون شواهدی از پیشرفت به مزمنبيماري کليه .اهمیت هیپرتری گلیسریدمی نیاز به ارزیابی بیشتر با پیگیری برای اطمینان از عادی سازی سطوح دارد.
