آیا آندروژن ها در تنظیم بی اختیاری ادرار استرسی مهم هستند؟

معرفی

بی اختیاری ادرار مردانه را می توان به بی اختیاری ادرار استرسی (SUI)، بی اختیاری ادرار فوری (UUI) ناشی از مثانه بیش فعال (OAB) یا بی اختیاری ادرار مخلوط تقسیم کرد. اینها می توانند بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر منفی بگذارند، باعث ناراحتی روانی و بار مالی شوند. افزایش فشار داخل شکمی می تواند باعث SUI شود. طبق توصیه‌های انجمن اورولوژی آمریکا، بیمارانی که بی‌اختیاری ادرار مختلط با فوریت یا UUI دارند باید همانطور که در دستورالعمل مثانه بیش فعال انجمن اورولوژی آمریکا مشخص شده است، ارزیابی و مدیریت شوند. این فصل بر روی تأثیر آندروژن ها بر مداخله جراحی برای بی اختیاری استرسی ادرار مردانه تمرکز خواهد کرد.

برای تستوسترون روی سیستانچ هربا کلیک کنید

بی اختیاری ادرار استرسی مردانه

بی اختیاری استرسی ادرار در بیماران مرد معمولاً عواقب درمان سرطان پروستات یا هیپرپلازی خوش خیم پروستات است (2). راهنمای انجمن اورولوژی آمریکا (AUA)/انجمن اورودینامیک، پزشکی لگن و بازسازی ادراری تناسلی زنان (SUFU) 2019 برای بی اختیاری پس از درمان پروستات، مدیریت بیمارانی را که پس از برداشتن پروستات رادیکال، پرتودرمانی، و درمان بی‌اختیاری ادرار دچار بی‌اختیاری ادراری بعدی شده‌اند، پوشش می‌دهد. هیپرپلازی پروستات (1).

همچنین ممکن است بی اختیاری در اثر جراحی لگن یا ضربه ایجاد شود. اگر بی اختیاری با وجود درمان محافظه کارانه بهبود نیافت، بیماران مبتلا به SUI آزاردهنده ممکن است تا شش ماه پس از درمان پروستات تحت درمان قرار گیرند. در غیر این صورت، بی اختیاری به طور کلی در 12 ماه پس از عمل بهبود می یابد. اگر هنوز در 12 ماه پس از عمل وجود داشته باشد، ممکن است در آن زمان درمان ارائه شود. اسلینگ مجرای ادرار مردانه می تواند گزینه ای برای بیمارانی با بی اختیاری ادراری خفیف یا متوسط ​​باشد که تحت پرتو قرار نگرفته اند (3).

برای بیماران مبتلا به بی اختیاری ادراری متوسط ​​یا شدید و برای بیمارانی که تحت پرتو قرار گرفته اند، اسفنکتر ادرار مصنوعی (AUS) یک گزینه است. شایان ذکر است، بیمارانی که SUI خفیف تا متوسط ​​دارند ممکن است بی اختیاری شدیدتری داشته باشند که بر اهمیت معاینه فیزیکی کامل تاکید می کند (4). بیمارانی که قرار دادن AUS را انتخاب می کنند باید توانایی های فیزیکی و شناختی مناسبی برای عمل ایمپلنت داشته باشند (1). بیمارانی که دارای عفونت یا فرسایش AUS یا اسلینگ هستند، باید تحت اکسپلنت حاد با جایگزینی تاخیری قرار گیرند.

اهمیت آندروژن ها در بهبود زخم مجرای ادرار

بحث‌های قبلی در مورد مکمل‌های تستوسترون در بیماران اطفال قبل از ترمیم هیپوسپادیاس وجود داشت، زیرا این ایده که جراحی می‌تواند در شرایط افزایش عروق بافتی و طول آلت تناسلی آسان‌تر باشد (5). یک مدل حیوانی مبتنی بر موش‌های Sprague-Dawley برای بررسی بیشتر اثرات آندروژن‌ها بر بهبود مجرای ادرار پس از جراحی ایجاد شد (5). این مدل شامل موش‌های اخته شده قبل از بلوغ برای حفظ یک محیط قبل از بلوغ بود که هنوز در معرض آندروژن‌ها قرار نگرفته بود.

گروه تجربی موش‌ها با تزریق داخل عضلانی تستوسترون سیپیونات (3 میلی‌گرم بر کیلوگرم) مکمل شدند و با گروه کنترل موش‌های بدون مکمل مقایسه شدند. هر دو گروه تحت عمل جراحی مجرای ادرار قرار گرفتند. وجود تستوسترون باعث افزایش طول آلت تناسلی و کوتاه شدن زمان جراحی شد. همچنین مشخص شد که پاسخ التهابی و مدت فاز التهابی را افزایش می دهد که به دنبال آن یک فاز پرولیفراتیو طولانی مدت و به طور کلی تاخیر در بهبودی مجرای ادرار به دنبال داشت (5). موش‌های اخته شده که مجدداً با تستوسترون تکمیل شده بودند، افزایش عروق بافتی داشتند. بنابراین، وجود یا عدم وجود آندروژن ها می تواند بازسازی بافت را تغییر دهد

فرسایش اسفنکتر ادرار مصنوعی و هیپوگنادیسم

همانطور که اخیراً بحث شد، تستوسترون پایین می تواند با کاهش عروق بافتی مرتبط باشد. آندروژن ها عملکردهای ضروری عروقی را ایجاد می کنند و با تنظیم بازسازی عروقی و رگ زایی پس از حوادث ایسکمیک مرتبط هستند (5). بنابراین تصور می شود که هیپوگنادیسم خطر ابتلا به فرسایش AUS را افزایش می دهد. AUS فشرده سازی محیطی مجرای ادرار را برای مسدود کردن آن فراهم می کند.

این از نشت ادرار جلوگیری می کند. شایان ذکر است، فشرده سازی فقط برای 60 تا 90 ثانیه برداشته می شود که در آن زمان بیمار تمایل به تخلیه دارد. این باعث می شود که هر روز تنها چند دقیقه فشرده سازی کاهش یابد. این فشرده سازی می تواند منجر به فرسایش شود. سایر عوامل خطر برای فرسایش عبارتند از جراحی قبلی مجرای ادرار و پرتودرمانی (6). اشعه باعث ایجاد میکروآنژیوپاتی می شود و جراحی مجرای ادرار شامل برش جسم اسفنجی است که جریان خون مجرای ادرار را قطع می کند.

یک مطالعه مشاهده ای گذشته نگر انجام شد که در آن 53 بیمار که تحت کاشت AUS قرار گرفته بودند مورد ارزیابی قرار گرفتند (5). وضعیت تستوسترون در طی دو سال پس از جراحی AUS در این بیماران به صورت نرموگونادال یا هیپوگنادال مشخص شد. تستوسترون پایین تنها عامل خطر مستقل برای فرسایش کاف AUS است که خطر 16- برابری را به همراه دارد (5).

90 درصد از تمام فرسایش‌های AUS در بیماران هیپوگنادال رخ می‌دهد و خطر فرسایش در طول زمان افزایش می‌یابد که منجر به فرسایش تقریباً همه بیماران مبتلا به هیپوگنادیسم در عرض هشت سال می‌شود. مکانیسم فرضی این است که تستوسترون پایین گیرنده آندروژنی را که TIE{0}} را تنظیم می‌کند (گیرنده تنظیم‌شده با گیرنده آندروژن برای آنژیوپویتین 1 و 2 واقع در سلول‌های اندوتلیال که رگ‌زایی را تقویت می‌کند) تنظیم می‌کند.

تصور می شود که TIE{0}} رابط بین سیگنال دهی گیرنده آندروژن و رگزایی باشد. کاهش TIE{1}} باعث کاهش رگزایی می شود. بنابراین کاهش جریان عروقی مجرای ادرار و جسم اسفنجی توانایی مجرای ادرار را برای مقاومت در برابر کاف AUS تحت فشار به خطر می اندازد. این امر باعث آتروفی مجرای ادرار می شود و خطر فرسایش AUS را افزایش می دهد.

اثرات تستوسترون و استروژن بر بهبود زخم مجرای ادرار

مکمل تستوسترون و استروژن ممکن است عروق اطراف مجرای ادرار مرتبط با محرومیت آندروژن را بازیابی کند. این در یک مدل موش نشان داده شد که مجرای ادرار موش‌هایی را که اخته نشده بودند، موش‌های اخته، موش‌های اخته شده با مکمل تستوسترون و موش‌های اخته شده با مکمل استروژن مقایسه کرد (5). این مطالعه شامل شش موش صحرایی اخته نشده و 18 موش صحرایی Sprague-Dawley اخته شده بود. اخته کردن جراحی در 6.5 هفته انجام شد تا اطمینان حاصل شود که آنها به بلوغ جنسی رسیده اند.

شش موش با مکمل تستوسترون 3 میلی گرم بر کیلوگرم تستوسترون سیپیونات و شش موش استروژن مکمل 1 میلی گرم بر کیلوگرم استرادیول والرات عضلانی دریافت کردند. آنها به مدت 15 هفته مجدداً مکمل شدند. موشهای اخته کاهش عروق اطراف مجرای ادرار را نشان دادند. موش‌های اخته‌شده که مجدداً با استروژن تکمیل شده بودند، افزایش عروقی را در مقایسه با موش‌های اخته نشده نشان دادند، اگرچه این میزان به طور قابل‌توجهی کمتر از موش‌های اخته شده با مکمل تستوسترون باقی ماند.

نکته قابل توجه، بیان آندروژن تنها در موش‌هایی که مکمل تستوسترون داشتند و آنهایی که اخته نشده بودند شناسایی شد. این نشان می‌دهد که فقط در حضور تستوسترون بیان می‌شود و در موش‌های اخته یا موش‌هایی که با استروژن مکمل شده‌اند، بیان نمی‌شود. این علاوه بر این از این ایده پشتیبانی می کند که بیان گیرنده آندروژن در غیاب تستوسترون کاهش می یابد. تفاوتی در بیان گیرنده های آندروژن در موش هایی که اخته نشده بودند و موش هایی با مکمل تستوسترون مشاهده نشد.

این نشان می دهد که مکمل تستوسترون بیان گیرنده فیزیولوژیک آندروژن را بازیابی می کند.

تستوسترون و استروژن در مدل حیوانی جراحی

اثرات مکمل های تستوسترون و استروژن بر مجرای ادرار در موش های اخته شده که تحت عمل جراحی مجرای ادرار قرار گرفته اند نیز مشاهده شده است (5). نویسندگان دریافتند که عروق بافت مجرای ادرار در موش‌های اخته نشده و همچنین در موش‌های اخته شده که با تستوسترون یا استروژن مکمل شده‌اند، افزایش یافته است (5). عروق بافت مجرای ادرار در موش های اخته شده که با تستوسترون یا استروژن تکمیل نشده بودند به طور قابل توجهی کمتر بود.

این بیشتر از این ایده حمایت می کند که هیپوگنادیسم پتانسیل بازسازی مجرای ادرار را محدود می کند و اهمیت درمان جایگزینی هورمون قبل از عمل را برجسته می کند.

نتیجه گیری

روند بهبود مجرای ادرار برای جراحی ترمیمی بسیار مهم است. هیپوگنادیسم می تواند مانع از بهبود مجرای ادرار شود که می تواند باعث آتروفی مجرای ادرار شود. این متعاقباً باعث ایجاد عوارضی مانند فرسایش در AUS می شود. به نظر می رسد مکمل با تستوسترون و تا حدی استروژن باعث بازیابی رگ زایی و عروق بافتی می شود.

این یافته از جایگزینی تستوسترون در مردان هیپوگنادال تحت عمل جراحی مجرای ادرار، و به ویژه، قرار دادن AUS حمایت می کند. درک نقش آندروژن ها می تواند در بهینه سازی نتایج جراحی برای بیمارانی که تحت درمان جراحی برای بی اختیاری استرسی ادرار قرار می گیرند، کمک کند.

مکانیسم سیستانچ اثر تستوسترون را افزایش می دهد

مشخص شده است که سیستانچ به روش های مختلفی باعث افزایش سطح تستوسترون می شود. اولاً، حاوی ترکیباتی به نام اکیناکوزید و اکتئوزید است که نشان داده شده است که تولید هورمون لوتئینیزه کننده (LH) در غده هیپوفیز را افزایش می دهد. LH سلول های لیدیگ در بیضه ها را برای تولید تستوسترون تحریک می کند. سیستانچ همچنین حاوی پلی ساکاریدها و گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی است که خواص آنتی اکسیدانی و ضد التهابی دارند. این می تواند به کاهش استرس اکسیداتیو و التهاب در بیضه ها کمک کند، که می تواند تولید تستوسترون را مختل کند. علاوه بر این، سیستانچ بیان ژن های دخیل در سنتز تستوسترون را افزایش می دهد و فعالیت آنزیم هایی که تستوسترون را تجزیه می کنند، کاهش می دهد، مانند {{1} آلفا ردوکتاز. به طور کلی، تصور می‌شود که ترکیبی از این مکانیسم‌ها به اثرات افزایش تستوسترون Cistanche کمک می‌کند.

منابع

1 Sandhu JS، Breyer B، Comiter C، و همکاران. بی اختیاری پس از درمان پروستات: دستورالعمل AUA/SUFU. J Urol 2019؛ 202: 369-78.

2. Koch GE، Kaufman MR. بی اختیاری استرسی ادرار مردانه. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM، Premo HA، Weil D، و همکاران. زنجیر مردانه برای بی اختیاری ادرار استرسی: نکات و ترفندهایی برای موفقیت Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR، Khouri RK Jr، Bhanvadia RR، و همکاران. بی اختیاری استرسی ادرار مردان اغلب کمتر گزارش می شود. Can J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD، Morey AF. فصل 5 - کشف نقش آندروژن ها در هموستاز و بازسازی مجرای ادرار. در: Hofer MD، ویراستار. پیشرفت های علمی در اورولوژی ترمیمی و مهندسی بافت. انتشارات دانشگاهی: 2022: 105-24.

6. Brant WO، Erickson BA، Elliott SP، و همکاران. عوامل خطر برای فرسایش اسفنکترهای ادراری مصنوعی: یک مطالعه آینده نگر چند مرکزی اورولوژی 2014؛ 84: 934-8.